Глава 12

На сегодня препаратами выбора при лечении невро­зов служат тетрациклические антидепрессанты — луди-омил, леривон (второе поколение, являются агонистами норадреналина) и третьего поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — флуоксе-тин (прозак), пароксетин (паксил), флувоксамин (фева-рин) и сертралин (золофт). При высокой терапевтичес­кой эффективности они обладают несопоставимо мень­шим числом побочных эффектов, чем трициклические соединения.

При назначении курса лечения необходимо помнить, что клинический эффект антидепрессантов отставлен по времени и проявляется, как правило, к концу второй недели терапии. Об этом необходимо предупреждать па­циентов заранее. Кроме того, для избежания грозных осложнений никогда не следует сочетать два антидепрес­санта друг с другом, а также с другими серотонинмиме-тиками. И самое главное, как подчеркивает профессор Т. Г. Вознесенская (2000), невролог может лечить толь­ко минимальными и средними терапевтическими доза­ми, оказывающими необходимый и достаточный лечеб­ный эффект для устранения депрессивного фона при неврозах, и никогда не должен браться за лечение тяже­лых депрессивных состояний. Это — прерогатива исклю­чительно психиатров.

Нарушения сна (инсомния) часто предшествуют, а затем сопровождают невротические страдания больных. Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладаю­щие снотворным и седативным эффектом, даже если они не применяются специально в качестве снотворных, мо­гут изменить клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиа-зепинов и барбитуратов с длительным периодом полувы­ведения, которые сами по себе могут вызвать постсомни-ческие расстройства. Поэтому широко используемые в качестве снотворных с 1903 г. такие препараты, как бар-бамил, мединал, люминал и другие теперь все больше отходят на второй план.

В 80-е гг. были разработаны и внедрены в клиничес­кую практику новые классы снотворных — циклопир-ролоновые (имован) и имидазопиридиновые (ивадал) с коротким периодом полужизни — менее 5 часов. Их эффект связан со специфическим агонистическим дей­ствием на омега-1 рецепторы центральной нервной сис­темы, являющиеся частью макромолекулярного ГАМК-рецепторного комплекса, влияющего на хлоридные ка­налы. Эти препараты укорачивают время засыпания, уменьшают число ночных пробуждений, увеличивают общую продолжительность сна и улучшают его каче­ство. Указанные эффекты подтверждаются характерны­ми электроэнцефалографическими показателями. Элек­трофизиологические исследования ночного сна показа­ли, что ивадал удлиняет стадию II, так же как и стадии глубокого сна (III и IV). В то же время нарушенная длительность глубокого сна в результате приема барби­туратов или бензодиазепинов восстанавливается до фи­зиологического уровня. Рекомендуемая дозировка — 10 мг на ночь (1 табл.) не оказывает отрицательного действия на общую длительность парадоксального (быс­трого) сна. Из последних разработок XX века следует упомянуть залеплон, производное пиразолопиримиди-на, селективного агониста BZ-рецепторов. Период полу­жизни этого препарата меньше одного часа, в соответ­ствии с чем риск осложнений и побочных эффектов при его приеме снижается до минимума.

Издавна при лечении неврозов широко используются физиотерапевтические методы, из которых большинство авторов на первое место выдвигают водолечение в разно­образных его видах. Так, например, в «Обозрении пси­хиатрии, неврологии и экспериментальной психологии» за 1903 г. мы находим статью первого заведующего ка­федрой нервных болезней Императорской медико-хирур­гической академии приват-доцента М. Н. Жуковского «Об успешном применении светотепловой ванны Kellog'a при Torticollis функционального происхождения». Суть спо­соба заключалась в том, что «...больной садился в ванну совершенно раздетый и оставался в ней в течение 20 ми­нут, находясь под влиянием обыкновенного электричес­кого света, который получался от 48 лампочек с накали­ванием по 16 свечей каждая. У помещенного в такую ванну больного голова оставалась на свободе и на нее накладывался холодный компресс. К концу сеанса тем­пература воздуха в ванной достигала 40 град, по Цель­сию. При этом у больного отмечалось значительное поте­ние». Считалось, что подобные ванны способствуют устранению из организма «ядовитых продуктов метамор­фоза и токсических веществ, поступающих в организм извне». Благоприятное действие, таким образом, припи­сывалось не психическому воздействию на пациента, а прежде всего влиянию процедуры на обменные процес­сы. В клинике нервных болезней Военно-медицинской академии по сей день при лечении не только функцио­нальных расстройств, но и органических заболеваний нервной системы с успехом используются ванны с белой (при гипостенической форме неврастении) и желтой (при гиперстенической форме) скипидарной эмульсией по про­писи доктора А. С. Залманова, подробно описанной им в книге «Тайная мудрость человеческого организма», впер­вые опубликованной во Франции в 1958 г., впоследствии переведенной на русский, немецкий и итальянский язы­ки и выдержавшей несколько переизданий. Эти ванны были запатентованы Министерством здравоохранения Франции в 1952 г. после успешной апробации в госпита­ле Питие, возглавляемом доктором Лобери, и в госпита­ле Кашен, руководимом доктором Косеем.

Из процедур аппаратной физиотерапии наибольшее распространение получило применение гальванического тока, особенно в виде так называемых гальванических воротников по А. Е. Щербаку, которые оказывают дей­ствие на шейный симпатический ствол, принимающий непосредственное участие в регуляции кровоснабжения головного мозга. Применение этой процедуры обычно улучшает сон, снижает явления повышенной возбудимо­сти. Однако не все больные с неврозами хорошо перено­сят электропроцедуры. В этих случаях для воздействия на шейную вегетативную зону показан массаж в виде разминания, поколачивания и сдавливания мышц. При наличии функциональных головных болей может быть назначено местное лечение токами д'Арсонваля на воло­систую часть головы в сочетании с одновременным вну­шением о лечебном действии процедуры.

О значении физических и курортных факторов в ле­чении невротических расстройств убедительно свидетель­ствует значительный процент лиц, направляемых в сана­тории по поводу данного недуга. По современным поняти­ям факторами лечебного эффекта физических и курортных средств является их действие, направленное на нормали­зацию нейродинамики, устранение нейровегетативных и нейросоматических дисфункций.

АСТЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Необходимо иметь в виду, что астения присуща не только больным неврозами. С астенических расстройств начинаются и ими сопровождаются либо завершаются многие заболевания, инфекции, интоксикации, травмы. Поэтому констатация расстройств астенического харак­тера требует дифференциации невротической астении и многообразных астенических расстройств иной этиоло­гии, при которых субъективная характеристика жалоб напоминает таковые при неврозах.

Необходимо различать астенические расстройства при неврозах от так называемых физиогенных астенических состояний, не обусловленных психотравмой. К физио-генным астеническим состояниям относятся следующие.

1. Цереброгенная астения. К основным патогенети­ческим механизмам относятся нарушения процессов ре­гуляции интеллектуально-мнестических, эмоциональ­ных, вегетативно-висцеральных, обменных и других функций вследствие структурных изменений головного мозга, вызванных травмой, инфекцией и другими забо­леваниями. Астенические симптомы часто обнаружива­ются в сочетании с очаговыми неврологическими зна­ками и общемозговыми расстройствами, свойственными основному заболеванию. Клинически эти состояния ха­рактеризуются стойкостью и монотонностью симптомов с преобладанием психоорганических расстройств. Ха­рактерно понижение порога переносимости физиоген­ных раздражителей: шума, вибрации, вестибулярных нагрузок, перепадов атмосферного давления и темпера­туры воздуха. Лечебные мероприятия должны быть на­правлены на курацию основного заболевания, вызвав­шего астенические проявления.

2. Соматогенная астения. Астенические симптомы встречаются при хронических заболеваниях внутренних органов и эндокринной системы, при последствиях ост­рых соматических заболеваний, травм, оперативных вме­шательств. Основные патогенетические механизмы дан­ной астении — это реперкуссионно-рефлекторные и об-менно-гуморальные влияния с внутренних органов и патологически измененных тканей на центральную не­рвную систему, ирритация вегетативных образований, вазомоторно-аллергические воздействия. В клинике ве­дущее место занимают симптомы соматического небла­гополучия. Характерно волнообразное проявление асте­нических явлений, связанных с обострением или ремис­сией соматического заболевания.

3. Соматоцереброгенная астения. Ведущим в ее пато­генезе является воздействие как на внутренние органы, так и на нервную систему общих физико-химических или инфекционно-токсических факторов (ионизирующей радиации, поля СВЧ, экзогенной интоксикации и др.)-Для каждого конкретного повреждающего фактора ха­рактерны определенные системные изменения. В клини­ческой картине определяется сочетание специфических

для повреждающего фактора симптомов с астеническими проявлениями, которые могут долго сохраняться по срав­нению с быстрым регрессом специфических симптомов.

4. Адаптационные астении. Астению адаптации или дезадаптационные расстройства вызывают, как правило, различные физиогенные экстремальные факторы (гипо­кинезия, частичная сенсорная изоляция, перцепторная депривация, десинхроноз, интенсивный умственный и физический труд и др.). Адаптационная астения может быть парциальной и общей. Парциальные астении раз­виваются под влиянием избирательного действия како­го-либо одного физиогенного фактора на определенную анализаторно-эффекторную систему и опосредованно — на неспецифические образования мозга. В качестве при­мера можно привести операторский труд в различных видах Вооруженных Сил. Длительное и монотонное дей­ствие зрительных, слуховых и других раздражителей способно привести к развитию в зоне нагружаемых ана­лизаторов негативной адаптации (парциальная перцеп-торно-оптическая астения, перцепторно-акустическая астения и др.). Вследствие длительного сдвига стереоти­пов биоритмов, особенно ритмов сна и бодрствования, формируется астения при десинхронозе, проявляющая­ся нарушениями сна и вторичными астеническими рас­стройствами (летчики дальней и военно-транспортной авиации, дежурные, военнослужащие роты охраны и др.).

Общая астения адаптации может быть следующей фазой парциальной астении при отсутствии мер профи­лактики. К общим астениям адаптации относится также астения переутомления. В ее происхождении принимает участие комплекс физиогенных факторов: десинхроноз, монотонность труда, необходимость переработки боль­шого объема информации в сжатые сроки, гипокинезия. В отличие от астенического невроза адаптационные асте­нии развиваются при положительной эмоциональной ус­тановке личности (мотивации) к той работе, которая спо­собна вызвать астенизацию. При развитии астенических симптомов особенно важно различать их психогенную или физиогенную природу для своевременного проведе­ния профилактических и лечебных мероприятий.

Медицинская реабилитация при физиогенных асте­ниях осуществляется преимущественно по индивидуаль­ной программе, предусматривающей комплексное тера­певтическое воздействие на механизмы развития как основного заболевания, так и самой астении. При этом эффективность реабилитационных мероприятий дости­гается целенаправленным назначением медикаментозных средств, использованием методов физической и психоло­гической реабилитации.

В настоящее время наиболее перспективным и пато­генетически обоснованным является применение при физиогенных астениях биокатализаторов (вобэнзим), био­регуляторов (эпиталамин, рифатироин), индукторов ме­таболической активности ферментов детоксикации (ни-котинамид), иммуномодуляторов, ноотропов и актопро-текторов.

Среди разнообразных физиотерапевтических методов реабилитации при физиогенных астениях наиболее эф­фективными являются: холодо-гипоксическое воздей­ствие, электроимпульсная стимуляция головного мозга, магнитолазерная терапия, ультравысокочастотное тиму-сирование и гипербарооксигенация.

Существенными факторами при физиогенных асте­ниях являются также психореабилитационные меропри­ятия, разнообразные общеоздоровительные процедуры, все формы лечебной физкультуры и закаливания.