13. Вы когда-либо были осуждены за уголовное преступление?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Один раз =1, Несколько раз)=2):__________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

14. Вы когда-либо подвергались запугиванию, жестокости или преследованию?

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

• Преследование, предвзятое отношение или лишения, связанные с расой, религиозным вероисповеданием, политическими убеждениями, физическим недостатком, инвалидностью или сексуальной ориентацией.

• Жестокие/ унизительные шутки

• Эмоциональные или психологические пытки

• Игнорирование группой

• Не опасное для здоровья, но унизительное физическое насилие - побои, толчки.

• Высмеивание

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

15. У вас когда-либо были периоды одиночества, когда рядом не было человека, которому можно довериться?

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

• Отсутствие друзей

• Отсутствие контактов с другими людьми

• Переезд в другой город или страну, и потеря из-за этого связи с родственниками и друзьями

• Трудно было найти себе парня/ девушку

• Разлука с родителями в детстве, длившаяся год или более

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

16. Вы когда-либо страдали физическим заболеванием или потерей трудоспособности, требующих длительного лечения (месяц или более)?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

17. Вы когда-либо страдали длительным психическим заболеванием (в течение месяца или более)?

АССОЦИАТИВНЫЕ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:

• Психиатрическое заболевание

• Зависимость от алкоголя, наркотиков или медикаментов

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет)=2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================