Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
fwd / События жизни А.doc
Скачиваний:
9
Добавлен:
23.03.2015
Размер:
89.09 Кб
Скачать

СОБЫТИЯ ЖИЗНИ

1. Суицидальная попытка

  1. Было когда-либо Вам настолько тяжело, что Вы помышляли о совершении самоубийства?

_______ (Нет = 1, Да = 5)

b. Предпринимали ли Вы когда-либо попытку покончить с собой ?

________ (Нет = 1, Да = 5)

c. Ecли Вы ответили положительно, то сколько попыток было?

________ (укажите)

d. Обращались ли Вы к врачу, в скорую помощь, к психотерапевту в поликлинике, к психологу или в любое иное медицинское учреждение в связи с этим ?

________ (Нет = 1, Да = 5)

e. Были ли Вы госпитализированы на несколько часов, на ночь или на более длительный срок в результате попытки покончить с собой ?

________ (Нет = 1, Да = 5)

====================================================================

2. События жизни

====================================================================

1. Был ли у Вас когда-либо непосредственный опыт, связанный с боевыми действиями и войной?

а. (Нет=0, Да=1): _______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(В течение одного периода или нескольких коротких периодов=1, Часто или в течение

долгого(их) периода(ов) (нескольких месяцев)=2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

2. Были ли Вы когда-либо вовлечены в угрожающий жизни несчастный случай?

а. (Нет=0, Да=1): _______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

3. Были ли Вы когда-либо вовлечены в пожар, наводнение или природный катаклизм?

а. (Нет=0, Да=1): _______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

4. Были ли Вы когда-либо свидетелем того, как кто-то был тяжело ранен или убит?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка задайте:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

5. Были ли Вы когда-либо изнасилованы, то есть, вступал ли кто-нибудь с Вами в половую связь против Вашего желания, применяя угрозы или силу?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

=========================================================================

6. Подвергались ли Вы когда-либо сексуальным домогательствам, то есть

прикасался или ощупывал ли кто-нибудь Ваши гениталии против Вашего желания?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____ ;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка задайте вопрос:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

7. Подвергались ли Вы когда-либо серьезному физическому нападению или насилию?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальная попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

8. Угрожали ли Вам когда-либо оружием, держали ли в плену или похищали?

a.(Нет=0, Да=1):_______

b.(Будучи взрослым (>18лет)=1, В юности (<18лет) =2, Как в юности, так и взрослым=3): _____;е_____(укажите конкретный возраст)

c.(Однажды =1, несколько раз =2): __________

--- Если была совершена суицидальную попытка:

d.Незадолго до вашей суицидальной попытки (за 1-3 месяца)? (Нет=0, Да=1):_______

====================================================================

Соседние файлы в папке fwd