Патология голоса

Под влиянием разных температурных колебаний, раннего курения, злоупотребления алкоголем, пребывания в атмосфере, насыщенной пылью или каким-либо веществом, раздражающим слизистую оболочку гортани, при перегрузке голосовых связок, под влиянием заболеваний дыхательного и голосового аппа­рата, а также нарушения слуха могут развиваться различные расстройства голоса. Необходимо помнить и о роли психиче­ских травм. Сильные эмоции отражаются на дыхании и голосо-образовании и могут служить причинами невротических нару­шений голоса.

Все нарушения холоса можно, таким образом, разделить на функцибн"альн1Ь1е и органиаеские, (Необходимо помнить, что раз­граничение функционального и органического нарушения не всегда удается произвести.) Последние могут быть перифери­ческими и центральными. Из функциональных нарушений голоса, обусловленных не­правильными навыками, следует выделить невротические нару­шения, которые имеют много общего с заиканием; крайней их формой является истерический мутизм. Отдельно следует рас­сматривать нарушения голоса у людей с той или иной степенью __сш|жеш1я_слуха_и голоса периода мутации.

В основе органических нарушений голоса периферического характера лежат такие заболевания голосового аппарата, как «певчески£„-уделки» на голосовых связках, папилломатоз гор­тани и голосовых связок, стеноз гортани (после дифтерии, ране­ния, ожога гортани), туберкулез и рак гортани. Они ведут к деформации гортани и голосовых связок и, следовательно, к ограничению их подвижности. Сюда же относится голос ларингоэктамированных. Среди причин, вызывающих органи­ческие периферические нарушения голоса, следует еще назвать аденоидьки раоце^шш^г^ердого и мягкого нёба, влияющие на "функционироваТшГверхних ^резонаторов.

Органические нарушения голоса центрального порядка на­блюдаются при различных видах дизартрии (бульварной, псевдобульбарной, как спастической, так и паретичеекой,

Мозжечковой, подкорковой). В случае анартрии мы имеем обычно и афонию.

Термины, употребляемые как названия нарушений голоса, немногочисленны: это афония, (полное отсутствие голоса), дис-фония (расстройства голоса), фонастешш__(повышенная утом­ляемость голоса и связанные с ней снижение силы голоса и хри­пота при отсутствии сколько-нибудь значительной органики), гнусавый голос и голос ларингоэктамированных.

Все эти термины недостаточны для диагноза нарушения. Не­обходимо дополнять их следующими данными: этиология нару­шения (выясняется из анамнеза и заключения врача), давность его, его течение, подробное описание состояния голоса в настоя­щее время; общее состояние больного, и в частности состояние слуха, гортани и голосовых связок, всей речи в целом, отноше­ние самого больного к состоянию своего голоса.

Таким образом, очень важно иметь заключение как отола­ринголога, так и невропатолога. Для характеристики укло­няющегося от нормы звучания голоса существует довольно большое количество определений, таких, как: слабый, форсиро­ванный, крикливый, визгливый, грубый, сиплый, хриплый, ква­кающий, сдавленный, горловой, захлебывающийся, дрожащий, прерывистый, глухой, закрытый, носовой, гнусавый, монотон­ный. Чтобы эти термины были действительно определенными, необходимо уточнить значение каждого, вскрыть их механизмы.

Определения «слабый», «форсированный», «крикливый», «визгливый» говорят об изменении силы голоса.

Недостаточная сила голоса может зависеть или от слабости дыхательного аппарата, или от недостаточно энергичного смы­кания голосовых связок; последнее чаще всего бывает при паре-тичности их. Если смыкание осуществляется медленно, запаз­дывает, может происходить утечка воздуха до начала речи. Получается голос с придыханием. Форсированный, резкий звук говорит об излишнем напряжении (гиперкинезии) голосовых связок или даже о настоящих гиперкинезах в области гортани. Если напряжение падает на низкие тона, голос звучит крикливо, если же на высокие тона, то получается визгливый голос.

При сдавливании гортани наружными мышцами получается сдавленный горловой звук; длительное его употребление ведет, обычно, к утомлению голосовых связок, а иногда и к срыву голоса.

Определения «прерывистый», «дрожащий» указывают на нарушения плавности звучания, причиной чего могут быть ги-перкинезы, судороги в области мышц гортани или дыхательных мышц Захлёбывающийся голос обычно бывает пр!Г^рёч1ГТГЗ вдохе, т. е. при дискоординации дыхания и голосообразования.

Приглушенно звучит голос, застревающий в задней части ротовой полости и поэтому быстро затухающий. В противопо­ложность приглушенному голосу отличают «звонкий», т. е. пра-

вильно направленный в переднюю часть ротовой полости и там резонирующий. При речи со сжатой, малоподвижной артикуля­цией получается закрытый звук голоса, ему противопоста­вляется так называемый «белый» звук, получающийся при по­стоянной малоподвижной улыбке на лице говорящего.

Трескучий голос зависит от напряженного звучания гласных и утрировки согласных, что наблюдается у заикающихся и глухих.

Носовой, гнусавый оттенки голоса являются показателями попадания части воздушной струи в носоглотку. Термин «носо­вой оттенок» употребляется для обозначения голоса в том слу­чае, если имеется небольшое, частичное попадание воздуха в но­соглотку, что может зависеть от наличия аденоидов, полипов и даже только от набухания слизистой оболочки носа. Это лишает голос звучности, особенно на высоких тонах голоса, ко­торые требуют максимального закрытия проходов в нос.

При раздражении и набухании как всей гортани, так и са­мых голосовых связок и даже только при скоплении слизи в гортани смыкание голосовых связок бывает неполное, неплот­ное; через них прорывается так называемый «дикий» воздух, в результате голос звучит сипло. Сиплый голос наблюдается также в период мутации.

Хриплый голос есть следующая, более сильная степень сип­лого голоса; причиной этого могут быть отеки, опухоли в гор­тани, папилломатоз, стеноз гортани, нарушения иннервации голосовых связок, т. е. парезы и параличи мышц гортани и голо­совых связок. Иногда в случае затруднения колебания истинных голосовых связок появляется колебание ложных голосовых свя­зок; их колебание более грубое. Ложносвязочный голос харак­теризуется иногда как «квакающий»; Наблюдается как при ор­ганических нарушениях голоса, так и при невротических. При сужении диапазона голоса как по силе, так и по высоте голос делается монотонным.

/Профилактика голосовых расстройств

Анализ закономерностей развития голоса, а также причин его нарушения приводит к признанию очень важного значения профилактических мероприятий для предупреждения ipac-стройств голоса. Профилактика должна начинаться с раннего детства, причем особое значение она приобретает в переломные моменты развития голоса.

Профилактика должна включать следующие разделы: а) собственно.лрофилактика, б) воспитание здорового голоса и в) л&стоянная тренировка его. "

Собственно профилактика заключается в соблюдении обще­гигиенических правил, предохраняющих организм от простудных заболеваний, которые часто ведут к болезням слухового и голо­сового аппарата: в разгоряченном состоянии не пить холодной воды, не купаться и не петь, особенно на морозе.

К срывам голоса приводит резкое напряженное крикливое или слишком продолжительное пение, злоупотребление твердой аттакой голоса. Очень большое значение имеет пользование как в речи, так и в пении не своим голосом, что бывает следствием подражания кому-либо или неправильного подбора песенного репертуара школьным учителем пения, руководителем самодея­тельного кружка. Крайне важно по возможности воздержи­ваться от громкой речи, а тем более от пения во время гриппа, ларингита или переутомления, голоса, так как перенапряжение голосовых связок в это время может повести к серьезным хро­ническим нарушениям голоса. Не следует петь и кричать после бега или в сильном волнении, так как это делает дыхание неор­ганизованным, прерывистым, что мешает правильному голосо-образованию.

В период созревания подростки до установки голоса должны совсем прекратить занятия пением. Наблюдения показывают, что период мутации, ломка голоса, происходит естественно, по­степенно и незаметно, если до этого дети пользовались и в речи, и в пении естественными, не форсированными голосами; в про­тивном случае смена голоса носит неспокойный, а иногда и бур­ный характер. Есть данные, что крикливость, излишне громкое пение, допущенное в детском возрасте, служат нередко причи­ной преждевременной смены голоса.

Девочкам не рекомендуется петь во время менструальных периодов.

Развитие красивого звучного голоса зависит прежде всего от правильного речевого дыхания и чистого произношения; только после их воспитания можно- приступить к собственно голосовым упражнениям.

Советский педагог по культуре речи К- Ф. Сарычева (1954) указывает, что «недостаточно описать, объяснить целый ряд положений в области постановки голоса, необходимо проверить правильность выполнения этих установок, так как слух уча­щихся не всегда бывает достаточна развит, а ошибки внед­ряются с такой же быстротой, как и правильные навыки».

При выработке правильного речевого дыхания не следует добиваться какого-либо одного типа дыхания; предпочтитель­нее смешанный тип дыхания — диафрагмально-реберный.

Вдох должен происходить через рот (может присоединяться и носовой вдох), во всех случаях он должен быть бесшумным. Количество воздуха, забираемое при вдохе, не должно быть чрезмерным, чтобы не переполнять легкие (около 500 см³). Выдох должен быть задержанным, медленным и плавным. Дли­тельность его должна вырабатываться постепенно, сначала на произнесении отдельных глухих щелевых звуков ф, с,ш,х, за-

тем шепотом произносимых слогов, слов и коротких фраз с этими звуками. В конце выдоха происходит расслабление ды­хательных мышц и следует новый вдох. Во время небольших, логически обусловленных пауз можно производить добор воз­духа (2—3 см³) без полного расслабления дыхательных мышц. После коротких дыхательных упражнений следует соединить их со звуком.

Дозированные и правильно организованные речевые и пев­ческие упражнения являются самой лучшей гимнастикой для дыхания, поэтому многие авторы совсем не рекомендуют про­водить специальные дыхательные упражнения.

Не следует начинать речи на выдохе. Перед началом речи нужно соблюдать вдыхательную установку, которая связана с ощущением полузевка.

Работа над артикуляцией широко применяется в логопеди­ческой практике как для взрослых, так и с детьми. Она носит название артикуляционной гимнастики и продолжается в работе над звуком. Необходимо помнить, что в данном случае следует укрепить и уточнить произношение как всех согласных звуков, так и гласных.

Методика развития голоса

Непосредственная работа над голосом является работой над всеми его качествами —силой, высотой, длительностью и темб­ром и их изменчивостью в речевом процессе.

Для лучшего восприятия речи голос должен быть средним по силе. Дело в том, что физическая сила звука не совпадает с оценкой громкости его восприятия слушателями; хорошее восприятие речи или пения достигается средней силой голоса, ясностью произношения, неторопливым темпом и умением доно­сить голос до слушателя, т. е. правильно направлять звуковую струю в переднюю часть ротового резонатора. Резкая, пронзи­тельная громкость голоса ухудшает произношение. С точки зре­ния гигиены голоса, излишняя громкость, вызывающая перена­пряжение голосовых связок, также противопоказана. Свобод­ная, своевременная смена силы голоса в связи со смысловым и эмоциональным содержанием речи или пения достигается, конечно, тренировкой, специальными упражнениями.

Работа над высотой голоса должна заключаться: а) в на­хождении основного тона голоса; б) в упражнениях над устойчивостью звука на данной высоте; в) в упражнениях над посте­пенным расширением диапазона как вверх, так и вниз; г) уп­ражнениях над легкостью смены высоты.

Голоса бывают высокие, средние и низкие, но для каждого голоса характерны свои верхи, середины и низы, т. е. свой диа­пазон. Каждый человек должен пользоваться естественным, именно ему свойственным голосом. В силу подражания многие говорят и поют не своими голосами — или слишком высокими, или слишком низкими. В частности, мальчики часто подражают голосам взрослых. Особенно нужно остерегаться визгливых, пискливых, сдавленных, неустойчивых высоких звуков: они очень вредны и неприятны на слух.

Найти естественное звучание голоса и научить пользоваться им — основная задача педагога-вокалиста и логопеда. Только на этой основе следует развивать голос во всех его направле­ниях. Нахождению основного тона способствует легкое, свобод­ное восклицание, окрашенное приятной эмоцией («а-а, как при­ятно!») или с оттенком удивления («а-ах!»). Тон этот должен возникать без всякого напряжения, в частности без участил мышц корня языка, подбородка.

Устойчивость звука как по силе, так и по высоте вырабаты­вается сначала на средней высоте данного голоса. Затем от­дельно вырабатывается смена силы звучания, а далее смена высоты как вверх, так и вниз. Материал для каждого из ука­занных упражнений усложняется постепенно, сначала на сло­гах, затем на стихотворении с короткими строчками. Важно подобрать материал так, чтобы по содержанию он соответство­вал поставленной задаче.

Как при работе над силой голоса, так и над высотой тре­буется сугубая осторожность и постепенность. Поспешность, пе­регрузка упражнениями обычно приносят "вред, тогда как по­стоянная тренировка поддерживает все выработанные свойства голоса и предохраняет его от срыва.

Голос каждого человека имеет свои индивидуальные от-jchkh: тембр, который поддается некоторой обработке. Улуч­шить тембр — значит изжить неправильные навыки и сформировать новые, нужные. К последним относится звонкость, собран­ность звука: первому противопоставляется сдавленный звук, а второму — белый звук, образующийся при постоянной улыбке, некоторой расслабленности губ.

Навести, настроить голос на звонкость помогают упражне­ния со звуком, резонирующим в передней части рта, при этом ощущается вибрация в зубах, челюстях и щекотание в губах. Упражнения ведутся на протяжных слогах: мммиии, мммэээ, мммааа, мммооо, мммууу, мммыыы с интонацией легкого удив­ления.

Собранность звука достигается тем, что перед началом речи, как исходное "положение, губы принимают овальную установку Хна гласной о).

Постоянная тренировка голоса поддерживает выработанные качества голоса и сохраняет его выносливость.

Кратко изложенная методика постановки и развития рече­вого голоса является системой упражнений, которые применяются и при лечении нарушений голоса, но «говорит и поет tie голосовой аппарат, а человек» (Д. Аспелунд, Развитие певца и его голоса,. Музгаз. 1952), поэтому применение упражне­ний стандартно, без необходимой индивидуализации в зависи­мости от данного случая не должно иметь места ни в норме. ни тем более в патологии.

Все разработанные разными авторами методы воздействий являются комплексными. Применяемые различные приемы можно охарактеризовать следующим образом: а) соблюдение голосового режима, начинающего обычно с полного молчания или хотя бы с перехода на шепотную речь; это ведет к умень­шению раздражения (снятию напряжения) в области гортани и голосовых связок и психическому успокоению; б) внешний, массаж в области гортани и вибрационный массаж при помощи камертона, вибратора, который усиливает вибрацию слабых или паретических голосовых связок и играет роль их массиро­вания; в) механическая помощь в виде сдавливания хрящей гортани, в частности нажима на выстилающий щитовидный хрящ, а также наклоны и повороты головы. Они механически сближают парализованные связки, а вибрация усиливает их собственное недостаточное колебание. Еще в 1924 г. известным немецким врачом логопедом Г. Гуцманом было отмечено, что вынужденная вибрация парализованной голосовой связки через механическое сближение ее со здоровой вибрирующей связкой или через возбуждение ее путем применения вибратора приво­дит к тому, что она начинает вибрировать и самостоятельно, хотя и остается вначале более твердой и менее упругой и дает не вполне чистый звук; г) использование привычных автоматизмов — получение звука голоса от .кашля, зевка, стона — и после­дующая активная гимнастика, способствующая его закрепле­нию через повторение, через образование кинестетических; ощущений и воспитание слухового внимания; д) активная гимнастика (общеизвестна в логопедической работе), она имеет место, конечно, при работе над артикуляцией и в, данном слу­чае; е) заглушение звука голоса трещотками Барани, заглушителем Деражне заставляет больного усилить, голос и, кроме того, имеет психотерапевтическое значение, так как снимает страх перед своим неполноценным голосом; ж) собственно пси­хотерапия— создание веры в успех лечения и бодрого, активного настроения, что достигается беседами, демонстрациями лю­дей, оздоровивших свой голос, объяснениями целесообразности всех мероприятий и их механизмов; з) использование эмоций, непосредственно влияющих на дыхание и голосообразование.

Медицинское вмешательство обычно ускоряет процесс вос­становления, а иногда оказывается совершенно необходимым. Оно может быть терапевтического характера (лекарственное лечение, полоскание, ингаляция, прижигания) или хирургического (удаления аденоидов, папиллом, сшивание нёбных расщелин и т. п.).

В зависимости от характера нарушения голоса и от этапа работы приобретает ведущее значение то одна, то другая со­ставная часть этого комплекса.

Механизм голосообразования и звукопроизношения имеет одну общую основу — речевое дыхание. Голос и произношение звуков теснейшим образом взаимодействуют друг с другом в норме, поэтому вполне естественно, что при анализе их нару­шений возможно некоторое сопоставление между ними. Как нарушения голоса, так и нарушения звукопроизношения могут иметь: а) органическую основу периферического порядка; б) мо­гут носить функциональный характер; в) могут иметь органи­ческую основу центрального характера; г) как нарушения го­лоса, так и нарушения звукопроизношения очень часто наблю­даются на почве тугоухости.

При тяжелых нарушениях речи (анартрия, дизартрия, нару­шения на почве тугоухости) мы обнаруживаем взаимодействие и переплетение расстройств голоса и звукопроизношения.

Разница между нарушениями голоса и звукопроизношения, а также и основные принципы логопедического воздействия в том и другом случае определяются своеобразием значения голоса и звукопроизношения в речи и анатомо-физиологических механизмов того и другого.

Звукопроизношение обеспечивает в основном смысловое зна­чение речи, а голосовой компонент — ее эмоциональное содер­жание.

В соответствии с указанными особенностями звукопроизно­шения и голоса при воздействии на неправильное звукопроиз­ношение применяются такие приемы, как фиксация внимания на смыслоразличительном значении фонем, опора на зрительный анализатор, прямое воздействие на артикуляцию через форми­рование правильного уклада речевых органов, характерного для каждого звука; ведущими приемами логопедического воздейст­вия при расстройствах голоса будут: а) опора на тактильное ощущение, а не на зрительный контроль; б) косвенное воздей­ствие на голосовой аппарат через предварительную организа­цию дыхательных упражнений и движений органов артикуля­ции, имеющих общую иннервацию и мышечную связь с гор­танью; в) использование речевого материала, преимущественно эмоционального содержания, непосредственно отражающегося на голосообразовании (радость, удивление, огорчение, испуг и т. п.), что особенно применимо к детям, благодаря их повы­шенной эмоциональной возбудимости.

А. Г. Шембель

МЕТОДИКА ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПО УСТРАНЕНИЮ ЗАИКАНИЯ У ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТАЦИОНАРА

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что боль­шинство случаев заикания относится к функциональным нару­шениям речи, в частности к неврозам. Для неврозов характерно расстройство функций всей нервной системы. При логоневрозах типа заикания на фоне общей неустойчивости нервного то­нуса возникает речевая недостаточность, внешне выражающаяся в нарушении ритма и темпа речи. Естественно, что это находит определенное отражение и в развитии личности в целом.

Наибольшие затруднения при заикании возникают в школь­ные годы, особенно в подростковом возрасте. Связано это со сложными физиологическими и психологическими изменениями, происходящими в пубертатный период, т. е. в возрасте 12—16 лет, а также с повышением требований, которые предъявляет общество к молодому человеку. Кроме того, речь для подростка приобретает большую значимость как средство социального общения.

Учитывая сказанное, становится очевидным, что работа по восстановлению правильной речи у заикающихся должна быть направлена на нормализацию всей нервной системы и особенно на нормализацию условнорефлекторной деятельности в рече-двигательном анализаторе, а также на воспитание всей лич­ности в целом. Таким образом, воздействие на лиц, страдающих заиканием, осуществляется как со стороны логопедической, так и со стороны медицинской. В связи с этим в настоящее время наибольшее распространение получил комплексный ме­тод устранения заикания.

Применявшиеся ранее дидактический и психологический ме­тоды страдали рядом существенных недостатков. Занятия в ос­новном сводились либо к изолированным тренировочным упраж­нениям дыхания и речи, либо только к психотерапевтическому воздействию на заикающегося. Не всегда учитывались возраст­ные особенности заикающихся, общее состояние здоровья, со­стояние нервной системы, недооценивалась окружающая среда.

Достоинства комплексного метода состоят в том, что здесь одновременно осуществляется всестороннее дифференцирован­ное воздействие на нервную систему подростка, а отсюда на весь организм, на всю личность как единое целое с учетом возраста и окружающей среды.

Известно, что устранение заикания сопряжено с целым ря­дом трудностей, особенно при амбулаторной системе занятий. Прежде всего это относится к затруднениям чисто организа­ционного порядка: налаживание полного комплексного воздей­ствия на заикающегося, а также налаживание систематических занятий и контакта с родителями. Не менее важным обстоятель­ством является кратковременность занятий с группой заикаю­щихся (как правило, 2—3 раза в неделю по одному часу). Иначе обстоит дело в стационарах, где имеются все возмож­ности для реализации полного комплекса мероприятий по устра­нению заикания, а также для увеличения времени занятий и усиления контроля за выполнением режима и заданий по само­подготовке.

Мы описываем опыт логопедической работы по устранению тяжелых случаев заикания у подростков в условиях меди­цинского стационара (логопедическое отделение Научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР). Методика работы построена на использовании основных положений учения о высшей нервной деятельности.

Принцип комплексности нами осуществляется в тесном кон­такте с врачами. На основании этого наряду с логопедическими занятиями по преодолению заикания большую значимость имеют и медицинские средства: медикаменты, физиотерапия и психотерапия. Назначение их сводится к укреплению нервной системы, к снятию повышенной возбудимости, тормозимости, лабильности, к общему оздоровлению организма в зависимости от каждого конкретного случая. Однако все эти меры еще не устраняют заикания, а лишь способствуют нормализации функ­ций нервной системы, создают благоприятный фон для актив­ной логотерапии.

Необходимо подчеркнуть, что сама логопедическая работа представляет собой также определенный комплекс специаль­ных мероприятий, направленных на воспитание правильной речи в целом. Поэтому в систему логопедических занятий вклю­чаются упражнения по постановке правильного речевого дыха­ния, голоса, по воспитанию правильного звукопроизношения, интонации, по растормаживанию как речевой, так и общей мус­кулатуры и др. Кроме того, логопед не должен ограничиваться узко речевыми занятиями, а должен вести работу по воспита­нию личности заикающегося. Вся работа логопеда должна строиться в психотерапевтическом плане.

Помимо перечисленного комплекса мероприятий по устране­нию заикания, большое значение имеют и музыкально-ритмиче­ские занятия, которые проводятся три раза в неделю по два часа. Состоят они из специальных гимнастических и музыкаль­но-ритмических упражнений. Часть времени отводится хоровому пению(Н. С. Самойленко, В.А. Гринер. Логопедическая рит­мика, Учпедгиз, 1941.). Вся указанная работа проводится непосредственно с самим больным.

При преодолении заикания необходима также разъяснитель­ная работа с родителями и друзьями больного. С этой целью организуются собрания, проводятся конференции, беседы.

Прежде чем приступить к изложению этапов логопедической работы, мы остановимся на некоторых организационных во­просах.

В настоящее время организуются логопедические стаци­онары при нервных, отоларингологических отделениях и при психоневрологических диспансерах, где выделяется 12—15 коек для больных с речевыми нарушениями.

Для более правильного комплектования логопедических групп врачу психоневрологу и логопеду отделения необходимо практиковать не менее двух раз в месяц консультации для всех заикающихся, обращающихся за помощью. Результаты приема коротко регистрируются в амбулаторном журнале. Во время такой консультации намечаются кандидаты в стационар.

Лечению подлежат лица с выраженной формой заикания. В первую очередь те, у которых ярко отмечаются наслоения психопатологического характера, а также те, у которых плохие семейно-бытовые условия и место жительства которых нахо­дится далеко от логопедического пункта. Для стационирования заикающиеся должны представить определенную документацию (заключение психоневролога и логопеда, характеристику из школы).

Набор в логопедическую группу проводится в течение двух-трех дней. Принятые в стационар делятся на две группы по 6—7 человек в каждой. Комплектование их следует проводить с учетом: а) возраста; б) общего психического развития; в) ре­чевых возможностей.

Комплектование логопедических групп с учетом названных критериев дает возможность правильнее подобрать материал для занятий и полнее осуществить общепедагогическое и психотера­певтическое воздействие. Проведение групповых занятий зна­чительно повышает эффективность логопедической работы. Огромную роль в этом играет коллектив самих заикающихся. Если встречаются нерешительные, малоактивные больные, то на них воздействует вся группа (т. к. речь идет о работе в медицинском стационаре, то заикаю­щихся подростков мы именуем «больными»).

Переходим к непосредственному описанию логопедической работы.

В условиях медицинского стационара по устранению заика­ния весь курс логопедической работы, рассчитанной на три ме­сяца, можно подразделить на шесть основных этапов:

первый — подготовительный (2—3 дня);

второй — установочный (вступительная конференция, специ­альный инструктаж);

третий — максимальное ограничение в речи (2 недели);

четвертый — активная перестройка речевых навыков (4—5 недель);

пятый — закрепление правильных речевых навыков (5—6 не­дель);

шестой — заключительный (выпускная конференция, специ­альный инструктаж).

Логопедические занятия проводятся в первой половине дня по 3 учебных часа ежедневно.

П е р в ы й этап — подготовительны й

Проведению активного комплекса мероприятий по устране­нию заикания предшествует подготовительный этап. Длитель­ность его 2—3 дня. Основной задачей этапа является всесто­роннее обследование заикающихся подростков. Для этого ис­пользуются документация, полученная при стационировании больного, данные непосредственного наблюдения, а также ма­териалы клинического изучения. С этой целью собирается под­робный анамнез со слов- больных и их родственников. Особое внимание уделяется речевому развитию ребенка, выявлению причин, вызвавших заикание, и семейно-бытовым условиям жизни подростка. Больные осматриваются отоларингологом, терапевтом. В случае необходимости привлекаются для кон­сультации врачи других специальностей. Проводятся анализы крови, рентгеноскопия органов грудной клетки. Наиболее пол­ное обследование и дальнейшее систематическое наблюдение совершается невропатологом, который, собственно, намечает и осуществляет всю лечебную работу.

Обследование речи заикающихся подростков обычно начи­нается с беседы. Выясняются некоторые сведения из жизни больного: пытался ли больной раньше устранять заикание, ка­кие были результаты, каковы причины неудовлетворительного лечения. Последнему вопросу в трактовке самого больного уде­ляется большое внимание, так как это помогает в дальнейшем построить план общей воспитательно-педагогической и психо­терапевтической работы в период лечения. Ведя непринужден­ный разговор с больным, логопед следит как за содержанием ответов, так и особенно за состоянием речи у данного больного. Обращается внимание на звукопроизношение, голос, выразительность, словарь и грамматический строй (в случае необхо­димости проводятся дополнительные исследования). Для уточ­нения особенностей проявления заикания используются различ­ные формы речи. Обследование видов речи проводится по сту­пеням— от более сложной, тяжелой формы речи для больного к более простой, легкой. Так, начиная со спонтанной и ответо-вопросной формы речи, мы переходим к отраженной и сопря­женной речи в беседе, в чтении прозаического и стихотворного текста и, наконец, в случае необходимости, к шепотной речи. В шепотной речи, так же как и в громкой, следует идти от бо­лее сложной к более простой ее форме. Так, от шепотной спон­танной надо переходить к шепотной ответо-вопросной, а затем к шепотной отраженной и сопряженной. В зависимости от того, в какой форме речи больной не заикается, и опреде­ляется доступная форма речи для последующих логопедических занятий.

Доступная форма речи больного — это такая речь, пользуясь которой больной не заикается (например, сопряженная или от­раженная). Доступная форма речи может быть использована позже, в групповых занятиях, с учетом индивидуальных особен­ностей каждого. Например, при коллективных занятиях ведется работа в сопряженной форме речи, а для какого-то одного боль­ного она может быть уже отраженной. Это позволяет активнее провести психотерапевтическое воздействие. Необходимо заме­тить, что шепотную речь можно использовать при обследовании больного, но не рекомендуется пользоваться ею на занятиях. Надо стремиться сразу создать такие условия, чтобы под руко­водством логопеда больной в громкой речи не заикался.

Результаты обследования речи вносятся в истории болезни в виде логопедического статуса, где отражаются следующие моменты: как контактирует больной, охотно ли дает о себе све­дения; какова речь в беседе при самостоятельном рассказе на заданную тему, в отраженной и в сопряженной формах речи; характер судорог и их локализация, наличие сопутствующих движений, уловок (двигательных и речевых). Имеется ли рас­стройство речевого дыхания, в чем оно выражается. Каков темп речи, выразительность ее. Каков голос по чистоте и силе звуча­ния. Каково состояние фонетики, словаря, грамматического строя. Как пользовался больной устной речью в школе, дома, с посторонними. Есть ли страх перед речью. Какие имеются пе­реживания, связанные с дефектом речи. Отдельно отмечается строение и подвижность частей артикуляторного аппарата (осо­бенно в случаях неправильного звукопроизношения, при дислалиях).

В конце подробного описания состояния речи делается крат­кое заключение о степени тяжести, форме и виде заикания с указанием наиболее типичных для данного больного прояв­лений.

Помимо непосредственного обследования состояния речи; применяется магнитофонная звукозапись. Используется она для регистрации состояния речи как при поступлении, так и при выпуске больных. В дальнейшем звукозаписи воспроизводятся для динамического наблюдения за успехами больного, для психотерапевтического воздействия на больных данной и по­следующих групп, для обобщения опыта работы.

Второй этап — у с т а н о в о ч н ы й

В логопедической работе ответственным моментом является организация второго этапа лечебного курса, организация всту­пительной установочной конференции.

Поступающие в стационар подростки в большинстве случаев уже прошли амбулаторное лечение, причем по разным причи­нам без должного положительного эффекта. В связи с этим многие заикающиеся и их родственники питают серьезное недо­верие к возможности ликвидировать заикание. Поэтому для того, чтобы с первых дней пребывания больных в стационаре рассеять подобные сомнения, проводится общая конференция заикающихся, их родных и близких в присутствии сотрудников отделения.

Строится собрание-конференция в психотерапевтическом плане. Вначале врач, руководитель речевого отделения, в эле­ментарной форме рассказывает о сущности заикания, о лого-терапевтическом курсе лечения. Акцентируется внимание на том, что положительные результаты лечения во многом зависят от самих заикающихся и их близких, родных, от соблюдения ими всех указаний логопеда и врача. Подчеркивается, что заи­кание состоит не только в дефекте речи; оно часто сопро­вождается изменением характера и особенно эмоционально-во­левой сферы. Перед больным сразу же ставится неотложная и наиболее важная задача: работать над своим характером, над своим поведением, изживать имеющиеся недостатки и выраба­тывать навыки владения собой во всех случаях жизни.

Так как имеющийся у большинства заикающихся подрост­ков скептицизм довольно стоек и порой носит скрытый харак­тер, то не приходится ограничиваться только словесными убе­ждениями. Выступление врача подкрепляется фактическим материалом. Для этого, например, зачитываются выдержки из писем бывших больных, которые избавились от заикания. Наи­больший эффект дает показ самих подростков, излечившихся от заикания. Для этого приглашаются бывшие наши больные. Им поручаются выступления, в которых они рассказывают о трудностях, встречающихся в период лечения, и о том, как необходимо под руководством логопеда преодолевать их. Вы­ступлению больных предпосылаются первичные магнитофон­ные записи их речи. Сравнивая звукозапись речи до лечения с нормальной живой речью выступающих, все присутствующие на собрании делают правильные выводы, необходимые для це­леустремленной работы в период лечения.

Такие и аналогичные им демонстрации бывших заикаю­щихся, являющиеся мощным психотерапевтическим фактором, проводятся как в начале, так и в середине лечебного курса, ибо они побуждают вновь поступивших больных активнее вы­полнять задания по самоподготовке, серьезнее относиться ко всем мероприятиям, проводимым в стационаре.

Третий этап — максимальное ограничение в речи

Третьим этапом мы считаем своеобразный период относи­тельного речевого покоя. Состоит этот этап из двух периодов. Первый из них характеризуется проведением полного режима молчания. Длительность его 5—6 дней. Остальные 8—9 дней составляют второй период — период относительного речевого покоя, когда речь больных максимально ограничена. Вне лого­педических занятий больные продолжают выполнение полного режима молчания. На логопедических же занятиях ведется ра­бота по овладению сопряженной и отраженной формами речи. С методической точки зрения, вновь поступившим больным полностью запрещается пользоваться устной речью между со­бой, с другими больными, а также с обслуживающим персона­лом. С окружающими больными общаются только путем пись­менной речи. Нельзя допускать, чтобы больные жестикулиро­вали, сопровождая жест звуками голоса.

Предварительно организуется беседа врача или логопеда о необходимости проведения режима молчания. В доступной форме дается также его физиологическое обоснование.

Научные предпосылки данного мероприятия заключаются в следующем. При заикании имеются неправильные условные рефлексы, извращенные речевые стереотипы, которые посте­пенно фиксируются, следствием чего являются стойкие речевые дефекты. Поэтому задачей режима молчания и относительного речевого покоя является создание таких условий, при которых можно было бы ослабить образовавшиеся неправильные рече­вые рефлексы.

Вполне естественно, что если неправильные речевые стерео­типы не будут воспроизводиться путем активной устной речи, то они будут притормаживаться, угашаться. Совершенно по­нятно, что режим молчания и относительный речевой покой не полностью ликвидируют закрепившиеся в течение ряда лет па­тологические условно-рефлекторные связи. Но систематическое максимальное ограничение в экспрессивной речи в течение двух недель приведет к их ослаблению. А это в свою очередь создаст более благоприятную почву для воспитания новых и нормализации старых речевых динамических стереотипов.

В методическом отношении проведение режима молчаний и относительного речевого покоя требует определенных усилий со стороны персонала, так как подростки легко могут нарушать его, пользуясь устной речью. Отрицательным фактором является посещение больных родственниками, которые своими расспро­сами нарушают проводимый режим. Поэтому для устранения-стимула, побуждающего к активной речи, на 2 недели запре­щаются свидания с близкими. В условиях больницы поводом к речи бывают вопросы со стороны младшего обслуживающего персонала и некоторых больных. В этих целях врачи и логопеды проводят беседы с самими подростками, укрепляя в них силу и стойкость в выполнении этого трудного мероприятия, являю­щегося основой для успешного лечения. Аналогичные беседы проводятся с другими больными отделения и с обслуживающим персоналом. Даются разъяснения о правильности взаимоотно­шений с логопедическими больными и о необходимости под­держания среди них полного соблюдения режима молчания.

Логопедические занятия в период режима молчания сво­дятся к различным гимнастическим комплексам по снятию на­пряженности как во всей, так и в артикуляторной мускулатуре по постановке диафрагмального дыхания, по воспитанию на­выка владения голосом. Кроме перечисленных упражнений, в период молчания организуется прослушивание больными пра­вильной выразительной речи логопеда в соответствии с зако­нами русской орфоэпии. С этой целью читаются отрывки из художественной литературы (Л. Н. Толстой, И. С. Тургенев, М. Ю. Лермонтов, А. С. Пушкин и другие).

Второй раздел максимального ограничения в речи носит характер относительного речевого покоя и состоит в овладении под руководством логопеда сопряженной и отраженной фор­мами речи, а в последние дни — в произнесении небольших фраз, необходимых для обихода в отделении, после окончания режима максимального ограничения в речи. Овладение корот­кими фразами обиходного характера диктуется тем, что дол­жен быть осуществлен постепенный переход от режима молча­ния и относительного речевого покоя к активной речи.

Начинаются занятия с более легкой формы речи, т. е. с со­пряженной: логопед зачитывает или произносит небольшие фразы, которые заикающийся повторяет совместно с логопедом. Обычно в сопряженной речи больной говорит без заикания, это вселяет уверенность в возможность правильно говорить, что является своеобразным психотерапевтическим фактором. Посте­пенно логопед переходит от сопряженной речи к полусопряженной. В данном случае логопед начинает фразу совместно с боль­ным, а заканчивает ее заикающийся самостоятельно. После не­которой тренировки в овладении сопряженной и полусопряженкой речью осуществляется переход к более сложной форме речи — к отраженной. Логопед зачитывает небольшие фразы, которые воспроизводит каждый заикающийся.

Материалом для занятий служат отдельные звуки, слова, спряжения глаголов, склонения существительных, короткие фразы, небольшие рассказы и затем тексты сказок. Лучше ис­пользовать рассказы и сказки, рассчитанные на дошкольников, так как грамматическое и лексическое оформление их яв­ляется наиболее простым и не вызывает у подростков затрудне­ний в произнесении.

У заикающихся часто наблюдается нарушение дыхания как в момент речи, так и при подготовке к ней. В связи с этим в на­чале логопедических занятий отводится специальное время для дыхательной гимнастики. Естественно, что в первую неделю ды­хательной гимнастике уделяется больше внимания, чем в после­дующие периоды занятий, когда выработанные навыки по ис­пользованию дыхания достаточно автоматизировались и не тре­буют столь усиленной тренировки их.

Дыхательная гимнастика состоит из комплекса упражнений.

Вначале больной обучается диафрагмальному дыханию. Пер­вые упражнения проводятся лежа, причем сам больной контро­лирует движение мышц брюшной стенки ладонью левой руки. Не допускаются глубокие вдохи. Добиваемся того, чтобы заи­кающийся смог легко вдохнуть и плавно, спокойно, медленно выдохнуть. Дыхательной гимнастикой первоначально занима­ются без рубашек и перед зеркалом, чтобы зрительно больной контролировал себя: не напрягая излишне мышцы, не поднимая усиленно плечи, дышал в основном за счет брюшного пресса.

Проводя дыхательную гимнастику с группой, следует учесть, что иногда длительные дыхательные упражнения вызывают пе­реутомление и головокружение.

В комплексе логопедической работы артикуляционная гим­настика занимает важное место, особенно в начальные периоды курса. Направлена она главным образом на снятие излишней напряженности артикуляторной и мимической мускулатуры, на выработку навыка сознательного управления частями артикуляторного аппарата, а в связи с этим — на устранение различ­ных видов дислалий (ротацизма, ламбдацизма, сигматизма, ко­торые иногда могут сопутствовать заиканию).

Артикуляционная гимнастика способствует также активиза­ции артикуляторных движений в процессе речи, особенно в тех случаях, когда у заикающихся вялая артикуляторная моторика. Положительное действие данного вида упражнений сказывается в усилении кровообращения, лимфооттока в области артикуляторного аппарата.

В состав лечебной гимнастики, как ее подготовительный мо­мент, включается массаж лица. Подушечками пальцев прово­дятся поглаживания околоушной области лица. Затем поглаживающие движения совершаются в направлении от подбородка к околоушной области, от области мышц скуловой кости сна­ружи к носу и обратно; массируются мышцы верхней и нижней губ и подбородка.

Каждое движение совершается 3—4 раза. Весь же комплекс повторяется 2—3 раза.

Кроме поглаживания, проводятся легкие постукивания и по­щипывания мимической мускулатуры снизу вверх, начиная с околоушной области, что необходимо для правильного лимфооттока.

За массажем следует гимнастика языка, мягкого нёба.

1. Для языка (при открытом рте): поднять кончик языка к верхним зубам, опустись к нижним; повернуть влево, вправо, высунуть — убрать; высунуть, повернуть вправо, влево, облизать нижнюю губу, верхнюю губу; пощелкивания; покусывание широко распластанного языка; круговые движения языком под сомкнутыми губами.

2. Для губ: вытянуть трубочкой вперед (как при звуке у),растянуть в улыбку (как при звуке и), оттянуть левый уголок рта влево, правый — вправо, затем оба — кнаружи.

3. Для мягкого нёба (особенно при наличии у кого-либо но­сового призвука): покашливания (легкие), отрывистое произно­шение гласных а, о, у, э, ы, и.

Кроме некоторых указанных видов упражнений, по усмот­рению логопеда подбираются и другие с учетом нарушения про­изношения звуков у отдельных больных.

С первого до последнего дня пребывания в стационаре боль­ные ведут дневники. В них отражаются все события дня и те переживания, которые были ими вызваны.

Каждый день до занятий логопед (прочитывает дневники, де­лая в них некоторые пометки по поводу записей. Замечания ло­гопеда подкрепляют веру в возможность преодоления заикания, поощряют успехи, указывают на недочеты в речи, в поведении, разъясняют ложность некоторых переживаний. По усмотрению логопеда дневники даются родителям, что подтверждается их росписью в них.

Четвертый этап — активная перестройка речевых навыков

Четвертым этапом логопедической работы является выра­ботка речеручного рефлекса. На общем собрании группы после объявления окончания режима максимального ограничения в речи руководитель отделения кратко поясняет цель и содержа­ние следующего лечебного периода. Задача состоит в том, чтобы речь больных всегда сопровождалась плавными движениями правой руки. Эти движения должны осуществляться ритмично, причем таким образом, чтобы они совпадали с ритмом речи.

При таких сочетаниях у больных устанавливается связь между собственной речью и двигательной функцией правой руки. В результате в коре больших полушарий как бы создается кон­трольный пункт, который и является регулирующим началом в упорядочении речевой функции. Опыт показывает, что боль­ным становится легче говорить под плавные движения руки; больше того, нередко движения руки ослабляют и даже пред­отвращают появление спазмов.

Эти упражнения следует проводить наиболее тщательно. Суть данного мероприятия состоит в точном совпадении ритма речи с ритмом движения руки. Бывает, что больные не выра­батывают такого единства. Двигая рукой, они совершают то более быстрые, то более медленные движения, ритм которых не соответствует ритму речи. Это приводит к разрыву в образова­нии речеручной связи и положительных результатов не дает. Поэтому методически важно проводить вначале эти упражнения под контролем логопеда.

На этом этапе работы встречаются и другие трудности. Не­которые больные забывают сопровождать речь движением руки, другие стесняются в беседе с кем-либо это делать. Логопед путем систематических напоминаний, подкреплений добивается неуклонного выполнения требуемого приема лечения.

Среди некоторых логопедов распространено мнение, что дви­жения руки постепенно станут уловкой и больной не сможет го­ворить в дальнейшем без руки. Это неверно. Опыт показывает, что после определенного периода (1—1,5 месяца) осуществ­ляется постепенный переход к речи без сопровождения руки. Этот переход не вызывает никаких затруднений или осложне­ний у больных во время речи. Некоторые больные указывают, что позже, в случае наступления речевого спазма, бывает доста­точно только сжать руку или только вспомнить о ритмичном движении правой руки, как это ликвидирует затруднение в речи. Возможно, это происходит в связи с поступлением дополнитель­ных потоков кинестезии в речедвигательный анализатор.

На фоне выработки речеручного рефлекса проводятся разно­образные речевые занятия.

По овладении навыками сопряженной и отраженной речи в предыдущем этапе постепенно осуществляется переход к дру­гим видам речи с учетом нарастания трудностей. Более слож­ным видом речи является диалогическая речь. Методика прове­дения четвертого этапа состоит в том, что логопед вначале зачитывает рассказ и задает к нему вопросы, на которые от­вечают подростки. Затем по зачитанному рассказу задают вопросы сами больные. Одной из форм работы над диалогом яв­ляется беседа на заданную тему (о любимом герое, писателе, кинофильме и т. д.). Организуются такие диалоги среди самих заикающихся. С этой целью больные делятся на небольшие группы — по два-три человека. Эти больные в присутствии логопеда ведут беседу. После подготовки наиболее простых видов речи проводятся занятия по тренировке в спонтанной речи. Для этого используется самостоятельная подготовка неболь­ших пересказов из книжек, из газет, а также рассказы на сво­бодные темы (как провел выходной день, лето, какой сбор был в школе и т. д.). Такие рассказы проводятся вначале в ка­бинете при контроле со стороны всех членов группы и ло­гопеда.

В период речевых занятий у больных воспитываются навыки выразительной, слитной и неторопливой речи. Для этого исполь­зуются упражнения в произнесении небольших фраз с различ­ной интонацией (вопросительной, восклицательной). Кроме того, ведутся занятия по художественному чтению стихотворных тек­стов. Больные приучаются произносить стихотворные произведе­ния на разных регистрах голоса. По условному сигналу лого­педа заикающиеся говорят то высоким, то низким, то громким, то тихим голосом. Наибольшая выразительность произношения достигается при чтении басен и стихотворений с несколькими действующими лицами (басни И. А. Крылова, С. В. Михалкова и других).

Такие занятия эмоциональны и позволяют выработать в дальнейшем навыки живой, выразительной речи. К концу пе­риода выработки речеручного рефлекса больные овладевают спонтанной речью в сопровождении ритмичных движений пра­вой руки в любой ситуации, в любых сложных условиях ста­ционара. Для обеспечения постепенного перехода к самостоя­тельной эмоциональной речи больным разрешается говорить без сопровождения руки при неослабном контроле со стороны логопеда.

Пятый этап — закрепление правильных речевых навыков

Пятым этапом лечебного курса является речевая практика, задача которой состоит в закреплении полученных навыков са­мостоятельной речи в различных более сложных ситуациях.

Обычно к концу предыдущего этапа лечения больные сво­бодно пользуются неторопливой слитной речью в привычной об­становке. Они отвечают на вопросы логопеда, товарищей, род­ных, обслуживающего персонала, отвечают подготовленные уроки, пересказывают содержание статей, книг и т. д. Как из­вестно и в амбулаторной практике, на определенном этапе лого­педических занятий в присутствии логопеда в кабинете у заикающихся не наблюдается судорог и каких-либо других про­явлений заикания. Однако часто бывает так, что в иной обстановке, например в школе или в магазине, снова обнару­живаются эти признаки. Чтобы не было подобных явлений при стационарном лечении, проводится закрепление полученных правильных речевых навыков в различных более сложных си­туациях.

Физиологическим обоснованием данного этапа логопедиче­ского курса служит положение И. П. Павлова о том, что суще­ственным моментом в лечении неврозов является тренировка нервных процессов. В связи с этим пятый этап логопедической работы и посвящается тренировке заикающихся на различные экстрараздражители, т. е. речевой практике. Логопедические за­нятия носят уже иной характер. Чтобы постепенно перейти от предыдущего этапа к новому, больные по указанию логопеда подготавливают для пересказа небольшие тексты. После про­верки данного задания логопедом подростки рассказывают под­готовленный материал больным в палатах. 'По окончании отве­тов логопед подводит итоги дня, поощряет каждого и указывает на ошибки в речевом и общем поведении, которые необходимо преодолеть. От небольших, проверенных заранее пересказов больные переходят постепенно к докладам, к обзорам га­зет и т. п.

Таким сообщениям предшествуют беседы логопеда с боль­ными палат. Логопед поясняет, что это очень важный этап в успешном лечении от заикания, что слушатели должны выра­зить одобрение по поводу выступления ребят. Положительная оценка подкрепляет уверенность в своих силах и стимулирует наших больных к активной речи.

Следующим видом логопедических занятий является речевая практика за пределами стационара, на улице, в аптеке, в мага­зине, на почте, в музее, в кино, в агитпункте, в библио­теке и т. д.

Больные вступают в разговор с незнакомыми людьми в са­мых различных ситуациях под руководством логопеда, врача. Отказ от речи не допускается. Больной должен путем волевых усилий заставить себя преодолеть свой страх и завязать раз­говор. Эти занятия способствуют выработке у больных уверен­ности в возможности правильно говорить, и у них исчезает страх перед речью.

Шестой этап — заключительный

Задачей последнего этапа является подведение итогов логотерапевтического курса и закрепление правильных речевых на­выков у бывших заикающихся в домашней обстановке.

Состоит заключительный этап в организации специальной конференции с участием родителей и друзей наших больных, логопедов, врачей. Логопедические больные отвечают на во­просы присутствующих, декламируют или читают отрывки из художественных произведений, разыгрывают небольшие сценки из пьес, делают доклады. Такие выступления подростков явля­ются заключительным аккордом в их речевой практике. Присутствие родных и знакомых, знавших хорошо все дефекты в речи наших больных, повышает ответственность в выступле­нии подростков перед такой аудиторией. Усложняется ситуация и тем, что здесь же демонстрируется первая звукозапись речи до лечебного курса.

Такая сложная обстановка имеет большое положительное значение. Сравнивая первую звукозапись с настоящей живой, выразительной речью, больные получают подкрепление в успеш­ном излечении заикания.

На этой же конференции даются установки не только выпи­сывающимся, но и их родителям по закреплению у подростков полученных навыков речи в домашних условиях.

Прежде всего выписывающиеся должны в течение двух-трех месяцев точно соблюдать режим, проводить гимнастические и речевые упражнения, избегать волнений, конфликтов, перегру­зок. Это необходимо для автоматизации и закрепления норма­лизованных речевых стереотипов. Родители и лица, окружаю­щие подростка, должны способствовать этому, укреплять веру в выздоровление, не фиксировать излишне внимание на возмож­ных запинках в речи.

Обоснованием проведения охранительного режима в после-больничный период является то обстоятельство, что нормализо­ванные за три месяца речевые связи еще очень хрупки, слабы и нуждаются некоторое время в щадящих условиях. Опыт ра­боты показывает, что у лиц, не выполняющих указаний лого­педа и врача, может наступить ухудшение в речи. Следует от­метить, что в большинстве этих случаев рецидивы не бывают полными, т. е. подросток не возвращается к старой тяжелой картине заикания. Обычно наблюдается некоторое ухудшение в речи по сравнению с той, с которой больной выписался из ста­ционара. Чаще наблюдаются случаи частичного возобновления заикания. Кроме того, рецидивы имеют преходящий, непостоян­ный характер.

Для закрепления результатов лечения работники стационара должны поддерживать связь с больными, прошедшими курс логотерапии. Больные обязаны не реже двух раз в месяц пись­менно сообщать о своем состоянии, о тех затруднениях, кото­рые возникают в речи. Врач и логопед организуют консульта­ции, беседы с бывшими больными. Беседы носят психотерапев­тический характер и являются своеобразным подкреплением нормализованных речевых рефлексов. На консультациях боль­ные делятся целым рядом трудностей, которые возникли у них по мере общения в разных ситуациях, и получают соответствую­щие советы. Врач, психоневролог отделения, в случае необходи­мости проводит медицинские осмотры бывших больных.

Работники отделения должны поддерживать связь с учите­лями, давая им ряд советов по правильному подходу к уча­щимся, имевшим ранее дефекты в речи.

М. К- Шохор-Троцкая

О НАЧАЛЬНОМ ЭТАПЕ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ АФАЗИЕЙ ПРИ ГРУБОЙ ВЫРАЖЕННОСТИ АФАЗИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Использование логопедических приемов исправления недо­статков речи давно уже нашло себе признание и в работе по восстановлению речи у больных афазией. Общие принципы ди­дактики, разработанные в советской педагогике, также исполь­зуются при организации восстановительного обучения больных афазией. Как показал опыт работы в период Великой Отече­ственной войны и наблюдения логопедов и психологов в после­военное время, на известном этапе восстановительного обучения в работе с больными необходимо учитывать основные дидак­тические принципы (переход от простого к сложному, после­довательность, закрепление достигнутого, наглядность мате­риала и т. д.). Однако специфика больных, обладавших до за­болевания сложившейся речевой функцией, а также тяжесть их состояния, естественно, требуют специальных методов работы. Особенно это относится к начальным периодам восстановитель­ного обучения после инсульта, травмы и т. д.

В литературе, посвященной восстановительному обучению взрослых больных с различными формами афазий, почти совсем не затрагиваются вопросы содержания и методики первоначаль­ного этапа работы. Между тем именно этот первый этап, сле­дующий за травмой, инсультом или другими видами органиче­ских повреждений головного мозга, представляет для логопеда особые трудности.

Как показывают результаты исследований, проведенных под руководством Э. С. Бейн в Институте неврологии АМН СССР, эффективность восстановительного обучения находится ^в пря­мой связи с тем, насколько рано начато это обучение. Поэтому первые недели и месяцы после нарушения мозгового кровообра­щения особенно важны для успешности восстановительного обу­чения.

Основная трудность этого периода заключается в том, что в первые дни после мозговой катастрофы больные обычно только выходят из состояния оглушения и контакт с ними затруднен. Кроме того, форма и глубина речевого расстройства не всегда сразу бывает ясной, что ограничивает на первых по­рах использование приемов компенсаторной перестройки рече­вой функции.

В настоящей статье мы остановимся лишь на некоторых сторонах первоначальной работы с больными с тяжелыми фор­мами афазических расстройств. Основное внимание будет обра­щено на описание метода стимуляции восстановления речевой функции у больных с полным отсутствием собственной речи и нарушением понимания чужой.

Разрабатываемые нами методики стимулирования рассчи­таны на растормаживание угнетенных в результате органиче­ского повреждения мозга речевых функций. На самой ранней стадии работы с больным, когда форма речевого расстройства еще неясна, эти методики стимулирования восстановления речи могут быть разнообразными. Укажем основные:

1. Больному предлагаются на слух различные виды инструк­ций, которые он должен выполнить. Эти упражнения — различ­ной сложности — стимулируют восстановление понимания боль­ным чужой речи и подготовляют его к дальнейшим стадиям вос­становления речи.

2. Помимо стимулирования понимания речи на слух, уже с самого начала следует стремиться вызвать у больного элемен­тарную собственную речь, отрицательные или положительные ответы на вопросы (вначале с помощью жеста), а также про­стейшие словосочетания с использованием картинок и с опорой на смысловое содержание слов.

3. В известной мере применяется прием повторения больным слов и словосочетаний вслед за логопедом.

4. К приемам стимулирования речи больного относится также использование автоматизированных речевых рядов (по­рядковый счет, пение песен и т. д.). На первых стадиях работы с больным часто удается активизировать произнесение слова посредством вычленения его из стихотворной строки, песни и т. п.

Следует подчеркнуть, что на ранних стадиях восстанови­тельного обучения, как это будет видно на примере ниже, при­ходится иногда до начала речевой стимуляции специальными приемами устанавливать с больными контакт, включая их в вы­полнение неречевых заданий. Ниже мы также покажем, что, по­мимо стимуляции, на начальных стадиях приходится использо­вать и приемы постановки звуков речи, а также заниматься сня­тием афонии.

Перейдем к описанию содержания и методики начального периода восстановительного обучения больных, у которых сразу или в процессе работы выявилась та или иная форма афазии.

Больная Д., 53 года была доставлена в Институт невроло­гии АМН СССР машиной скорой помощи в состоянии острого нарушения мозгового кровообращения вследствие эмболии сердечного происхождения. Очаг размягчения располагался в бассейне левой средней мозговой артерии, в корково-подкорковых ветвях. Отмечались: длительная потеря сознания, стой­кий правосторонний гемипарез, тотальная афазия, афония.

Первые попытки работы с больной, по разрешению лечащих врачей, были начаты спустя два дня после начала заболевания. В этот период отмечались черты негативизма; больная отказы­валась от пищи и приема лекарств, медицинскому персоналу было трудно установить с ней контакт. Больная была крайне истощена, не контактировала, бурно, отрицательно реагировала на все попытки привлечь ее внимание, лежала отвернувшись к стене.

Первоочередной задачей было установить контакт с больной. Опираясь на частично сохраненное понимание речи окружаю­щих, мы настойчиво убеждали ее в том, что дело поправимо, движение в руке и речь вернутся и мы поможем больной снова начать пользоваться речью. Говорилось все это многократно, медленно, шепотом. Больная постепенно стала вслушиваться в то, что мы ей говорили, и на третий день впервые ответила на наши слова пожатием руки. На следующем, четвертом посеще­нии больная впервые повернулась лицом к логопеду, встретила его улыбкой. Воспользовавшись этим, мы попросили больную повторить звуки а, ми прочесть легкое "слово. Больная частично справилась с этим заданием, беззвучно по слогам прочитала слово мама, но быстро устала, отвернулась к стене, отказалась от занятий.

Выяснив состав семьи больной, круг ее интересов, мы ис­пользовали все это для дальнейшего углубления контакта с ней. Явления афонии (у больной отсутствовали громкий кашель, смех, при попытках повторить что-либо за логопедом она лишь беззвучно открывала и закрывала рот) нам удалось снять в ближайшие два занятия путем применения различных прие­мов. Получение шепота, а затем звука было достигнуто благо­даря задуванию свечи, сдуванию ватки, имитации плевка, вздоха, вызова и фиксации звука при кашле и т. д. После сня­тия афонии, когда больная начала звучно кашлять и пыталась что-либо произнести, обнаружилось полное отсутствие активной речи, чтения и письма.

В занятиях с больной мы различными приемами, в том числе повторением слов за логопедом, стимулировали вызов легких слов, необходимых в общении, как например да, нет, хочу и т. д. В числе заданий были просьбы показать и дать тот или иной предмет, произвести те или иные действия с ними, например от­крыть дверцу тумбочки, поправить одеяло, открыть и закрыть глаза, положить чайную ложку на тарелку, ответить жестом на вопрос, хочет ли она спать, есть и т. д.

На пятом занятии больная, глядя на свою руку, спонтанно произнесла слово рука; воспользовавшись появлением первого слова, мы попытались закрепить его, вводя в различные смысловые контексты. Для этого мы произносили вслух ряд фраз, интонацией выделяя слово рука. («Скоро рука перестанет бо­леть, дайте мне вашу руку» и т. д.).

В дальнейшем, на каждом последующем занятии, больная демонстрировала логопеду свои успехи и спонтанно появляю­щиеся новые слова, которые мы также стремились закрепить.

К концу первого периода обучения (три недели заня­тий) контакт с больной был полностью установлен, она стала более общительной с медицинским персоналом, приветливой, начала активно употреблять вызванные специальной сти­муляцией слова и фразы (да, нет, дай, возьми, хочу гово­рить и т. п.).

Мы привели некоторые примеры восстановительного обучения этой больной, чтобы показать более конкретно содержание ме­тодики стимуляции речи на слух, приема снятия афонии и вы­зова спонтанных слов, особо важного на начальной стадии ра­боты с больными моторной афазией.

Итак, потребовалось три недели, чтобы подготовить больную к дальнейшим систематическим и плановым занятиям по вос­становлению речи.

Больной Ш., 15 лет, ученик VIII класса, поступил в институт неврологии после расстройства мозгового кровообращения, спустя два месяца, вследствие эмболии в области корковых ветвей левой средней мозговой артерии в связи с ранением сердца.

Больной не говорил, общался при помощи речевого эмбола: тадя — тадя, подкрепляемого выразительной жестикуляцией. Он мог произнести слово мама, а также с большим трудом повто­рить за логопедом звуки aиy. Понимание элементарной чужой речи было относительно сохранено, однако восприятие содержа­ния речи, состоящей из более трудных, относительно длин­ных фраз, было затруднено. Чтение вслух и письмо полностью отсутствовали, хотя сохранилось узнавание некоторых букв. При попытках повторения того или иного звука или слова отмечались хаотические, неуверенные артикуляционные дви­жения.

Больной страдал, таким образом, тяжелой формой моторной афазии. Он был ориентирован в месте и времени, осознавал свое заболевание, но был недостаточно критичен, иногда слиш­ком развязен, дразнил больных с помощью жестикуляции, про­казничал.

Отмечалось некоторое снижение интеллекта, запас школьных знаний в значительной степени был утерян.

Остановимся на самом начальном этапе работы с этим боль­ным. Напомним, что в первые два месяца после травмы, до по­ступления в институт неврологии, почти полностью отсутство­вало спонтанное восстановление устной речи мальчика. На первых шагах работы с ним МЫ пытались рядом приемов речевой стимуляции, приучающей его слушать речь, активизировать вос­становление речевой функции в целом.

Больному предлагалось путем словесной инструкции с при­влечением жестов выполнить различные действия. Больной дол­жен был показать или дать тот или иной предмет и выполнить ряд более сложных инструкций, степень трудности которых по­степенно увеличивалась (например, от заданий «закрой дверь», «встань» и т. п. мы постепенно переходили к многозвеньевым за­даниям типа: «возьми книгу, положи ее на окно, а с окна принеси тетради и положи их около лампы»).

После того как больной начал хорошо справляться с зада­ниями на понимание сложных инструкций, мы перешли к следую­щему этапу, когда, помимо стимулирования понимания речи на слух, мы пытались вызвать и элементарную речь: от утвердитель­ного и отрицательного ответов, названий предметов до обиход­ных словосочетаний и простых фраз. Однако в данном случае приемы стимуляции сами по себе не активизировали быстрого развития спонтанной речи больного, появления целых слов. При­ходилось частично использовать общепринятую методику по­становки звуков речи.

Следует отметить, что постановка звуков у больных с афа­зиями в отличие от детей-дислаликов происходит очень быстро. Звуки сразу же вводятся в слово. Характерно также, что вызов первых звуков часто ведет к дальнейшему спонтанному разви­тию остальных. Вся эта работа проводилась с привлечением со­хранных анализаторов (тактильного, слухового и прежде всего зрительного).

По мере постановки первых звуков мы старались вызывать необходимые для общения слова. Например, к указательному жесту подключили слово вот или, прорабатывая слова на и дай, использовали разнообразные картинки и наглядный показ. Так как эти слова по артикуляционному двигательному рисунку очень близки, а также связаны ситуационно, то, естественно, они требовали большой работы по дифференцировке. Аналогичным образом прорабатывались и другие важные для общения слова, как да, нет и др.

С большим трудом (опять-таки с привлечением жестов) уда­лось дифференцировать слова там и тут. В таких словах боль­шие трудности вызвало образование закрытого слога; последний звук м или m или опускался больным, или давался после неко­торой паузы, или к нему присоединялся звук а (та-ма, ту-та). Слить и очистить эти слова нам помогла работа с разрезной азбукой, отбивание слуховых тактов, артикулирование без го­лоса вслед за логопедом.

При постановке звуков и образовании первых слов одновре­менно вводились буквы разрезной азбуки, письмо и чтение про­стейших слов.

Спустя две недели после начала восстановительного обучения у больного началось бурное спонтанное образование ряда зву­ков, которое нам приходилось тормозить. Больной без конца повторял их, они мешали произнесению уже отработанных. Как правило, эти звуки, внезапно возникнув', также внезапно исче­зали. В дальнейшем пришлось специально останавливаться на каждом звуке, закреплять его артикуляционный и графический образ.

Через три недели с начала восстановительной работы уже было доступно составление элементарных предложений, склады­вание из разрезной азбуки, чтение и запись.

На этом этапе впервые на вопрос «Как твои дела?» больной ответил: «Сажашо» («Хорошо»). На том же занятии спонтанно и адекватно ситуации больной произнес слово сейчас. Этот день (три недели спустя 'после начала восстановительного обучения) можно считать началом этапа общения с помощью речи.

Таким образом, этот больной, так же как и предыдущая больная, нуждался в общем стимулировании различных сторон речи.

Именно это явилось залогом дальнейшего успешного систе­матического обучения больного. Однако в отличие от предыду­щей больной, начало работы с которой совпадало с первыми днями после острого нарушения мозгового кровообращения, этот больной пришел к нам через два месяца, когда уже не было каких-либо явлений оглушенности, негативизма и т. д. В работе с ним поэтому меньшее значение имели приемы установления контакта, которым у первой больной приходилось уделять боль­шое внимание на начальном этапе работы.

Больной М., 66 лет, был доставлен в Институт неврологии АМН СССР машиной скорой помощи в состоянии острого нару­шения мозгового кровообращения в задних ветвях средней моз­говой артерии по типу тромбоза. После инсульта была недли­тельная потеря сознания и затем постепенно уменьшающаяся оглушенность. Он не понимал обращенной к нему речи, не вы­полнял инструкций, не называл предметы, не мог повторить ни одного слова. «Говорил», однако, больной очень много. Среди потока бессвязных звуков иногда проскальзывали отдельные членораздельные слова и части фраз; иногда можно было по­нять, что больной жалуется на то, что речь окружающих вызы­вает у него раздражение, шум в ушах, усталость.

В речевом потоке больного всегда можно было уловить инто­нации объяснения, возмущения, жалобы или просьбы. Больной был возбужден, не понимал своего состояния, жесты и мимика его говорили о том, что он очень тяжело реагирует на трудность контакта с окружающими.

Таким образом, уже на этапе выхода из оглушенного состоя­ния в речи больного можно было отметить грубую сенсорную афазию. Он не мог ни читать, ни писать, у него наблюдались пространственные и апрактические расстройства. Вольной был крайне угнетен и рассеян в связи с невозможностью общения. Возникла первоочередная задача: ободрить больного и нала­дить с ним неречевой контакт.

В первое время больной занимался неохотно, отказывался or выполнения элементарных заданий, так как цель занятий была для него (непонятна. Надо было любым способом довести до со­знания больного, что его будут учить говорить, читать и писать. Однако эта задача не могла быть решена сразу. Прежде всего надо было добиться того, чтобы больной захотел выполнить ту или иную инструкцию логопеда. Начали мы с того, что стали предлагать больному различные неречевые задания. Мы требо­вали отраженного повторения жестов, складывания разрезных картинок и фигур из элементов и т. д. Нам удалось до какой-то степени собрать внимание больного, затормозить его речевой по­ток. На первых занятиях с больным логопед привлекал «асси­стента», который в присутствии больного выполнял задания лого­педа (этим достигалась большая наглядность инструкции). Всячески поощрялось каждое верно выполненное больным за­дание.

После того как больной стал верно копировать движения, мы перешли к другим видам подражательной деятельности. Боль­ному предлагали срисовать схематический рисунок, списать под­пись под ним, сложить картинку из кубиков и т. д. При выпол­нении этих заданий у больного выявились пространственные нарушения (например, при срисовывании часов часовые стрелки были вынесены им за границу циферблата). При «списывании» слов обнаружилось, что больной перерисовывал, копировал непонятные для него значки, не связывая их с названием соот­ветствующего предмета.

В процессе сопоставления срисованного и списанного с об­разцом и анализа ошибок больной начал понимать необходи­мость речевых занятий. Таким путем удалось добиться извест­ного доверия со стороны больного и понимания того, что наши занятия направлены на устранение его дефектов. С каждым но­вым рисунком улучшались подражательные возможности боль­ного, он стал спокойнее, внимательнее.

Когда известный контакт был достигнут, начался период большего включения речи в общение с больным. Мы приучили его слушать и понимать речь, используя в целях дифференци­ации длину слова, фразы и другие нефонематические признаки слов. Давая задание срисовать этот или иной предмет, мы одно­временно его называли, предлагая больному повторять названия картинок.

Постепенно менялось отношение больного как к речи, воспри­нимаемой на слух, так и к своей собственной.

Повторение слов за логопедом стало помогать при спи­сывании, хотя письмо все еще походило на срисовывание.

Важно, однако, что больной уже понимал, что он списывает название картинок. Одним из приемов стимулирования пони­мания речи на слух также являлось подключение к мимиче­скому заданию устного («дайте книгу», «возьмите линейку» и т. д.).

По мере улучшения понимания устной речи уменьшается роль жестов в общении с больным и появляется возможность выполнения больным некоторых заданий по устной инструкции (показать зубы, дать книгу и т. п.). Более сложные зада­ния все еще приходилось подкреплять жестом. Таким образом, больной постепенно подводился к начальному этапу восприятия речи на слух.

После того как больной стал срисовывать и списывать не­сколько далеких по звуковому рисунку слов и выполнять по устному заданию элементарные инструкции, были начаты заня­тия по дифференциации слов, далеких по звучанию (например, слова кот и телефон). Из краткой фразы «дайте...» или «пока­жите. .. тот или иной предмет» мы приучали больного вычленять существительное. К концу второй недели такой работы поискам нужной картинки или предмета стало помогать проговаривание слов больным вслед за логопедом.

Как только у больного появилась способность повторения, у него выявилась и возможность оптического идеограммного узнавания («чтения») подписей к рисункам. Этот факт вновь обретенной способности к «чтению» имел огромное стимулирую­щее значение.

Мы смогли начать варьировать приемы работы с больным не только по содержанию, но и по объему. Например, от чтения подписи под рисунком мы перешли к дифференцированию ряда подписей и т. п.

В это время (8—9 занятий — три недели после начала забо­левания) все более адекватной становится собственная речь больного. Так, при выполнении задания больной произносит: «Очень просто», или, найдя и поправляя ошибку: «Нет, вот так». Примером улучшения понимания может служить следующий диалог логопеда с больным. Больной не пришел на занятие. Когда логопед зашел за ним в палату, больной сразу понял ситуацию и опросил: «Вы мне разве говорили, что сегодня...» Логопед отвечает: «Да». Больной: «Вы... завтра...» Логопед: «Да, но уже наступило утро, наступило завтра». Больной: «Тогда сейчас приду...» Больной уже часто употребляет слова и выра­жения, адекватные ситуации, хотя речь его еще остается резко аграмматичной.

При чтении подписей больной начинает реагировать болез­ненной гримасой на свое нечеткое, неточное произношение. Рече­вое общение с больным постепенно начинает вытеснять общение с помощью жеста.

Таким образом, к концу первого этапа восстановительного обучения контакт с больным был установлен, он стал добро­желательным, менее возбужденным. Улучшалось понимание им речи окружающих, появились элементы самоконтроля, расши­рился круг выполняемых на слух инструкций, стало доступным дифференцирование далеких по звучанию слов и чтение подпи­сей под картинками.

Вместе с тем все больше уточнялась глубина и тяжесть рече­вого расстройства больного, расстройства типа сенсорной афа­зии. Затрудненными оставались понимание чужой речи, звуковой анализ, чтение и письмо, недоступной была дифференциация на слух близких речевых звуков. Собственная речь больного изоби­ловала парафазиями, была аграмматична. Изжитие этих более стойких дефектов требовало уже иных методических приемов восстановительного обучения. Мы имеем в виду компенсаторную перестройку фонематического слуха с опорой на сохранные ана­лизаторы (оптический, двигательный) и смысловое содержание слов, а также систематическую проработку грамматических форм и т. д.

Мы остановились па кратком описании содержания перво­начальной работы с данным больным для того, чтобы показать необходимость неречевого этапа в работе с больным сенсорной афазией при предельной выраженности расстройства.

Все сказанное выше позволяет в заключение еще раз подчерк­нуть своеобразие и сложность начальных шагов работы с боль­ными афазией при глубокой степени расстройства.

По своему содержанию этот этап работы более многообразен, чем последующие этапы, когда методика работы определяется уже в основном той или иной формой речевого расстройства.

В приведенных выше иллюстрациях мы далеко не исчерпали всего многообразия приемов работы с больными на первых эта­пах. Наши иллюстрации говорят, однако, о необходимости боль­шой индивидуализации приемов работы ,и подхода к больным. Мы пытались показать, что содержание этой работы связано С учетом прежде всего тяжести состояния больных в период, непосредственно следующий за расстройством мозгового крово­обращения, травмой и т. д. Мы имеем в виду остатки оглушен­ности, большую истощаемость, неконтактность и.другие особен­ности больных в этот период. Из приведенных описаний восста­новительного обучения видна важность психотерапевтического характера занятий логопеда с больными в связи с тяжестью переживания людей, внезапно лишившихся речи. От того, на­сколько нам удастся ободрить больных в это время, в большой степени зависит эффективность восстановительного обучения в целом.

Мы стремились также показать, что одной из главных задач первоначальной стадии работы с больными является активизация спонтанного восстановления речи больного. Этому и служат методики стимуляции, о которых мы говорили выше.

Таким образом, в методическом отношении работа логопеда на ранней стадии восстановления речи больных не может быть достаточно систематической и строго программированной. Лишь на последующих стадиях, когда форма афазии приобретает стой­кий характер, возможна более четкая работа на основе принци­пов дидактики, по форме приближающаяся к поурочному веде­нию занятий.

На первых стадиях работы с больными афазиями особенно обязателен тесный контакт логопеда с психологом и невропато­логом. Без такого контакта работа на первых этапах особенно затруднительна.

А. Г. Ипполитова

ЛОГОПЕДИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПРИ РИНОЛАЛИИ В ДООПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Логопедические занятия с детьми при врожденной расщелине нёба принято начинать после пластической операции нёба, заня­тия же в дооперационном периоде, к сожалению, до сих пор не вошли в практику. Между тем тяжелая операция в полости рта производится обычно сравнительно поздно (в 7—8 лет), а не­редко откладывается и на более поздние периоды жизни, наибо­лее часто из-за того, что далеко не везде есть специалисты-хи­рурги, которые делают эти операции. По данным М. Д. Дубова (М. Д. Дубов, Врожденные расщелины нёба, «Вестник оторино­ларингологии», Медгиз, 1961.), в Советском Союзе ежегодно рождается свыше пяти тысяч детей с расщелиной губы и нёба; оперируются ежегодно только несколько сотен детей.

Гнусавая малопонятная речь оказывает большое отрицатель­ное влияние на развитие ребенка. Ринолалики тяжело пережи­вают свой дефект. У многих из них с раннего возраста разви­вается повышенная застенчивость, раздражительность. Обучение в школе из-за плохой речи часто задерживается до 8—9 лет и не всегда успешно заканчивается.

У нормального ребенка при физиологическом дыхании вдох осуществляется через нос. Таким образом, в легкие поступает воздух, согревшийся в хоанах, он не раздражает слизистых обо­лочек дыхательного тракта и предохраняет ребенка от простуды.

У ринолалика даже при односторонней, полной или частич­ной, расщелине вдох осуществляется активнее через расщелину, т. е. через рот, а не через нос. Врожденная расщелина способ­ствует «порочному приспособлению», а именно неправильному положению языка, его корня, причем остается свободным лишь кончик языка, который оттянут в среднюю часть полости рта (корень языка чрезмерно поднят вверх, прикрывает собой рас­щелину, а одновременно и глоточное пространство. Кончик языка находится на дне рта в средней части, примерно на уровне пя­того зуба нижнего ряда).

Попадание пищи через расщелину в нос, по-видимому, также способствует чрезмерному развитию корня языка, который за­крывает собой расщелину.

Итак, у ребенка с врожденной расщелиной самые важные, самые жизненные функции стабилизируют положение чрезмерно поднятого корня языка. Вследствие этого воздушная струя при выходе из подсвязочного пространства направляется почти пер­пендикулярно к нёбу. Это затрудняет ротовой выдох в речевом акте и создает гнусавость.

Кроме того, постоянное положение поднятого корня языка затормаживает движения всего языка. В результате осуществле­ние нужных движений языка для артикуляции речевых звуков у ринолаликов не удается; кроме того, слабая выдыхательная струя, не попадая в переднюю часть ротовой полости, не сти­мулирует образование различных артикуляционных смычек в верхнем отделе речевого аппарата. Оба указанных условия приводят ребенка к тяжелому косноязычию. Чтобы улучшить произнесение того или иного звука, ринолалики направляют все напряжение на артикуляционный аппарат, усиливая этим на­пряжение языковых, губных мышц, вовлекая мышцы крыльев носа, а иногда и все лицевые мышцы.

Иногда в речи ринолалика имеются отдельные звуки, близ­кие к норме, но отсутствие хорошего ротового выдоха при про­изнесении их создает сильный носовой оттенок. Таким образом, у ринолаликов неправильны все звуки речи. Их следует обучать всему заново, чтобы не сталкиваться с имеющимся у них не­правильным динамическим стереотипом произношения того или иного звука.

У ринолаликов в дооперационном периоде возможно воспи­тание правильной артикуляции всех речевых звуков, несмотря на то что утечка воздуха через носовые отверстия в какой-то степени имеет место.

Навыки, приобретенные до операции, удерживаются и после операции и тем облегчают дальнейшую работу и укорачивают ее сроки.

Занятия следует возобновлять возможно раньше — на 12— 15 день после операции, когда ринолалик находится еще неста­ционарных, клинических условиях по поводу операции.

Не излагая подробно методики логопедической работы в до­операционном периоде, можно сформулировать несколько основ­ных принципов, лежащих в ее основе; они не теряют своего зна­чения и в послеоперационном периоде.

I. При врожденных расщелинах нижний и средний разделы речевого аппарата (дыхательный и голосовой) остаются со­хранными. Дефектным является только часть верхнего отдела речевого аппарата (отсутствие нёба или его недостаточность). В работе с ринолаликами и будет главным — перенесение центра тяжести при вызывании звуков на здоровые отделы речевого аппарата с возможно меньшей нагрузкой на дефектное нёбо ( в верхнем отделе).

Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка пол­ностью снимает носовой оттенок в том или ином звуке, а впо­следствии и во всей речи.

2. При исправлении речи у ринолаликов следует избегать грубых артикуляционных упражнений (высовывание языка, отве­дение высунутого языка в сторону, подъем кончика языка на верхнюю губу и т. п.), чтобы не утяжелять впоследствии произ­вольные движения, необходимые при закреплении артикуляций отдельных звуков. Тренируются только движения, необходимые для произнесения того или иного звука, причем необходимо сле­дить, чтобы ребенок выполнял показанное движение легко, без напряжения, которое может передаваться на другие группы мышц речевого аппарата. Например, при подъеме кончика языка вверх (для вызывания звука ш ребенок часто напрягает сильно губы, жевательные мышцы и тем самым затрудняет движения языка, делает его весь напряженным, малоподвижным. В дан­ном случае ребенку предлагают выполнять движения языка вверх спокойней, легче, не настаивают на немедленном выпол­нении этого движения полностью.

3. Необходимо широко использовать физиологическое взаи­модействие мышечных групп речевого аппарата, т. е. их взаимо­ связанность и взаимозависимость. Например, нужно переместить язык несколько вглубь рта. Для этого механическим путем вы­ двигают углы рта вперед. При отодвигании углов рта в стороны язык приближается вперед.

Указанные приемы используются е обязательным привлече­нием зрительного контроля (работа перед зеркалом).

Описанный способ получения правильных артикуляций помо­гает ребенку ощущать и осознавать движение и соответствую­щее ему напряжение той или иной группы мышц и дифференци­ровать их между собой.

IV. До закрепления правильной артикуляции не следует фик­сировать внимание ребенка на звуке, для того чтобы старая привычная артикуляция его не мешала закреплению вновь появив­шегося правильного произношения. После закрепления произно­шения звука его вводят в слова и фразы, которые ребенок проговаривает под контролем логопеда.

Объем расщелины не должен смущать логопеда, ибо само­стоятельная речь детей с полной двусторонней расщелиной ха­рактеризуется четкими гласными звуками; их речь более понятна для окружающих, чем речь детей с неполной врожденной рас­щелиной или с субмукозной щелью. Дооперационные занятия при полной расщелине дают более эффективные результаты и в логопедической практике.

Встречаются случаи ринолалий, осложненные явлениями ди­зартрии или оральной апраксии.

В случаях дизартрии применяется массаж и вводятся строго дифференцированные упражнения. Например, если у ребенка при подъеме языка «верху язык резко уходит в левую сторону, это значит, что правая сторона язычковых мышц слабее левой стороны (здоровая половина языка, хорошо выполняя данное задание, тянет за собой слабую половину языка). При слабо­сти правой стороны языка следует проводить упражнения только для укрепления и развития мышечной силы правой половины языка. Для этого предлагают ребенку языком до­тронуться до зубов с левой стороны вверху и внизу, подпереть языком левую щеку и т. п., что дает нагрузку на мышцы пра­вой стороны. При слабости левой стороны языка все указанные упражнения проводятся с учетом нагрузки на левую сторону. Проводятся также упражнения с преодолением препятствий. При правосторонней слабости языка ребенка просят высунуть язык и отвести его в левую сторону. Этому отведению препят­ствуют шпателем, чтобы увеличить нагрузку на мышцы языка правой стороны.

При оральной апраксии, чтобы улучшить произвольные дви­жения языка, губ и лицевых мышц при артикуляции, ребенку необходимо показать, как он должен напрятать те или иные мышцы. Он должен ощутить это напряжение и запомнить по­ложение органов произношения.

Разработанная нами методика исправления речи у ринолаликов проста, неутомительна для ребенка, значительно облег­чает труд логопеда и сокращает сроки логопедических занятий с детьми с врожденной расщелиной.

Е. С. Алмазова

ОПЫТ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ДЕТЬМИ, СТРАДАЮЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА

Проблема восстановления голоса одна из самых сложных в логопедии и фониатрии. Особенно большие трудности свя­заны с лечением больных, страдающих нарушениями голоса при органических заболеваниях гортани. Эта группа больных наблюдалась нами в сурдологопедическом отделении детской больницы имени Дзержинского, которое является базой клиники детского возраста Государственного научно-исследовательского института уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР.

Следует отметить, что уже в начале работы мы столкнулись с рядом трудностей. Изучая отечественную и зарубежную ли­тературу по вопросу этиологии, патогенеза, клинической кар­тины и лечения нарушений голоса, мы встретили значительное количество работ, посвященных функциональным расстройст­вам голосообразования. В этих работах авторы лишь мельком останавливаются на вопросе об органических нарушениях голоса.

Многие авторы (Л. Стейн, М. Грин, М.- Бери и Д. Эйзенсон) отмечают, что причинами органических изменений в гортани могут быть различные болезненные процессы — дифтерия и травма гортани, папилломатоз и опухоли гортани, ранение гор­тани, хондриты и перихондриты хрящей гортани. Такие боль­ные имеют обширные и резко деформирующие гортань стойкие патологические изменения (деформация истинных или ложных голосовых связок, отсутствие истинных голосовых связок, огра­ничение подвижности правой или левой половины гортани и др.). Дыхание обычно шумное, поверхностное, при фонации рез­кое напряжение мышц гортани, брюшного пресса.

Вопрос о лечении органических нарушений голоса очень сложен из-за наличия глубоких органических изменений в гор­тани. В литературе имеются указания, что иногда бывает трудно разграничить органические и функциональные наруше­ния голоса. Исходя из этого, при лечении органических рас­стройств голоса мы считаем целесообразным применять неко­торые принципы методики восстановления голоса при функциональных нарушениях. Эта методика очень разнообразна; в нее входит и лечение функциональной афонии при помощи камер­тонов, и заглушение трещоткой Барани, и электротерапия, ручной и вибрационный массажи гортани в соединении с голо­совыми упражнениями. Большинство авторов применяют ортофоническое лечение, т. е. комплексный метод лечения рас­стройств голоса дыхательными и голосовыми упражнениями.

Остановимся кратко на анализе литературы о лечении орга­нических нарушений голоса.

В. А. Ратнер и М. В. Тафт в статье «Расстройства голоса по материалам военного времени» («Сборник трудов Украинского отоларингологического института», т. 3, Киев, 1946.) отмечают, что иногда бы­вает трудно провести резкую границу между органическими и функциональными нарушениями, так как органические заболе­вания первоначально могут выражаться только в виде наруше­ний функций. С другой стороны, длительные функциональные повреждения приводят к органическим расстройствам. Терапия начинается с дыхательных упражнений, с расслабления мышц живота, спины. Затем вырабатывается чистый шепот. После этого переходят к голосовым упражнениям.

Авторы применяли ортофоническое лечение при расстройст­вах голоса. В основном это были функциональные нарушения.

Н. Н. Усольцев в своей докторской диссертации «Лечение ранений тортами и их отдельных последствий» отмечает, что с 1945 г. для лечения больных со стенозом гортани были вве­дены обязательные занятия лечебной физкультурой и логопе­дические занятия.

Органы дыхания у этих больных работали ненормально, так как после трахеотомии были выключены из процесса дыхания верхние дыхательные пути. Но и после окончательной декануляции условия дыхания оставались не совсем благоприятными. Была разработана методика занятий лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой, за основу которой был взят ком­плекс упражнений, применяемых при бронхиальной астме. За­нятия проводились ежедневно.

Логопедические упражнения, по Усольцеву, преследуют цель «воздействовать голосовыми упражнениями на воспалительный стенозирующий процесс для более быстрого и совершенного рассасывания сужающих гортань инфильтратов».

Логопедические упражнения представляли своего рода гим­настику гортанных мышц, улучшающих условия лимфо- и крово­обращения в воспаленных тканях. Таким образом, логопедиче­ские упражнения рассматривались как вспомогательный прием при лечении стойких травматических стенозов. Логопедические занятия проводила логопед А. Д. Чернова с 1945 г. От занятий освобождались только больные с гнойными перихондритами гортани до операции, а также все больные в течение Ш—14 дней после производства любого хирургического вмешатель­ства на гортани.

Занятия проводились во всех периодах лечебного процесса— как в период пользования трахеотомической трубкой, так и после декануляции. Важно было получить не звучание, а систе­матическое и ритмическое сокращение гортанной мускулатуры, внутренней и наружной. Для будущего голосообразования эти упражнения имели некоторое значение — тренировались гортан­ные мышцы и мышцы надставной трубы. Обострения воспали­тельного процесса после занятий ни разу не наблюдалось.

Как показали наблюдения, эффективность лечения стенозов гортани после проведения голосовых упражнений значительно повысилась.

По окончании лечения больные пользовались громким, но хриплым голосом.

В случае отсутствия истинных голосовых связок вырабаты­вались компенсирующие механизмы за счет деятельности лож­ных связок, черпало-надгортанных складок или верхушек черпаловидных хрящей.

Доктор Сержер (Франция) в работе «Голос при пластиче­ском восстановлении просвета гортани» (Журнал «Экспресс-информация. Здравоохранение и медицина». Раздел «Отолярингология», 1960, N° 11, перевод с франц.) отмечает, что восста­новление голоса возможно лишь при условии интактности мышц и нервов наружной и задней поверхности гортани.

Фонация возможна:

1. истинными голосовыми связками — голос чистый, звонкий;

2. ложными голосовыми связками — голос хриплый;

3. надгортанными и черпало-надгортанными складками — голос монотонный, глухой.

Фониатор Д. Тарно (Франция) в книге «Практическая фо­нология» (Париж, 1941) указывает, что после параличей гор­тани можно восстановить голос путем фониатрического лече­ния. Он пишет, что сроки восстановления голоса установить очень трудно.

Робин М. и Робин И. (Франция, 1959) в статье «Афония у ребенка после трахеотомии по поводу папилломатоза гор­тани» отмечают, что папилломатоз редко сопровождается стой­кой афонией, но дисфония встречается часто, что связано с тем, что голосовые связки не могут восстановить свою анатомиче­скую целостность.

Авторы в статье приводят историю болезни больного В. (5 лет), который потерял голос по причине папилломатоза гор­тани. Для восстановления голоса давались дыхательные и го­лосовые упражнения. Но голос не появлялся в течение двух лет. Он появился при взрыве смеха.

Данный случай расценивается как редкое явление, Авторы указывают, что если организм привык в течение нескольких лет к канюлярному дыханию, то он с большим трудом восста­навливает нормальную фонацию. С этой точки зрения папилломатоз гортани является заболеванием, которое может вызвать максимальные функциональные осложнения.

Переходим непосредственно к описанию наших наблюдений.

За время (с сентября 1958 г.) существования сурдологопедического отделения детской больницы имени Дзержинского под нашим наблюдением находилось 33 больных с нарушением голоса.

По возрасту эти больные распределялись следующим обра­зом: от 1 до 4 лет—2 ребенка, от 4 до 8 лет —17 детей, от 8 до 21 года—14 человек. Из них с папилломатозом гортани было 20 человек, с рубцовым стенозом гортани —13 человек. Афония была у 19 больных, дисфония — у 14 больных. Длитель­ность нарушения голоса была различной —от 1 года до 18 лет (от 1 до 3 лет —11 детей, от 3 до 7 лет—8детей,от 7 до 18лет — 14 человек).

Все эти больные неоднократно (от 1—2 до 7—8 раз) находи­лись в нашей клинике и в других больницах по поводу лечения папилломатоза или рубцового стеноза гортани.

Большая группа детей оперировалась давно и поступила в отделение специально для логопедических занятий по восста­новлению голоса (21 человек). Другие дети поступили в отде­ление для комплексного хирургического и логопедического лече­ния (12 человек).

Этиология органических расстройств голоса

Причинами органических изменений в гортани и сопутствую­щих им нарушений голоса у детей, находящихся под нашим наблюдением, были различные болезненные процессы. Это, как указывалось выше, папилломатоз и рубцовый стеноз гортани. Причины рубцового стеноза: дифтерия—9 человек, корь—2чело­века, ожог слизистой гортани — 1 человек, проникновение ино­родного тела в дыхательные пути —1 человек.

Патологические изменения в гортани очень многообразны. Резкая деформация гортани, изменения в строении и функции голосовых связок и другие необратимые явления в гортани нами наблюдались главным образом у детей, перенесших многократные операции на гортани в течение ряда лет. Под нашим наблюдением был 21 больной. В других случаях при отсутствии рецидивов заболевания дети не имеют таких глу­боких изменений в гортани, поэтому у них и не встречалось тяжелых нарушений голоса; в этих случаях голос восстанавли­вается быстрее и качество его лучше, чем у детей, перенесших многократные операции на гортани.

Встречающиеся у этой группы больных изменения в гортани такие: деформация голосовых связок — у 25 человек, отсутст­вие голосовых связок — у 4, локализованный папилломатоз — у 16 (локализованный папилломатоз гортани — папилломы исходит из ис­тинных и ложных голосовых связок), распространенный папилломатоз — у 4 человек (распространенный папилломатоз гортани — распространение папиллом кверху—во вход в гортань и книзу — в подсвязочное пространство, а также в трахею и бронхи). У 4 боль­ных голосовые связки оказались сохранными.

Дыхание больных, находившихся под нашим наблюдением, характеризовалось рядом патологических особенностей. Дыха­ние часто было шумным, поверхностным. Диафрагмалыюе дыхание, как правило, отсутствовало. Преобладало верхнее грудное дыхание. Только в четырех случаях наблюдался сме­шанный тип дыхания, но с преобладанием верхнего грудного дыхания.

Выдох резко укорочен. Это особенно характерно для детей с афониями, что связано с физиологической природой образо­вания шепотной речи, и для трахеотомированных детей, что можно объяснить нарушением речевого дыхания после трахеото­мии. Часто при речи значительно напрягаются мышцы шеи, иногда лица и брюшного пресса. Это напряжение связано, во-первых, с неорганизованным речевым дыханием, а во-вторых, и главным образом с фонацией за счет ложных голосовых свя­зок. Иногда может быть речь на вдохе, что обычно наблюдается при дисфониях.

Переходим к вопросу о расстройствах голоса.

Как уже упоминалось выше, голосовые нарушения мы делили на две группы по степени выраженности расстройства голоса. Это афонии и дисфонии.

Если рассматривать эти нарушения с точки зрения качества голоса, то в данном случае можно говорить о нарушении высоты, громкости и тембра голоса.

Афония была у 19 больных, дисфония — у 14 больных.

При афонии у детей имеется только шепот, внятный или средней внятности, громкий или тихий, чистый или с примесью шумов. Голосового звучания нет.

При дисфонии имеется голос обычно грубый, хриплый, лишенный модуляции. Певческий голос, как правило, отсутст­вовал.

Отсутствие в нашей и зарубежной литературе разработанной методики логопедической работы по восстановлению голоса у детей определило цель нашей работы и вместе с тем поставило перед ними существенные трудности. Эти трудности обу­словливаются тем, что ребенок часто теряет голос в период раннего детства, когда он у него еще не сформировался. Такие тяжелые и длительные заболевания, как папилломатоз и рубцовый стеноз гортани, могут задержать процесс развития не только голосообразования, но и освоения ребенком словарного запаса, грамматического строя и фонетики языка. Эти трудности учи­тывает логопед в процессе лечения. Кроме того, логопеду прихо­дится использовать различные вспомогательные приемы, специ­фические для детской практики, так как ребенок подчас не понимает предъявляемых ему требований, не проявляет инте­реса к занятиям. Поэтому к ребенку нужен особый подход, его нужно заинтересовать, ему все нужно детально разъяс­нить. Нужно доказать необходимость занятий и показать их пользу.

Работа по восстановлению голоса строится в зависимости от периодов лечения рубцового стеноза или папилломатоза гортани.

В первом, доолерационном периоде лечения рубцового стеноза гортани логопед проводит артикуляционную гимна­стику, так как часто вследствие длительного отсутствия голосовой функции гортани движения артикуляционного аппарата становятся вялыми, мускулатура щек, губ — паретичной. В этом периоде вводятся простые дыхатель­ные упражнения для активизации деятельности грудной клетки.

Во втором периоде лечения — периоде расщепления гортани, удаления рубцов и введения Т-образной резиновой трубки — продолжаются занятия по развитию дыхания.

В третий период лечения — период длительного ношения Т-образной резиновой трубки (4—6 месяцев) — в целях борьбы с рецидивами рубцов и моделирования просвета гортани про­водится лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. Объем, длительность и подбор физических упражнений в каж­дом случае индивидуальны. Упражнения лечебной физкультуры и дыхательная гимнастика облегчают ребенку переход к чет­вертому— контрольному периоду лечения. В этот период прове­ряется стойкость восстановления просвета гортани (отсутст­вие рецидивов). Т-образную резиновую трубку удаляют, а стому заклеивают пластырем. Здесь доказывается важность проводимых ранее дыхательных упражнений. Они нормализуют дыхание, приучают ребенка к правильному ротовому дыханию, так как после трахеотомии верхние дыхательные пути выклю­чены из процесса дыхания. Продолжают проводить лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и включают голосовые упражнения. Они влияют на восстановление фонаторной функции гортани.

Логопедические занятия вступают в решающую фазу в пятом периоде лечения — периоде пластического закрытия ларингофиссуры. Через 14—17 дней после операции возобновляются логопедические занятия. На этом этапе завершается работа по постановке речевого дыхания и голоса.

Следуя периодам лечения папилломатоза гортани, логопед проводит занятия по восстановлению голоса. Больных с папилломатозом гортани можно разделить на две группы: I группа — больные с локализованным папилломатозом гортани;

II группа — больные с распространенным- папилломатозом гортани.

Первый период лечения больных с локализованным папилло­матозом гортани — период повторных удалений папиллом мето­дом прямой ларингоскопии. В этот период проводятся дыхатель­ные упражнения и вводятся голосовые упражнения. Занятия начинаются через несколько дней после операции, после исчез­новения воспалительный явлений в гортани.

Во II периоде — периоде ближайшего послеоперационного отсутствия папиллом — продолжается работа по постановке правильного речевого дыхания и голоса.

В III периоде — периоде отдаленного стойкого выздоровле­ния— логопедическая работа вступает в свою решающую фазу, т.к. она не прерывается хирургическим вме-шательством на гортани. В этом периоде завершается курс занятий по вос­становлению голоса.

При распространенном папилломатозе гортани в I периоде производятся повторные удаления папиллом методом прямой ларингоскопии. Если не удается удалить папилломы этим мето­дом, то производится ларингофиссура и вводится Т-образная резиновая трубка (II период). В I и II периодах лечения лого­педические занятия ограничиваются дыхательными упражне­ниями.

В III периоде — контрольном — проводятся наблюдения над течением заболевания, удаляется Т-образная резиновая трубка. В этом периоде к дыхательным упражнениям добавляются ортофонические упражнения.

В IV периоде лечения — периоде пластического закрытия ларингофиссуры — логопедические занятия возобновляются че­рез 14—117 дней после операции и вступают в свою основную и завершающую фазу полного восстановления дыхания и голоса.

Таким образом, при рубцовом стенозе гортани и распростра­ненном папилломатозе гортани лечение проходит сходные периоды, чему соответствуют и этапы логопедических занятий по восстановлению голоса (см. таблицу на стр. 113),

Поэтапное лечение нарушений голоса

Лечение рубцового стеноза гортани			Лечение папилломатоза гортани
I период	лечение	логопедические занятия	I группа больных—с лока­лизованным папилломатозом гортани	I период	лечение	логопедические занятия
	дооперационный	проводится артикуля­цион-ная и дыхатель-ная гимнастика			повторное удаление папил­лом методом прямой ла­ринго-скопии	проводятся дыхатель­ные упражнения и вводятся голосовые упражнения
II период	расщепление гортани, уда­ление рубцов и введение Т-образной резиновой трубки	проводится дыхатель­ная гимнастика		II период	период ближайшего после­операционного отсутствия папиллом	продолжается работа по постановке пра­вильного речевого ды­хания и голоса
				III период	период отдаленного стойко­го выздоровления	завершается курс за­нятий по восстанов­лению голоса
III период	период длительного ноше­ния Т-образной резино­вой трубки (4—6 мес.) в целях борьбы с реци­дивами рубцов и моде­лирования просвета гор­тани	проводится ЛФК и ды­хательная гимнастика
			II группа больных—с распространенным папилломатозом гортани	I период	повторное удаление папил­лом методом прямой ла­рингоскопии	проводятся дыхатель­ные упражнения
IV период	контрольный— постдекануляцион-ный, вовремя ко­тор. проверяется стой­кость восстановления просвета гортани (отсут­ствие рецидивов)	продолжаются занятия ЛФК и дыхательной гимнастикой и вклю­чаются ортофонические упражнения
				II период	производится ларингофиссура и вводится Т-образ­ная резиновая трубка	проводятся дыхатель­ные упражнения
				III период	контрольный постдекану-ляционный	проводятся дыхатель­ные упражнения и вводятся ортофонические упражнения
V период	пластическое закрытие ларингофиссуры	завершается ра-бота по поста-новке речевого дыхания и восстанов­лению голоса
				IV период	пластическое закрытие ларингофнссуры	завершается ра-бота по поста-новке речевого дыхания и восстанов­лению голоса

Разделы логопедической работы

Остановимся непосредственно на основных разделах мето­дики работы с детьми по восстановлению голоса. Эти разделы следующие:

I — постановка правильного речевого дыхания;

II—вызывание первого звука голоса (при афонии) или фик­сация наиболее красивого и легкого для произношения звуки голоса (при дисфонии);

3. — введение полученного звука голоса в повседневный процесс голосообразования и его закрепление;

4. — автоматизация процесса голосообразования.

Такое сочетание дыхательных и голосовых упражнений вхо­дит в состав ортофонии — специального вида лечения расстройств голосовой функции. Цель ортофонического лечения — восстанов­ление нарушенного автоматизма в работе гортани, в функциях дыхания и артикуляции. Ортофония коррегирует мышечный аппарат гортани и дыхательный механизм.

Характеристика основных разделов методики лечения

I. Занятия начинаются с постановки правильного речевого дыхания (с детьми, страдающими афонией и дисфонией).

Основная задача — перевоспитание фиксированного непра­вильного дыхательного рефлекса. Практически это выражается в выработке глубокого диафрагмального дыхания, а также глу­бины и силы выдоха. Первые упражнения проводятся лежа (для расслабления мышц всего тела, в том числе и гортани), затем сидя и стоя. При этом расслабление мышц живота имеет основное значение, так как мышцы передней стенки живота и спины оказывают большое влияние на тонус диафрагмы, а диаф­рагма является регулирующим началом при фонации. Напря­жение мышц живота и спины приводит диафрагму к высокому положению, что отрицательно отражается на голосовой и дыха­тельной функции. Поэтому при постановке диафрагмального дыхания у ребенка логопед добивается такого положения, чтобы при вдохе передняя стенка живота поднялась, а при последую­щем выдохе опустилась. Для выработки глубины и силы выдоха даются упражнения на выдох под счет, а также длительное произнесение отдельных согласных и гласных; целесообразно произнесение сочетаний двух-трех и более гласных на одном выдохе и другие упражнения. Эти упражнения входят в состав так называемой статической гимнастики. Кроме этого вида упраж­нений, практикуются упражнения динамической гимнастики, т. е. дыхательные упражнения одновременно с движениями туловища, конечностей. Основное требование при обоих видах гимнастики — дышать через нос (в покое), при речи — вдох через рот.

II. Одновременно с дыхательными упражнениями проводятся голосовые (ортофонические) упражнения.

Целесообразно первый звук голоса при афонии получить на стоне, похожем на мычание. Это наиболее простой путь обра­зования голоса, так как при произнесении м голос свободно проходит от гортани до рта. При этом звук должен концентри­роваться в ротовой полости. Иногда голос может быть получен и на кашлевом толчке. Занятия строятся по принципу создания нового рефлекса.

Звук должен получиться без напряжения. Атака звука мягкая.

Занятия начинаются на низких регистрах голоса. Сначала звук очень тихий, но постепенно он усиливается, диапазон его расширяется.

В случаях дисфонии больной имитирует мычание с закры­тым ртам. Это фиксирует его внимание на наиболее красивом и легком для произношения звуке голоса. Этим достигается нор­мализация голосового рефлекса. В случае невозможности полу­чения голоса в течение длительного времени (20—25 дней) следует применить фарадизацию гортани.

III. Полученный звук м закрепляется путем соединения с гласными проговариваются слоги му, ма, мо, мы, ми. При дисфонии в результате таких слоговых упражнений вырабаты­вается четкое произношение согласных и широкое звучание гласных.

Последующим приемом работы являются упражнения с глас­ными. Начинаем с гласного у. Многие авторы (русские фониатры Ф. Ф. Заседателев, И. И. Левидов, Е. Н. Малютин) указы­вают на преимущество низкого положения гортани при этом звуке в речи и пении. Затем следуют гласные а, о, так как эти гласные в соединении с губными согласными (м, б, п, ф, в) или переднеязычными (д, т, л, з, ц) способствуют лучшему формиро­ванию голоса. Наконец, включаются гласные я, и,ы,э. Эти глас­ные произносят коротко и твердо. Стараемся добиваться произ­ношения их без напряжения. Но в нашей практике это не всегда удается, так как отсутствие истинных голосовых связок, фонация ложными связками и другие изменения в гортани затруд­няют процесс получения гласных и согласных без напряжения. Для снятия напряжения часто проводится массаж гортани и боковой поверхности шеи. В тех случаях, когда массаж недо­статочно помогает, рекомендуются инъекции атропина.

Для закрепления звука голоса произносятся:

а) слова с отработанным звуком м, а также с губными и перед­неязычными согласными и гласными (мама, муму, Мила), затем короткие фразы с этими словами;

б) звонкие согласные (в, 3, Ж) твердо, коротко, а затем длительно;

в) сочетания гласных с глухими и звонкими, твердыми и мягкими согласными сначала в слогах, а затем в словах;

г) слоги и слова на дифференциацию звонких и глухих, твердых и мягких согласных (слова-паронимы).

бас — пас доля — Толя Феня — Веня

бел — пел день — тень удочка — уточка;

д) гласные и согласные на различных регистрах голоса;

е) короткие фразы, куда включаются отработанные слова.

Большое значение мы придаем вокальным упражнениям при восстановлении голоса.

Они развивают высоту, силу, громкость, модуляции голоса расширяют его диапазон. Для детей с глубо­кими органическими изменениями в гортани при пении соз­даются наиболее благоприятные возможности для восстановления голоса.

Вокальные упражнения начинаем с пения гаммы, затем поем различные вокализы. Только при достаточном звучании голоса при данных упражнениях переходим к пению песен. Дети под­ражают голосу логопеда, слушают проигрываемые пластинки. Певческий голос наших больных развивается с большим тру­дом. Музыкальный слух у многих отсутствует. В большинстве случаев-нормального певческого голоса восстановить не удается, так как для пего необходимо нормальное строение голосовых связок.

IV. В процессе автоматизации голосообразования даются следующие упражнения:

а) произносятся пословицы, поговорки, скороговорки;

б) разучиваются стихотворения с короткими и длинными фразами (они произносятся громко, выразительно);

в) больной читает вслух;

г) больной пересказывает прочитанное;

д) читает и разучивает басни громко, выразительно, по воз­можности подражая голосам разных героев басен;

е) больной пользуется вновь выработанным голосом во внеклинической обстановке.

Таковы основные принципы работы с детьми по восстанов­лению голоса.

По указанной выше методике мы и занимаемся с детьми. Занятия в среднем продолжаются от 2 до 3 месяцев. Дети дошкольного возраста и младшего школьного возраста зани­маются меньше — от 2—3 недель до 1,5 месяца. Это связано с меньшей длительностью нарушения голоса в этом возрасте. За 2—3 занятия больные уже получают представление о пра­вильном речевом дыхании. Работа над дыханием продолжается и в дальнейшем, параллельно с работой над голосом.

На втором-третьем занятии включаются ортофонические упражнения — вызывается первый звук голоса. Голос появляется в различные сроки. Для этого требуется от 3 до 20—1Ь занятий. В случае, если нельзя получить голос долгое время, применяется дополнительно медикаментозное лечение — фаради­зация гортани, что мы и использовали в двух случаях афонии. Как указывалось выше, восстановлению голоса часто ме­шает напряжение гортанных мышц, для снятия которого назна­чаются массаж гортани, а также инъекции атропина (по кон­сультации с невропатологом).

Результаты лечения

Из 33 детей, прошедших лечение по этой методике, с афо­нией было 19 детей. Из них восстановление голоса наступило у 14 детей, улучшение голоса — у 4 детей, один ребенок не дал улучшения. С дисфонией было 14 детей. Из них восстановлен голос у 10 детей, наступило улучшение голоса у 3 детей, без изменений остался голос у одного ребенка.

Нужно отметить, что не во всех случаях удалось восстано­вить нормальный голос. При тяжелых органических изменениях в гортани голос часто оставался несколько хриплым, иногда грубым. Но ребенок получил возможность общаться с окру­жающими при помощи громкого голоса.

Было замечено, что в результате логопедических занятий в некоторых случаях изменялась и анатомическая картина гор­тани: улучшалась подвижность голосовых связок (у 9 детей), подвижность гортани (у 7 детей). В случае отсутствия или деформации истинных голосовых связок их роль брали на себя ложные голосовые связки. Так образовывался «голос ложных связок» (у 17 детей). Он имеет характерные особенности — ча­сто бывает несколько грубым, хриплым, при фонации напря­гаются мышцы гортани.

Итак, при восстановлении голоса у детей с тяжелыми орга­ническими изменениями в гортани целесообразно пользоваться комплексным методом лечения, куда входит, кроме оперативного вмешательства, медикаментозная терапия, лечебная физкуль­тура, физиотерапия и логопедические занятия. Для осуществле­ния такой комплексной терапии необходим тесный контакт логопеда и врача отоларинголога.

В качестве иллюстрации приводим две истории болезни.

1. Больная Б., 21 год. Поступила в ушное отделение детской больницы имени Дзержинского повторно 17/IV 1959 г. по поводу папилломатоза гортани, афонии.

Девушка страдает папилломатозом гортани с трехлетнего возраста. Неоднократно находилась в ушном отделении детской больницы имени Дзержинского, где производилось удаление папиллом, смазывание гортани антивируцином. В 1953 г. была деканулирована и ларинготрахеостома закрыта. С трех лет, т. е. с начала заболевания, голоса не было (18 лет): говорила шепотом.

Данные ларингоскопии гортани при поступлении

Голосовая щель широкая, подвижность левой половины гор­тани ограничена. Черпаловидные хрящи утолщены, левый черпаловидный хрящ ограничен в движении. При фонации они сближаются. В передней комиссуре рубцовая ткань. Истинные голосовые связки рубцово изменены. При фонации между ними остается щель и компенсаторно сближаются утолщенные лож­ные голосовые связки. В подсвязочном пространстве много слизи.

Обследование логопеда

Дыхание свободное, поверхностное, грудное. Выдох резко укорочен. Голос отсутствует. Говорит шепотом. Шепот внятный, громкий.

Диагноз: афония.

Девушка окончила школу и работает на заводе. С больной проведено 40 логопедических занятий. Занятия проводились по вышеописанной методике и начались с постановки правильного речевого дыхания. На второй день был вызван голос — слабый, хриплый. Первоначально он звучал лишь на фонемах му, ма, мы, мо и на гласных. Постепенно голос становился громче, звонче. Девушка научилась пользоваться им в повседневном речевом общении. Проводилось медикамен­тозное лечение: ионизация йодистым калием по 15 минут на об­ласть рубцов шеи и щелочно-масляная ингаляция.

Выписана 13/VI с громким, звонким, нехриплым голосом несколько грубого тембра.

Данное наблюдение интересно тем, что голос, отсутствовав­ший в течение 18 лет, был восстановлен, несмотря на всю тяжесть органических изменений в гортани.

2. Больная Р., 15 лет. Поступила в ушное отделение детской больницы имени Дзержинского повторно 29/VI 1960 г. по поводу рубцового стеноза гортани и трахеи, ларинготрахеостомы, афонии.

В шестилетнем возрасте (в 1950 г.) девочка перенесла диф­терию гортани, после чего появилось затруднение дыхания. В 1951 г. в Орловской больнице была произведена трахеотомия, введена трахеотомическая трубка, которая оставалась в гор­тани до 1957 г. В 1957 г. в ушном отделении детской больницы имени Дзержинского была произведена ларингостома по поводу стеноза гортани после дифтерии. Дыхание оставалось сво­бодным.

До 1957 г. девочка не училась в школе, так как часто нахо­дилась в больнице. Второй раз девочка находилась в клинике в 1958 г., третий раз — в сентябре — декабре 1959 г.

Данные ларингоскопии г о р т а ни

Движения гортани резко ограничены, особенно справа. Истинные голосовые связки отсутствуют. При фонации смы­каются ложные связки.

Обследование логопеда

Дыхание свободное, поверхностное, грудное. Выдох резко укорочен. По данным кимографии дыхание в покое — ритм дыха­тельных движений правильный. Амплитуда дыхательных дви­жений равномерна.

Дыхание при речи — вдох и выдох — несколько затруднено, ступенчатое. Амплитуда дыхательных движений неравномерна. Дыхание поверхностное.

Голос отсутствует. Говорит шепотом. Шепот внятный, гром­кий.

Логопедические занятия начались в конце сентября 1959 г. с постановки правильного речевого дыхания. На десятый день занятий был вызван слабый писк. Звучал он на фонемах му, ма, мо, мы и на гласных. Через семь дней писк перешел в сла­бый хриплый голос.

К моменту выписки из клиники (к концу ноября 1959 г) голос стал несколько громче, но оставался хриплым, слабым. Звучал при значительном напряжении мышц гортани и брюш­ного пресса. Логопедические занятия надолго прерывались операциями иссечения рубцов гортани.

Четвертый раз больная поступила в клинику 29/VI 1960 г. При поступлении была удалена Т-образная резиновая трубка. Девочка училась в IV классе.

Данные ларингоскопии гортани

Надгортанник не изменен, слегка наклонен кпереди. Лож­ные голосовые связки несколько утолщены, гладкие. Имеются остатки истинных голосовых связок, которые в фонации не участ­вуют. Под связками — рубцы в области передней поверхности трахеи. Они не суживают просвета голосовой и дыхательной щели. Фонация происходит за счет ложных голосовых связок. Подвижность их ограничена больше справа. В момент фонации остается треугольной формы щель в задней трети связок. Ле­вый черпаловидный хрящ заходит за правый.

Обследование логопеда

Дыхание свободное диафрагмальное, выдох несколько уко­рочен. Голос при закрытой стоме при известном напряжении появляется. Голос хриплый, слабый, писклявый.

В повседневном речевом общении пользуется шепотом, так как говорить громко трудно, быстро устает, значительно напря­гаются гортанные мышцы и мышцы брюшного пресса.

3/IX 1960 г. сделана операция — пластическое закрытие ларинготрахеостомы.

Послеоперационный период протекал без осложнений, дыха­ние оставалось свободным. Говорила шепотом. Голос не изме­нился по сравнению с дооперационным периодом. По-прежнему громко говорить было трудно.

С 22/IX 1960 г. были продолжены логопедические занятия, прерванные операцией. Проводилась работа по постановке речевого дыхания. Параллельно с дыхательными упражнениями производился массаж гортани и боковой поверхности шеи (57 сеансов).

Одновременно с дыхательными упражнениями и массажем гортани давались ортофонические упражнения. Постепенно голос усиливался. Для снятия напряжения мышц гортани и брюшного пресса по рекомендации невропатолога было произ­ведено 20 инъекций атропина (по 10 инъекций с перерывом в 5 дней). На шестой день после прекращения инъекций атро­пина напряжение мышц гортани стало меньше, голос стал звонче, громче и, главное, звучал более легко и свободно.

В апреле 1961 г. девушка была выписана домой с громким голосом несколько резкого тембра.

Данное наблюдение интересно тем, что голос, отсутствовав­ший в течение 9 лет, восстановлен несмотря на глубокую дефор­мацию гортани. По сравнению с предыдущим наблюдением, данный случай примечателен по трудности и длительности про­цесса восстановления голоса.

О. А. Токарева

РАССТРОЙСТВА ПИСЬМЕННОЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ

(Некоторые этапы научного анализа)

Дисграфиями и аграфиями называются разнообразные рас­стройства письменной речи. Эти расстройства письма прояв­ляются различно. Чаще они сопутствуют расстройствам устной речи — афазиям, дислалиям, наблюдаются при тугоухости и олигофрении, но иногда возникают и самостоятельно.

При дисграфиях у детей отмечаются различные затруднения в овладении письмом. Обучающиеся письму не могут соединить буквы в слова, а слова во фразы, пишут слова с большими искажениями их буквенного состава. В письме отмечаются про­пуски, смешения и перестановки букв и слогов, слияние несколь­ких слов в одно и т. д. Однако дисграфики все же осуществ­ляют письмо, хотя с грубыми и своеобразными ошибками, не связанными со знанием грамматических правил.

При аграфиях отмечается полная невозможность овладе­ния актом письма; обучающийся не усваивает даже буквы алфа­вита.

Аграфии и дисграфии встречаются как у взрослых, так и у детей. У взрослых — это распад уже имеющегося навыка письменной речи как результат перенесенного мозгового забо­левания, травмы, мозговых опухолей, локализованных в соответ­ствующих областях мозговой коры. В этих случаях больные утрачивают способность к письму. Подробное описание рас­стройств письма у взрослых имеется у ряда авторов (К- Н.Мо-паков, Ж- Дежерин, А. Р. Лурия, Э. С. Бэйн).

Аграфии и дисграфии у детей представляют особые формы избирательных западении в области формирования специализи­рованных систем условнорефлекторных связей, представляющих физиологические механизмы навыка письма.

В связи с этим дети испытывают специфические трудности в овладении письмом. Как указывает в своей работе Р. Е. Ле­вина, «особенность этих детей заключается в резко выраженной избирательной невосприимчивости к чтению и письму. Такие дети на протяжении ряда лет обучения не усваивают буквы и не научаются читать и писать. Или в более легких случаях у детей наблюдаются стойкие отклонения в характере и способе усвоения чтения и письма» ( Р. Е.Левина, Недостатки чтения и письма у детей, Учпедгиз, М„ 1940).

В данной работе мы остановимся на дисграфиях, встречаю­щихся довольно часто у детей школьного возраста, и попытаемся разобраться в механизмах этих нарушений.

Неврологический аспект представлений о сущности данного нарушения и его механизмах складывался не сразу. Это в значи­тельной степени объясняется тем, что состояние науки, в част­ности неврофизиологии, в тот период было на низком уровне. Отсюда в ряде работ старых авторов имела место идеалистиче­ская трактовка сложных явлений нервной деятельности, возни­кали научно не оправданные, спекулятивные концепции. Это положение распространялось «а целый ряд частных явлений, как, например, расстройство письма, чтения, счета ,и других на­выков.

Так, например, в прошлом в литературе защищалось непра­вильное положение, что аграфии и дисграфии являются одним из компонентов общего слабоумия (Бахман, Хеллер, Энглер и другие).

На нарушения письма как на характерную самостоятельную патологию речевой деятельности указывал в своих работах А. Куссмауль (Лейпциг, 1877).

Работы, специально посвященные данному нарушению у де­тей, впервые были опубликованы в 1896 г. английскими врачами окулистами Керром и Морганом. Уже в работах Моргана отме­чалось, что нарушения письма могут быть изолированным нару­шением, а не только компонентом, сопутствующим умственной отсталости.

Морган наблюдал и описал случай затруднения в чтении и письме у 14-летнего мальчика. В других отношениях этот мальчик был полноценным.

Морган определял это нарушение как «неспособность писать орфографически правильно и без ошибок связно читать».

Джон Гиншельвуд (Лондон, 1900) описал еще два таких же случая. Гиншельвуд назвал такие затруднения в чтении и письме алексией и аграфией.

В дальнейшем различными авторами были описаны еще ряд подобных расстройств у детей.

Таким образом, во второй половине XIX в. в литературе утверждается новое направление — рассматривать патологию письма у детей как изолированное нарушение, наблюдающееся при локальном мозговом заболевании. Это нарушение встре­чается при полноценном интеллекте и даже у одаренных детей.

Авторы, защищающие изолированный характер данного на­рушения, утверждали, что в основе патологии письма у детей лежит неполноценность оптического восприятия. Нарушенными оказываются зрительные образы слов и отдельных букв.

Овладение письмом рассматривалось в зависимости от со­хранности зрительного анализатора.

В литературе утверждалось обозначение данного недостатка как «врожденная словесная слепота».

П. Раншбург впервые указал на различные степени проявле­ния изучаемого дефекта, обозначив их как ортография и ортографостения (П. Раншбург, Расстройства чтения и письма в детском воз­расте, Вена, 1928).

Раншбург провел экспериментальное тахистоскопическое ис­следование зрительного восприятия букв детьми, страдающими дисграфией, и пришел к выводу об ограниченности оптического восприятия у таких детей.

В старой неврологической литературе многие авторы отме­чали дисграфии при различных формах афазий, обусловленных органическим поражением мозга.

Расстройство письма в этих случаях рассматривалось в ос­новном как потеря оптико-моторных образов, как нарушение ассоциации между образом слова и его оптическим изображе­нием или соответствующими движениями. Письмо, по су­ществу, понималось только как оптико-моторный процесс (Лихтгейм).

Такая точка зрения на дисграфии была очень распространен­ной и сводилась к одностороннему, но часто встречающемуся определению дисграфии как «утраты возможности писать при отсутствии паралитических явлений в руке, что представляет собой разновидность апраксии» (М. И. Аствацатуров).

Постепенно взгляд на понимание природы письма и на меха­низмы дисграфий меняется.

Некоторые авторы выделяют ряд других форм дисграфий, которые характеризуются особенностями локализации и свое­образием проявлений (Петцль, Либман, К. Монахов, Ж. Дежерин, С. Ортон).

Либман (Берлин, 1898) говорит о случаях дисграфии апраксического происхождения, когда страдает самый механизм письма вследствие астереогноза, потери чувствительности. Эта апраксическая дисграфия, как подчеркивает Либман, не име­ет никакого отношения к какой-либо форме речевой деятель­ности.

Значительный вклад в изучение дисграфий внес известный невропатолог К. Н. Монаков (Висбаден, 1914).

К. Н. Монаков рассматривал дисграфии в связи с общим характером речевого расстройства. По его мнению, дисграфии могут быть результатом речевого расстройства сенсорного характера, а не только потери оптико-моторных образов.

Монаков дал свою классификацию дисграфий. Им выделены различные формы дисграфий: оптические, акустические, мотор­ные и идеомоторные.

Особый интерес представляет работа Ортона («Проблема чтения, письма и речи у детей», Лондон, 1937), посвященная специальным исследованиям расстройств чтения, письма и речи у детей.

Ортом отмечает, что довольно часто встречаются дети, ко­торые обнаруживают специальные затруднения при обучении письму. Эти затруднения в письме у детей следует отличать от расстройств письма у взрослых при различных повреждениях мозга.

Подчеркивая значение последнего положения, Ортон, назы­вает эти затруднения при обучении письму аграфиями разви­тия. Далее автор отмечает, что аграфии развития встречаются у неправильно обученных детей, у замаскированных левшей, у тех детей, которые медленно делают выбор предпочтительной руки, у детей с заметными моторными недостатками, у апраксиков, у детей с дефектами слуха и зрения.

В результате проведенного исследования автор приходит к выводу, что не всегда одни моторные затруднения опреде­ляют аграфии развития, но что для приобретения правильного навыка письма сенсорные факторы также играют большую роль.

Среди отечественных ученых дисграфиями у детей занима­лись также Р. А. Ткачев и С. С. Мнухин. Ткачев, наблюдая де­тей с врожденной неспособностью к письму, отмечает у них следующее: ребенок при обучении грамоте может назвать пра­вильно звуки и слоги, но запомнить их все и удержать в па­мяти не в состоянии. Отдельные слоги, чаще всего последние, удерживает в памяти и прибавляет к ним вымышленное на­чало. Так возникают искажения (Р. А.Ткаче в, Врожденная алексия, «Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова», т. 2, вып. 10, 1933).

Р. А. Ткачев объясняет это плохой ассоциативной связью у таких детей между зрительными и слуховыми образами букв при достаточно сохраненном интеллекте. Эта связь образуется с трудом и является крайне непрочной.

С. С. Мнухин в работе «О врожденной алексии и аграфии» указывает на то, что затруднения в процессе письма являются довольно частым феноменом, встречающимся при самых раз­личных состояниях. Встречаются они и у нормальных школь­ников в процессе начального обучения, и при обучении умст­венно отсталых детей. Объясняет эго профессор Мнухин нару­шением функции целостного структурообразования.

Исходя из своих наблюдений, С. С. Мнухин указывает: «…при врожденной аграфии, считавшейся сугубо изолирован­ным дефектом, при исследовании обнаруживается ряд нарушений, которые возникают, по-видимому, на общей психопатоло­гической основе с расстройствами чтения и письма» (С. С. Мнухин. О врожденной алексии и аграфии, «Журнал невро­патологии и психиатрии имени С. С. "Корсакова», т. 3, вып. 2—3, 1934).

Такие дети плохо заучивают стихи, слабо воспроизводят графический ритм, а также затрудняются в названии дней не­дели, месяцев, букв алфавита и т. д.

Подход данных авторов к врожденным аграфиям у детей и к самим механизмам письма крайне односторонний.

Процесс овладения письмом нельзя рассматривать как ме­ханический процесс установления связи между звуком и бук­вой. Поэтому исследования Р. А. Ткачева и С. С. Мнухина, подтверждая положение о возможной избирательной неспособ­ности отдельных детей к письму (при наличии полноценного интеллекта), не вскрыли в достаточной мере, в чем же заклю­чается сущность дисграфий и каковы их механизмы.

Постепенно взгляд на дисграфий у детей как на изолиро­ванное нарушение меняется, уступая место иному направле­нию.

В 30-х годах XX в. в работах многих педагогов дефектологов и психологов отмечается определенная зависимость между дефектами произношения и дисграфиями у детей (А. Ф. Pay, А. Яунберзинь, М. Е. Хватцев, Р. М. Босасис, Р. Е. Левина и другие).

Отдельные авторы делают попытки объяснить явления кос­ноязычия и связанные с ними дисграфий у детей нарушением периферических органов слуха, частичными поражениями слуха в области высоких тонов.

Р. М. Боскис и Р. Е. Левина в работе «Об одной из форм акустической агнозии» (Журнал «Невропатология, психиатрия, психогигиена», т. V, вып. 5,,Медг,из, 1936), подчеркивая зависимость дисграфий от дефектов произношения, говорят о центральной обусловленно­сти их.

Авторы выдвигают как причину косноязычия и дисграфий у детей акустическую агнозию.

В последующих работах Р. Е. Левиной дисграфий у детей рассматриваются как результат недостаточности восприятия звуков окружающей речи. Подчеркивается роль фонематиче­ского слуха.

«Нарушение акустического восприятия приводит к тому,— пишет Р. Е. Левина,— что на месте обобщенных акустических образов возникают лишь образы единичные, не включающие в себя всего многообразия звуковых проявлений речи.

Фонематическое развитие есть тот стержень, который позво­ляет в одинаковых понятиях характеризовать звуковую речь, чтение, письмо» (Р. Е. Левина, Недостатки чтения и письма у детей, Учпедгиз, 1940).

Вопросами дисграфий у детей много занимался М. Е. Хватцев. В ранних работах дисграфий у детей объяснялись им как прямое отражение недостатков произношения. Наличие дисгра­фий у детей в отдельных случаях, после того как дефекты в уст­ной речи исправлены, М. Е. Хватцев объясняет большей стой­костью зрительных образцов звука, представленных в виде буквы.

«Нередко даже после исправления устной речи ученик про­должает писать по-прежнему. В таком случае еще действуют старые навыки (образцы письма), подавляющие новые, еще не­окрепшие. Это вызывается, во-первых, тем, что письменные об­разцы более наглядны, более устойчивы, во-вторых, тем, что пе­ревоспитанию обычно подвергается преимущественно произно­шение».

В последних своих работах, посвященных дисграфиям у де­тей, М. Е. Хватцев отразил более высокий уровень современ­ного состояния этого вопроса в литературе.

Изучение современной зарубежной литературы по данному вопросу показывает, что проблема дисграфий у детей рассмат­ривается в большинстве случаев в связи с различными мозго­выми заболеваниями, при афазических и дисфазических рас­стройствах и при задержке речевого развития у детей.

Так, Р. Весст в своей работе «Восстановление речи» (Нью-Йорк, 1948) отмечает, что расстройства письма часто наблю­даются у детей при дисфазии (термином «дисфазия» Р. Весст обозначает расстройство речи, вызван­ное нарушением ассоциативных функций в коре головного мозга. Дисфазия —. один из симптомов афазического состояния). Автор отмечает, что такие дети часто испытывают большие трудности в чтении и письме. Они часто при написании путают буквы р и q, смешивают слова типа по — on; затрудняются при фиксировании порядка, в кото­ром буквы должны помещаться в слове; при письме изменя­ют порядок букв в тех словах, которые они выучили при чтении.

При исправлении дефектов письма у дисфазиков Р. Весст значительное место отводит выявлению скрытых и переученных левшей методом обучения зеркальному письму.

Автор считает, что при обучении дисфазика устной речи и письму следует развивать все возможные пути образования ас­социаций между корковыми центрами. При этом одни дисфазики, по мнению автора, нуждаются больше в усилении сен­сорных ассоциаций, другие требуют укрепления моторных.

В американском учебнике Бери и Эйзеноона «Расстройства речи» (Нью-Йорк, 1956) описываются дисграфий у детей с афазическими расстройствами (ребенок с врожденной афазией и молодой афазик) и у детей с задержкой речевого развития.

Авторы пытаются вскрыть причины, которые обусловливают расстройство письма в этих случаях (например, первичное расстройсгво умения пользоваться карандашом или ручкой, рас­стройство знания правописания вообще, невозможность вспом­нить способ написания буквы или ее комбинации и т. д.).

Специальной методике исправления дисграфий у таких де­тей в учебнике обводится незначительное место. Авторы Бери и Эйзенсон предлагают учить таких детей письму одновре­менно левой и правой рукой. Специальных методов обучения письму [авторы не выдвигают.

Аналогичные высказывания по вопросам дисграфий у детей мы находим и в английских психологических журналах: «Речь» (1957, № 1—2) и «Патология и терапия речи» (1958, № 1).

В этих журналах проблема дисграфий у детей рассматри­вается в тесной связи с различными нарушениями устной речи при афазичееких, дисфазичеоких и дизартрических расстрой­ствах.

В сентябре 1957 г. в Чехословакии проходила общегосудар­ственная дефектологическая конференция. У дефектологов бе­зусловный интерес вызвал доклад Рут Беккера (Берлин) «Ис­следование дислексии и дисграфий».

Доклад был построен на большом фактическом материале. В нем приводятся цифры, свидетельствующие о степени распро­страненности дефекта по разным типам школ (нормальные школы имеют 6,3% дисграфиков, школы детей с дефектами речи 16,4% и вспомогательные школы 34,8%).

Интересны доклады чешских педагогов Ф. Р. Сьгнека «От­клонения в воспитательно-образовательном процессе с точки зрения латералиты» и Эд. Веселы «Некоторые дидактические замечания к проблеме латералиты» (под латералитой понимается асимметрия в деятельности парных ор­ганов чувств и моторики).

Чешские педагоги приходят к выводу, что факторы латера­литы играют определенную роль в учебно-педагогическом про­цессе. Частые случаи дисграфий у детей связываются с прояв­лением латералиты. Большинство левшей пишет правой рукой, что в педагогическом процессе связано с рядом затруднений, например зеркальное письмо, плохие навыки письма, затрудне­ния при воспроизведении простых элементов письма, неправиль­ный наклон письма, пропуски букв, смешение букв и слогов, смешение зеркально противопоставленных букв (е—з) и букв, сходных по начертанию.

По словам чешских докладчиков, это свидетельствует о сни­жении аналитико-синтетических способностей вспомогательной гемисферы, а иногда характеризуется нарушением так назы­ваемого фонематического слуха.

Дисграфические расстройства, которые чешские педагоги связывают с латералитой, наблюдаются также и у детей, не страдающих латералитой. Следовательно, объяснение дисграфий у детей влиянием латералиты не является достаточно убе­дительным.

Изучение указанных выше работ отечественных и зарубеж­ных авторов показывает, что проблема дисграфий у детей яв­ляется актуальной, но далеко еще не полно разработанной. Зарубежные авторы, не используя в своих взглядах на дисгра­фий у детей учения И. П. Павлова о двух сигнальных системах деятельности мозга и их взаимообусловленности, высказывают­ся о психофизиологических механизмах крайне неточно и про­тиворечиво.

Ряд советских авторов, занимаясь исследованием письма в норме и патологии, рассматривают этот вопрос в различных аспектах.

Так, разбирая процесс письма, Е. В. Гурьянов указывает, что на ранних этапах процесс овладения навыком письма рас­падается на ряд отдельных осознаваемых действий, например выделение звука, который следует обозначать соответствующей буквой, нахождение дайной буквы, правильное изображение данной буквы в письме и т. д.

«Обучаясь письму, ученик устанавливает связи между слы­шимыми, произносимыми или читаемыми элементами речи — звуками, слогами, словами и движениями руки, необходимыми для письменного обозначения этих элементов» (Е. В. Г у р ь я н о в, Индивидуальные различия учащихся в графиче­ских навыках письма, «Известия АПН РСФСР», 1952, № 42).

По мере развития навыка структура письма меняется. От­дельные осознаваемые действия начинают выполняться все бо­лее автоматизированно, а внимание ученика постепенно пере­ключается на более сложные задачи: написание слова, фразы и т. д. Письмо постепенно становится автоматизированным на­выком.

Остановимся на взглядах тех советских авторов, которые пытались изучить механизмы этого сложного навыка с позиций современной неврофизиологии. В этом отношении проанализи­руем ряд положений, которые даются в работах А. Р. Лурия и С. С. Ляпидевского.

Из неврологии нам известно, что в конце прошлого века про­цесс письма рассматривался очень упрощенно, как чисто двига­тельный процесс, который легко опирается «а узкоограниченный участок мозговой коры. Исследователи того времени наряду с центрами зрительных функций, центрами для слуховой и мо­торной речи говорили и о специальном «центре письма» (так называемый центр Экснера). Этот центр они располагали в средней части двигательной области левого полушария. Од­нако это представление с позиций современной физиологии не может быть принято. Никакого анатомического центра письма, данного от рождения, как показывают современные физиологи­ческие исследования, в коре головного мозга нет.

Механизм процесса письма, несомненно, динамический, фор­мирующийся постепенно. В процессе обучения грамоте выра­батываются стойкие автоматизированные навыки письма.

«В основе их образования лежит цепь наслаивающихся друг на друга, вступающих во взаимосвязь условных рефлексов. Та­ким образом, постепенное формирование временных связей (ус­ловных рефлексов) создает в процессе обучения грамоте опре­деленные динамические стереотипы, что на языке психологии определяется понятием «навык» (С. С. Ляпидевски. Дисграфий у детей и их патофизиологический анализ. Сб. «Учебно-воспитательная работа в специальных школах», вып. 3, Учпедгиз, 1953).

Функциональные механизмы письма в норме чрезвычайно сложны. Акт письма осуществляется слаженной работой целого ряда физиологических компонентов, участвующих в организа­ции этого процесса. Известно, что в образовании процесса письма принимают участие различные анализаторы и в первую очередь слуховой, зрительный и двигательный.

Опыт показал, что нарушение любого из перечисленных ана­лизаторов в свою очередь создает отклонение в протекании процесса письма. Формы расстройства письма могут быть раз­нообразны. В вопросе классификации дисграфий следует исхо­дить из соответствующего места первичного поражения. Необ­ходимо прежде всего разграничить те расстройства письма, которые преимущественно связаны с ослаблением перифериче­ского слуха или зрения, от расстройств письма, которые обу­словливаются уже нарушением высшего анализа и синтеза в коре больших полушарий, т. е. от дисграфий в собственном смысле слова.

Таким образом, прежде чем предполагать у ученика дисгра­фий, связанные с корковыми нарушениями, необходимо прове­рить у него зрение и слух. В практике школ имеют место случаи нарушения письма, связанные с ослаблением зрения. Специ­ально проведенные исследования остроты зрения у учащихся вспомогательных и массовых школ В. Н. Бряяцевой, А. И. Щег­ловой и С. С. Ляпидевским свидетельствует о имеющих место случаях неполноценности зрительного аппарата у детей.

Авторы указывают, что понижение остроты зрения у обсле­дуемых учащихся в ряде случаев обусловливается различными причинами: близорукостью, помутнением роговицы, астигматиз­мом и др.

Недостаточность остроты зрения различной этиологии, безу­словно, отражается в письме. Письмо таких детей характери­зуется крайне неряшливым изображением букв, неодинаковых по размеру, пропусками и другими ошибками.

Расстройства письма, обусловленные ослаблением зрения, чаще встречаются у детей вспомогательной школы, у нормаль­ных школьников они занимают незначительное место.

В практике школ встречаются дети, у которых расстройства письма связаны с нарушением периферического слуха, напри­мер у детей, страдающих последствиями отитов различной этиологии.

Речь маленького ребенка формируется на слуховой основе, поэтому даже незначительное снижение слуха, особенно на ран­них этапах формирования речи, может влиять и на устную речь ребенка, и на письмо. Это объясняется тем, что отдельные звуки (например, мягкие и твердые или звонкие и глухие согласные) ребенком со сниженным слухом воспринимаются нечетко, иска­женно и в таком же виде закрепляются. Как известно, нормаль­ная функция слуха слагается из совместной работы перифери­ческого и центрального отдела слухового анализатора. Следо­вательно, недостаточность звуковоспринимающего аппарата будет способствовать проведению в центральный (корковый) отдел неполноценных раздражений. Отсюда аналитико-синтети-ческая деятельность в корковом отделе слухового анализатора будет неполноценной. Письмо таких детей обычно характери­зуется ошибками, имеющими фонетический характер (пропуск букв, слогов, смешение глухих и звонких согласных звуков и т. п.).

Периферическая тугоухость в этиологии расстройств письма занимает более значительное место по сравнению, например, со случаями зрительной недостаточности.

Расстройства письма, связанные с теми или иными недостат­ками в области периферического зрения, и слуха, по своей при­роде и по характеру необходимой медицинской и педагогиче­ской помощи должны быть отдифференцированы от дисграфий коркового происхождения. Письмо как определенный нервный процесс протекает по определенным закономерностям рефлек­торной деятельности, в результате сменяющих фаз возбуди­тельного и тормозного процессов.

Нормальное протекание любого нервного процесса зависит от основных его свойств: от силы этого процесса, от его подвиж­ности в корковых системах и уравновешенности между фазой возбуждения и торможения. Изменение одного из основных свойств нервного процесса, организующего акт письма, может привести к тем или иным нарушениям формирования указанных навыков.

Еще А. А. Ухтомский указывал, что подвижность нервных процессов имеет особое, возможно, решающее значение для нор­мальной речевой деятельности.

От «поворотливости» коры, как говорит А. А. Ухтомский, бу­дет зависеть качество текущего поведения, в частности речевого.

Это положение нашло свое подтверждение в зкспериментальном исследовании С. С. Ляпидевского. Анализируя полу­ченные материалы, автор приходит к выводу о том, что под­вижность раздражительного процесса у детей-дисграфиков в большинстве случаев нарушена.

«В системе основных ядер корковых анализаторов,— пишет С. С. Ляпидевский,— куда поступают зрительные, слуховые, кожно-кинестетические, оптико-пространственные и другие ощу­щения, возникающие в процессе письма (высший синтез и ана­лиз), этот процесс происходит на сниженном уровне. Вследствие ослабления силы нервного процесса и нарушения его подвиж­ности некоторые из поступающих раздражителей как бы сколь­зят по поверхности коркового анализатора, не образуя четких следов. Надо полагать, что последовательное и равномерное об­разование новых временных связей и их закрепление происхо­дят неполноценно» (С. С. Ляпидевский, Дисграфии у детей и их патофизиологический анализ. Сб. «Учебно-воспитательная работа в специальных школах», вып. 3. Учпедгиз, 1953).

Несомненно, устойчивость нервных процессов играет значи­тельную роль в акте письма. Из практики школы общеизвестны факты, что некоторые ученики, рассеянные, невнимательные, легко отвлекающиеся случайными раздражителями, делают в письме значительно больше ошибок, чем другие, которые об­ладают более устойчивым вниманием и менее поддаются воз­действиям внешних раздражителей.

Рассмотрим значение каждого из ведущих анализаторов в процессе письма.

Роль полноценного слухового анализатора в акте письма чрезвычайно важна.

Для травильного письма обязательно наличие точно диф­ференцированной фонемы и прочной ее связи с буквой (гра­фемой) .

Отдельные особенности («варианты» — по Лурия) звучаний каждого конкретного речевого звука дифференцируются от сходных звучаний, затем обобщаются в форме устойчивого зву­кового образа — фонемы как смыслоразличительной единицы слова; на письме фонема обозначается столь же обобщенной буквой-—графемой. Полноценность фонематического слуха и слухового анализа обеспечивает ребенку четкую дифферен-цию речевых звуков, которая, ему крайне необходима при обу­чении грамоте.

Слуховой анализ осуществляется непосредственно функцией височной области коры головного мозга.

«...Исследования,— пишет А. Р. Лурия,— достаточно точно установили, что кора височной доли человека распадается по крайней мере на два рода участков. В одних — «первичной слуховой коре» — оканчиваются волокна слухового пути, связывающего мозговую кору с периферическим органом слуха; эти участки называются первичной слуховой корой, и двусто­роннее разрушение этих участков может вызвать центральную глухоту.

В других участках, расположенных на наружной поверхно­сти височной доли, волокна слухового пути не оканчиваются; эти участки включают в свой состав большое число сложных «ассоциативных» «леток, координирующих работу всей слухо­вой области в целом; таким образом они являются вторичным, координирующим центром слуха. Часть этих зон (расположен­ная в задних отделах верхней височной извилины левого полу­шария) имеет прямое отношение к тому, чтобы обеспечить вос­приятие звуков речи и возможность их анализа» (А. Р. Лурия. Очерки психофизиологии письма, изд. АПН РСФСР, М„ 1950).

Разрушение височных отделов коры левого полушария вы­зывает распад письма именно в силу того, что оно устраняет возможность различия и сохранения членораздельных звуков, из которых состоит речь. Это явление имеет место при афазиях. Как показывают неврологические исследования, больные с по­ражением левой височной области продолжают слышать отдель­ные тоны, но не воспринимают дифференцированно фонетиче­ски близкие звуки речи. В тяжелых случаях такие больные пу­тают близко звучащие слова, перестают узнавать смысл этих слов (явление сенсорной афазии).

В тяжелых случаях больной не в состоянии выделить из зву­кового потока составляющие его отдельные звуки, отличить один звук от другого.

Во всех случаях, когда фонематический слух больного ока­зывается нарушенным, страдает и письмо, так как даже при высоком развитии навыка письмо нуждается в слуховом ана­лизе и не становится простой серией привычных двигатель­ных актов.

Особенно своеобразно дефекты акустического анализа и син­теза проявляются у детей.

Если нарушения акустического анализа и синтеза имеют ме­сто с раннего детства (например, в результате родовых травм, воспалительных заболеваний или в случаях частичного недо­развития мозга), ребенок вообще, те может дифференцировать звуки речи, не в состоянии выделить из звукового потока от­дельные слова, не овладевает членораздельностью речи (явле­ние сенсорной алалии).

При частичном недоразвитии височной области коры голов­ного мозга дефекты акустического анализа и синтеза у ребенка проявляются иначе. Речь ребенка развивается, но страдает кос­ноязычием (при отсутствии дефектов в артикуляционном ап­парате).

Недоразвитие дифференцированного слуха неизбежно вызы­вает у ребенка резкие затруднения при обучении письму. Такие случаи изучены и описаны в специальном исследовании Р.Е.Ле­виной и сотрудниками логопедического отдела Научно-исследо­вательского института дефектологии АПН РСФСР.

Ребенок, не имея возможности на слух отдифференцировать диктуемый звук или выделить нужную серию звуков, записы­вает слышимое случайными буквами, отказывается совсем пи­сать или записывает буквами только несколько наиболее отчет­ливо воспринимаемых звуков из диктуемого слова. В письме такого ребенка часты смешения близко звучащих фонем, про­пуски и перестановки.

Характерные затруднения при обучении письму и своеобраз­ные ошибки в письме у учеников массовой школы часто бы­вают связаны именно с дефектами акустического анализа и синтеза.

Акустический анализатор тесно связан с двигательным и речедвигательным (кинестетическим) анализаторами.

Значение двигательного анализатора в различных произ­вольных актах исключительно важно.

«Кинестетические клетки,—отмечает Н. П. Красногорский,— локализованные в двигательном анализаторе, получают потоки возбуждений со всех анализаторов, воспринимающих как внеш­ние, так и внутренние раздражения. Нервные импульсы, возни­кающие в больших полушариях от экстеро- и интерорецептивных возбуждений, после реактивного воздействия коры прово­дятся в двигательную область, в кинетические ее элементы, обобщаются в них с кинестетическими проприоцептивными воз­буждениями от скелетной мускулатуры и передаются на пере­даточные эффекторные клетки для регуляции двигательного акта» (Н. П. Красногорский, Учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности в педиатрической клинике, «Журнал высшей нервной деятельности», т. 1, вып. 6, 1951).

Таким образом, двигательные рецепторы принимают непо­средственное участие и в тонких движениях кисти руки, кото­рые связаны с актом письма.

Нарушения двигательного анализатора вследствие различ­ных причин (при мозговых заболеваниях, нарушениях кровооб­ращения, травмах и т. д.) могут проявляться в недостаточно­сти моторной координации, в расстройствах движения. Больной утрачивает навыки привычных движений при письме. Происхо­дит распад двигательных стереотипов, участвующих в акте письма.

У детей недоразвитие или ослабление деятельности дви­гательного анализатора может сопровождаться развитием своеобразной патологической инертности в формировании двигательных рефлексов. В процессе письма ребенок с трудом вырабатывает необходимые двигательные навыки. Письмо детей неряшливо, буквы неправильной формы и разных размеров и т. д.

Однако письмо не является узкомоторным актом, связанным только с движением руки; письмо есть своеобразное выражение словесной речи.

В процессе письма звуковой состав записываемого слова нуждается в уточнении. Это уточнение осуществляется при по­мощи проговаривания записываемого слова.

На связь развития слухового восприятия речи и речевых движений указывал И. М. Сеченов. Он писал: «…Слуховые ощу­щения имеют перед другими то важное преимущество, что они уже в раннем детстве ассоциируются самым тесным образом с мышечными движениями в пруди, гортани, языке, губах, т. е. с ощущениями при собственном разговоре.

На этом основании слуховая память подкрепляется еще па­мятью осязательной» (И М. Сеченов. Избранные философские и психологические произ­ведения, ОГИЗ, 1937, стр. 525).

И. П. Павлов указывал на то, что кинетические раздраже­ния, идущие от речевых органов в кору головного мозга, по­стоянно связаны со слуховыми, уточняют и обостряют слух.

Четкие кинестетические раздражения помогают ребенку при обучении письму.

Опытами Л. К. Назаровой с детьми первых классов (второго полугодия) хорошо выявлена роль проговаривания в письме. Ученик начальной школы иногда не пишет слово молча, он про­говаривает сначала вслух, а затем вполголоса, шепотом и на­конец скрытым внутренним проговариванием. Регистрация тон­ких движений гортани, сопровождающих письмо, показывает, что и в развитом навыке письма эти движения продолжают еще участвовать. При запрещении проговаривания (при широко открытом рте) письмо становится хуже. Число ошибок в письме увеличивается.

Дети, страдающие косноязычием и имеющие периферические дефекты артикуляции (например, при открытой ринолалии, ди­зартрии), не могут четко проговаривать те слова, в которых пишут и делают грубейшие ошибки, так как процесс письма исключает у них четкое проговаривание, которое позволило бы уточнять звуковой состав слова. Примеры таких случаев опи­саны в работе Р. М. Боскис и Р. Е. Левиной ( Р.М. Боскис и Р.Е. Левина. Нарушение письма при некото­рых расстройствах артикуляции, «Известия АПН РСФСР», 1948, № 15).

Процесс письма не исчерпывается анализом звукового, со­става слова. Встречаются нарушения в письме, обусловленные преимущественным поражением оптических систем в коре головного мозга (случаи более редкие).

Как показывают специальные неврологические исследования, у больных при поражении затылочно-теменной коры левого по­лушария наблюдались дефекты письма, которые сводились к затруднениям в процессе самого начертания буквы или (в бо­лее редких случаях) к подыскиванию нужной буквы для изо­бражения правильно выделенного звука (звуковой анализ слова сохраняется).

«Этот характер нарушений,— отмечает А. Р. Лурия,— связан с тем, что затылочная и затылочно-теменная области коры го­ловного мозга являются тем центральным аппаратом, который позволяет осуществлять целостное зрительное восприятие чело­века, переводя зрительные ощущения в сложные оптические образы, сохранять и дифференцировать зрительные представле­ния и, в конечном итоге, реализовать наиболее сложные и обоб­щенные формы зрительного и пространственного познания» (А.Р. Лурия. Очерки психофизиологии письма, изд. ЛПН РСФСР, М., 1950).

В отдельных случаях при этом нарушении письмо вообще невозможно, поскольку такой больной утрачивает графический образ букв. Иногда подобные явления отмечаются и у детей на самых ранних этапах обучения письму. Ребенок не может вос­произвести на доске или на бумаге выученную букву или вос­производит с неправильным расположением ее элементов.

В более легких случаях письмо возможно, но ученик путает буквы по оптическому сходству (и—я, я—и, с—о, и—т, у—д). Эти затруднения у детей при обучении письму обусловлены преимущественно недоразвитием оптических систем в коре го­ловного мозга от рождения, а не их поражением.

«Сюда же могут быть отнесены и случаи так называемого зеркального письма. Буквы пишутся в форме их зеркального отражения, что, по-видимому, обусловлено неправильным хо­дом зрительных проводников. Чаще эти формы наблюдаются у левшей и у некоторых детей, перенесших мозговые заболе­вания» (С.С. Ляпидевский. Основы невропатологии, Учпедгиз, 1959).

Процесс письма не исчерпывается участием рассмотренных механизмов. Единицей письма является не обозначение звука или буквы, а обозначение сочетания последовательных звуков, которые составляют комплекс слогов, образующих целое слово.

Именно соблюдение нужной последовательности звуков, а, следовательно, и порядок написания букв в записываемом слове затрудняет детей при первоначальном формировании на­выка письма.

«...В работе коры головного мозга,— пишет А. Р. Лурия,— можно выделить особые функциональные системы, которые специально приспособлены к тому, чтобы интегрировать последовательные серии возбуждений, сливать отдельные им­пульсы в плавные «кинетические мелодии» (А. Р. Л у р и я. Очерки психофизиологии письма, изд. АПН РСФСР, М., 1950).

Это функция передних отделов мозговой коры, которые над­строены над двигательной областью мозговой коры.

В письме ребенка (начинающего обучаться письму) проговаривание помогает сохранить порядок написания букв в запи­сываемом слове в тот период, когда внутренний образ слова еще недостаточно осознан.

Важным условием для процесса письма является также и со­хранение замысла того, что именно ребенок должен написать. Именно сохранение замысла того, что следует записать, для де­тей с неустойчивым и быстро истощаемым вниманием оказы­вается довольно трудным. Нередко при снижении внимания, в состоянии рассеянности или утомления у детей можно на­блюдать дефекты письма. В письме повторяются слова или вставляются в фразу случайные элементы, и таким образом замысел легко теряется.

Кратко рассмотрев механизмы расстройств письма коркового и периферического отделов, мы можем сказать следующее:

1. Сложный психофизический процесс письма осуществляется здоровыми речевыми системами, в которых осуществляется выс­ший анализ и синтез акустических, кинестетических и оптиче­ских рецепций нашей речи.

2. Расстройства письма следует рассматривать как наруше­ние взаимодействия различных анализаторов, участвующих в акте письма.

При расстройствах письма, связанных с ослаблением дея­тельности различных корковых процессов, участвующих в акте письма, всегда можно наблюдать преобладающую неполноцен­ную деятельность какого-либо одного из анализаторов.

Возможна определенная классификация дисграфий в зави­симости от того, какой из анализаторов первично пострадал. Выделяют дисграфий акустические, оптические и моторные. Ча­ще всего у детей встречаются акустические дисграфий.

Акустическая дисграфия. Недостаточность фонема­тического слуха и недифференцированность слуховых восприя­тий звукового состава слова приводит к характерным ошибкам в письме таких детей часты перестановки и пропуски букв и слогов в слове, замена одних букв другими при смещении зву­ков в различных фонетических группах (свистящих и шипя­щих, звонких и глухих, мягких и твердых), неправильные окон­чания слов, расщепление сложных звуков (запись только одного из элементов). Например: шбка вместо шубка, коска вместо кошка, тиси вместо часы, масик вместо мальчик и т. д.

Письмо тесно связано с устной речью, мышлением. Поэтому недостатки устной речи, например дислалия, или общая недо­статочность в речевом развитии ребенка отражаются и на письме. «Косноязычие вызывает «косноязычное письмо» (М. Е. Хватцев).

На ранней стадии овладения письмом ребенок пишет так, как говорит (фонетический принцип написания). Особенно много ошибок вызывает нарушение звукопроизношения шипя­щих и свистящих звуков, отсутствие звонкости и мягкости в со­гласных, разнообразные замены одних звуков другими.

Однако нарушения устной речи далеко не фотографично от­ражаются на письме. Недостатки письма задерживаются и после устранения недостатков звукопроизношеиия. При общей недо­статочности в речевом развитии, т. е. при «различном патологи­ческом речевом фоне дисграфий» (М. Ф. Фомичева. К вопросу о дисграфиях у детей, «Сборник статей по дефектологии», изд. МГПИ имени В. И. Ленина, 1960) (при дизартриях, алалиях, при тугоухости), в письме будут иметь место не только ошибки, обусловленные многообразными заменами и смешениями зву­ков в различных фонетических группах, но также ошибки, свя­занные с извращением слова и с нарушением грамматического строя, например пропуски и перестановки букв в слове, упро­щение слова, вставка лишних букв, слияние и расщепление слов или пропуски слов в предложении, изменение порядка слов, не­согласование членов предложения. Дисграфий на почве рас­стройства устной речи подробно описаны в работах Ф. A. Pay, Р. Е. Левиной и М. Е. Хватцева.

Моторная дисграфия. У детей наблюдаются затруд­нения в тех движениях, которые проделывает рука при написа­нии определенных букв, т. е. плохо вырабатываются диффе­ренцированные движения руки и пальцев, хотя пареза руки нет.

В других случаях могут быть нарушены речедвигательные образы. При этом дети затрудняются координирование воспро­изводить нужные артикуляционные движения, хотя органы речи не парализованы. Ребенок не может вспомнить нужные речевые движения, часто воспроизводит их искаженно, что отражается и на письме. У таких детей наблюдается неясный и неразбор­чивый почерк, буквы разного размера и неправильной формы, имеют место повторения одних и тех же букв, пропуски и сме­шения гоморганных звуков.

При слабой связи моторных образов слов с их звуковыми и зрительными образами учащиеся испытывают затруднения в написании нужной буквы. Ученик забывает, как изображается та или иная буква, или у него возникает несоответствующий об­раз буквы.

Например, звук б обозначается то буквой к, то буквой л (кулка или лулка вместо булка). В письме таких детей, кроме того, отмечаются перемещения и пропуски букв.

Оптическая дисграфия. У детей отмечается неустой­чивость зрительных представлений. Зрительный образ слова воспитывается с трудом. Неустойчивость зрительного образа слова, т. е. буквенного состава его, ведет к нарушению зритель­ных образов его отдельных звуков. В отдельных тяжелых слу­чаях при оптической дисграфии письмо вообще невозможно. Ученик не может писать слова, а пишет только отдельные буквы. В более легких случаях письмо возможно, но с своеобраз­ными ошибками. Такие учащиеся, вследствие нечеткого пред­ставления различий между буквами, смешивают их по оптиче­скому сходству, например: п—и, я—и, с—о, ш—и, т—и, у—д, е—с, ш—щ. Копировка букв сохранена. У некоторых детей, особенно часто у левшей, наблюдаются случаи зеркаль­ного письма, т. е. буквы пишутся в форме их зеркального отра­жения (элементы букв и слов часто пишутся справа налево (непроизвольно). Сами прочесть такое письмо дети не могут. Оптическая дисграфия у детей встречается сравнительно редко; чаще эта форма встречается у детей, перенесших мозговые за­болевания.

Кроме вышеописанных и наиболее распространенных форм дисграфии, у отдельных авторов мы встречаем описание еще некоторых самостоятельных форм расстройства письма. Напри­мер, дисграфии при ускоренной речи, дисграфии на почве на­рушения произносительного ритма, дисграфии на почве слабой связи (ассоциации) букв со звуками (М. Е. Хватцев), дисгра­фии на почве дефектов озвончения (А. И. Яунберзинь).

Е. Н. Грузинцева различает и отдельно дает описание мотор­ной и речемоторной форм аграфии у детей вспомогательной школы. Изучение специальной литературы по данному вопросу показывает, что многие авторы подходят к формам дисграфии несколько односторонне, выделяя ведущими расстройства в об­ласти акустической, оптической и моторной, а соответственно с этим разрабатывают и методические приемы их устра­нения.

Однако, как показывает наше изучение таких детей на школьных логопедических пунктах и при медико-педагогиче­ской консультации МГПИ имени В. И. Ленина, указанные формы дисграфии в чистом виде все же редки. Чаще всего мы встречаем смешанные формы дисграфии, выраженные в различ­ной степени. В этих случаях поражается ряд областей коры или рассматривается их взаимодействие. Однако при тщательном анализе нередко удается определить ведущее, положительное звено и организовать целенаправленную коррекционную работу. Раскрытие природы той или иной формы дисграфии представ­ляется сложным. Так, например, анализ ошибок в диктантах' (диктант при дисграфиях является наиболее удобной формой проверки) не всегда правильно отражает сущность данного дефекта.

Встречающиеся одинаковые ошибки в письме учащихся мо­гут иметь различную основу. Например, сходные ошибки в письме могут быть при нарушениях устной речи и при нарушениях психических процессов (неустойчивость и истощаемость внима­ния ребенка). Все это может затруднять логопедов в подходе к данным речевым расстройствам и в выборе соответствующих методических приемов их устранения.

Формирование навыков письма встречает на своем пути ряд трудностей. Эти трудности бывают различные, поэтому тре­буется очень тщательный анализ их.

При проведении коррекционно-педагогической работы с детьми-дисграфиками логопед должен исходить из особенностей са­мой структуры речевого расстройства, учитывая компенсатор­ные возможности ребенка.

М. М. Сироткин

К ИСТОРИИ ВОПРОСА О МЕТОДАХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

ПРИ АФАЗИЯХ ЗА РУБЕЖОМ

Еще в 60-х годах XIX в. в связи с изучением проблемы афа­зий в работах некоторых французских исследователей (Брока, Труссо и других) проскальзывали отдельные, частичные заме­чания, касающиеся тех или иных педагогических приемов, на­правленных на преодоление расстройства речи у афазиков. (Известно, что при афазиях обычно наблюдаются расстройства не только устной, но и письменной речи, хотя между ними и нет полного парал­лелизма. В некоторых же случаях исследователи отмечали, что сам характер расстройств письма показывает отсутствие непосредственной связи с рас­стройством устной речи. Вместе с тем расстройства письменной речи, наблю­даемые при афазиях, могут иметь различные механизмы. По-видимому, в силу этого в литературе указанный вопрос обычно ставился отдельно.

В настоящем обзоре для удобства изложения мы не касаемся методов обучения при расстройствах письменной речи.)

Несколько позже некоторые из этих приемов, например спе­циальные упражнения в письме и чтении по типу разрезной аз­буки, были использованы и другими исследователями.

Одна из первых попыток наметить основные методы восста­новления речи в связи с той или иной формой афазии принад­лежит немецкому невропатологу Куссмаулю (1870).

Рекомендуя для преодоления расстройства речи при афа­зиях «методические» упражнения в разговоре, Куссмауль счи­тает полезными для моторных афазиков упражнения в произно­шении звуков, слогов, слов, фраз в соединении с письмом и чте­нием. Причем, замечает он, первое время следует приучать больного следить за ртом говорящего. Куссмауль полагает, что оптический образ речевого движения содействует возникнове­нию слухового образа слова и, следовательно, обусловливает правильное воспроизведение слова.

При амнестической афазии (потери «памяти» слов), говорит Куссмауль, больного следует заставлять ежедневно произносить недостающие у него слова (слова эти следует ему подсказы­вать). Больной должен пользоваться словарем, а также зани­маться выучиванием слов наизусть. Таким образом, у Куссмауля намечается самый общий подход к проблеме восстановления речи для двух форм афазии. Однако конкретное содержание методов восстановления речи при афазиях Куссмауль не рас­крывает и не обусловливает их существом нарушения. Вместе с тем заметим, что этот подход к восстановлению речи при афа­зиях был принят за основу дальнейшей разработки методов восстановительного обучения.

Позднее (в 1890-х гг.), в частности, в связи с развитием экс­периментальной фонетики, многие французские исследователи афазии (Фере, Тома, Ру, Данжу и другие) для восстановления речи у моторных афазиков применяли метод, который в то время уже использовался для обучения речи глухонемых. Один из основателей экспериментальной фонетики Руссело (1890) за­являл, что при восстановительном обучении афазиков долж­но следовать тем же принципам, что и при обучении глухо­немых.

Это положение, позднее поддержанное австрийским невро­логом Фрешельсом, в наше время вызывает принципиальное возражение, так как у глухонемых мы формируем речь, в то время как у афазиков мы восстанавливаем ее.

Обучение афазиков состояло тогда в основном из подготови­тельных упражнений артикуляционного аппарата, наблюдений за движением губ говорящего, воспроизведением звуков перед зеркалом.

В Германии этого же метода обучения моторных афазиков (названного педагогическим методом) придерживался известный тогда специалист по расстройствам речи доктор Гуцман. (Так как в литературе XIX в. почти не встречается указаний на восста­новление речи при сенсорных афазиях, следует здесь упомянуть, что для обучения сенсорных афазиков Гуцман рекомендовал показывать больному написанное слово, одновременно произнося его над ухом. Гуцман советовал приучать больных (для облегчения вызова слухового образа слова) понимать движения губ обучающего в то время, как он произносит слово.)

Позднее по поводу обучения моторных афазиков в XIX и на­чале XX в. Фрешельс писал, что в то время господствовало пред­ставление, что при тяжелых формах моторной афазии следует применять метод восстановления речи, которым пользуются при обучении речи глухонемых.

Этот метод Фрешельс назвал оптико-тактильным. На ана­лизе оптико-тактильного (педагогического) метода мы остано­вимся в дальнейшем.

В 1940 г. один из американских исследователей афазии док­тор Миллс в своей статье «Лечение афазии посредством обуче­ния» приводит сводку различных педагогических методов, при­менявшихся в его время для восстановления речи при афазиях.

Миллс расценивает эти методы как чисто практические и эклектически связывает их в механистическую систему без их теоретического обоснования. Он останавливается на следующих методах.

1. Метод повторения в соединении с чтением вслух, списыва­нием и диктантом. Указанный метод состоял из систематических упражнений в повторении со слуха звуков, слогов, слов и пр., расположенных в определенной последовательности и по сте­пени сложности.

2. Фонетический (физиологический) метод, заключавшийся в показе положения артикуляционных органов для произнесе­ния каждого звука речи, в упражнении в правильном произне­сении гласных и согласных звуков и их сочетаний в различных положениях (папа, апап, аппа и т. д.).

3. Педагогический (оптико-тактильный) метод, который уже применялся немецкими и французскими неврологами, с исполь­зованием так называемого картинного алфавита, где каждый звук обозначался соответствующим изображением губ, щек, вы­ражением лица и пр. Этот метод, по существу, включал в себя уже упомянутый нами фонетический метод.

4. Метод сознательного обучения грамматическим правилам, особенно ценный, по мнению Миллса, при обучении некоторых афазиков. Заметим, что перечисленные методы на практике так или иначе включаются в современное обучение афазиков, но без учета их происхождения и направленности, без их теоретиче­ского обоснования.

Имея в виду указанные методы, ученик Миллса американ­ский исследователь доктор Вейзенбург пытается связать их с той или иной формой афазии.

1. При частичной моторной афазии Вейзенбург рекомендует фонетический метод и вспомогательные упражнения в письме и чтении.

2. При сенсорно-моторной афазии — оптико-тактильный ме­тод, который, как известно, применялся обычно при обучении моторных афазиков.

3. При чистой сенсорной афазии — метод повторения и «по­стоянное переписывание того же самого».

Как видим, Вейзенбург также не обеспечивает выбор того или иного метода для данной формы афазии, что вообще было характерно для многих зарубежных исследователей (разрыв между изучением и обучением речи, между теорией и практи­кой).

В 1914 г. в статье, посвященной восстановительному обуче­нию моторных афазиков, французские исследователи Фроман и Моно освещают современное им состояние вопроса о восста­новлении речи при моторных афазиях.

«В настоящий момент,— пишет он,— существует два метода восстановительного обучения моторных афазиков, различные со всех точек зрения: один метод, классический (так называемый педагогический), направлен на восстановление или напоминание артикуляционных приемов, в то время как другой метод всецело принадлежащий нам (т. е. Фроману и Моно), изыски­вает способы пробуждения (вызывания) звуков речи в памяти больного».

Эти два метода, замечают авторы, отвечают двум диамет­рально противоположным принципам.

Анализу классического метода, как он сложился в работах уже упомянутых авторов (Фере, Тома и Ру, Данжу, Гуцман и другие), посвящена значительная часть статьи Фромана и Моно.

Мы остановимся на этой статье более подробно, так как в историю вопроса о восстановительном обучении при мотор­ных афазиях она вносила новый принцип.

Прежде всего, авторы справедливо отмечают, что в свое время классический, или педагогический (по терминологии Фрешельса, оптико-тактильный), метод был принят без анализа и обсуждался как единственно возможный метод восстановитель­ного обучения афазиков. Иначе говоря, метод, применявшийся для обучения глухонемых, механически перенесен был на афа­зиков без какого бы то ни было теоретического обоснования.

Фроман и Моно, констатируя, что основой педагогического метода является подражание движению губ обучающего, спра­ведливо отмечают очень важные отклонения (на практике) от самой сущности этого метода. Отклонения эти, по их мнению, состоят в следующем.

Сторонники так называемого педагогического метода, пишут Фроман и Моно, рекомендуют заставлять больного осматривать и ощупывать предмет, название которого надо произнести; со­ветуют писать слова, для того чтобы облегчить их произноше­ние (письмо — это только способ фиксации звукового образа слова); рекомендуют придавать каждому звуку характерную тональность: радостную — для и, печальную — для у и т. д.

Этот прием также направлен на запечатление звуков.

«Все эти или им подобные приемы,— заявляет Фроман и Моно,— хотят этого или не хотят защитники педагогического метода, видоизменяют самую суть метода. Эти приемы направ­лены скорее на пробуждение звуков слова, чем на припомина­ние артикуляционных актов».

Если же все-таки мы имеем случаи восстановления речи у афазиков при помощи именно этого (т. е. педагогического) метода, то, по мнению авторов, можно полагать, что действен­ность педагогического метода более находится в связи с про­буждением в памяти звуков, чем с пробуждением артикуляцион­ных приемов.

В этой же статье Фроман и Моно кратко излагают прин­ципы и некоторые приемы своего психофизиологического метода.

При разработке нового метода они исходят из своеобразного понимания моторной афазии (типа Брока) как нарушения воз­можности воспроизведения слов вследствие того, что «афазик не слышит их в своем уме», т. е. у него нарушен звуковой об­раз слова. (Сравнить позднейшие высказывания Фромана о том, что обычные на­рушения письма у афазиков показывают, что дело не в артикуляции, а в на­рушении звуковой структуры слов («памяти слов»), так как истинный дизартрик должен правильно писать.).

Не касаясь здесь теоретических основ метода Фромана и Моно, требующих специального рассмотрения, следует все же подчеркнуть, что этот метод является принципиально новым в истории восстановительного обучения афазиков.

Основные особенности метода заключаются в следующем:

1. Всеми средствами стараться пробудить у афазика воспо­минание звуков речи, не привлекая внимания больного к арти­куляционному механизму и даже скрывая движения артикуля­ционных органов, так как эти движения для афазика должны оставаться автоматическими, бессознательными, тогда как труд­ность сознательного воспроизведения артикуляционных движе­ний страшит афазиков и парализует (затормаживает) артику­ляционный аппарат.

2. Когда простое слуховое воздействие недостаточно, чтобы афазик припомнил звуки слова, необходимо направить усилия на то, чтобы посредством использования ассоциаций с идеями и образами слов помочь воспроизведению звуков слова. Эти ас­социации должны автоматически вызывать в сознании больного звуковой словесный образ, произвольное воспроизведение кото­рого невозможно.

3. Необходимо упражнять в припоминании основных звуков речи (фонем), легко воспроизводимых больным и содержащих искомые звуки в начальных или конечных слогах.

4. Необходимо восстановить нарушенные связи между зри­тельными и слуховыми словесными образами.

5. Следует приучать больного к звуковому анализу слова (к выделению звуковых элементов слова).

Конкретизируя эти положения, Фроман и Моно упоминают, например, о таких приемах, как привлечение короткого слова, служащего опорой для вызывания искомого звука (d из deux, douze и пр.) (указанные приемы Фроман рекомендует и в своих позднейших ра­ботах).

В заключение, сопоставляя свой метод с так называемым педагогическим, Фроман и Моно приходят к выводу, что все же практически между этими методами нет неразрешимого проти­воречия и многие афазики могут быть обучены и тем и другим способом.

Известный французский невролог Шарль Фуа заявляет, что посредством психофизиологического метода были достигнуты исключительно показательные результаты в восстановлении речи моторных афазиков.

По мнению Фромана и Моно, метод педагогический в прак­тическом отношении мало чем отличается от психофизиологи­ческого.

Однако, с нашей точки зрения, следует подчеркнуть, что все же основная принципиальная направленность этих методов диа­метрально противоположна: педагогический метод ведет обу­чаемого афазика от звука к слову, в то время как психофизио­логический— от слова к звуку, тем самым как бы отвечая есте­ственному ходу усвоения речи.

Излагая уже известный нам оптико-тактильный метод и не соглашаясь с Фроманом в понимании механизма моторной афа­зии (потери звуковых образов слов), Фрешельс заключает одну из своих статей следующим образом:

«Все же логопеды и невропатологи с благодарностью должны приветствовать и признать метод Фромана и Моно. Он во многих случаях окажется полезным и поможет раскрыть сущ­ность различных видов моторной афазии».

Это высказывание Фрешельса может быть понятно в том смысле, что успешное применение психофизиологического ме­тода объясняется его использованием для обучения моторных афазиков определенного типа, так как существуют различные виды моторной афазии, имеющие различные механизмы и, сле­довательно, различные способы преодоления расстройств речи. Таким образом, эффективность применения этого или иного метода обучения, имеющего определенную направленность, помогают раскрытию различных механизмов моторной афазии.

Интересно отметить, что гораздо позднее Фрешельс отходит от применения универсального оптико-тактильного метода, ре­комендуя психотерапевтический метод как при психических (функциональных), так и органических афазиях. Фрешельс ссылается на свои случаи, при которых оптико-тактильный метод не применялся, и быстрые успехи больных объясняет применением только психотерапии. Конкретное содержание своего психотерапевтического метода Фрешельс не раскры­вает.

С начала текущего столетия в США широко развертываются работы по изучению и преодолению расстройств речи. Напом­ним, например, что в 1916 г. при министерстве просвещения США было организовано бюро исправления речи, существую­щее и по настоящее время. Почти 35 лет работает Американская ассоциация речи и слуха, издающая журнал, специально посвя­щенный расстройствам речи.

В это же время в США появляется ряд работ, посвященных изучению и преодолению расстройств речи при афазиях.

Наиболее распространенными из них в 30—40-х годах были пособия по преодолению расстройств речи Веста и других ав­торов.

Общий принцип обучения при любой форме афазии, по мне­нию Веста, заключается в развитии ассоциативных путей, прямых или косвенных, для компенсации повреждения, ослабляющего способность образования ассоциаций (связей) между корко­выми центрами, которые должны функционировать интегрально.

Вест рекомендует различную разработку этого общего прин­ципа для двух основных типов афазиков: моторных и сенсорных.

При моторных афазиях Вест рекомендует упражнения, необ­ходимые для создания моторных ассоциаций. Эти упражнения должны объединить устную речь и чтение с письмом и побуквенным чтением.

Допустимы любые пути, связанные с называнием предмета. Они могут заключаться в срисовывании, списывании, указании на предмет или в драматизации того, о чем идет речь.

Тот же принцип развития ассоциативных путей применим и к обучению сенсорных афазиков.

Здесь требуется метод сенсорных упражнений.

«Нужно бесконечное употребление каждого слова в соедине­нии с непосредственными впечатлениями от предмета»,— гово­рит Вест. Этот метод, по его мнению, напоминает тот, который применяется при обучении младенца первым словам, за исклю­чением того, что с афазиками процесс должен быть оформлен и продолжен.

Далее Вест рекомендует для сенсорных афазиков чтение с губ и прием так называемого звукового усиления, т. е. отчет­ливого и громкого произношения со стороны обучающего.

Этими по сути дела общими и уже общеизвестными положе­ниями в отношении восстановительного обучения при афазиях и исчерпывается содержание названных работ Веста.

Замечания других американских авторов, относящиеся к вос­становительному обучению при афазиях, принципиально не от­личаются от положения Веста.

В 1942 г. на английском языке вышла монография извест­ного немецкого специалиста по афазиям Курта Гольдштейна, а в 1948 г. его книга о речи и речевых расстройствах.

Не входя здесь в анализ теоретических рассуждений Гольд­штейна, исходящих из ложных идеалистических предпосылок в отношении языка и мышления, оказавших известное влияние на зарубежных и отчасти отечественных исследователей, мы вкратце остановимся на предлагаемых им методах преодоления расстройств речи в связи с различными формами и механиз­мами афазии, которые представляют для нас практический ин­терес.

Прежде всего Гольдштейн излагает методы обучения при той своеобразной форме афазии, которая в литературе полу­чила название амнестической.

Для тех амнестических афазиков, характерной особенностью которых является, по мнению Гольдштейна, нарушение абстрактного мышления, он считает непригодными обычные методы обу­чения, т. е. методы, направленные на создание ассоциаций между непосредственными впечатлениями от объекта и его на­именованием.

Для таких случаев Гольдштейн рекомендует следующие «об­ходные» методы:

1. Напоминание стихотворного текста, содержащего искомое слово.

2. Напоминание серии слов с искомым словом, например на­звания дней недели, месяцев и т. п.

3. Напоминание конкретной ситуации, в которой фигуриро­вало бы данное слово.

4. Заучивание серии слов, входящих в одну ситуацию, смы­словую группу (рубашка, брюки, пиджак и т. п.).

5. Заучивание серии слов в определенном ритме.

6. Заучивание фраз, содержащих данное слово.

7. Упражнения в дополнении фраз с пропущенным искомым словом.

8. Упражнения в ассоциировании предмета с отчетливо пред­ставленным (написанным) словом.

Эти приемы, по заявлению Гольдштейна, были выработаны на основе наблюдений за больными, которые подобным обра­зом сами стремились преодолеть свой дефект.

Утверждая, что к афазикам с нарушением абстрактного мы­шления применимы только «обходные» пути, Гольдштейн вме­сте с тем подчеркивает, что с течением времени такие афазики могут оставить эти приемы и говорить более или менее непо­средственно. Это утверждение Гольдштейна не согласуется с первоначальным его положением о невозможности восстанов­ления абстрактного мышления при помощи обучения.

Иногда, по мнению Гольдштейна, амнезия, т. е. затруднения в отыскании (припоминании) слов, является следствием общего нарушения памяти в области языка (при сохранности абстракт­ного мышления). По его словам, мы сталкиваемся здесь с нару­шением структуры «образов слов» (афазик не произносит слова, так как оно кажется ему странным или неправильным (нарушения узнавания слов).

Это явление, по Гольдштейну, не относится ни к моторной, ни к сенсорной области, оно принадлежит к тем психическим явлениям, которые обычно предшествуют произнесению слов.

По-видимому, Гольдштейн имеет здесь в виду своеобраз­ные нарушения внутренней речи. Гольдштейн считает, что в дан­ном случае обучение должно быть направлено на закрепление образов слов (повторение слова, произнесенного правильно и неправильно, разложение слов на звуки, по слогам и слияние их, сравнение тех или иных слов со словами, близкими по зву­чанию, и т. д.).

Что касается методов восстановительного обучения при мо­торной афазии, то Гольдштейн излагает их в связи с двумя ос­новными формами моторной афазии.

При первой форме афазии, когда нарушен сам моторный аппарат, он советует применить уже известный нам оптико-так­тильный метод и, кроме того, следующие приемы:

1. Показ соответствия между звуком и положением того или иного органа речи (звук а — широко открытый рот).

2. Показ соответствия между звуком и движением, хорошо знакомым больному (звук п — движение для тушения свечи, движение губ при курении).

3. Подражание звуку животного (звук у — мычание коровы).

Впрочем, замечает Гольдштейн, никогда не надо забывать,

что при помощи артикуляционных упражнений мы не достигаем тех реальных звуков, которые существуют в языке.

При второй форме афазии, когда сам моторный аппарат со­хранен, но речь расстроена, так как протекание импульсов, иннервирующих моторный аппарат, нарушено, Гольдштейн реко­мендует проводить многократное повторение звуков и слов со слуха и грамматические упражнения.

Особое место Гольдштейн отводит рассмотрению расстрой­ства в грамматическом строе речи (аграмматизм). Как из­вестно, аграмматизм является одним из проявлений различных форм афазии. Однако Гольдштейн рассматривает его вне зави­симости от той или иной формы афазии, тем самым несколько отступая от принятого им принципа рассматривать те или иные приемы восстановительного обучения в связи с природой той или иной формы афазии.

Он различает два типа аграмматизма:

1. Один тип аграмматизма является следствием общего ре­чевого нарушения (так называемый вторичный аграмматизм).

2. Другой тип аграмматизма является выражением рас­стройства мышления (так называемый первичный аграм­матизм).

При вторичном аграмматизме расстройства относятся спе­циально к морфологическим формам. Это дефекты в склонении, спряжении, употреблении предлогов и пр. Первичный аграмма­тизм выражается в основном в синтаксических ошибках. При вторичном аграмматизме, который, по мнению Гольдштейна, возникает на основе нарушения речевых автоматизмов, можно восстановить эти утерянные автоматизмы:

а) путем непосредственного подражания речевым образцам (как это делают дети при овладении речью), повторении и за­учивании готовых примеров на определенные грамматические правила;

б) обходным путем, т. е. путем применения различных мнемотехнических средств и изучения грамматических правил и упражнений.

При первичном аграмматизме Гольдштейн рекомендует:

а) повторение вслед за педагогом коротких фраз (вместе с показом, драматизацией их);

б) показ подлежащего и сказуемого при помощи отдельных рисунков в грамматически правильной последовательности;

в) составление предложений (с последующей записью их) из отдельных слов, написанных на карточках;

г) усвоение синтаксиса на основе изучения синтаксических правил.

Общее значение для теории восстановительного обучения при афазиях имеет справедливое указание Гольдштейна о том, что, хотя и имеется некоторое сходство между обучением детей и больных афазией, однако простое перенесение методов обу­чения детей на больных афазией было бы неправильным и без­надежным.

В конце 40-х годов в зарубежной литературе появились от­дельные небольшие работы, посвященные восстановительному обучению при афазиях, которые по существу не вносили ни­чего принципиально нового в решение интересующей нас про­блемы.

Укажем, например, на статью В. Шихан «Упражнения при обучении афазиков» (США).

Заявляя о том, что мы достигли критической стадии в обу­чении афазиков, автор рекомендует для афазиков, которые хотя и овладели речью, но еще недостаточно, такие упражнения, как вопросы и ответы, рассказывание небольших эпизодов, состав­ление характеристик, использование разговорников и пр.

По мнению автора, афазик может овладевать речью без уто­мительных упражнений и однообразных приемов. Можно также указать на высказывания французского исследователя Алажуанина относительно восстановительного обучения при афазиях. Не дифференцируя афазии, автор рекомендует, например, ис­пользовать при обучении афазиков: а) картинки с надписями, законченные и незаконченные по­словицы, ходячие выражения и т. п.;

б) выписывание всех слов на определенную букву с одновре­менным показом картинок, надписей, общих выражений;

в) серии слов (название месяцев и пр.), стихи, песни.

Применение подобных приемов автор обосновывает необхо­димостью использования для восстановления речи автоматиз­мов, сохраненных у многих афазиков.

В заключение мы считаем небезынтересным упомянуть об одном из методов лечения афазии под названием «жевательного метода», предлагаемом Фрешельсом (1958).

Исходя из положения, что две различные функции (жевание и говорение) не могут выполняться в одно и то же время по­средством одного и того же центра, Фрешельс заключает, что говорение и жевание тождественны.

Некоторые больные афазией, говорит Фрешельс, если они хотят говорить и не находят слов, только жуют, сопровождая жевание голосом.

По мнению Фрешельса, лучшим доказательством того, что говорение и жевание одно и то же, является действенность при­менения «жевательного метода» при преодолении недостатков речи. Психотерапевтическое воздействие идеи тождества жева­ния и говорения, как полагает Фрешельс, может заключаться, например, в следующем.

Предложить больному жевать воображаемый кусочек твер­дой пищи и наблюдать за тем, что происходит во рту. Привлечь его внимание к тому факту, что, кроме движения челюстей и разжевывания, очень активен язык. Затем предложить боль­ному сделать то же самое с открытым ртом при участии голоса.

Прервать его после нескольких секунд и, если он действи­тельно жевал «вслух» (с участием голоса), указать ему, что в результате этого у него появились разнообразные звуки, кото­рые могут входить в речь.

В заключение следует отметить, что характерной чертой многих зарубежных работ по афазиям является разрыв между теорией и практикой, проявляющийся, с одной стороны, в узком практицизме в области восстановления речи, с другой стороны, в наличии теорий, исходящих из идеалистических предпосылок. Отсюда вытекают и общие ложные установки в области восста­новительного обучения при афазиях. Так, например, восстанови­тельное обучение, по мнению некоторых зарубежных авторов, должно быть направлено не на преодоление больными дефекта, что является одним из принципов восстановительного обучения в СССР, а на приспособление больных к дефекту.

И все же, несмотря на это, многие методические приемы, рассматриваемые зарубежными авторами, и в настоящее время представляют для нас практический интерес при условии их критического и сознательного использования в процессе восста­новительного обучения при различных типах афазий.