2. Клінічні дослідження розумової відсталості у хіх-хХст.

У другій половині XIX — на початку XX ст. визначилося два напрями у розумінні сутності слабоумства. До першого, клінічного, напряму можна віднести роботи таких учених, як Б. Мореля, Ф. Гальтона, Д. Бурневіля. Вони займалися дослідженням причин аномального розвитку. Другий напрям щодо вивчення сутності розумової відсталості можна назвати психолого-педагогічним, який був представлений працями А. Біне, Т. Сімона, Г. Трошина, Г. Россолімо та ін.

Бенедикт Морель (1809—1872) в етіології слабоумства провідну роль відводив спадковим чинникам. На його думку, розумова відсталість — це ступінь виродження, що прогресує (накопичення шкідливих впливів протягом кількох поколінь, що посилюються від покоління до покоління).

Б. Морель і Ф. Гальтон вважали, що 90 % випадків розумової відсталості зумовлені спадковими причинами. З розумовою відсталістю ці вчені безпосередньо пов'язували такі соціальні явища, як злочинність, жебрацтво. На їхню думку, розумова недостатність обов'язково призводить до соціальної неповноцінності, тому осіб з низькими розумовими здібностями вони пропонували ізолювати від суспільства і не дозволяти їм народжувати дітей.

В. Сольє, Ж. Вуазен, В. Маньян зводять сутність дитячого слабоумства до процесів дегенерації, характеризують дитяче слабоумство як розпад людської особистості. При такому розумінні розвиток розумово відсталих дітей не підпадає під закономірності, які мали хоча б якусь спільність із закономірностями розвитку нормальної дитини. Такі погляди призводять до висновку про неможливість розробити наукові основи навчання і виховання розумово відсталих дітей.

На основі розуміння сутності розумової відсталості як процесу дегенерації з'являється теорія "моральної дефективності", за якою аморальність та розумова відсталість мають спільну спадкову етіологію, відхилення від норми у розумовому розвитку супроводжуються відхиленнями у моральному розвитку. Теорія "моральної дефективності" ґрунтується на вченні Ломброзо про "вроджену злочинність". Ломброзо стверджує, що дитячому вікові властива схильність до скоєння злочинів, а в аномальних дітей ця схильність наявна все життя, і виховання у таких випадках є безсилим.

Італійський психіатр Санте де Санктис, працюючи над проблемою класифікації розумової відсталості, доходить висновку, що особливості патогенезу не можуть бути підставою для визначення ступеня інтелектуальної неповноцінності, оскільки при одному й тому самому патогенезі може бути різною клініко-психологічна картина дефекту. Він стверджував, що класифікація має бути характерологічною з описом якісної своєрідності різних типів розумової відсталості. Визначальною в цьому аспекті стала праця Е. Крепеліна, який для позначення тотальної затримки психічного розвитку, що може мати різну етіологію, запропонував використовувати термін "олігофренія". Тим самим він об'єднав усі клінічні форми вродженого слабоумства в одну групу. Для вивчення олігофренії Е. Крепелін застосував клінічний метод.

3. Визначення розумової відсталості в історичному аспекті

Розуміння розумової відсталості в нинішньому його уявленні сформувалося не відразу. Історія вивчення цієї клінічної форми може бути розділена на чотири періоди.

Перший період

Перші клінічні описи природженого недоумства відносяться до кінця XVIII століття. У 1770 році Дуфоур вказав на існування двох мір психічного недорозвинення: ідіотії та імбецильності. Все ж до першої половини XIX століття для позначення інтелектуально неповноцінних осіб використовувався один термін — ідіотія.

На початку XIX століття Пінель (1806) дав визначення цьому поняттю: «більш менш абсолютне порушення функцій розуму і/або почуття». Він все ще припускав, як це тоді було прийнято, що ідіотія — це одна з форм психічного захворювання — божевілля (аменції). Він розширив це поняття, поширюючи його на багато станів, що відрізнялися глибиною інтелектуального дефекту й порушенням адекватного вираження почуттів. Пінель вважав, що причиною ідіотизму можуть бути природжені фактори, «надмірності», наркоманії, розумова перевтома, «занадто щедрі кровопускання, що застосовувалися для лікування манії», таким чином, включаючи в цю групу й стани придбаного недоумства. Звернувши увагу на фізичний стан недоумкуватих і дефекти в будові їх тіла, він зробив припущення про те, що «якщо ідіотизм залежить від вад будови голови, то тоді даремні старання його вилікувати».

Ескіроль (1838), ґрунтовно вивчивши недоумство, першим зрозумів, що ідіотія не хвороба, а стан, що характеризується тим, що розумові здібності впродовж життя ніколи не розвивалися. Роботи Ескіроля започаткували клінічне й психологічне вивчення недоумства.

У протилежність багатьом сучасникам Й. Г. Песталоцци (1746-1827) намагався переконати в необхідності виховання й навчання «тупоумних», проте довгий час це ні до чого не призводило. Для реалізації гуманних спрямувань швейцарського педагога тоді ще не дозріли ні економічні, ні соціальні умови.

Перевірці припущень про можливість навчання недоумкуватих допоміг випадок. У лісах Авейрона був виявлений здичавілий хлопчик 11-12 років. Він був мало схожий на людську істоту: знаходився у безперервному русі, кусався, дряпався. Ітар (1775-1838), будучи сенсуалістом, у процесі навчання Віктора — так була названа ця дитина — використав методи, ґрунтовані на розвитку почуттів. Він поперемінно тренував його різні органи чуття, прищеплював йому соціальні навички й розвивав мовлення. Зробити Віктора нормальною людиною не вдалося, але з'явилися докази, що навіть ідіоти здатні до навчання.

В. Морель (1857) був основоположником теорії звиродніння, що являється, зокрема, причиною ідіотії і кретинізму, вважаючи, що недоумство — останній етап деградації роду. Він також виділив обумовлену фізичним і психічним недорозвиненням «психічну дефективність», яка представляла проміжний ступінь між психозами та ідіотією.

Магнан (1893) дотримувався тієї ж точки зору, вважаючи недоумство проявом дегенерації. Усіх «дегенератів» він ділив на ідіотів, імбецилів, тупоумних(дебілів) і вищих дегенератів (психопатичних осіб).

Підсумком першого періоду вивчення природженого недоумства стало те, що до початку XX століття склалося переконання про відмінність природженого недоумства від божевілля, про несприятливу спадковість як про його причину. Було описано декілька форм природженого недоумства, що розрізняються по мірі вираженості інтелектуального дефекту.

У цей період ще не було однакової термінології розумової відсталості, уперше почали описуватися її окремі форми, уявлення про етіологію й патогенез були невизначеними, клінічні характеристики відбивали інтелектуальну недостатність і порушення емоційної і вольової сфер. Таке цілісне клінічне вивчення істотно відрізняє дослідження першого періоду розвитку про олігофренію від робіт подальшого етапу (Сухарева Г. Е., 1965).

Другий період

Початок цього періоду можна зв'язати з працями С. С. Корсакові (1813), Д. Н. Зернова (1879) та ін., в яких вони доводили, що найбільш частими причинами «ідіотизму» є ранні ураження мозку. І. П. Мержеєвський (1871), патологоанатомічно вивчивши випадки мікроцефалії, наполягав на тому, що ідіотія своїм походженням зобов'язана наслідкам перенесених захворювань. Він виступав проти теорії Вогт, який вважав природжене недоумство атавізмом, неминучим, а тому й фатальним для людського суспільства.

У другій половині XIX і початку XX століття в найбільш розвинених країнах було введено загальне навчання. У зв'язку з тим, що не усі діти могли освоїти шкільну програму, а клінічний метод оцінки готовності до школи був занадто громіздким, Біне і Симон в 1905 році на основі обстеження декількох тисяч учнів розробили психологічну методику, що визначає здатність до критичної оцінки, абстракції та міркувань. Вона була використана для діагностики інтелектуального рівня аномальних дітей. Біне вважав, що, класифікуючи природжене недоумство, слід враховувати тільки інтелектуальну недостатність. Таким чином, він змінив погляд фахівців на суть природженого недоумства, яке стало у своїй основі розглядатися як інтелектуальна неповноцінність, а не зміна особи в цілому. Завдяки тому, що тести Біне-Симона прискорювали й полегшували діагностику відсталості, вони використовувались у багатьох країнах і широко поширилися по всьому світу.

Штерн (1915) зробив припущення, що, розділивши розумовий вік дитини на хронологічний вік, можна отримати коефіцієнт інтелекту, який, на його думку, залишаючись постійним, характеризуватиме інтелект впродовж усього життя.

У США Терман створив свій варіант методики, назвавши його «тест Стэнфорд-Біне». Шкала Біне-Симона і її різновиди в основному були побудовані на завданнях, що вимагають словесних відповідей. З цієї причини вони критикувалися. Векслер (1949) врахував це і розробив спочатку шкалу оцінки інтелекту для дорослих, а потім і для дітей, у складі яких були як вербальні, так і невербальні тести. Для того, щоб виключити вплив культурних нашарувань і оцінювати природні здібності досліджуваних, були створені методики із завданнями, що зовсім не вимагали вербальних відповідей (наприклад, методика Равена). Надалі різноманітні шкали, що оцінюють інтелект, адаптувалися і створювалися у багатьох країнах, отримавши велике поширення.

На думку Г. Е. Сухаревої (1965), підсумком другого періоду стало впровадження тестових методик, яке виявилося неплідним для вивчення олігофренії. Прагнучи отримати оцінку природженого недоумства тільки підрахунком «інтелектуального коефіцієнта інтелекту», дослідники розширювали поняття розумової недостатності, тоді як у багатьох випадках невиконання завдань тестів, що пропонувалися, може бути пов'язане із затримкою розвитку із-за соматичної ослабленої або несприятливих умов життя. У цей період з'ясувалася можливість виникнення розумової відсталості під впливом зовнішніх причин.

Третій період

Початок цього періоду вивчення природженого недоумства можна зв'язати з виходом праці Е. Крепеліна (1915). Для позначення збірної, різної за етіологією, клінічної картини й анатомічних змін групи аномалій він запропонував термін «олігофренія». У ній він об'єднав стани, що мають тотальну затримку психічного розвитку. Позитивним моментом цього підходу стало те, що вивчення олігофренії включалося в проблему дизонтогенії. Усебічне вивчення олігофренії дозволило виявити чинники й умови, що викликають вади розвитку (інфекції, інтоксикації, іонізуюча радіація, порушення обміну речовин та ін.). У зв'язку з цим в центрі уваги подальшого вивчення олігофренії стали її етіологія, патогенез і класифікація.

Способи дослідження олігофренії розширилися за рахунок використання рентгенографії, пневмоенцефалографії, електроенцефалографії, імунологічних і біохімічних методів.

Завдяки вивченню клінічних проявів, психологічних особливостей і матеріалів, отриманих дефектологами, фахівці почали критичніше ставитися до психометричного методу. Для оцінки міри вираженості недоумства стали більше притягати показники успішності в школі й міру соціальної адаптації. Усе це дозволило відмежувати легкий ступінь розумової відсталості від схожих з нею порушень пізнавальної діяльності.

Видатний вітчизняний психолог Л. С. Виготський вважав, що основна особливість розумово відсталої дитини полягає в недорозвиненні абстрактного мислення. Він сформулював концепцію психологічних особливостей розумової відсталості. «Зрозуміти своєрідність недоумства означає в першу чергу, що потрібно не просто пересунути центр тяжіння інтелектуального дефекту на дефекти в афективній сфері, це означає в першу чергу, що потрібно піднятися взагалі над ізольованим метафізичним розглядом інтелекту й афекту, визнати їх внутрішній зв'язок і єдність, звільнитися від погляду на зв'язок інтелекту й афекту як на односторонню механічну залежність мислення від почуття» (Виготський Л. С, 1935).

Учні й послідовники Л. С. Виготського (Божович Л. І., Гальперін П. Я., Запорожець А. В., Леонтьєв О. М., Лурія О. Р., Рубінштейн С. Л., Ельконін Д. Б. та ін.), розвиваючи його ідеї, продовжили психологічні дослідження, що вивчають особистість дитини в цілому. Це дозволило отримувати характеристики, що відбивають своєрідність і закономірності розвитку психічної діяльності розумово відсталої дитини, використовуючи їх в процесі виховання й навчання.

Четвертий період

Цей період вивчення розумової відсталості, що триває й нині, особливо плідний. Виявлені й описані декілька сотень спадкових синдромів, що поєднуються з розумовою відсталістю (Барашнев Ю. І., 1978; Вельтіщев Ю. Е., Темін П. А., 1998; Давиденкова Е. Ф. та ін., 1975; Лазюк Г. І., 1983; Маринчева Г. С. і Гаврилов В. І., 1988; Ефроімсон В. П. і Блюміна М. Г., 1978 та ін.). У зв'язку зі встановленням етіології різних форм розумової відсталості розширилися терапевтичні можливості. Успішно здійснюється лікування фенілкетонурії, галактоземії, розумової відсталості, викликаної токсоплазмозом, та ін. Разом з успіхами генетичного консультування впроваджується допологова діагностика станів розумової відсталості.

Збільшилося число соціальних, психологічних і дефектологічних досліджень розумово відсталих дітей і підлітків (Забрамная С. Д., 1995; Лебединський В. В., 1985; Лубовський В. І., 1989; Маллер А. Р., 2000; Шипіцина Л. М., 2002 та ін.), що значно розширили уявлення про структуру психічних порушень і їх адаптивні можливості.

З'явилися роботи клініцистів, які систематизували клінічні форми відповідно до фізіологічних і іншими механізмами, що лежать в їх основі (Озерецький Н. І., 1958; Ісаєв Д. Н., 1965; Мнухін С. З, 1961; Певзнер М. З, 1959; Сухарєва Г. Е., 1965 та ін.).

Переглянуто уявлення про розумову відсталість як про незмінний інтелектуальний дефект. Наявні в розумово відсталих осіб стабільні психічні порушення постійно змінюються, проте не зникають повністю. Стало ясно, що існуюча еволютивна позитивна вікова динаміка психічних порушень може бути інтенсифікована як корекційними педагогічними методами, так і медикаментозними засобами. Більше того, доведено, що чим раніше й інтенсивніше проводиться стимуляція психічного розвитку розумово відсталих дітей, тим вона ефективніша. У той же час їх соціальна адаптація знаходиться у великій залежності від життєвих обставин, приводячи набагато частіше, ніж у здорових осіб, до декомпенсацій і невротичних або психотичних розладів.