4.2. Теоретичні питання до заняття:
1.Променеві методи дослідження ЦНС:
рентгенологічні методики дослідження черепа, хребта, головного та спинного мозку (рентгенографія черепа та хребтового стовпа, вентрикулографія, ангіографічні методики дослідження ЦНС);
КТ та МРТ головного та спинного мозку;
УЗД головного мозку;
радіонуклідні дослідження ЦНС (статична сцинтиграфія, ОФЕКТ, ПЕТ).
2.Променева анатомія черепа, головного мозку. Променева анатомія хребта та спинного мозку.
3.Основні променеві ознаки патології ЦНС.
4.Променева діагностика травматичних пошкоджень черепа та головного мозку, хребта та спинного мозку.
5.Променева діагностика судинних захворювань головного мозку (порушення мозкового кровообігу, інсульт, внутрішньомозкові гематоми).
6.Променева діагностика запальних захворювань головного мозку, гіпертензивного синдрому.
7.Променеві ознаки пухлин головного мозку.
8.Променева діагностика вертеброгенного больового синдрому.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
1. Аналіз результатів променевого дослідження (опис рентгенограм, комп’ютерних томограм, магнітно-резонансних томограм, сонограм).
2. Намалювати у вигляді схем:
діагностичний алгоритм обстеження хворого із травмою голови;
діагностичний алгоритм обстеження хворого із гострою спінальною травмою;
діагностичний алгоритм обстеження хворого із порушенням мозкового кровообігу.
Зміст теми:
Променева діагностика захворювань цнс.
Вибір і послідовність застосування різних методів променевого дослідження визначається клінічними даними.
Рентгенологічні методики дослідження ЦНС.
За допомогою безконтрастних методик рентгенологічного дослідження вдається отримати необхідну інформацію про конфігурацію, розміри черепа, товщину кісток, судинні зміни, аномалії розвитку, патологічні процеси у порожнині черепа та краніовертебральній ділянці.
При виборі проекції для рентгенографії за орієнтири беруть основні площини черепа (сагітальна, горизонтальна, фронтальна) і кісткові анатомічні утвори.
Оглядова рентгенографія черепа {краніографія) проводиться у трьох взаємоперпендикулярних проекціях: прямій (передній, задній), боковій (правій, лівій), аксіальній (тім'яній, підборідній).
Рентгенографія черепа у прямій проекції може бути виконана як за задньо-переднім, так і за передньо-заднім напрямком рентгенівських променів. У рентгенологічній практиці частіше використовують пряму передню проекцію: хворого кладуть ниць на стіл, сагітальну і горизонтальну площину черепа орієнтують точно перпендикулярно до площини касети, а центральний рентгенівський промінь спрямовують на зовнішній потиличний виступ. Таке положення не рекомендується для обстеження дітей молодшого віку і тяжкохворих. В цьому разі краніографія може бути виконана у прямій задній проекції, за якої хворий лежить горілиць, прилягаючи потилицею до касети, фронтальна площина черепа спрямована перпендикулярно до неї, на рівні надбрівних дуг. Найчастіше дану проекцію використовують для діагностики травматичних ушкоджень черепа.
Під час виконання рентгенографії черепа у бічній проекції хворого кладуть на живіт, голову повертають вбік таким чином, щоб сагітальна площина розташовувалася паралельно площині касети, центральний рентгенівський промінь спрямовують перпендикулярно їй на проекцію турецького сідла.
Після аналізу основних оглядових рентгенограм в разі необхідності виконують і додаткові.
Напіваксіальні проекції (передню, задню) застосовують для роздільного дослідження переднього (лицьового) і заднього (потиличного) відділів черепа. При цьому його фронтальна площина розташовується під кутом 45° відносно площини касети. Додаткові оглядові рентгенограми, виконані під іншими кутами фронтальної площини голови відносно площини плівки, отримали назви носо-лобної, носо-підборідної та потиличної відповідно до анатомічних утворів, що прилягають до касети. У цих проекціях вивчають стан дна передньої, середньої і задньої ямок черепа: спинки турецького сідла, кам'янистої частини скроневих кісток.
Варто зауважити, що краніографія дає лише приблизне уявлення про стан вмісту черепа - головного мозку, оболонок, судин. Для вивчення стану судинної та лікворної систем застосовують більш складні рентгенологічні методики дослідження зі штучним контрастуванням судин і лікворних просторів головного мозку.
Рентгенологічне дослідження судин та лікворної системи головного мозку.
Церебральна ангіографія дозволяє послідовно простежувати фази мозкового кровообігу і розпізнавати патологічні зміни судин головного мозку (аномалії, тромбоз, крововиливи) і відіграє важливу роль у діагностиці пухлин даної локалізації.
Головний мозок кровопостачається відгалуженнями внутрішніх сонних та хребетних артерій. Відтак, контрастування його судин здійснюється звичайно за допомогою зовнішньої сонної (каротидна ангіографія) або хребетної артерій (вертебральна ангіографія). У клінічній практиці частіше застосовують каротидну ангіографію. Дослідження проводять під місцевим знеболюванням. Після черезшкірної пункції у зовнішню сонну артерію спеціальним ін'єктором вводять 10-12 мл контрастної речовини (гіпак, урографін, верографін та ін.), підігрітої до температури тіла. Рентгенограми роблять послідовно з інтервалом 1-1,5 с, що дає змогу дає змогу простежити артеріальну, капілярну та венозну фази ангіографії. Дослідження полегшується застосуванням серіографів, які дозволяють одномоментно у двох проекціях виконувати рентгенограми зі швидкістю 2-6 знімків за секунду.
В останні роки набула поширення селективна ангіографія за Сельдінгером - шляхом черезшкірної пункції стегнової артерії. Проведення зонда у магістральні судини голови здійснюється під контролем рентгеноскопії. Ця методика дозволяє вивчати окремі судинні басейни головного мозку.
Протипоказаннями до церебральної ангіографії є підвищена чутливість хворого до йодвмісних препаратів, виражений атеросклероз, що супроводжується підвищенням тиску крові. У дітей ангіографію застосовують лише за суворими показаннями: при підозрі на пухлини головного мозку, деяких судинних захворюваннях, іноді - при травмах черепа.
Лікворна система головного мозку складається з внутрішньомозкових порожнин та субарахноїдального простору.
Вентрикулографія заснована на заповненні порожнин шлуночкової системи головного мозку високоатомною рентгеноконтрастною речовиною. Ця методика забезпечує високу рентгеноконтрастність і не підвищує внутрішньочерепний тиск, що дає змогу використовувати її у діагностиці патологічних процесів, супроводжуваних внутрішньочерепною гіпертензією (оклюзивна гідроцефалія, пухлини та ін.). Нині через застосування комп'ютерної томографії та МРТ вентрикулографію виконують дуже рідко.
Рентгенологічне дослідження хребта та спинного мозку.
Клінічна діагностика захворювань спинного мозку засновується на комплексній оцінці динаміки хвороби, неврологічної симптоматики, даних лікворологічних та променевих досліджень: оглядової спондилографії, контрастування спинального субарахноїдального простору та судинної системи за допомогою різних методик, комп'ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії.
Обстеження хворих завжди починають з оглядової рентгенографії хребта (спондилографії) у двох взаємоперпендикулярних проекціях. В разі необхідності виконують спондилограми у скісних проекціях, а також прицільні рентгенограми або томограми на рівні гаданої локалізації патологічного процесу.
Для вивчення стану міжхребцевих дисків, спинного мозку та його корінців доцільно скористатись аксіальною КТ уражених сегментів. Найінформативнішою для дослідження структур спинномозкового каналу є МРТ. З огляду на це рентгеноконтрастні дослідження втратили свою актуальність.
Вибір додаткових методик оцінки патологічних змін хребта та спинного мозку залежить від двох факторів: клінічних симптомів і доступності сучасних методів дослідження.
Селективна спінальна ангіографія дозволяє виявити особливості кровообігу при різних патологічних змінах спинного мозку. Методика особливо інформативна при артеріовенозних спинальних аневризмах та пухлинах спинного мозку. При контрастуванні судин його шийного відділу використовують черезстегновий ретроградний шлях за методом Сельдингера. В залежності від мети дослідження проводиться селективне контрастування гілок підключичних артерій. При дослідженні судин грудного та поперекового відділів спинного мозку вдаються до катетеризації та контрастування міжреберних або поперекових артерій. Для поліпшення контрастності зображення користуються методом субтракції.
КТ та МРТ дослідження головного мозку.
Комп’ютерна рентгенівська (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови може бути виконана в будь-якому віці, але лише при умові спокійного (непорушного) положення пацієнта протягом значного часу (від 30 до 40 хв.). Тому дітям і збудженим хворим дають снодійні та седативні препарати.
Комп'ютерну томографію черепа виконують у кістковому режимі в аксіальній або фронтальній площині. Залежно від ділянки, що вивчається, визначають кількість зрізів та їх товщину (від 1 до 0,2 см). Повне дослідження голови складається з 12-17 зрізів, залежно від їх товщини. Інколи для отримання додаткових відомостей про осередок ураження застосовують методику контрастного підсилення: обстежуваному вводять водорозчинну контрастну речовину внутрішньовенно чи ендолюмбально.
Для вивчення структури скелета голови користуються спеціальним кістковим режимом дослідження та відповідним вікном візуалізації. При цьому добре визначаються щільні (світлі) замикаючі пластинки та менш щільна (темна) губчаста диплоїтична речовина кісток черепа, котрі оточені нещільним (темним) м’якотканинним покривом голови.
Магнітно-резонансна томографія надає можливість отримати диференційоване зображення м'яких структур головного та спинного мозку, зокрема сірої та білої речовини, судин, нервових корінців в усіх трьох просторових вимірах, що надає цьому методу променевого дослідження провідної ролі під час діагностики мозкових уражень.
МРТ дослідження головного мозку виконують у різних послідовностях на Т1, Т2 зважених зображеннях та за протонною щільністю. Використовують спеціальні програми та протоколи досліджень, а за потреби – контрастування парамагнетіками (омніскан, магневіст).
КТ та МРТ дослідження хребта та спинного мозку.
При КТ структуру тіл та дуг хребців вивчають у кістковому режимі. Для вивчення дисків, спинного мозку, нервових гангліїв та корінців дослідження виконують у режимі м’яких тканин.
Для МР дослідження спинного мозку найчастіше використовується стандартне Т2 зважене зображення.
Показаннями до МРТ та КТ є наявність дегенеративних змін диска, грижі диска та тіла, метастази, пухлини, що уражають хребетний стовп.
УЗД головного мозку (нейросонографія - НСГ) є головним серед методів діагностики уражень ЦНС новонароджених і дітей грудного віку. Це нешкідливий метод променевого дослідження, який не потребує спеціальної медикаментозної підготовки і може бути застосований незалежно від клінічного стану та положення немовляти.
Ультрасонографія головного мозку можлива лише у новонароджених і дітей грудного віку, коли ще є тім'ячка у склепінні черепа. При цьому детектор ультразвукового апарата встановлюють над переднім тім'ячком.
Показаннями до цього дослідження є гестаційний вік до 32 тижнів, маса тіла до 1500г, хронічна внутриутробна гіпоксія, асфіксія в пологах, наявність судом, мікро- чи макроцефалія, черепно-мозкові травми, запальні захворювання мозку та мозкових оболон, підозра на наявність пухлини, аномалії розвитку та деякі інші. У дорослих можливе використання А-методу (ехоенцефалографія), коли через скроневу кістку визначають розташування серединних структур мозку – його шлуночків та стовбура. Допплерографія застосовується для дослідження швидкості кровотоку у судинах, що живлять мозок.
Радіонуклідні дослідження центральної нервової системи.
В клінічній практиці знайшли використання 4 методики радіонуклідних досліджень ЦНС:
Радіоенцефалографія.
Ецефалоангіосцинтиграфія.
Енцефалосцинтиграфія.
Міелосцинтиграфія.
Радіоенцефалографія.
Показання: виявлення і визначення локалізації пухлини головного мозку; діагностика рецидивів пухлини після хірургічного або консервативного втручання; виявлення та визначення локалізації інфарктів мозку, запальних процесів та крововиливів; скринінговий тест при підозрі на судинні аномалії.
РФП: 99mТс-пертехнетат.
Апаратура: багатодетекторні установки типу КПРДІ-1, УР 1-3.
Принцип методики: реєстрація швидкості проходження РФП крізь праву та ліву напівкулю мозку з метою визначення порушень мозкового кровообігу.
Методика дослідження: дослідження проводиться в положенні хворого лежачи або сидячи. Детектори встановлюють над симетричними ділянками обох півкуль. Після в/в введення РФП "болюсом" активністю 20-50 МБк зразу включають самописці.
Якісна інтерпретація радіоенцефалограми.
Виділяють декілька типів кривих:
1. Нормальний (3) - активність над досліджуваною зоною знижується на протязі перших 2-х хвилин.
о
t,c