Класифікація

І. За терміном інфікування

1. Внутрішньоутробний сепсис:

а) антенатальна контамінація мікроорганізмами,

б) інтранатальна контамінація мікроорганізмами.

2. Постнатальний сепсис

ІІ. За вхідними воротами:

1. Умбілікальний,

2. Шкі­ряний (на місці ін’єкцій, катетерізацій, інтубацій, зондів тощо),

3. Легеневий,

4. Кишковий,

5. Уросепсис,

6. Отогений, ін.

Часто встановити “вхідні ворота” неонатального сепсису неможливо навіть при паталогоанатомічному дослідженні, з цієї причини питома вага випадків сепсису без чіткої локалізації первинного вогнища інфекції досить значна.

ІІІ. За клінічною формою:

1. Септицемія - сепсис без метастазів,

2. Септикопіємія - сепсис із гнійними метастазами.

ІУ. За терміном появи клінічних ознак:

1. Ранній (early-onset), що виникає протягом 72 годин після народження,

2. Пізній (late-onset), що виникає після перших трьох діб життя дитини.

Окремо виділяють внутрішньолікарняний сепсис, що вкрай актуально для новонароджених високих груп ризику при інфікуванні флорою неонатального відділення.

ГОЛОВНІ ФАКТОРИ РИЗИКУ

• недоношеність,

• безводний період понад 24 години,

• чоловіча стать,

• гарячка матері 38,3^о С та більше,

• меконіальні, зловонні, мутні навколоплідні води,

• хоріоамніоніт (діагностичні критерії: температура тіла понад 37,8 град. С плюс два з нижче перерахованих симптоми: материнська ЧСС > 100 / хв., ЧСС плода > 160 / хв., болючість при пальпації нижньої частини живота, неприємний запах навколоплідних вод, лейкоцитоз > 15 Х 10(9)/л),

• материнські інфекції, особливо сечостатевої системи,

• колонізація шийки матки бета-гемолітичним Str. гр. В,

• асфіксія при народженні або інша патологія, що потребувала реанімаційних заходів та/або тривалого утримання від ентерального харчування.

До факторів ризику розвитку нозокоміального сепсису у новонароджених відносять:

• низька маса тіла при народженні,

• наявність периферичного венозного катетеру понад 3 доби, пупкового венозного катетеру понад 7 днів, центрального катетеру понад 10 днів,

• респіраторний дистрес-синдром при надходженні дитини до відділення,

• використання Н2-блокаторів,

• наявність назогастрального зонду,

• повного парентерального вигодовування, некротичний ентероколіт,

• ураження шкіри,

• переведення в інші лікувальні установи.

Навпаки, грудне вигодовування підвищує резистентність новонародженої дитини до інфекції шляхом передачі йому материнських антитіл та інших захисних факторів.

ЕТІОЛОГІЯ

• Для ранньої неонатальної інфекції характерні наступні збудники: Str. B, E.coli, Klebsiella spp., Enterococ., Listeria m., Str. pneum., Str. A., Hem. influenzae, N. gonoc., Clostrid. spp., Bacteroides spp.

• Для пізньої інфекції: Staph. aureus, E. coli, Klebs. spp., Str. epiderm., Candica alb., Pseudomonas spp., Serratia spp.

• При трансплацентарному інфікуванні (гематогенному) переважають віруси, трепонеми, лістерії, кандіди,

• При інтранатальному - інші мікроорганізми.

Залежність між локалізацією вогнища сепсису і характером мікрофлори, що ініціює розвиток генералізованого інфекційно-запального процесу: при інтраабдомінальному сепсисі це як правило, ентеробактерії, анаероби, ентерококи.

У дітей з імунодефіцитним станами значну роль в етіології відіграють нозокоміальні штами грамнегативних та грампозитивних бактерій (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., Staph. aureus).

Ангіогенний сепсис, як правило, викликається стафілококами.

У різних стаціонарах можуть бути різні збудники інфекції.

В доантибіотикову еру домінував бета-гемолітичний стрептокок групи А, в п’ятидесяті роки – золотистий стафілокок, в останні десятиріччя підвищилось значення грам-негативної флори, потім за рахунок вкрай широкого застосування цефалоспоринів ІІІ генерації стали розглядати поновлення значення грам-позитивної флори. У теперішній час вкрай важливе значення має епідермальний стафілокок, протей, клебсієли, підвищується роль неклостридіальних анаеробів, грибів та вірусів.

Вкрай серйозна проблема сучасності – розвиток резистентності госпітальних штамів збудників до поширених антимікробних засобів. Розвиток цієї стійкості, зокрема, пов’язаний з продукцією бактеріями бета-лактамаз розширеного спектру, з гіперпродукцією хромосомних бета-лактамаз. Крім продукції бета-лактамаз – головного механізму резистентності, мають значення і інші механізми: звуження порінового канальцю бактеріальної стінки з порушенням проникності, зміна рецептора-мішені як результат хромосомних мутацій бактерії, активне виділення антибіотиків із клітини, перехресна резистентність за рахунок наявності R-плазмід (ДНК-носіїв генів резистентності).

ПАТОГЕНЕЗ

Слід розглядати такі питання як вхідні ворота інфекції, позабар’єрне проникнення мікроорганізму, наявність у мікроорганізму факторів вірулентності (ліпополісахариди, пептидоглюкан, екзотоксин у зв’язку з суперантигеном) та неадекватну імунологічну відповідь “хазяїна”.

Сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроор­ганізмів на макроорганізм, необхідно розглядати цей стан як наслідок суттєвих порушень в імунній системі, що проходить у своєму розвитку від стану збиткової активації (фаза “гіперзапалення” до стану імунодефіциту “фаза імунопараліча”. При цьому макроорганізм є активним учасником цього аутодеструктивного процесу.

При інвазії збудника захист організму новонародженої дитини відбувається за рахунок двох реакцій:

1) запалення

2) імунітет.

Виділяють три головні лінії клітинного захисту:

1) макрофаги, клітини ендотелію, тромбоцити,

2) поліморфноядерні лейкоцити, мікрофаги,

3) Т-, В-лімфоцити.

Активізовані макрофаги вироблюють протизапальні цитокіни: фактор некрозу пухлин TNF, інтерлейкіни IL-1, IL-6.

Ці цитокіни активують поліморфноядерні лейкоцити, що виділяють медіатори запалення ІІ порядку (ефекторні медіатори): простагландини, лейкотрієни, оксид азоту, вільні радикали кисню. Зокрема, оксид азоту при взаємодії з супер-оксидними радикалами може перетворюватися у токсичний пероксинітрит-радикал. Якщо баланс між медіаторами запалення і їх антагоністами не відновлюється, запальні цитокіни спричиняють виникнення клінічних симптомів сепсису.

Ендотоксин (найбільш активний - ліпополісахарид) грає роль тригера, тобто пускового механізму у розвитку септичного шоку. У відповідь на дію ендотоксину відбувається утворення великої кількості медіаторів системної запальної відповіді - цитокіни (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, простгагландини, лейкотрієни, PAF, ф-р ХІІ, система комплементу), які викликають вазодилятацію, підвищення проникливості судин, стимулюють агрегацію та активізацію тромбоцитів, нейтрофілів, формують розвиток ДВЗ-синдрому.

Ефекторні медіатори призводять до порушення термінальної перфузії, пошкодження клітинних та субклітинних мембран, інтерстиціального та внутрішньоклітинного набряку й гибелі клітини.

Вазодилятація, ендотеліальні ушкодження, підвищення проникності судин, синдром втрати рідини з капілярів, зменшення наповнення судинного руслу призводить до розвитку шоку. При цьому внаслідок неадекватної перфузії життєво важливих органів, порушення метаболізму, накопичення молочної кислоти і розвитку декомпенсованого ацидозу відбуваються морфологічні зміни в органах і тканинах, розвивається синдром поліорганної недостатності.

Неадекватна відповідь “хазяїна” проявляється надмірною запальною реакцією з септичним шоком та поліорганною недостатністю (доношені та імуно-компетентні діти) або послабленою запальною реакцією з вторинними піємічними вогнищами, що викликані опортуністичною флорою на тлі септичного катаболізму (недоношені та імунокомпененті хворі).

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

На початку хвороби частіше за все дискретні, відсутня специфічна симптоматика сепсису. Але вкрай важливо його запідозрити і своєчасно почати лікувати, тому що новонароджений від сепсису може загинути протягом кількох годин.

Тому так важливо правильно проаналізувати анамнез, фактори ризику, оцінити загальний клінічний стан дитини. У новонародженого порушення мікроциркуляції й ознаки недостатньої перфузії тканин найбільш ярко проявляються з боку шкіри – виявляють блідість, мармуровість, сіруватий або жовтяничний її колір. Нерідко живіт здутий, можлива венозна сітка та набряки на передній черевній стінці, гепатомегалія, ділянки склереми, дитина вкрай швидко охолоджується під час огляду, вираз обличчя страждальницький, сердитий. Дитина млява або, навпаки, значно збуджена.