6.11.3. Повторное аортобедренное протезирование

На бедрах выделяют бранши протеза (см. выше). Для выделения прокси­мального анастомоза используют повторный лапаротомный доступ или торакофренолюмботомию (см. "Син­дром Лериша"). При высоком распо­ложении ложных аневризм прокси­мального анастомоза или высоком расположении тромбированного про­ксимального анастомоза предпочти-

164

тельнее использовать торакофрено-люмботомический доступ по девято­му межреберью (см. Доступы к аорте в разделе "Синдром Лериша"). При операциях по поводу ложных анев­ризм проксимального анастомоза и реокклюзий основной бранши важ­ным моментом является предвари­тельное выделение аорты выше зоны проксимального анастомоза. После этого производят пережатие аорты на 2—3 см выше ранее наложенного анастомоза, пережимают дисталь-ную часть аорты или подвздошные артерии, бранши протеза. Приступа­ют к вскрытию просвета ложной аневризмы. При отсутствии призна­ков инфицирования анастомоза края основной бранши освежают, иссека­ют зону ранее наложенных швов. Аорту пересекают, дистальный сег­мент ушивают непрерывным швом (рис. 6.67). После этого накладыва­ют проксимальный анастомоз по ти­пу конец в конец между аортой и ал-

лонадставкой, зажим перемещают на аллонадставку, которую анасто-мозировали с основной браншей старого протеза. После формирова­ния проксимального анастомоза при отсутствии признаков инфицирова­ния старого протеза для проведения браншей рекомендуется пользовать­ся следующим приемом: раздельно выделяют старые бранши протеза на 2—3 см ниже их отхождения от ос­новной бранши. Бранши старого протеза пересекают, проксималь­ный участок их перевязывают, затем новые бранши подводят к месту пе­ресечения старых браншей и двумя швами подшивают к ним. Тупым пу­тем по ходу старого протеза из бед­ренного доступа отслаивают капсулу вокруг старого протеза. После этого старые бранши, подтягивая книзу, удаляют, проводя тем самым новые бранши по старому ложу протеза. Затем накладывают дистальные анастомозы.

Рис. 6.67. Повторное аортобифеморальное протезирование при ложной аневризме проксимального анастомоза, а, б, в — этапы операции.

165

6.11.4. Ближайшие и отдаленные результаты повторных реконструкций

Мероприятия ближайшего после­операционного периода направлены на предотвращение специфических местных осложнений: кровотечения, тромбоза и инфицирования транс­плантата. Необходимым условием контроля за тщательностью гемоста­за является дренирование ран. Сле­дует помнить, что при использова­нии тканых протезов нельзя приме­нять прямые антикоагулянты, пос­кольку при их применении резко возрастает угроза кровотечений из протеза. Используют дезагрегантную терапию, включающую введение де-кстранов, трентала и сосудорасши­ряющих препаратов. Для предотвра­щения возникновения ранней па-рапротезной инфекции применяют комплекс мероприятий, в числе ко­торых хирургические приемы и про­ведение адекватной антибиотикоте-рапии. Послеоперационная леталь­ность при реконструкциях дисталь-ного анастомоза составляет не более 2 %, при повторном аортобедренном протезировании колеблется от 5 до 15 и даже 20 %. Хуже результаты при осложнениях, обусловленных ин­фекцией трансплантатов. Основная причина летальности в ближайшем послеоперационном периоде у боль­ных после повторных операций на аортобедренном сегменте обусловле­на кардиальными осложнениями.

Отдаленные результаты повторных реконструктивных вмешательств сравнимы с результатами первичных операций на аортобедренном сег­менте.

Согласно большинству литератур­ных наблюдений, они несколько ху­же, чем при первичных вмешатель­ствах [Трипонис В.И., 1982; Кли-онер Л.И., Арбузов И.В., 1987; Evans et al., 1987; Olsen et al., 1988; Nevel-steenetal., 1991; Valentine etal., 1995]. По материалам D.Brewster и соавт. (1987), кумулятивная 3-, 5- и 10-лет-

няя проходимость составила соот­ветственно 75, 74 и 62 %. A.Nevel-steen и соавт. (1991), сравнивая ре­зультаты первичных и повторных операций, отметили, что 10-летняя проходимость при повторных опера­циях равна 61 %, а при первичных — 74 %. В то же время на основе ана­лиза результатов более 1700 опера­ций, выполненных в Детройтском сосудистом центре, авторами не бы­ло выявлено статистически достовер­ного различия в кумулятивной прохо­димости протезов после первичных и повторных реконструктивных вме­шательств [Szilagyi et al., 1986].

Выполнение многократных опера­тивных вмешательств у больных с реокклюзиями позволяет значитель­но улучшить отдаленные результаты повторных операций.

Завершая раздел, посвященный повторным операциям на аортобед­ренном сегменте, следует подчерк­нуть, что основными причинами раз­вития тромботических осложнений являются прогрессирование процес­са в дистальном русле и стенозы анастомозов. Реконструкция дис-тального анастомоза с протезирова­нием является операцией выбора у больных с односторонними тромбоза­ми трансплантатов и стенозами анас­томозов. Мы считаем, что расшире­ние показаний к повторному аорто-бедренному вмешательству вряд ли оправдано и должно ограничиваться случаями тромбозов основной бран-ши, ложных аневризм проксимальных анастомозов, невозможностью вы­полнения адекватной тромбэктомии и распространением атеросклероти-ческого процесса выше или в облас­ти проксимального анастомоза.

Предпочтительным является вы­полнение повторных вмешательств у больных до возникновения тром­ботических осложнений в случаях гемодинамически значимых стено­зов анастомозов. У больных с тром­бозами и рестенозами на почве про-грессирования атеросклеротическо-го процесса отдаленные результаты

166

наиболее неблагоприятные. Этим па­циентам показана превентивная ме­дикаментозная терапия, направлен­ная на снижение уровня холестерина и подавление активности атероскле-ротического процесса (см. "Синдром Лериша", "Атеросклероз аорты и ар­терий").

Литература

Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л., Бахритди-нов Б.Ш., Трынкин А.В. Результаты реваску-ляризации нижних конечностей через глу­бокую артерию бедра при тяжелой ише-мии//Хирургия. - 1987. - № 12. - С. 9-12.

Волколаков Я.В., Тхор С.Н. Реконструктив­ная хирургия брюшной аорты. — Рига: Зи-натне, 1981.-167 с.

Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев И. И. Реконструктивная хирургия поздней реок-клюзии аорты и периферических артерий. — М, 1993.

Зырянов Б.Н., Чернов А.И., Коломиец Л.А. Ложные аневризмы на месте анастомозов синтетических протезов//Вестн.хир. — 1980. - Т. 124, № 1. - С. 87-89.

Орехова Н.М., Тарарак Э.М., Шехонин Б. В. и др. Морфология бедренных артерий в об­ласти постоперационной реокклюзии дис-тального анастомоза и атеросклеротичес-

ких поражений//Вестн.хир. — 1990. — № 11. - С. 59-61.

Покровский А.В., Дан В.Н., Каразеев Г.Л. Диагностика ложных аневризм прокси­мальных анастомозов после аортобедрен-ных реконструктивных операций//Кар-диология. - 1993. - № 9. - С. 20-25.

Benchamou А.С, Kieffer E., Tricot J. et al. "Redo" surgery for late aortofemoral graft occlisive failures // J. Cardiovasc.Surg. — 1984. - Vol.25. - P. 118-125.

Branchereau, Espinoza H., Rudondy P. et al. Descending thoracic aorta as an inflow source for late occlusive failares following aortoiliac reconstruction//Ann.Vase.Surg. — 1991. — Vol. 5, N 1. - P. 8-15.

Brewster D., Darling С Optimal methods of aortoiliac reconstruction//Surgery. — 1978. — Vol.84. - P. 739-748.

Crawford E.S., Bomberger R.A., Glaeser D. et al. Aortoiliac occlusive disease: Factors influencing survival and function following reconstructive operation over a twenty-five year period//Sur-gery. - 1981. - Vol.90. - P. 1055-1067.

Nevelsteen A., Wouters L., Suy R. Aortofemoral Dacron Reconstruction for Aorto-piliac Occlu­sive Disease: A 25-year Survey // Europ. J. Vase. Surg. - 1991. - Vol.5, N 2. - P. 179-187.

Szilagyi E., Elliot J., Smith R. et al. A Thirty survey of the reconstructive surgical treatment of aortoilliac occlusive disease//?Vase.Surg. — 1986. - N 3. - P. 421-436.