МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. Богомольця

Кафедра дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

«Затверджено»

на методичній нараді кафедри дитячої терапевтичної стоматології та профілактики стоматологічних захворювань

протокол № 19 від 4.05.2012 p.

Зав.кафедри__________проф. Л.О.Хоменко

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

при підготовці до практичного заняття

Укладач: ас. Сороченко Г.В. Рецензент: доц. Зайцева Є.М.

КИЇВ – 2012

1. Актуальність теми.

Пульпіт тимчасових зубів є поширеним захворюванням і частіше всього розвивається як ускладнення карієсу. Несвоєчасне лікування цього захворювання може призвести до розвитку гострих запальних процесів періодонту та щелепно-лицьової ділянки у дітей. Пульпіт тимчасових зубів є надзвичайно складним для діагностики тому, що має особливості клінічного перебігу.

Знання клінічних проявів різних форм запалення пульпи та своєчасна діагностика дозволить вибрати адекватний метод лікування і попередити розвиток ускладнень.

2. Навчальні цілі:

1.Навчитись діагностувати різні форми пульпіту тимчасових зубів у дітей.

2.Оволодіти методами діагностики та диференційної діагностики пульпіту тимчасових зубів у дітей.

3. Матеріали для доаудиторної самостійної роботи

3.1. Базові знання, вміння, навики, необхідні для вивчення теми

3.2. Зміст теми заняття

Розвиток запалення у пульпі та клінічні прояви пульпіту тимчасових зубів мають свої особливості:

•запалення пульпи нерідко розвивається при неглибокій каріозній порожнині. Це пояснюється тим, що в тимчасових зубах, особливо на етапі несформованого кореня, шар дентину тонкий та слабо мінералізований, відсутній вторинний дентин, роги пульпи межують з оклюзійною поверхнею, дентинні канальці широкі та прямі, через них мікроорганізми та їх токсини з каріозної порожнини безпосередньо проникають в порожнину зуба;

•топографо-анатомічні і морфологічні особливості пульпи тимчасових зубів сприяють швидкому розповсюдженню гострого запалення на всю коронкову та кореневу пульпу (протягом 2-3 годин, з моменту виникнення);

•в тимчасових зубах переважають хронічні форми пульпіту, що розвиваються не тільки як результат гострого пульпіту, але і як первиннохронічний процес;

•в залежності від періоду розвитку зуба (несформований корінь, період стабілізації або резорбції кореня) клінічна картина однієї і тієї ж форми пульпіту проявляється різним симптомокомплексом;

•серозна форма гострого запалення пульпи швидко переходить в гнійну, що пов'язане з переважанням стафілококової інфекції серед змішаної мікрофлори каріозної порожнини, наявністю токсинів і продуктів розпаду тканини пульпи;

•гострі форми пульпіту, особливо на етапі несформованого кореня, мають симптоматику перифокального періодонтиту.

Узв'язку з цим, дитячий лікар-стоматолог повинен знати особливості клінічного перебігу пульпіту у дітей в різні вікові періоди, уміти діагностувати різні форми запалення пульпи тимчасових зубів.

Класифікація пульпіту тимчасових зубів прийнята в Національному медичному університеті на кафедрі дитячої терапевтичної стоматології.

Узв'язку з тим, що в тимчасових зубах такі форми гострого запалення пульпи як гіперемія пульпи, гострий серозний обмежений пульпіт є швидкоплинними і в клініці практично не діагностуються, а хронічний конкрементозний пульпіт не зустрічається, тому класифікація застосовується дещо в зміненому вигляді:

I. Гострий пульпіт (pulpitis асuta):

1)гострий серозний дифузний пульпіт (pulpitis асuta serosa diffusa);

2)гострий гнійний пульпіт (pulpitis асuta purulenta);

3)гострий травматичний пульпіт (pulpitis асuta traumatica).

II. Хронічний пульпіт (pulpitis chronica):

1)хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa);

2)хронічний гіпертрофічний пульпіт (pulpitis chronica hypertrophica);

3)хронічний гангренозний пульпіт (pulpitis chronica gangraenosa).

III.Загострений хронічний пульпіт. IV.Пульпіт, ускладнений періодонтитом.

Гострий серозний дифузний пульпіт в зубах на етапі сформованого кореня характеризується скаргами на мимовільний нападоподібний біль, який виникає переважно вночі. Напади болю тривалі з короткими "світлими" проміжками, біль може мати ірадіюючий характер.

Об'єктивно: під час обстеження зуба виявляється каріозна порожнина різної глибини (частіше глибока), заповнена світлим розм'якшеним дентином. Спроба видалити розм'якшений дентин, а також зондування дна каріозної порожнини викликає різкий біль. Біль провокує також холодовий подразник. Перкусія зуба може бути болісною. В період формування кореня клінічна картина чітко не виражена, за рахунок того, що запальний ексудат має відтік, а не накопичується в закритому просторі. Такі умови швидко приводять до некрозу пульпи, або процес переходить у хронічну стадію запалення.

Гострий гнійний пульпіт - найпоширеніша форма пульпітів в тимчасовий зубах. Він розвивається внаслідок гострого серозного дифузного пульпіту. У дітей виникає мимовільний, нестерпний біль пульсуючого характеру, без чіткої локалізації. Біль посилюється в нічний час. Напад і інтенсивність болю виникає від гарячого і дещо заспокоюється від холодного. Гнійний пульпіт розвивається в тимчасовому зубі переважно наприкінці 2-ї доби від початку захворювання.

Об'єктивно: під час огляду виявляється каріозна порожнина, яка не сполучається з порожниною зуба. Спроба видалити екскаватором розм'якшений дентин на дні каріозної порожнини спричиняє біль. Зондування дна нерідко закінчується розкриттям порожнини зуба і виділенням краплі гною, після чого біль слабшає. Під час розкриття порожнини зуба під анастезією виявляють болісну, кровоточиву пульпу в вістях кореневих каналів. При гнійному запаленні пульпи тимчасових зубів перкусія завжди болісна за рахунок розвитку гострого перифокального періодонтиту. В таких випадках нерідко розвивається колатеральний набряк м'яких тканин, що оточують зуб. Виникає лімфаденіт відповідної групи лімфовузлів. Загальний стан дитини погіршується, підвищується температура тіла, порушується сон, дитина відмовляється від їжі.

Диференційна діагностика гострих форм пульпітів тимчасових зубів є досить складною. Гострий гнійний пульпіт треба диференціювати з гострим гнійним або загостреним хронічним періодонтитом. Надійним діагностичним критерієм в цьому випадку є лише виділення кровянисто-гнійного ексудату та болісність при зондуванні після вскриття пульпової камери.

Хронічний фіброзний пульпіт є найпоширенішою формою хронічного запалення пульпи в тимчасових зубах. Він може розвиватися як первинно-хронічний процес, без попередньої клінічно вираженої стадії гострого запалення.

Скарги: іноді дитина скаржиться на біль в зубі від зміни температури або при попаданні їжі в каріозну порожнину. В цьому випадку на стороні

хворого зуба визначається наявність зубних відкладень і явища хронічного катарального гінгівіту, що пов'язане з порушенням функціонального навантаження на зуби в зв’язку з болем.

Об'єктивно: при огляді виявляють каріозну порожнину із розм'якшеним дентином або залишками пломби, після видалення яких діагностується з’єднання каріозної порожнини із порожниною зуба. При зондуванні спричиняється різка болючість і незначна кровоточивість пульпи. Під час рентгенологічного дослідження тимчасового зуба з хронічним фіброзним пульпітом досить часто виявляються вогнища деструкції в періапікальних тканинах. В цьому випадку діагностується хронічний фіброзний пульпіт, ускладнений фокальним періодонтитом.

Диференціювати хронічний фіброзний пульпіт необхідно від гострого глибокого карієсу та хронічного гангренозного пульпіту, а в період загострення – від гострого серозного пульпіту.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт діагностується в тимчасових зубах рідко і розвивається внаслідок тривалого механічного подразнення тканини відкритої пульпи, що призводить до розростання грануляційної та молодої сполучної тканини в пульпі, яка поступово заповнює всю каріозну порожнину.

Діти можуть скаржитися на кровоточивість «із зуба» під час приймання їжі. Більшість дітей уникає жувати відповідною стороною щелепи, про що свідчать значні відкладення м'якого нальоту на зубах і явища катарального гінгівіту.

Об'єктивно. Поліп пульпи яскраво-червоного кольору на широкій ніжці, може заповнити всю каріозну порожнину, зондування його слабо болісне, завжди супроводжується кровоточивістю. Реакція на перкусію безболісна.

Хронічний гіпертрофічний пульпіт необхідно диференціювати від ясенного поліпа, що вріс у каріозну порожнину через перфораційний отвір в дні або стінці зуба або грануляції, що вросли через вустя кореневих каналів при хронічному гранулюючому періодонтиті в період резорбції коренів.

Хронічний гангренозний пульпіт є наслідком гострого гнійного або хронічного фіброзного пульпіту тимчасового зуба і розвивається у випадку приєднання анаеробної мікрофлори, що веде до поступового некрозу пульпи.

Скарги: на неприємні відчуття в зубі, або біль, особливо під час приймання гарячої їжі. Проте нерідко скарги відсутні, а батьки відзначають, що у дитини з'явився неприємний запах із рота (foeter ex ore). Колір коронки зуба може бути змінений від тьмяного до сіруватого.

Об'єктивно: в тимчасовому зубі виявляється каріозна порожнина різної глибини, порожнина зуба відкрита, коронкова пульпа частково або майже повністю некротизована, сірого кольору з гангренозним запахом. Поверхневе її зондування безболісне, біль виникає лише під час глибокого зондування в вустях кореневих каналів або глибше. При цій формі пульпіту часто спостерігаються деструктивні зміни периапікальних тканин, що виявляються рентгенологічно. Регіональні лімфовузли можуть бути збільшені.

Диференціювати хронічний гангренозний пульпіт необхідно від хронічного гранулюючого періодонтиту, особливо в зубах із несформованими коренями, коли грануляційна тканина із вогнища деструкції навколозубних тканин проростає в широкі кореневі канали і нагадує запалену пульпу. При хронічному гангренозному пульпіті на рентгенограмі діагностується зона розростання із чіткими рівними краями та відсутні деструктивні зміни в навколокістковій тканині.

Загострення хронічного пульпіту. Найчастіше загострення виникає при хронічному фіброзному та гіпертрофічному пульпітах. В цьому важливу роль відіграють умови перебігу пульпіту: закрита чи відкрита пульпова камера, період розвитку кореня, загальносоматичне здоров’я.

Скарги при загостренні хронічного пульпіту такі ж, як при гострому пульпіті. Реакція на перкусію у більшості випадків болісна. Температура тіла може підвищуватися до 37,6- 37,8 °C. Рентгенологічні зміни в кістковій тканині спостерігаються, як правило, при загостренні хронічного пульпіту та наявності фокального періодонтиту.

Пульпіт, ускладнений періодонтитом. При х ронічному фіброзному та, особливо, гангренозному пульпіті тимчасових зубів на рентгенограмі виявляють деструктивні зміни в навколокорневій ділянці або в біфуркації. При цих формах пульпіту обов'язково потрібно проводити рентгенографічне дослідження.

Диференційно-діагностичні ознаки пульпітів тимчасових зубів наведені в табл. 1.

Таблиця 1. Схема клінічної діагностики та дифдіагностики пульпіта тимчасових зубів

3.3. Список рекомендованої літератури

Основна:

1.Терапевтична стоматологія дитячого віку / Під ред. проф. Л.О. Хоменко.- Київ: Книга Плюс, 2010.- 815 с.

2.Хоменко Л.А., Остапко Е.И., Биденко Н.В. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и тканей пародонта. Киев: Книга Плюс

2004.

Додаткова:

1.Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство / [под ред. В. К. Леонтьева, Л. П. Кисельниковой.] – М.: «ГЭОТАР-Медиа»,

2010. – 988 с.

2.Справочник по детской стоматологии (Под редакцией А.С. Cameron, R.P.Widmer) Перевод з англ. По ред. ВиноградовойТ. Ф, Гинали Н.В, Топольцкого О. З.- М.: Медпрессинформ, 2003.

3.Стоматология детей и подростков ( Ральф Е. Мак-Дональд, Дейвид Р. Эйвери.- М.: Медицинское информационное агенство, 2003.

4.Удовицька О.В., Лепорська Л.Б., Спірідонова Т.М. і співавт. Дитяча стоматологія. – К.: Здоров’я, 2000. – 412 с.

3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи студента з учбовою літературою по темі заняття

3.5. Матеріали для самоконтролю студентів на доаудиторному етапі

А. Теоретичні питання для самоконтролю.

1.Назвіть морфологічні та функціональні особливості пульпи тимчасових зубів на різних етапах їх розвитку.

2.Опишіть основні етіологічні фактори та патогенез гострих та хронічних форм пульпіту тимчасових зубів.

3.Опишіть класифікацію пульпіту тимчасових зубів.

4.Назвіть закономірності клінічного перебігу гострих та хронічних форм пульпіту в молочних зубах у дітей на різних етапах розвитку зуба.

5.Назвіть клінічні та параклінічні методи дослідження, що використовують при діагностиці пульпіту тимчасових зубів?

6.Опишіть клініку основних захворювань, з якими слід проводити диференціальну діагностику гострих пульпітів тимчасових зубів.

7.Опишіть захворювання, з якими слід проводити диференціальну діагностику хронічних пульпітів тимчасових зубів.

Б. Тестові завдання для контролю рівня теоретичних знань:

1.Батьки 3-х річної дитини звернулися до лікаря-стоматолога зі скаргами на каріозні пророжнини в передніх зубах. Об’єктивно: в пришийковій та апроксамальній ділянці 51 зуба виявлено каріозну порожнину в межах припульпарного дентину. На стінках каріозної порожнини дентин світлий, розм’якшений. При знятті екскаватором розм’якшеного дентину було виявлено сполучення з порожниною зуба. Зондування дна спричиняло біль та незначну кровоточивість. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Гострий глибокий карієс

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Розростання сосочка ясен у каріозну порожнину зуба

2.Батьки 6-річної дитини звернулися до стоматолога зі скаргами на кровоточивість із 75 зуба під час приймання твердої їжі. Об’єктивно: в 75 зубі каріозна порожнина, що заповнена тканиною червоного кольору, зондування якої слабко болісне та супроводжується незначною кровотечею. Значні нашарування м’якого зубного нальоту. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Розростання сосочка ясен у каріозну порожнину зуба

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Гострий серозний пульпіт

3.Хлопчик 5 років звернувся зі скаргами на біль у 64 зубі, що виник вночі два дня тому. Больові приступи тривалі, при накушуванні на зуб незначна болючість. Об’єктивно: у 64 зубі на апроксимальній поверхні каріозна

порожнина в межах припульпарного дентину, дентин м’який, не пігментований. Зондування дна - болісне. Перкусія слабко позитивна. При проведенні рентгенологічного дослідження деструктивних змін в тканинах періодонту не виявлено. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Гострий серозний дифузний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

4.Дівчинка 6 років звернулася зі скаргами на біль у 65 зубі. Біль пульсуючий, іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва, посилюється від гарячого. Пацієнтка не може чітко вказати зуб, що болить. Об’єктивно: у 65 зубі на апроксимальній поверхні каріозна порожнина в межах припульпарного дентину, стінки каріозної порожнини вкриті слабо пігментованим дентином. Перкусія слабо позитивна. При проведенні рентгенологічного дослідження деструктивних змін в тканинах періодонту не виявлено. Визначте кінцевий діагноз?

A.Гострий серозний періодонтит

B.Гострий серозний дифузний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

5.Дитина 7 років скаржиться на біль у 85 зубі, що виникає від холодного і триває деякий час після усунення подразника. Об’єктивно: у 85 зубі визначається глибока каріозна порожнина. Дно та стінки вкриті розм’якшеним дентином. При зондуванні виявлено сполучення з порожниною зуба. При зондуванні сполучення виникає біль та незначна кровоточивість. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Гострий глибокий карієс

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

6.Хлопчик 7,5 років скаржиться на кровоточивість із 54 зуба під час їжі. Об’єктивно: на апроксимально-жувальній поверхні 54 зуба каріозна порожнина, яка виповнена розростаннями червоного кольору, зондування розростаннь слабко болісне, супроводжується кровотечею. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Гострий глибокий карієс

7.Батьки дитини 5 років звернулися зі скаргами на самовільний, гострий, нападоподібний біль, який виник 2 дні тому у 55 зубі. Біль пульсуючий, без чіткої локалізації, від холодної води дещо заспокоюється. Об’єктивно: на жувальній поверхні 55 зуба каріозна порожнина, яка не сполучається з порожниною зуба. Спроба видалення розм’якшеного дентину супроводжується різким болем. Перкусія слабо позитивна, незначна рухливість. Визначте кінцевий діагноз?

A.Гострий гнійний пульпіт, ускладнений перифокальним періодонтитом

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Гострий глибокий карієс

8.Дитина 6 років скаржиться на біль в 75 зубі, особливо під час вживання гарячої їжі. Об’єктивно: на жувальній поверхні 75 зуба каріозна порожнина, що сполучається з порожниною зуба. Дно та стінки каріозної порожнини покриті розм’кшеним дентином, є сполучення з порожниною зуба. Поверхневе зондування безболісне, глибоке - болісне. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Гострий гнійний пульпіт, ускладнений перифокальним періодонтитом

9.Батьки дитини 7 років звернулися зі скаргами на самовільний, нестерпний біль, що виник добу тому назад у 55 зубі. Біль пульсуючий, без чіткої локалізації, від холодної води дещо заспокоюється. Об’єктивно: на жувальній поверхні 55 зуба каріозна порожнина, що не має сполучення з порожниною зуба. Спроба видалити розм’якшений дентин супроводжується різким болем. Перкусія слабо позитивна, незначна рухливість. Визначте кінцевий діагноз.

A.Гострий гнійний пульпіт, ускладнений перифокальним періодонтитом

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Загострення хронічного фіброзного пульпіту

10.Дитина 6 років скаржиться на самовільний, нападоподібний біль, який виникає вночі. Загальний стан дитини: дитина квола, головний біль, температура тіла - 37,5°С. З анамнезу захворювання виявили, що такий біль виникав 3 місяці тому. Об’єктивно: на апроксимально-жувальній поверхні 74 зуба каріозна порожнина, яка сполучається з порожниною зуба. Зондування болісне, супроводжується кровотечею. При проведенні рентгенологічного

дослідження виявлено розширення періодонтальної щілини в межах апікального отвору. Визначте кінцевий діагноз?

A.Хронічний фіброзний пульпіт

B.Хронічний гіпертрофічний пульпіт

C.Гострий гнійний пульпіт

D.Хронічний гангренозний пульпіт

E.Загострення хронічного фіброзного пульпіту

4. Матеріали для аудиторної роботи студента

Перелік практичних завдань, що необхідно виконати на практичному занятті:

•Вміти проводити діагностику та диференціальну діагностику гострих форм пульпітів тимчасових зубів у дітей на різних етапах їх розвитку.

•Вміти проводити діагностику та диференціальну діагностику хронічних форм пульпітів тимчасових зубів та їх загострень у дітей на різних етапах їх розвитку.

•Вміти проводити додаткові методи дослідження при діагностиці пульпітів тимчасових зубів.

Професійні алгоритми (інструкції) для оволодіння практичними навичками та професійними вміннями.

Алгоритм діагностики пульпіту тимчасового зуба у дітей

2.Стоматологічний Отримані дані занесено до історії хвороби.

4.3. Методичне забезпечення самостійної роботи студентів на основному етапі практичного заняття

•Протоколи діагностики різних форм пульпітів тимчасових зубів та їх загострень у дітей на різних етапах їх розвитку;

•Стоматологічні установки;

•Стоматологічні інструменти для проведення стоматологічного обстеження;

•Діти віком 1-10 років з пульпітами тимчасових зубів;

•Устаткування для проведення додаткових методів дослідження (рентгенологічний апапрат, апарат ЕОД тощо);

•Фотографії, таблиці та муляжі тимчасових зубів із різними формами пульпітів.