0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

121

способность избежать гипоксии и гипотензии (Tygstrup N., 1962).

Кроме того, после лигирования печеночной артерии быстро происходит окольная артериализация от диафрагмальной и межреберных артерий (Mays E., 1967; Bengmark S., 1970). В наблюдении A.DeLorimier (1967) контрольные целиако- и мезентерикограммы через год после перевязки печеночной артерии показали, что собственная, правая и левая печеночные артерии заполняются через коллатерали от желудочной и панкреатодуоденальной артерий.

Ангиография позволила E.Mays (1974) установить, что конечные разветвления ПА широко сообщаются коллатералями под фиброзной капсулой печени и через междолевые сосуды.

В 1967 г. A.De Lorimier сообщил о первом успешном случае лечения застойной сердечной недостаточности при гемангиоматозе печени с помощью лигирования печеночной артерии.

A.De Lorimier (1967), M.Rake (1970), L.Mattioli (1974), W.Laird (1976), B.Berman (1978), V.Larcher (1981), K.Shannon (1982), R.Pereyro (1982), R.Ricketts (1982), F.Maazam (1983), H.Vorse (1983) в целом описали четырнадцать новорожденных с диффузными гемангиомами печени, которым было выполнено лигирование печеночной артерии. 12 пациентам из 14

лигирование печеночной артерии произведено из-за тяжелой застойной сердечной недостаточности; 11 из них выжили и не имели отдаленных осложнений. У 10 из 11 выживших отмечено исчезновение застойной сердечной недостаточности и постепенное уменьшение размеров печени.

В группе безнадежно больных пациентов этот метод дает резкое повышение выживаемости с 12-40% при консервативном лечении до 71%

при специфическом лечении, включающем резекцию печени, облучение и стероидную терапию (De Lorimier A., 1967; Berman B., 1978). По данным

R.Cohen (1986) 7 (58%) из 12 детей с гемангиомами печени умерли от

122

застойной сердечной недостаточности.

J.Becker (1989) приводит описание 18 пациентов с гемангиоэндотелиомами печени, у которых была выполнена перевязка печеночной артерии. В этой группе 13 случаев закончились выздоровлением,

а 5 больных умерло. Один успешно выживший больной подвергся 3

операциям, во время которых были раздельно перевязаны 3 печеночные артерии и позднее эмболизированы другие артерии, кровоснабжающие печень и берущие начало от диафрагмальной артерии.

По мнению N.Okazaki (1977) лигирование печеночной артерии показано только для тех случаев, которые осложнены артериовенозным шунтированием и гиперсистолической сердечной недостаточностью, нередко встречающихся у младенцев.

Если имеет место диффузное поражение обеих долей печени или при наличии противопоказаний к резекции, в качестве метода лечения, отмечает

Y.Kawarada (1984), желательно избрать перевязку печеночной артерии. O.Nishida (1988) выполнил перевязку правой печеночной артерии 5

больным и левой - 1 при распространенной гемангиоме, занимавшей несколько сегментов, когда осуществление резекции в полном объеме представлялось рискованным. Осложнений не было. Области занятые опухолью уменьшились в размере, появились участки обызвествления в центре и отсутствовало усиление изображения при введении контрастного вещества. Биопсия печеночной гемангиомы доказала фиброзную дегенерацию опухоли с уменьшением кавернозных лакун. Все больные чувствуют себя хорошо при сроках наблюдения свыше 4 лет.

Сообщалось о попытках лечения синдрома Kasabach-Merritt с

помощью перевязки печеночной артерии (De Lorimer A., 1967).

В наблюдении Y.Kawarada (1984) достигнут хороший результат в лечении кавернозной гемангиома печени перевязкой левой печеночной

123

артерии с последующей лучевой терапией до достижения дозы в 1000 Р. N.Reading (1988) выполнил с лечебной целью перевязку печеночной

артерии 2 больным с кавернозными гемангиомами. Не отмечалось осложнений после этой процедуры. Имелось незначительное уменьшение размера опухоли у первого и отсутствие изменений у второго пациента.

Сообщалось, что в 6 случаях было выполнено лигирование печеночной артерии без явного уменьшения размера патологического образования (Takagi H., 1984; Kawarada Y., 1984).

Эти сообщения, а так же собственные наблюдения позволили

Sh.Iwatsuki (1990) утверждать, что перевязка и эмболизация, а также лучевая терапия утратили свою роль в лечении кавернозных гемангиом печени.

В нашей клинике перевязка и хроническая катетеризация печеночной артерии (ПА) и ее ветвей осуществлялась через верхнесрединную или правостороннюю подреберную лапаротомию. Выбор доступа определялся локализацией гемангиомы в печени: срединный при расположении опухоли в левой половине органа и подреберный - при расположении в правой половине. Такой неоднозначный подход в выборе доступа для перевязки ПА объясняется тем, что окончательно вопрос об удалимости гемангиомы решался во время операции после полноценной ревизии печени. Лишь тогда,

когда выполнение резекции печени признавалось нецелесообразным и сопряженным с высоким риском для пациента, мы приступали к выполнению перевязки и хронической катетеризации ПА.

Для ориентации напомним, что общая печеночная артерия (ПА) обычно отходит от чревной артерии крупным стволом, который лежит позади малой кривизны желудка и печеночно-желудочной связки, проходя по верхнему краю поджелудочной железы. В области привратника на расстоянии 2-3 см от своего начала общая ПА отдает правую желудочную и желудочно-

дуоденальную артерии. Дальше собственная ПА проходит по левому краю

124

печеночно-дуоденальной связки, ложась впереди воротной вены, и перед входом в печень делится на правую и левую ветви.

Для поисков ПА вскрывался малый сальник и в его отверстие устанавливались два глубоких и широких печеночных зеркала, создавая тем самым хороший доступ для ревизии верхнего края головки поджелудочной железы. Пульсация ПА в печеночно-дуоденальной связке определялась ощупыванием ее элементов на пальце, введенном в винслово отверстие.

Рассекая брюшинный листок связки выделяли ствол собственной ПА или ее долевую ветвь. Приводящий отрезок артерии (в проксимальном направлении)

перевязывали двумя лигатурами. Дистальнее уровня перевязки надсекалась стенка артерии и через образовавшееся отверстие в просвет сосуда в дистальном направлении на глубину до 2,0 см вводился катетер, диаметр которого подбирался под просвет катетеризируемого сосуда. Предварительно на катетер надевалась муфта из отрезка такого же катетера большего диаметра и он фиксировался в просвете артерии прошивной лигатурой,

проведенной под муфтой через стенку сосуда. Второй лигатурой дистальнее артериотомического отверстия сосуд обвязывался на катетере. К месту катетеризации ПА дополнительно подводился лоскут большого сальника таким образом, чтобы создать туннель вокруг катетера в брюшной полости.

Через дополнительный разрез свободный конец катетера выводился на переднюю брюшную стенку, на него закреплялась канюля с пробкой, а

просвет заполнялся 2,0 мл физиологического раствора с добавлением 1000 ед.

гепарина. При локализации гемангиомы в одной из анатомических половин печени мы стремились выделить и катетеризировать не собственную ПА, а

соответствующую долевую артерию. Если во время операции выявлялись дополнительные артерии к тому отделу печени, в котором располагалась гемангиома, они не катетеризировались, а только перевязывались. Большим подспорьем для ориентации в сосудистой анатомии печени являлась

125

предварительно выполненная артериогепатикография.

Мы считали целесообразным при перевязке ПА дополнительно производить удаление желчного пузыря. Эта мера избавляла от развития после операции острого холецистита ишемического генеза.

В послеоперационном периоде в катетер ежедневно вводились антибиотики (в среднесуточной дозе) с целью профилактики септических некрозов печени. Перевязку и хроническую катетеризацию ПА мы сочетали с бужированием и катетеризацией пупочной вены. В таких случаях антибактериальная и инфузионная гепатотропная терапия в послеоперационном периоде проводилась внутрипортально через интраоперационно установленный катетер.

По истечению раннего послеоперационного периода и отсутствию осложнений, через катетер фиксированный в ПА у 6 пациентов выполнялась доэмболизация дистального артериального русла гемангиомы. При необходимости сохранения катетера, его просвет заполнялся масляным контрастным препаратом (этиотраст) для предотвращения тромбообразования, свободный конец катетера запаивался и погружался под кожу передней брюшной стенки.

При повторной госпитализации пациентов, конец катетера под местной анестезией 0,5% раствором новокаина извлекался из-под кожи, срезалась его запаянная часть, устанавливалась канюля и выполнялась контрольная ангиография. При сохранении заполнения сосудистых лакун гемангиомы контрастным веществом, осуществлялась доэмболизация артериального русла опухоли мелко нарезанной гемостатической губкой “Spongostan” или прегидратированным Ivalon.

Перевязка печеночной артерии и ее ветвей произведена у 11 больных.

Среди них мужчин было 3, женщин - 8. Возраст пациентов варьировал от 36

до 70 лет (средний - 52,5 года). Множественно-очаговая форма

126

гемангиоматоза печени с количеством опухолевых узлов от 2 до 4 встретилась в 4 наблюдениях. Солитарная форма гемангиоматоза имелась у 7 пациентов с преимущественным поражением правой половины печени. При этом опухоль занимала два сегмента в 3 наблюдениях, три - в 2, четыре и пять - по 1

наблюдению.

Диаметр опухолей варьировал от 2,2 см до 17,5 см (средний - 9,4 см).

Суммарный объем опухолевой ткани различался от 32,0 см3 до 13500 см3

(средний - 1709,6 см3).

Жалобы на различные проявления заболевания имелись у 10 (91,9%)

больных, отсутствовали у 1 (8,1%). Боли в правом подреберье отмечали 8 (72,7%) пациентов, ощущение тяжести и инородного тела - 3 (27,2%),

диспепсические проявления - 2 (18,1%), общую слабость и недомогание - 4 (36,3%). В одном случае наблюдалось осложненное течение заболевания с развитием синдрома портальной гипертензии.

При физикальном обследовании увеличение печени было выявлено в 8 (72,7%) случаях, болезненность в проекции печени - в 5 (45,4%),

пальпируемая опухоль - в 1 (9,1%).

Гемангиоматоз печени сочетался с желчно-каменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом у 1 пациентки.

Показаниями к оперативному вмешательству послужили выраженные симптомы заболевания печени у 7 больных, отсутствие достоверных данных о доброкачественной природе опухолей у 2, увеличение размеров гемангиомы за короткий промежуток времени у 1, наличие сопутствующего калькулезного холецистита у 1 больной. Объем хирургического вмешательства окончательно устанавливался после лапаротомии и тщательной ревизии печени и рядом расположенных органов. У всех пациентов этой группы выполнение радикальной операции представлялось невозможной или связанной с чрезмерно высоким риском из-за больших размеров гемангиом с

127

распространением на кавальные и портальные ворота печени. В 6 случаях хирургическому вмешательству предшествовали попытки выполнить рентгеноэндоваскулярную эмболизацию печеночной артерии и ее ветвей,

которые оказались безуспешными из-за анатомических особенностей отхождения и строения чревного ствола.

Показания к выполнению перевязки печеночной артерии в основном повторяли показания к рентгеноэндоваскулярному вмешательству, так как по своему смыслу и достигаемому клиническому эффекту они мало чем отличались друг от друга. В 1 наблюдении перевязка ПА выполнялась нами вынуждено для остановки продолжающегося кровотечения из гигантской гемангиомы, возникшего во время операции вследствие ятрогенного повреждения опухоли при выполнении пункционной биопсии.

Наиболее часто производилась перевязка ППА (5 случаев) и СПА (4

случая). По одному разу выполнялась перевязка ЛПА и ППА в сочетании с ЛПА. Хроническая катетеризация дистального отрезка перевязанной артерии для проведения регионарной антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде осуществлялась в 8 наблюдениях. С этой же целью у 7 пациентов дополнительно бужировалась и катетеризировалась пупочная вена.

Длительное нахождение катетера в дистальном отрезке перевязанной печеночной артерии позволило в 6 случаях дополнительно произвести эмболизацию дистального артериального русла опухоли в различные сроки после операции.

После проведения эмболизации дистального артериального русла перевязанной артерии с ангиографическим подтверждением полноты достигнутой окклюзии, артериальный катетер удалялся. При больших исходных размерах опухолей и избыточном артериальном компоненте в суммарном их кровоснабжении, эмболизация дистального артериального

128

русла гемангиомы выполнялась с отсрочкой во времени или путем двукратного внутрисосудистого введения препарата. При повторном поступлении больного доэмболизация дистального артериального русла опухоли была выполнена у 2 пациентов.

Со стороны клинико-биохимических показателей крови после перевязки печеночной артерии на 3-4 сутки отмечалось снижение содержание гемоглобина со 126,25 3,63 г/л до 111,50 13,50 г/л и эритроцитов с 4,14 0,08.1012/л до

3,95 0,25.1012/л соответственно. Эти показатели возвращались к исходному уровню к 10-14 суткам. Наблюдалось возрастание количества лейкоцитов с

4,47 0,22.109/л до 9,78 0,41.109/л (Р 0,05) к концу 1 суток. Уровень лейкоцитов снижался к 4-5 суткам до значений физиологической нормы, однако к 10-11

суткам все еще отличался от исходного - 5,83 0,93.109/л (Р 0,05). Определялось устойчивое повышение количества тромбоцитов начиная с 4-5 суток и до конца второй недели с уровня 140,22 13,68.109/л до 201,50 13,50.109/л (Р 0,05) и 265,00 11,53.109/л (Р 0,001) соответственно.

После перевязки печеночной артерии нами не отмечено существенных изменений показателей свертывания крови (времени рекальцификации,

толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индекса) против исходных, за исключением содержания фибриногена, уровень которого к концу второй недели увеличивался с 5138,89 563,83 мг/л до 7416,67 682,11

мг/л (Р 0,05).

Изменения биохимических маркеров функционального состояния печени не имели однотипного характера. На протяжении всего послеоперационного периода практически сохранялись на исходном уровне содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина. Вместе с тем,

отмечено повышение АлАТ с 0,68 0,13 ммоль(ч.л.) до 0,81 0,09 ммоль(ч.л.) (Р 0,05), которое возвращалось к исходному уровню по прошествии двух недель. Кроме того, с 10-11 суток наблюдалось устойчивое возрастание

129

уровня щелочной фосфатазы с 5,67 0,25 ммоль(ч.л.) до 8,03 1,03 ммоль(ч.л.) (Р 0,05) и -глютамилтранспептидазы с 6,77 1,66 ммоль(ч.л.) до 12,43 3,67

ммоль(ч.л.) (Р 0,05).

Во время хирургического вмешательства с целью перевязки печеночной артерии у 5 больных одновременно выполнялась холецистэктомия. Причем, в 4 случаях имели место макро- и микроскопические признаки хронического холецистита. В одном наблюдении необходимость удаления желчного пузыря диктовалось техническими особенностями выделения правой печеночной артерии при закрытом типе портальных ворот печени.

Для иллюстрации лечебных возможностей перевязки печеночной артерии при гемангиоматозе печени приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 70 лет (ист. № 604), поступила в клинику 22.03.91 г. с жалобами на частые тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Первые признаки заболевания отметила за 6 месяцев до госпитализации. Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью и принимает гипотензивные препараты.

При физикальном исследовании общее состояние больной расценивалось как удовлетворительное. АД=170/90 мм. рт. ст.. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Край печени эластической консистенции на 2,0 см выступал из-под реберной дуги.

При УЗИ в правой доле печени, в VII сегменте с переходом на VIII, определялось крупное бугристое образование повышенной эхогенности с мелкими включениями низкой плотности и четкими границами, размерами 11,0х9,5х9.0 см. Мелкий конкремент (5 мм) - в шейке желчного пузыря. Заключение: Объемное поражение печени. Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Для уточнения характера изменений в печени дополнительно была произведена артериогепатикография, позволившая подтвердить наличие опухоли в правой доле печени и определить ее принадлежность к кавернозной гемангиоме с невысоким артериальным вкладом в суммарном кровоснабжении опухоли (1 балл).

Клинико-биохимические показатели крови: гемоглобин104 г/л, эритроциты - 4,0.1012/л, цв. показатель- 0,76; лейкоциты- 4,25.109/л, тромбоциты76.109/л, глюкоза- 4,5

130

ммоль/л, мочевина- 6,3 ммоль/л, креатинин- 0,086 ммоль/л, АлАТ- 0,7 ммоль(ч.л.), АсАТ- 0,35 ммоль(ч.л.), ЩФ- 5,8 ммоль(ч.л.), ГГТП- 4,4 ммоль(ч.л.), билирубин13,0 мкмоль/л,

протромбиновый индекс - 104%, фибриноген3500 мг/л.

По поводу солитарной формы гемангиоматоза печени, кавернозной гемангиомы

VII-VIII сегментов и хронического калькулезного холецистита 09.04.91 г. была выполнена правосторонняя подреберная лапаротомия.

При ревизии брюшной полости выявлена кавернозная гемангиома правой доли печени, занимавшая VII и частично VIII сегменты и выступавшая на диафрагмальную поверхность органа. Отмечены множественные плоскостные спайки вокруг желчного пузыря и утолщение его стенок. В просвете определялся одиночный конкремент.

Учитывая размеры и локализацию опухоли, возраст больной и сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, было решено ограничиться паллиативным вмешательством. Произведена перевязка правой печеночной артерии с хронической катетеризацией дистального ее отдела, холецистэктомия, катетеризация пупочной вены.

В раннем послеоперационном периоде через катетеры установленные в печеночной артерии и пупочной вене проводилась регионарная антибактериальная терапия. Дополнительно через пупочный катетер осуществлялась инфузия растворов глюкозы, полиионных растворов, ингибиторов протеаз, рибоксина.

18.04.91 г. (на 9 сутки после операции), с целью тромбирования дистального артериального русла гемангиомы, через катетер в печеночной артерии введено 0,8 г

фибриногена разведенного в 100 мл физиологического раствора с последующим введение

370 ед. тромбина.

После ангиографического контроля достигнутой окклюзии артериального русла опухоли 24.04.91 г. были удалены артериальный и пупочный катетеры.

29.04.91 г. (через 3 недели после операции) при УЗИ в проекции гемангиомы правой доли печени определялась гипоэхогенная зона с нечеткими контурами, округлой формы, занимавшая 1/3 объема опухоли (зона тромбоза).

В удовлетворительном состоянии 30.04.91 г. больная выписана под наблюдение врачей поликлиники.

Осмотрена через 3 года после операции. Общее состояние удовлетворительное.

Живот безболезненный. Печень не увеличена. При УЗИ и МРТ в правой доле печени определялось очаговое образование с неровными контурами 6,0х7,0 см.

Клинико-биохимические показатели крови: гемоглобин103 г/л, эритроциты -