0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

131

3,7.1012/л, цв. показатель- 0,9; лейкоциты- 4,9.109/л, тромбоциты152.109/л, мочевина- 8,3

ммоль/л, креатинин- 0,095 ммоль/л, АлАТ- 0,7 ммоль(ч.л.), АсАТ- 0,28 ммоль(ч.л.),

амилаза21,0 г(ч.л.), билирубин11,0 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 86%,

фибриноген3500 мг/л.

За прошедшее время опухоль уменьшилась с 9,8 см (470 см3) до 7,0 см (171 см3).

Таким образом, в этом клиническом наблюдении достигнут хороший результат лечения.

Перевязка печеночной артерии сочеталась с краевой резекцией печени и локальной ФМЭ гемангиомы в 1 наблюдении, с прошиванием,

пункционным склерозированием и локальной ФМЭ гемангиомы - в 1, только с локальной ФМЭ опухолей - в 3 наблюдениях. В одном из этих случаев, в

связи с множественными источниками артериального кровоснабжения печени, выявленными во время операции, перевязка одной из печеночных артерий была дополнена рентгеноэндоваскулярной эмболизацией дополнительных артерий к печени через 1,5 месяца после операции.

В раннем послеоперационном периоде умерло 2 (18%) больных. Смерть одной пациентки к концу первых суток послеоперационного периода от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности была связана с ишемическим инсультом ствола головного мозга, обусловленным тромбозом гемангиомы дна IV желудочка. Другая пациентка погибла на 10 сутки после операции от прогрессирующей печеночно-почечной недостаточности,

причиной которой послужила острая ишемия печени на фоне геморрагического гиповолемического шока, постгеморрагической анемии

(объем кровопотери до 4500 мл) и недостаточным функциональным резервом оставшейся паренхимы печени при гигантской кавернозной гемангиоме

(объемом 13500 см3), замещавшей до 65-70% объема органа. Перевязка ПА в этом случае производилась вынуждено с целью остановки продолжающегося кровотечения из места пункционной биопсии опухоли.

Оценка отдаленных результатов изолированной перевязки печеночной

132

артерии произведена у 5 (45,4%) больных в сроки наблюдения от 30 до 120

месяцев (в среднем 58,0 мес) (табл. 14).

Таблица 14

Оценка отдаленных результатов перевязки печеночной артерии

С целью морфологической верификации изменений в гемангиомах после перевязки печеночной артерии, в 2 случаях производилась чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия опухолей под контролем сонографии.

В исследованном материале ткани опухоли было выявлено запустевание сосудистых лакун и диффузные фиброзные изменения в ее строме.

При хороших результатах отмечалось уменьшение размеров гемангиом более 30% исходного объема, регрессия первоначальных клинических проявлений заболевания. Удовлетворительными считались результаты при незначительном (до 30% объема) уменьшении или сохранении прежних размеров опухолей с регрессией клинических проявлений заболевания. В тех случаях, когда размеры опухолей оставались прежними или увеличивались, и

сохранялась исходной или незначительно уменьшалась интенсивность клинических проявлений заболевания, результаты признавались неудовлетворительными.

Исходя из перечисленных оценочных критериев, результаты перевязки

133

ПА были признаны хорошими у 3 (60,0%) больных, удовлетворительными у 1 (20,0%) и неудовлетворительными у 1 (20,0%).

В группе больных, прошедших контрольное обследование (УЗИ, КТ,

СЦГ), зафиксировано уменьшение средних показателей объема гемангиом с

586,00 141,60 см3 до 309,10 165,40 см3 (Р 0,05). Уменьшение объема опухолевых узлов в среднем составило 58,4% от исходного.

В одном наблюдении с хорошим трехлетним результатом после перевязки ППА нами дополнительно было выполнено пункционное склерозирование оставшейся гемангиоматозной ткани в связи с повторным появлением отдельных симптомов заболевания.

У пациентки с неудовлетворительным результатом перевязки ППА, при отсутствии уменьшения размеров гемангиомы и сохраняющихся симптомах заболевания, через 5 лет произведена контрольная ангиография. Было установлено, что кровоснабжение опухоли осуществлялось за счет мелких коллатералей, исходящих из левой печеночной артерии и реставрирующих ППА тотчас дистальнее места ее лигирования. В поздней артериальной фазе наблюдалось заполнение сосудистых лакун, расположенных по периферии гемангиомы. С учетом выявленных особенностей реваскуляризации опухоли произведена эмболизация левой печеночной артерии 1 металлической спиралью, что вызвало редукцию кровотока и уменьшение заполнения гемангиомы по коллатералям.

Таким образом, по лечебному принципу, заложенному в эмболизацию и перевязку ПА и по достигаемому результату можно сделать заключение, что эти способы лечения не противопоставляются, а взаимно дополняют друг друга.

Перевязка печеночной артерии, как самостоятельный способ лечения,

имеет и свои положительные отличительные моменты. Основной из них, нам видится в возможности выполнения, помимо простого лигирования

134

печеночной артерии, длительной «управляемой» катетеризации дистального отдела этого сосуда. Пребывание катетера в дистальном отрезке перевязанной артерии, во-первых, позволяло избежать нежелательных септических осложнений со стороны опухоли путем проведения продленной регионарной антибактериальной терапии. Во-вторых, после операции появляется возможность дополнить перевязку ПА эмболизацией дистального артериального русла гемангиомы в сроки наиболее безопасные по клиническому состоянию пациента. При сохранении катетера эти процедуры могут выполняться повторно. В целесообразности такого методического подхода мы убедились на примере двух пациентов, которым эмболизация дистального артериального русла гемангиомы выполнялась через 6 и 9

месяцев после операции. К нашему удивлению, при ангиографическом контроле в эти сроки у них сохранялось заполнение сосудистого русла опухоли дистальнее места перевязки ПА.

Изучение отдаленных результатов применения перевязки и хронической катетеризации ПА в сочетании с эмболизацией дистального артериального русла гемангиомы продемонстрировало уменьшение объема опухолей в среднем на 58,4% от исходного. Хотя общее количество наблюдений невелико, в целом, отдаленные результаты применения этого способа лечения оказались несколько лучшими в сравнении с рентгеноэндоваскулярной эмболизацией печеночной артерии. Причина, как нам представляется,

заключена в методических различиях выполнения эмболизации артериального русла гемангиомы.

При рентгеноэндоваскулярной эмболизации ПА, эмболизат вводимый в

сосудистое русло, от места введения в дистальном направлении разносится током крови. Процедура завершается при достижении стойкого стаза контраста, включенного в состав эмболизата, в сосудистом русле опухоли или появлении рефлюкса контрастного вещества в катетеризированной артерии.

135

Однако, перечисленные рентгенологические критерии достаточности окклюзии ПА могут быть обусловлены и присоединяющимся сосудистым спазмом в ответ на введение инородного тела в просвет сосуда. Тем самым,

создаются предпосылки для недостаточной полноты эмболизации артериального русла опухоли. Такого недостатка лишена методика перевязки и хронической катетеризации ПА с последующей доэмболизацией дистального артериального русла. Во-первых, введение эмболизата через катетер установленный в дистальном отрезке перевязанной артерии исключает возможность рефлюкса и непреднамеренного заброса эмболизата в сосуды смежных отделов печени. Во-вторых, предоставляется возможность введения больших объемов эмболизирующего препарата не по кровотоку, а

путем «тугого» заполнения всего артериального русла опухоли дистальнее места перевязки артерии. В-третьих, сохранение катетера в перевязанном сосуде на неопределенно длительный срок позволяет прибегать к повторным эмболизациям дистального артериального русла гемангиомы.

Таким образом, перевязка ПА, наряду с таким недостатком как большая травматичность в сравнении с эмболизацией ПА, имеет определенные преимущества. Кроме того, она может выполняться хирургами общей практики, не требует дорогостоящей ангиографической аппаратуры и специально подготовленного персонала, является незаменимой альтернативой рентгеноэндоваскулярному вмешательству при непереносимости пациентом иодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов.

Показаниями для выполнения перевязки печеночной артерии служат множественно-очаговая, диффузно-очаговая и диффузно-распространенная формы гемангиоматоза печени, большие размеры опухолей с локализацией вблизи кавальных и портальных ворот органа, когда риск выполнения резекции печени представляется неоправданно высоким.

136

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

Показания и противопоказания

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к резекции различных очаговых заболеваний печени - один из самых сложных. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный. Несомненно,

решение этого вопроса зависит от многих факторов и прежде всего от опыта хирурга, его хирургической активности и характеристики очагового заболевания печени (Федоров В.Д., 1995; Balasegaram M. et al., 1981; Nagao T. et al., 1985).

Предпосылкой для всех резекций печени при доброкачественных заболеваниях являются технические возможности, позволяющие провести операцию с минимальным риском.

В литературе активно обсуждаются вопросы взаимосвязи спонтанного течения гемангиом и показания к их удалению. Взяв частоту гемангиом печени как минимум в 2% и отобрав симптоматичные случаи, M.McKay (1989) кажется маловероятным, что риск кровотечения оправдывает лечение в бессимптомных случаях, в которых автору представляется разумной выжидательная тактика. С другой стороны, В.С.Шапкин и В.А.Журавлев

(1969) считают, что самоизлечение при гемангиоме печени наблюдается значительно реже, чем различные осложнения, поэтому показания к резекции печени при ней достаточно обоснованны.

Многие сообщения обосновывают хирургическую резекцию тем, что хирург рассматривал опухоль с точки зрения «риска кровотечения».

Спонтанные разрывы происходят не часто, и, по утверждению S.Schwartz (1987), их потенциальная возможность не может служить показанием к резекции, которая должна выполняться выборочно.

По мнению K.Hobbs (1990) это осложнение наблюдается примерно в

5% случаев. P.Bornman (1987) приходит к выводу, что «даже у больных с

137

симптомами и осложнениями опухолей продолжающееся консервативное лечение является предпочтительным, когда риск большой резекции превосходит небольшой риск опасного для жизни кровотечения». Близка к этой точке зрения позиция N.Reading (1988), который считает, что оперативное лечение должно быть вероятно исключением, чем правилом, и

предписываться главным образом для уменьшения симптомов. По его мнению не оправдано рассмотрение риска спонтанного или спровоцированного травмой разрыва, как показание к хирургическому удалению всех печеночных кавернозных гемангиом.

Данные публикаций V.Trastek (1983), R.Gibney (1987), L.Gandolfi (1991),

свидетельствуют о незначительном количестве осложнений. В связи с этим встает вопрос: не превосходит ли риск хирургического удаления бессимптомных гемангиом больших размеров риск кровотечения или их увеличения? Фактически хирургическое вмешательство так же сопряжено с определенным риском (Журавлев В.А., 1986; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Adam Y., 1970; Starzl T., 1980; Trastek V., 1983; Kawarada Y., 1984; Bornman P., 1987).

С.Я.Долецкий (1992) обсуждая результаты и последствия хирургического риска пишет: «...уместно напомнить, что всякое соприкосновение пациента с медиками представляет собой определенный риск, поскольку оборотной стороной медицины является ятрогения - тот неумышленный, но порой неизбежный вред, который врачи наносят больному».

В последние годы выявление факторов риска хирургического лечения и ориентировка на них при выборе хирургической тактики оказались одними из эффективных способов улучшения результатов лечения при заболеваниях печени (Малиновский Н.Н., 1973; Сухоруков В.П., 1989, 1995; Кузнецов Н.А., 1991; Карагюлян С.Р., 1991;).

138

Под операционным риском Н.Н.Малиновский (1978) понимает степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Предлагаемая автором оценка состояния оперируемых по степени риска позволяет с большой объективностью сравнивать результаты хирургического лечения на основании его объема и тяжести дооперационного состояния больного независимо от того, чем это состояние обусловлено:

характером хирургической патологии, ее осложнением, сопутствующими заболеваниями или возрастом.

По мнению В.П.Сухорукова с соавт. (1995) оценка результатов хирургических вмешательств на печени только на основе диагноза и объема выполненной операции не является правомерной. В действительности, на исход операции и возникновение осложнений влияют многие факторы (пол,

возраст, физическая сохранность больного, длительность заболевания,

характер поражения печени, наличие операций в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, состояние питания больных, длительность операции, операционный доступ, вид и объем резекции печени, объем операционной кровопотери и трансфузии донорской крови, длительность и кратность окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки, характер наркоза и т.д.).

С.Р.Карагюлян (1991) разработана система количественной оценки степени операционного риска при объемных образованиях печени,

учитывающая взаимодействие между собой 34 выделенных факторов риска различной значимости. По заключению автора, при доброкачественных образованиях, требующих обширной резекции печени в условиях предельно высокой степени риска, оправдан отказ от операции при отсутствии жизненных показаний или выполнение условно-радикального вмешательства,

позволяющего не увеличивать существенно суммарный риск операции и тем

139

самым сохранить жизнь больного.

В.А.Лопошвили в группе 112 оперированных больных с различными очаговыми заболеваниями печени, в том числе у 33 пациентов с гемангиомами, проанализирована зависимость риска возникновения различных осложнений и летального исхода от 276 факторов, включавших ряд конституционно-возрастных признаков, клинические проявления,

сопутствующую патологию, объем и характер поражения, локализацию образования, данные методов исследования до операции и в раннем послеоперационном периоде, объем и характер операции, продолжительность операции, доступ, время пережатия гепатодуоденальной связки, объем кровопотери и характер ее восполнения, гемодинамику во время операции,

техническое обеспечение операции.

Доброкачественная природа образований должна учитываться при решении вопроса лечения бессимптомных опухолей или таких больших гемангиом, что возникает вопрос о допустимости операционного риска

(Trastek V., 1983; Takagi H., 1984, 1985; Andersson R., 1988; Nichols F., 1989; Gandolfi L., 1991).

Высокий уровень диагностической достоверности при гемангиомах печени, а также сравнительно малая опасность осложнений при спонтанном течение, привели к сдержанности в отношении выбора оперативного лечения гемангиом. Показаниями к операции служат величина опухоли превышающая

5 см, поверхностное ее расположение, рост опухоли, изменение ее тканевой структуры или сомнения в гистологической принадлежности опухоли, если и визуальные методы обследования не дают исчерпывающей информации, а так же наличие жалоб, обусловленных заболеванием (Алиев М.А., 1990;

Водопалли С.М., 1990; Kawarada Y., 1984; Andersson R., 1988; Riesener K., 1990; Iwatsuki Sh., 1990).

Между тем, по мнению Г.А.Шатверян с соавт. (1995), пациенты с

140

размерами гемангиом до 5 см при бессимптомном течении заболевания и без

тенденции к их увеличению подлежат динамическому наблюдению.

Показания к хирургическому лечению гемангиом печени В.А.Янченко с соавт. (1995) определялись с учетом размеров гемангиомы, темпов ее роста,

обширности поражения и характера ультразвуковой структуры гемангиом,

предложена клинико-ультразвуковая их классификация, определяющая лечебно-диагностическую и хирургическую тактику в отношении этих больных. Из 185 наблюдавшихся ими больных с гемангиомами печени оперировано 108 (58,3%). Из-за опасности разрыва, выраженных нарушений печеночной гемодинамики, резекции печени были показаны прежде всего у больных с обширными гемангиомами, захватывающими половину и более органа. При гемангиомах до 5 см оперативное лечение не производилось,

однако за больными устанавливали динамическое наблюдение.

S.Schwartz (1987) не считает размер гемангиомы критическим фактором для определения показаний к операции. В частности он пишет: «Если бы я увидел гемангиому в 8,0 или 10,0 см в куполе правой доли печени, которая была бессимптомной, то я не стал бы предлагать резекцию до тех пор, пока

не появилось какой-либо еще причины».

По утверждению M.Adson (1981) существуют две проблемы, связанные

дальнейшем увеличении, могут быть удалены лишь с большим риском; 2). очень больших симптоматичных опухолей у молодых пациентов,

которые могут быть удалены лишь с риском, значительно большим, чем