0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni
.pdf
101
размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные). Количество лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, объема препарата используемого на одну процедуру, его распределения в ткани опухоли и достигаемых морфологических изменений в месте введения препарата, оцениваемых с помощью сонографии, компьютерной томографии,
прицельных пункционных биопсий.
В качестве склерозанта в 52 (96,3%) процедурах использовался 960
этиловый спирт в количествах от 2,0 до 45,0 мл (в среднем 15,4 мл), причем в 30 (55,5%) случаях он смешивался с водорастворимым иодсодержащим 6076% контрастным веществом (верографин, уротраст). в соотношении от 1:1 до 2:1 (Патент № 2102014 с приоритетом от 20.06.96). Количество контрастного вещества варьировало от 4,0 до 30,0 мл (в среднем 17,8 мл). При индивидуальной непереносимости иодсодержащих контрастных препаратов, они заменялись равным количеством 40% раствора глюкозы, а у
пациентов с диабетом - полиглюкином на физиологическом растворе.
Количество склерозанта выбиралось из расчета 50-70% объема опухолевого узла, но не превышало 100,0 мл на одну процедуру. Количество же лечебных пункций зависело от первоначальных размеров и числа опухолевых узлов, а также объема препарата, используемого при одном
вмешательстве.
Внутритканевое распределение препарата в гемангиоме
Рис.22 контролировалось сонографически и рентгеноскопически (рис. 22). В первые 2-3 суток больные отмечали выраженные боли в области печени, кратковременно повышалась температура тела. Динамическое наблюдение с выполнением контрольных исследований показало депонирование склерозанта в опухоле до 10 суток. К концу этого периода можно было отметить появление зон отека и тромбоза, которые позднее 2 мес замещались
102
фиброзной тканью.
Со стороны клинико-биохимических показателей крови, начиная со 2-3
суток, отмечалось снижение уровня гемоглобина с 118,14 2,54 г/л до
108,43 8.86 г/л (Р 0,1) и эритроцитов с 3,94.1012/л до 3,59 0,18.1012/л (Р 0,05), которое сохранялось до конца второй недели. Содержание лейкоцитов кратковременно повышалось в первые сутки после процедуры с
4,74 0,22.109/л до 7,32 0,72.109/л (Р 0,001) и возвращалось к исходному уровню на 2-3 сутки. В эти же сроки (1-2 сутки) наблюдалось повышение уровня АлАТ с 0,63 0,03 ммоль(ч.л.) до 1,47 0,46 ммоль(ч.л.) (Р 0,001) и
АсАТ с 0,28 0,03 ммоль(ч.л.) до 0,88 0,21 ммоль(ч.л.) (Р 0,001). Повышение содержания трансаминаз, которое мы связывали с цитолитическим действием этилового спирта, регрессировало к 4-5 суткам. Существенного изменения других показателей, включающих содержание тромбоцитов, глюкозы,
мочевины, креатинина, билирубина, ЩФ, амилазы, ГГТП, фибриногена,
время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину,
протромбиновый индекс, на протяжении двухнедельного периода наблюдения зафиксировано не было.
Для иллюстрации возможностей способа пункционного склерозирования гемангиом печени приводим описание отдельных клинических наблюдений.
Больная Ц., 39 лет (ист. № 251), находилась в клинике с 05.02.93 по 12.03.93 по поводу солитарной формы гемангиоматоза, кавернозной гемангиомы VII-VIII сегментов печени. Эпизодически отмечала тупые боли в правом подреберье. При осмотре живот был умеренно болезненный в правом подреберье. УЗИ и КТ выявили солитарную кавернозную гемангиому VII-VIII сегментов печени, оттеснявшую нижнюю полую вену и доходившую до развилки воротной вены, диаметром 9,8 см (объемом 470,0 см3).
В связи с высоким риском выполнения радикальной операции, обусловленным локализацией опухоли, 01.03.93 г. под местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 40,0 мл была произведена чрескожная чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы с введением в ее “пульпу” склерозирующего препарата (урографин 76% - 30,0 мл +
Рис.23а
Рис.23б
Рис.24
103
этиловый спирт 960 - 30,0 мл). При КТ печени на 4 сутки после процедуры сохранялось депо склерозанта в опухоле (рис. 23, а).
Контрольное обследование (КТ и УЗИ) через 3 года после лечения выявило обширные зоны фиброза в гемангиоме и уменьшение объема опухоли с 470,0 см3 до 102,0
см3 (рис. 23, б). Уменьшение составило 78% от исходного объема. При отсутствии клинических признаков заболевания результат лечения расценен как хороший.
В другом наблюдении у больной с солитарной формой гемангиоматоза печени,
капиллярно-кавернозной гемангиомой VII-VIII сегментов размерами 9,3 х 7,8 см
(объемом 312,0 см3) было выполнено двукратное пункционное склерозирование опухоли
(этанол 960 - 20,0мл + верографин 60% - 20,0 мл) с интервалом 4 месяца.
Через 26 мес после проведенного лечения пациентка была оперирована по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита. Во время операции,
на границе VII-VIII сегментов выявлено очаговое фиброзное образование с втяжением в центре. Произведена пункционная биопсия очагового образования. В исследованном материале обнаружены бесструктурные массы, пропитанные фибрином с двумя капиллярными структурами, фрагменты фиброзной ткани, покрытые эндотелием (рис. 24). Практически в оставшемся объеме (103,0 см3) было достигнуто замещение гемангиоматозной ткани фиброзной.
В трех процедурах с целью склерозирования гемангиом применялось последовательное пункционное введение в опухоль растворов фибриногена
(0,6 г) и тромбина (740 ед.). При многократных пункциях интервал между процедурами колебался от 6 суток до 22 месяцев (в среднем 5,2 мес).
Чрескожное пункционное склерозирование сочеталось с эмболизацией печеночной артерии (при коротком интервале между процедурами) в 7
случаях. Кроме того, у 9 пациентов ЭПА дополнялась пункционным склерозированием гемангиом в отдаленном периоде при недостаточном клиническом эффекте рентгеноэндоваскулярного вмешательства.
На 54 пункционных склерозирующих процедуры нам встретилось 1 (1,8%) осложнение в виде подкапсульной гематомы печени, которое не потребовало хирургического лечения.
Отдаленные результаты в сроки наблюдения от 9 до 51 мес (в среднем
104
31,5 мес) изучены у 12 (70,5%) из 17 пациентов, которым пункционное склерозирование гемангиом не сочеталось с другими способами лечения.
Критериями оценки результатов лечения были уменьшение интенсивности клинических проявлений заболевания и размеров опухолевых узлов. При этом в 6 случаях учитывались данные пункционных биопсий опухолей.
Как оказалось, средний объем гемангиом изменился со 112,50 39,66
см3 до 42,83 9,45 см3 (Р 0,1). Процент уменьшения объема очаговых образований в среднем составлял 51,0. Хорошие результаты пункционного склерозирования гемангиом с использованием этилового спирта или его смеси с водорастворимым контрастным веществом были достигнуты у 7 (58,4%) пациентов, удовлетворительные у 1 (8,3%), неудовлетворительные у 4 (33,3%) пациентов.
Неполный опухолевый некроз у половины пролеченных пациентов может отчасти объясняться результатом неравномерной концентрации этанола внутри опухоли, достигающей неоправданно высоких значений на кончике иглы и снижающейся до неэффективно низкого уровня на участках опухоли, наиболее удаленных от нее. Более равномерное распределение этанола внутри очагового образования достигалось с помощью нескольких инъекций в различные участки опухоли.
Существует мнение относительно трудности прогнозирования течения гемангиом печени, даже небольших размеров (Шапкин В.С., 1981;
Израелашвили М.Ш., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Орешин А.А., 1994). Этими авторами сам факт наличия гемангиом в печени, с учетом возможности развития ряда осложнений, рассматривается как достаточное основание для оперативного лечения. При этом размер опухолей и наличие клинических проявлений заболевания, как критерий отбора больных на операцию, не играет существенного значения. Разделяя высказанные опасения, и не
105
отрицая в ряде случаев бессимптомного течения заболевания необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного склерозирующего лечения гемангиом печени у этой категории пациентов как лечебную альтернативу. Конкретно она может быть ограничена показаниями
иприменяться при:
1)одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;
2)одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания,
расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким
риском их удаления;
3)капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественным венозным компонентом кровоснабжения, при которых ожидаемый лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии незначителен;
4)множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнение к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ПА.
Локальная (пункционная) ферромагнитная эмболизация и
гипертермия
Стремление уменьшить количество осложнений, обусловленных особенностями применяемых склерозирующих веществ при тромбировании сосудов, позволило В.Ф.Янкину (1977), А.А.Шалимову (1981), В.Ю.Деркачу
(1989), S.Mullan (1966), H.Cares (1973) и др. осуществлять эту манипуляцию с
помощью ферромагнетиков в условиях локального магнитного поля.
Существует 2 типа суспензий магнитных частиц, взаимодействие которых с внешним магнитным полем используется в медицине. Магнитные
коллоидные растворы, получившие название «магнитные жидкости»,
106
представляют собой устойчивую взвесь ультрадисперсных частиц
магнитного материала диаметром 0,01-0,1 мкм. К другому типу суспензий относятся крупнодисперсные системы, содержащие многодоменные магнитные частицы диаметром 1,0-10,0 мкм. Энергия магнитного диполь-
дипольного взаимодействия этих частиц намного больше, чем энергия
тепловых флюктуаций, и это обстоятельство создает условия для
образования в магнитном поле пространственного структурного каркаса из твердых частиц (Мавричев А.С., 1991).
Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после снятия магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу (магнитную восприимчивость). Широкое распространение получили магнитотвердые ферриты - гексаферрит бария и стронция (Смит Я., Вейн Х., 1962;
А.М.Демецкий, 1981).
На возможности удержания внешним магнитным полем коллоидных магнитных частиц, диспергированных в тромбообразующей массе, в
заданном участке организма разработана методика магнитоуправляемого тромбообразования. Первоначально этот метод был использован для лечения внутричерепных артериальных аневризм. В онкологии этот метод был использован для селективного окклюзионного ишемического некроза самой опухоли, что достигалось введением магнитной тромбообразующей массы в сосуд. Для достижения требуемого магнитобиологического эффекта необходимы магнитные поля с напряженностью порядка (10-5х10) А/м,
которые стабильно удерживают тромбообразующую массу во время тромбообразования. В качестве жидкой части магнитной суспензии используется физраствор, масла, силикон, 25% раствор альбумина и др.
Общий объем вводимой взвеси колеблется от 5 до 30 мл.
А.М.Демецким (1989) изучено влияние магнитных полей в зависимости
107
от величины магнитной индукции на форменные элементы крови и структурные компоненты сосудистой стенки. Было отмечено повышение индекса адгезивности тромбоцитов, коагулирующих свойств крови и ее вязкости, усиление тонуса кровеносных сосудов, образование внутрисосудистых эритроцитарно-тромбоцитарных конгломератов,
прилипавших к эндотелиальной выстилке сосуда. К концу года после воздействия магнитных полей в стенках кровеносных сосудов уже превалировала атрофия гладкомышечных клеток, происходило частичное разрушение эластического каркаса и образование большого количества грубых коллагеновых волокон, сегментарно выпячивающих стенку сосуда в его просвет, что уменьшало проточное отверстие артерий и вен.
В Рижском НИИТО разработан в эксперименте метод тромбирования аневризм при помощи ферромагнитных мелкодисперсных суспензий,
предупреждающих опасную тромбоэмболию сосудов головного мозга и применен новый малогабаритный керамический магнит. Керамические магниты, изготовленные из ферритовых материалов, имели форму цилиндра с внутренним каналом и подводились к стенке аневризмы открытым способом.
Суспензия вводилась в течение 30 сек в количестве от 0,2 до 1,0 мл в зависимости от размеров аневризмы. В сроки от 2 недель до 6 месяцев определялась организация тромбов за счет разрастания фиброзной ткани,
укрепление стенок аневризмы и облитерация ее полости (Кадыш С.А., 1976). R.Rand (1973) и J.Masso (1972) предложили для тромбирования сосудов применять ферромагнитный силикон, удерживая его в необходимом месте сильным магнитным полем сверхпроводящего магнита. Использовался 5%
раствор силикона, к которому добавлялся порошок карбонильного железа в соотношении 5:1,5 - 5:2, смесь перемешивалась до состояния суспензии.
Сильное внешнее магнитное поле надежно удерживало шарики железного ферроксилина в необходимом месте, пока не завершалась вулканизация и не
108
образовывалась окклюзирующая «пробка». В дальнейшем применялась смесь силикона и карбонильного железа в соотношении 15:1. Описано 6 случаев довольно успешного лечения гемангиом тромбированием ферроксилином.
К.Н.Цацаниди с соавт. (1979 г.) в экспериментальной работе удалось уточнить напряженность магнитного поля, необходимую для полной обтурации сосуда ферромагнитным порошком в зависимости от диаметра сосуда, линейной скорости тока жидкости и давления в нем.
Не вызывает сомнений перспективность дальнейшей разработки ферромагнитной эмболизации сосудистых патологических образований,
поскольку такого рода эмболы могут быть созданы в строго локализованном участке и при этом хорошо контролироваться за счет своей высокой рентгеноконтрастности.
Локальная ферромагнитная эмболизация (ФМЭ) в нашей клинике произведена у 14 больных. Среди них было 10 (71,4%) женщин и 4 (28,6%)
мужчин. Возраст пациентов варьировал от 36 до 65 лет (средний - 52,2 г.).
Солитарная форма гемангиоматоза встретилась у 8 (57,1%) человек,
множественно-очаговая у 6 (42,9%). При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов различалось от 2 до 4. Кавернозные гемангиомы имелись у 11 (78,7%) пациентов, капиллярные у 1 (7,1%).
смешанные у 2 (14,2%). Диаметр опухолей варьировал от 2,5 до 12,5 см
(средний 7,0 см), объем от 8,0 см3 до 976,0 см3 (средний 284,9 см3).
Расположение опухолей по сегментам печени представлено в табл. 11.
Таблица 11
Распределение гемангиом по сегментам печени
Локализация по сегментам |
SI |
SII |
SIII |
SIV |
SV |
SVI |
SVII |
SVIII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Число наблюдений |
1 |
3 |
3 |
6 |
5 |
2 |
8 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Частота случаев, % |
2,8 |
8,6 |
8,6 |
17,1 |
14,3 |
5,7 |
22,9 |
20,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 9
109
(64,2%), синдром инородного тела у 3 (21,4%), диспепсический у 3 (21,4%),
синдром общего недомогания у 2 (14,2%). Жалобы отсутствовали у 1 (7,1%)
больного.
При физикальном осмотре увеличение печени отмечалось в 8 (57,1%)
случаях, болезненность в проекции печени в 7 (50,0%).
С целью локального тромбообразования и склерозирования сосудистых опухолей печени в нашей клинике у всех 14 больных применялась взвесь гексаферрита бария. При этом использовалось от 2,0 до 40,0 г препарата смешанного с 20,0 - 200,0 мл основы (физиологический раствор, полиглюкин,
желатиноль, 10% раствор альбумина).
Локальная ФМЭ выполнялась во время лапаротомии у 11 (78,5%)
пациентов. При этом она комбинировалась или сочеталась с резекцией печени в 2 наблюдениях, с перевязкой собственной ПА в 4, с резекцией печени и перевязкой правой ПА в 1 наблюдении. Прицельная чрескожно-
чреспеченочная пункция гемангиом под контролем сонографии с целью выполнения ФМЭ была произведена у 3 (21,5%) пациентов.
Показаниями к выполнению лапаротомии послужили быстрое увеличение гемангиом, отсутствие убедительных данных о доброкачественном характере опухоли (с учетом результатов тонкоигольной аспирационной биопсии),
сопутствующая желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Среди прооперированных нами больных в 3 случаях ранее уже предпринимались попытки выполнения резекции печени в других гепатохирургических центрах.
Во время операции, выполнявшейся под общим обезболиванием,
производилась чреспеченочная прицельная пункция гемангиомы под визуальным контролем. Кратковременным пережатием сосудов печеночно-
двенадцатиперстной связки с одновременным сдавлением опухоли извне достигалось частичное опорожнение от крови сосудистых лакун гемангиомы.
110
Вслед за этим в опухоль по игле вводилась взвесь гексаферрита бария с подведением к образованию постоянного магнита, напряженность магнитного поля которого в месте распределения препарата превышала 0,25
Тл, с экспозицией до 2 минут.
Возможность использования гексаферрита бария для внутрисосудистого введения ранее была изучена сотрудником нашей клиники В.Ю.Деркачом с целью эмболизации варикознорасширенных вен пищевода.
Для образования эмбола во внешнем магнитном поле и для сохранения компактной системы после удаления источника внешнего магнитного поля необходимо, чтобы материал имел возможно большую коэрцитивную силу
(магнитную восприимчивость). Использованный в работе гексаферрит бария соответствует ГОСТу 24063-80 и имеет состав BaO.6Fe2O3 (ПФБ 07-12-1175)
ТУ 6-09-4788-79, с размерами частиц от 0,5 до 10 мкм и магнитными характеристиками: Нсв-170 кА/м, Нсм-240 кА/м, 1/2 ВН макс.-14 кДж/м3, Br- 0,38 Тл. Отличительными его свойствами являются: рентгеноконтрастность,
позволявшая производить контроль за положением и изменением структуры,
высокая магнитная восприимчивость, стабильная остаточная намагниченность, инертность к химически агрессивной среде, нетоксичность.
Как показали проведенные ранее В.Ю.Деркачом (1989)
экспериментальные исследования, попадая в просвет сосуда, взвесь гексаферрита бария, намагничиваясь и концентрируясь в зоне действия внешнего магнитного поля, перекрывала кровоток. Частицы ферромагнетика ориентировались вдоль силовых линий магнитного поля и создавали тромбоэмбол с устойчивой пористой структурой, обладавший уже собственным магнитным полем, которое меняло отрицательный заряд стенки сосуда и форменных элементов крови, что способствовало быстрому образованию фиксированного тромба.