0945981_7B889_polysalov_v_n_gemangiomy_pecheni

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений Предисловие Частота заболевания Этиопатогенез

Генетические маркеры Клинико-анатомическаяоценкавариантовкровоснабжениягемангиом Клиника и диагностика

Симптоматика

Осложнения

Классификация Лабораторные исследования Сонография Сцинтиграфия Ангиография Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография Пункционная биопсия

Паллиативные вмешательства

Эмболизация печеночной артерии

Пункционное склерозирование

Локальная ферромагнитная эмболизация и гипертермия

Перевязка печеночной артерии

Резекция печени

Показания и противопоказания Выбор оперативного доступа Технические особенности операции Тактические варианты Вопросы гемостаза Послеоперационные осложнения Отдаленные результаты

Комбинированные и сочетанные способы хирургическоголечения Заключение

Библиографический список

3

Список сокращений

АлАТ - аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза ГГТП - -глютамилтранспептидаза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание КТ - компьютерная томография (рентгеновская)

ЛПА - левая печеночная артерия МРТ - магнитно-резонансная томография ОПА - общая печеночная артерия ПА - печеночная артерия ППА - правая печеночная артерия

РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия РФП - радиофармпрепарат СПА - собственная печеночная артерия СЦГ - сцинтиграфия

УЗИ - ультразвуковое исследование ФМЭ - ферромагнитная эмболизация ЩФ - щелочная фосфатаза ЭПА - эмболизация печеночной артерии

4

ВВЕДЕНИЕ

Более столетия прошло от первой операции, произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, по поводу гемангиомы печени и первой успешной резекции печени при гемангиоме, выполненной в 1898 г. J.Pfannenstiel. За этот период хирургия в лечение гемангиом нашла сравнительно широкое клиническое применение, что обусловлено повышением уровня диагностики очаговых поражений, достижениями в изучении физиологии и разработкой технических аспектов операции на печени.

Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются недостаточно изученными вопросы хирургической тактики

итехники вмешательств при этом заболевании. Многие авторы

рассматривают резекции печени, как единственный метод лечения

доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход как профилактику различных осложнений, наиболее опасным из которых представляется спонтанный или посттравматический разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением.

В последние годы в качестве альтернативы резекционному способу лечения в ряде наблюдений приобрели паллиативные методы рентгеноэндоваскулярной хирургии (интервенционной радиологии). В этом аспекте следует учесть, что при обширных гемангиомах они являются вынужденными, и, как правило, направлены на уменьшение притока крови к опухоли. Кроме того, при множественных гемангиомах печени, с учетом их локализации и распространенности, утрачивается доминирующее значение радикального удаления пораженных участков органа.

С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития заболевания. В этой связи, несомненно, оправданным представляется использование таких способов лечения, которые сочетают в себе высокую

5

эффективность и малую травматичность. Так, внедрение в клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных препаратов.

Принимая во внимание как прогресс в развитии чрескожной тонкоигольной биопсии, так и активную роль интервенционной радиологии в лечении пациентов, странно сознавать тот факт, отмечает F.Burgener (1987),

что внутриопухолевое введение лекарственных препаратов до сих пор не получило дальнейшего развития в качестве возможного варианта лечения новообразований.

В то же время, при широком применении склерозирующих препаратов в лечении гемангиом мягких тканей, по мнению J.Govrin-Yehudain (1987),

практически не достаточно обсуждаются возможности и результаты склерозирующего лечения гемангиом печени.

Использование этих технологий дает возможность расширить диапазон хирургического лечения гемангиом.

Заслуживают внимания работы А.С.Мавричева (1991), который исследовал проблему бесконтактного управления положением дисперсных магнитных частиц в организме человека с помощью магнитного поля с целью достижения определенного медико-биологического эффекта. Применительно к сосудистым образованиям, в том числе гемангиомам, представляется оправданным дальнейшее изучение использования ферромагнетиков с целью локальной эмболизации и склерозирования этих структур.

Перспективным представляется современное направление, связанное с применением суспензий крупнодисперсных ферромагнитных частиц,

вводимых селективно рентгеноэндоваскулярным или прямым пункционным способом в гемангиому в условиях внешнего магнитного поля для создания в

6

ней устойчивой структуры компактного пористого материала.

Это позволяет в дальнейшем осуществлять сеансы локальной управляемой гипертермии за счет направленной электромагнитной энергии высокочастотного поля, чем достигается окончательный результат -

асептический некроз и последующий лизис или фиброзирование гемангиомы

(GranovA.M., 1992).

Между тем, отсутствие единых дифференциально-диагностических и тактических критериев, определяющих подход к хирургическому лечению больных с кавернозными гемангиомами печени, как считает А.Г.Абдуллаев

(1990), свидетельствуют о нерешенности и актуальности этой проблемы.

Хотя еще в 1968 году E.Pantoja писал о том, что хирургические альтернативы оправдывают усилия на проведение ранней диагностики, а сосудистая природа и доброкачественный характер патологического образования влияют на выбор способов лечения.

Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются в уточнении и детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоза печени, распространенности поражения органа, размеров и локализации опухолей, клинических симптомов и прогностической оценки течения заболевания в сравнении с риском и эффективностью предлагаемых способов лечения.

В представленной монографии предпринята попытка дать определение диагностических критериев и дифференцированного подхода в хирургическом лечении гемангиоматоза печени в зависимости от формы заболевания, размеров, локализации и варианта кровоснабжения опухолей,

объема и распространенности поражения органа с учетом соматического состояния пациента.

Кроме того, отражены объективные предпосылки и в изучении генетических маркеров крови при гемангиоматозе печени для подтверждения

7

гипотезы генетической детерминации гемангиом и определения критериев отбора пациентов в группу риска для раннего выявления заболевания. Под новым углом зрения дается трактовка тромбоцитопении в рамках изучения синдрома Kasabacha-Merritta, что нашло отражение в выборе способа его лечения. Особая роль в оценке заболевания и планировании лечения отводится лучевым методам диагностики гемангиоматоза печени, а также предлагается клиническая классификация, выделяющая четыре формы заболевания, которые помимо размеров, локализации, количества опухолевых узлов и распространенности поражения печени, учитывают гистологический тип гемангиом и степень артериального их кровоснабжения. Важным в практическом отношении представляются, очерченные показания к резекции печени, а при ее выполнении предлагаются отдельные технические приемы,

облегчающие удаление опухоли. В частности, рассматривается вариант оперативного доступа к печени, который, сочетая в себе невысокую травматичность, обеспечивает хороший обзор при локализации опухоли в VIIVIII сегментах с выходом на диафрагмальную поверхность органа.

Из паллиативных вмешательств нашла свое отражение рентгеноэндоваскулярная эмболизация и хирургическая перевязка собственной печеночной артерии, с учетом формы заболевания и дифференцированной оценки кровоснабжения гемангиом. При планировании эндоваскулярных вмешательств иллюстрируется сравнительная оценка результатов непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии и артериогепатикографии.

В дополнение к этому представлены технические аспекты и результаты пункционных склерозирующих способов лечения гемангиом печени с использованием новых технологий.

Не претендуя на оригинальность, мы представляем эту монографию для врачей разного профиля с надеждой, что она поможет дать обобщающее

8

представление о клинике, современной диагностике и лечении гемангиом печени.

Авторы считают своим долгом выразить благодарность и свою признательность всем сотрудникам Центрального научно-исследовательского рентгенорадиологического института Минздрава Российской Федерации,

принимавших непосредственное участие в этой работе.

ЧАСТОТА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гемангиома является второй по частоте опухолью печени, уступая только печеночным метастазам (Moinuddin M., 1985). Поэтому, трудно согласиться с утверждением В.С.Шапкина и Ж.А.Гриненко (1987), что доброкачественные опухоли, в том числе гемангиомы, встречаются редко.

Гемангиомы в большинстве случаев обнаруживаются в течение первых

3 мес после рождения, а в дальнейшем до 80% из них подвергается спонтанной регрессии (Пинаев С.К., 1992). По сообщению S.Henson (1956) в

клинике Мayo с 1907 по 1954 г. было 35 больных гемангиомой печени, у 24

из них опухоль была найдена случайно во время операции и только 11

больных оперировались по поводу опухоли печени.

По статистике Ш.Г.Мурлага до 1951 г. было описано всего 74

каверномы печени. H.Wilson и W.Tyson к 1952 г. собрали данные о 84

больных гемангиомой печени. По данным П.М.Котлярова и М.Е.Семендяева частота очаговых поражений печени при скрининговом обследовании составляет 1,38-1,86%, при этом в 25,6% наблюдений встречаются доброкачественные опухоли (цит. по Н.А.Кузнецову, 1991).

По данным L.Gandolfi (1991) в течение семи лет (1981-1987 г.г.)

гемангиомы были обнаружены у 292 (1,4%) из 21280 пациентов, прошедших ультразвуковое обследование. A.Rolle (1996) при сонографии, КТ и МРТ выявили гемангиомы печени у 791 (2,5%) из 30566 человек. Анализ 252 КТ-

исследований больных с поражением печени, выполненный B.Drudarski

9

(1988), показал, что в 9% случаев имелась гемангиома. Н.С.Никитаев (1991)

при КТ печени из 6174 пациентов гемангиомы обнаружили у 131 (2,1%).

В.С.Шапкин (1981) среди 137 больных с опухолями печени гемангиомы выявил в 29 (21%) наблюдениях. Н.С.Епифановым (1973) среди 286

больных с очаговыми поражениями печени гемангиомы были обнаружены у

32 (11%) из них. По данным Г.И.Веронского (1994) доля гемангиом среди очаговых заболеваний печени растет. Из лечившихся в клинике больных с очаговыми заболеваниями печени гемангиомы в 1956-1972 г.г. составляли

0,8%, в 1973-1982 г.г. - 5%, в 1983-1992 г.г. - 8%. В.Л.Ганнота (1991)

наблюдал 121 больного с опухолями печени, причем у 39 (32%) из них были диагностированы гемангиомы. М.Ш.Израелашвили (1986) выявил гемангиомы печени у 33 (13,6%) из 243 больных с очаговыми образованиями печени, И.Х.Рабкин (1994)- у 46 (14,3%) из 321 больного. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) на 183 резекции печени в 41 (22,4%) случае она выполнялась по поводу гемангиомы.

M.Sinanan (1989) кавернозная гемангиома была диагностирована у 12 из

60 больных (20%) отобранных для операции по поводу новообразований печени.

T.Starzl (1980) 15 из 87 резекций печени выполнил по поводу кавернозных гемангиом.

W.Krippaehne и R.Herr в 1963 г. высказали справедливую для того времени мысль: ”Каждый хирург в своей практике вряд ли встречал больше одного случая крупной гемангиомы”. Прошло всего 30 лет, и многие отечественные хирурги, отметил В.Д.Федоров (1995), имеют личные статистики достигающие 100 и более таких наблюдений.

Частоту этого заболевания позволяют уточнить секционные данные.

Е.И.Корнман (1913) считал, что гемангиомы встречаются в 6-10%

всех вскрытий. P.Falappa (1986) указывает на частоту гемангиом печени