1. Інтраоперапійні ускладнення:

— кровотечі із судин передньої черевної стінки;

— при поперечному розрізі в нижньому матковому сегменті можливе про­довження розрізу на судинні пучки з пораненням венозних сплетень чи матко­вої артерії;

— гіпо- чи атонічний стан матки з розвитком ДВЗ-синдрому;

— поранення сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів, кишок) при сиайковому процесі.

У разі виникнення кровотечі внаслідок поранення судини її ушивають. При виникненні кровотечі внаслшок гіпо- чи атонії матки здійснюють її ма­саж, продовжують введення угеротоніків. За візсутності ефекту віл уведення утеротоніків виконують гістеректомію чи перев'язку магістральних судин мат­ки за Шцішвілі. За потреби проводять інфуйю кровозамісних препаратів і ге-мотрансфузію.

При пораненні сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів, кишок) їх

ушивають.

2. Післяопераційні ускладнення:

— геморагічні;

— тромбоемболічні;

— гнійно-септичні (мстроенлометрит, неспроможність швів на матці, пе­ритоніт, сепсис та ін.);

— пов'язані з інтраопсраііійним пораненням сечового міхура, сечоводів,

кишок;

— Пов'язані з наркозом.

250

Кесарів роним

ВЕДЕННЯ ПіаіЯОІІЕРАЦІЙІЮГО ПЕРІОДУ

Забезпечують постійний контроль у післяопераційний період та артеріаль­ним тиском, пульсом, температурою тіла, діурезом.

Рекомендують раннє вставання з ліжка (з першої лоби після операції), дихальну і лікувальну гімнастику, що запобігає розвитку парезу кишок і гній-но-септнчних процесів.

Проводять стимуляцію функції шлунка і кишок не ні ШІше ніж через 24 тол після операції. Найпростішим методом стимуляції с аліментарний. Якщо ева­куація рідини зі шлунка в кишки відбувається без затримки (цс підтверджуєть­ся відсутністю відчуття дискомфорту в шлунку, нудоти, блювання), признача­ють невеликими порціями воду чи настій шипшини (без цукру). На 2-у добу — рідке харчування (кефір, бульйон). На 3-ю добу — напіврідке харчування (слизисті супи, яйця, іварені некруто, рідка каша, сир, кисляк). З 5-ї доби в разі неусклалненого перебігу післяопераційною періоду хворих переводять на загальний раціон.

Відновлення м'язового тонусу досягають нігтяхом уведення препаратів, що посилюють рухову активність кишок (з І—2-ї доби) — прозерину, убретиду внутрішньом'язово, 10 % гіпертонічного розчину нагрію хлориду внутрішньо­венно, препаратів калію внутрішньовенно крапельно, застосування гіпертоніч­ної клізми.

З ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Перерахуйте особливості встав­лення голівки плода, які є пока­заннями до проведення кесарево­го розтину:

а) лобове вставлення,

б) задній вид потиличного перел-лежания;

в) перелньоголовне ііередлсжання;

г) високе пряме стояння стрілово­го шва;

д) передній вид лицьового встав­лення.

2. Перерахуйте показання до вико­нання кесаревого розтину нри та­зових передлежаннях плода:

а) очікувана маса тіла плода понад 3700 г;

б) юсірии дистрес-енндром плода,

в) звуження таза II ступеня;

г) вагітність у результаті лікованої безплідності;

д) юний вік нри перших пологах.

3. Визначте протипоказання до про­ведення ексграперигонеального кесаревого розтину:

а) пухлини матки і придатків;

б) безводний період понад 12 год;

в) неспроможність післяоперацій­ною рубця;

і) пропасний стан вагітної чи ро­діллі;

д) варикозне розширення вен уді­лянні НИЖНЬОГО маткового сег­мента;

е) аномалії розвитку матки;

є) передчасне відшарування нор­мально розташованої плаценти.

251

Роїділ 23

4. Які варіанти кесаревого роїтиму застосовують найчастіше:

а) класичний кесарів розгин;

б) донний розріз за Ргіїхоп;

в) кесарів розтин за Гусаковим;

г) кесарів розтин *а КИегегу;

д) кесарів розтин за Дерфлером?

5. Визначте показання до виконання кесаревого розгину за наявності екстрагенітальної патології:

а) хронічний гастрит;

б) коарктанія аорти;

в) виразкова хвороба шлунка в стадії ремісії;

г) пролапс мітральною клапана;

д) артеріальна гіпертензія НІ сталії;

е) діафрагмамьиа ірижа;

є) портальна гіпертензія з вари­козним розширенням вен страво­ходу.

6. Назвіть відносні протипоказання до проведення інтраперитонсаль-ного кесаревого розтину:

а) тривалість безводного періоду понад 12 гол;

б) внутрішньоугробна загибель

плода;

в) передлежання плаценти;

г) вади розвитку плода;

д) два рубці і більше на матці;

е) рак шийки матки.

7. Який розріз на матці під час вико­нання кесаревого розтину най­сприятливіший:

а) біля дна матки поздовжній;

б) біля дна матки поперечний;

в) у нижньому сегменті поперечний;

г) у нижньому сегменті поздовжній?

8. Планова операція кесаревого роз­тину показана при:

а) слабкості пологової діяльності;

б) тазовому передлежанні велико­го плода;

в) передчасному відшаруванні пла­центи;

г) випадінні пуповини.

9. Перевага поперечного розрізу нижнього сегмента матки при ке­саревому розтині полягає у:

а) зменшенні травматизму плола;

б) зменшенні травматизму матері;

в) зменшенні частоти післяопера­ційних ускладнень.

10. Визначте ділянку для виконання розрізу на матці при кесаревому розтині за Гусаковим:

а) біля дна матки поздовжній;

б) біля дна матки поперечний;

в) у нижньому сегменті поперечний;

г) у нижньому сегменті поздовжній.

11. Перерахуйте недоліки розсічення матки в нижньому сегменті при операції кесаревого розтину:

а) неможливість здійснити належ­ну перитонізацію;

б) висока небезпека інфікування черевної порожнини.

в) часто формується неспромож­ний рубець;

г) нічого з вишеперерахованого.

12. Визначте показання до проведен­ня корпорального кесаревого роз­тину:

а) великий інтрамуральний фібро-магозний вузол у нижньому сег­менті матки;

б) поперечне положення плода зі спинкою, поверненою донизу;

в) передлежання плаценти;

г) недосяжність нижнього сегмен­та внаслідок вираженого спайко-вого процесу;

д) тазове передлежання плода.

252

Кесарів роїтмн

Правильні відповіді

1 — а, г, д	2 — а, 6, в, г	3 — а, в, л, с, с	4 - в
5 — б, д, с, с	6 - а, 6, г	7 - в	8 -б
9 - в	10 - в	11 - г	12 - а, б, г

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача /. Повторні пологи в терміні вагітності 39—40 тиж. В анамнезі — дві операції кесаревого розтину: перша — з приводу слабкості пологової діяль­ності, друга — з приводу неспроможності післяопераційного рубця. При УЗД товшина післяопераційного рубіщ — 3 мм, неоднорідний на всьому прогязі. Передбачувана маса тіла плода — 3200 г.

1. Визначте план розродження.

2. Під час операції виявлено виражений спайковий процес у дьзяніп НИЖ­НЬОГО маткового сегмента. Який обсяг операції буде найоптимальнішим у ньо­му разі?

Задача 2. Роділлю, 37 років, доставлено машиною швидкої допомоги до пологового будинку. Пологова діяльність нереіулярна. Пологи перші в терміні вагітності 38—39 тиж. Навколоплідні води відійшли 10 год тому. Положення плода поздовжнє, передлежить голівка, шільно притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода ясне, ритмічне, 136 за 1 хв. Жінка протягом 10 років лі­кувала безплідність. Дійсна вагітність настала після перенесеної лапароскопії.

При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, краї товсті, погано піддатливі. Маткове вічко відкрите на 2—3 см. Плодовий міхур відсутній. Пе­редлежить голівка, шільно притиснута до входу в малий таз. Мис недосяжний Пкзостозів і пухлин у матому тазі не виявлено.

1. Визначте тактику розродження.

2. Який метод оперативного розродження показаний у цьому разі?

Правильні відповіді

Задача І.

1. З огляду на два рубці на матці, ознаки неспроможності післяоперацій­ного рубця за даними УЗД вагітній показане розродження шляхом виконання кесаревого розтину.

2. З огляду на виражений спайковий процес у ділянці нижнього маткового сегмента оптимальним методом с корпоральний кесарів розтин з наступною стерилізацією.

Задача 2.

1 Зважаючи на тс шо ця вагітність настала після тривалого лікування без­плідності, а також на передчасне вилиття навколоплідних вод і відсутність регулярної пологової діяльності, проводять розродження шляхом виконання кесаревого розтину

2 Найоптимальншіим у цьому разі с кесарів роїтин у нижньому матково­му сегменті за Гусаковии.

253

Розділ 24

ПІСЛЯПОЛОГОВІ ГНІЙНО-СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Інфекційні захворювання статевих органів часто ускладнюють перебіг піс­ляпологового періоду у 2—10 % пологів.

ПАТОГЕНЕЗ ІНФЕКЦІЙНОГО ПРОЦЕСУ

Патофізіологічні механізми при септичних післяпологових захворюваннях грунтуються на синдромі системної запальної відповіді, який розглядається як універсальна відновіть організму на вилив інфекції.

В основі клінічних проявів синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) лежить утворення великої кількості біологічно активних речовин, таких як фактор некрозу пухлин-а (ФНП-а), ііггерлейкін-І й інтсрлейкін-6, у-інтерфе-рон, фактор активації тромбоцитів, лейкотрієни, ендотсліни, колонієстимулю-вальний фактор, простагландини, супероксидні радикали, нітрогену оксид, ендорфіни, кініни, гістамін, громбоксан Лг які чинять патогенний вплив на ендотелій, шо порушує мікроциркуляцію і збільшує проникність мікросулин, іа призводять до виникнення ендотсліальної хвороби.

Організм, незважаючи на різні механізми активації утворення медіаторів септичного каскаду, зрештою однаково реагує на проникнення грампозитив-ної і грамнегативної мікрофлори, вірусів, грибів і медіаторів запалення розвит­ком ССЗВ.

Виділяють три стадії розвитку цього синдрому:

- І — стадія локальної продукції цитокінів. У відновіть на вплив патоген­ного фактора (інфекція) прозапальні медіатори виконують захисну функцію, беручи участь у процесах загоєння ран і захисті клітин організму від патоген­них мікроорганізмів;

— II — стадія викиду малої кількості цитокінів у системний кровотік. Ак-іивуються макрофаіи, Нейтрофіли, іромбоцити. посилюється продукція гор-

253

Післяпологові пііймо-ссптичні захворювання

НОНу росту. Гострофазовл реакція контролюється про- і протизапальними медіаторними системами, антитілами Баланс між цими системами в умовах норми створює передумови для загоєння ран, знищення патогенних мікроор­ганізмів, збереження гомеостазу;

— III — стадія генерв-іітції запальної реакції. Кількість медіаторів септич­ного каскаду в крові максимально збільшується, їхні деструктивні ефекти по­чинають домінувати, що призводить до підвищення судинної проникності й порушення функції ендотелію капілярів, формування віддалених вогнищ сис­темного запалення, розвитку моно- і іюліоріанпої дисфункції.

Акушерський (післяпологовий) інфекційний процес можна визначити як клінічний прояв системної запальної вітповіді організму на деструктивно-ін-фекпійний процес у репродуктивних органах. Виникненню післяпологової ін­фекції сприяють зміна біоценозу піхви, розвиток імунодефіциту в жінок до завершення вагітності, характер перебігу пологів (затяжні пологи, тривалий безводний період, масивна крововтрата, оперативне втручання). Факторами, що зумовлюють розвиток інфекційного процесу, можуть виступати ускладнен­ня вагітності: іалізодсфіцигна анемія, ОПГ-гестоз, передлежання плаценти, пієлонефрит та ін.

Серед збудників виділяють бактерії, триби, найпростіші й віруси. На част­ку бактерій припадає понад 95 % усіх випадків ураження. Останнім часом збільшилася роль в інфікуванні таких бактерій, як Streptococcus spp.. Staphylo­coccus spp. і Enterococcus spp.

Збільшилася частка інфекцій, спричинених умовно-патогенними мікроор­ганізмами, особливо S. epidcrmidis. Серед стафілококів, шо зумовлюють сепсис, спостерігається неухильне іростання мстицилінрезистентних штамів. Втрата домінуючої ролі грамнегагивних мікроорганізмів у виникненні септичного процесу супроводжується змінами етіологічної структури в межах цієї групи. Зросла частота виникнення гнійно-септичних процесів, зумовлених нефер-ганськими грамнсгативиими бактеріями (Pseudomonas aeruginosa і Acinetobacter spp., а також Klebsiella pneumoniae і Enterobacter cloacae). Як правило, ці мікро­організми виступають у ролі збудників внутрішньогоспітального сепсису в па­цієнток відділень реанімації та інтенсивної терапії. Підвищення їхньої значу­щості в розвитку тяжких інфекцій пов'язане зі збільшенням кількості хворих, які перебувають на тривалій штучній вентиляції легень (HJBJl), і широким використанням у клінічній практиці цефалоспоринів III покоління та генгамі-пину.

Популярність схем комбінованої ангибіогикоіерапії і нові препарати уль-траширокого спектра дії призвели до появи вкрай рідкісних мікробів, таких як Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Ftavobacteriu/n spp. На сьогодні не виняток і сепсис, спричинюваний грибами (переважно роду Candida).

Шляхи поширення інфекції. Із септичного вогнища інфекція поширюється здебільшого кровоносними шляхами (гематогенно), рідше — лімфатичним (лімфоіснно) і ще рідше — каналом шийки матки і трубами (інтракананікуляр-но). Розрізняють також периневральнии. комбінований шлях (гематогенно-лімфоіснний).

254

Розділ 24

КЛАСИФІКАЦІЯ

Септичну післяпологову інфекцію СЛІД розглядати як слиний динамічний процес, що розвивається. При цьому між окремими клінічними формами немає різкої межі, одна форма захворювання може переходити в іншу. Місцевий септич­ний процес завжди треба розцінювані як загальне септичне захворювання з міс­цевим проявом на першому етапі. Відповідно до клінічної класифікації С.В. Са-зонова та О.В. Бартельса, розрізняють чотири етапи поширення інфекції:

— перший етап — обмежена форма септичної інфекції, яка не поши­рюється за межі матки. До цієї форми належать післяпологові виразки (гнійно-занальний процес промежини, вульви, піхви, шийки матки) і нісляполоіовий ендометрит;

— другий етап. Інфекція, не будучи те генералізованою, виходить за межі матки, але обмежена порожниною малого таза. До цієї групи належать метрит, параметрит, сальпінгоофорит, псльвюперитоніт, метротромбофлебіт, тром­бофлебіт вен малого таза, тромбофлебіт стегнових вен;

— третій етап. На межі між місцевими та загальними септичними проце­сами "розмістилися" запалення очеревини (розлитий перитоніт, септичний ен­дотоксичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт);

— четвертий етап. Генералізовані форми загальної септичної інфекції: септицемія і ссптикопіємія.

Наведений поділ є схематичним, тим більше шо клінічна картина та пере­важна більшість класичних форм сепсису і його перебіг зазнали суттєвих змін.

Захворювання, які не поширюються за межі піхви і матки

ПІСЛЯПОЛОГОВІ виразки виникають унаслідок інфікування тріщин і розривів промежини, вульви, піхви і шийки матки, які стаються піл час пологів. При цьому порушується загальний стан роділлі. У ділянці ушкодження з'являється біль, підвищується температура тіла, виникає тахікардія. Ранова поверхня вкри­вається брудно-сірим або сіро-жовтим нальоюм, тканини навколо неї гіперс-мійовані, набряклі. Натіт утворений некротичними шарами тканини, фібрину, лейкоцитів, шо розпатися. Він важко відділяється від підлеглих тканин і легко кровоточить.

Захворювання найчастіше починається на 3—4-й день після пологів. Га­рячка триває 4—5 днів, а потім протягом кількох днів спостерігається субфеб-рильна температура тіла. Наліт поступово відшаровується, і рана очищується. Епітелізація завершується до 10— 12-го дня.

Лікування. В усіх випачках при післяпологовій виразці показана місцева те­рапія. Загальне лікування проводять за наявності проявів значної інтоксикації.

Якшо виразка локалізується в ділянці швів, то їх знімають. Проводять бак-посів для визначення характеру збудника га Його чутливості до антибактеріаль­них препаратів. Місцево застосовують водню пероксид, гіпертонічний розчин натрію хлориду, фурапилін. димексил, ліоксидин, хлорофіліпт та інші дезін­фекційні засоби. Дзя стимуляції формування повноцінних грануляцій призна­

254

Післяпологові гнійно-септичні захворювання

чають протеолітичні ферменти (трипсин і хімотрипсин) і проводять гіперба­ричну оксигенацію. Після нормалізації температури тіла й очищення країв рани загальну терапію припиняють, а місцево застосовують жирові тампони (мазь Вишнсвського).

Післяяологовий ендометрит — найпоширеніша форма післяпологових інфек­цій. Насамперед до процесу залучаються ендометрій і прилеглий міометрій.

Післяпологовий ендометрит у 2/3 випадків перебігає в легкій формі й за­вершується одужанням, в 1/4 випадків він характеризується тяжким перебігом із гнійно-резорбтивною лихоманкою та загрозою генералізації інфекції.

Для легкої форми захворювання характерний пізніший початок (5—І 2-а доба): температура тіла підвищується до 38—38,5 °С, ШОЕ — 30—55 мм/год, лейкоцитоз — 9— 12х10'Д. незначний нейтрофільний зсув лейкоцитарної фор­мули. Загальний стан хворих залишається задовільним. Матка збільшена, виді­лення кров'янисті, зрідка кров'янисто-гнійні. Нерізко відмічається болючість по бічних краях матки (по ходу великих лімфатичних судин). Для визначення ступеня тяжкості стану проводять спостереження за диханням, гемодинамі-кою. сечовипусканням, динамікою лабораторних показників на тлі комплекс­ного лікування протягом 24 год. При легкій формі захворювання стан хворої за добу суттєво не погіршується.

Якщо порушується евакуація виділень з матки внаслідок її різкого переги­ну, спазму внутрішнього вічка чи закупорювання каналу шийки згустками крові, шматками плодових оболонок, виникає лохіометра. Лохіометра супро­воджується підвищенням температури тіла до 39 *С, ознаками інтоксикації, переймоподібним болем унизу живота. Покращення відтоку можна досягти іноді шляхом виправлення положення матки, уведення спазмолітиків (но-шпа. атропін) і скоротливих засобів (окситоцин, мстилергометрин) або шляхом ме­ханічного розширення каналу шийки матки.

Тяжкий ендометрит найчастіше починається на 2-у—3-ю добу після поло­гів і нерідко виникає на тлі хоріонамніоніту. Супроводжується значним погір­шенням загального стану, підвищенням температури тіла, тахікардією, болю­чістю матки, гнійними виділеннями з неприємним запахом.

Останніми роками значно частіше спостерігаються стерті клінічні форми ендометриту, які характеризуються появою перших симптомів захворювання на 1—7-у добу після пологів. Клінічні й лабораторні дані свідчать про легку форму перебігу захворювання. Проте при цьому варіанті досить швидко інфек­ція генералізується. У цих випадках пропонують оцінювати тяжкість захворю­вання з урахуванням стану всіх органів і систем (дихання, кровообіг, сечови­пускання, білковий і водно-слектролітний обмін, КОС, імунний статус та ін.).

Ендометрит після кесаревого розтину завжди перебігає в тяжкій формі і супроводжується ознаками інтоксикації та парезом кишок. Найчастіше він ви­никає у хворих із факторами ризику (ожиріння, цукровий діабет, екеграгеиі-іальна хронічна інфекція, значна крововтрата під час операції та ін.). Клінічна картина характеризується загальною слабістю, головним болем, відчуттям су­хості в роті, здуттям кишок, зниженням діурезу, субінволюцією матки, теїстич­ними підвищеннями температури тіла.

13 Акушерство

377

Розділ 24

Відзначаються виражений лейкоцитоз, нсйтрофільний зсув лейкоцитарної формули, токсична зернистість лейкоцитів.

Лікування. Специфічну місцеву терапію ендометриту проводять з метою обмежити резорбтивний синдром, всмоктування продуктів розпаду і токсинів. Запропоновано промивати порожнину матки розчинами антисептиків, анти­біотиків та інших біологічно активних речовин. Перед промиванням матки з її порожнини беруть вміст для бактеріального дослідження і визначення чутли­вості мікрофлори ло антибіотиків Активний вплив на матку при ендометриті лас змогу суттєво прискорити клінічне одужання хворих, зменшити інтоксика­цію, запобігти генералізації інспекції та зберегіи матку.

Якщо метолом УЗД виявлено вміст у порожнині матки, то після її проми­вання здійснюють вакуум-аспірацію.

Критеріями припинення промивання порожнини матки є покращення за­гального стану, зниження тахікардії, нормалізація показників гемограми й температури тіла, зникнення болючості і прогресуюче скорочення матки, від­сутність гнійного вмісту в промивній рідині, поштивні бактеріологічні зміни.

Комплексне лікування післяпологового еіідомсгриту включає антибактеріаль­ну, інфузійну, детоксиканійну, імунозамісну, стимулювальну і протизапальну те­рапію. Одночасно призначають не менше двох антибіотиків з урахуванням ан-тибіотикочутливості мікроорганізмів і фармакокінетики препаратів: цефалоспо-рини II—III покоління, аміноглікозиди II покоління, метрагіл у середніх дозах.

Призначають імунозамісну і стимулювальну терапію (імунну антимікробну плазму, антистафілококовий у-глобулін, лейкоцитарну масу. Т-активін та ін.).

Із протизапальних препаратів призначають і нестероїдні засоби: аспірин, інлометапин, ібупрофен. анальгін, иарацетамол. Широкого застосування набу­ла інфузійно-летоксикаційна терапія: колоїди/кристалоїди (1/1) (натрію хло­рид та інші сольові розчини, рсополіглюкін, глюкоза, альбумін). Призначають вітамін С і вітаміни групи В (В,, В6, В[2). Показані антигістамінні препарати

Захворювання, що обмежуються порожниною малого таза

Сальпінгоофорит — запалення маткових труб і яєчників. Післяпологова ін­фекція поширюється на маткові труби і яєчники переважно лімфатичними шляхами з боку широкої зв'язки матки і рідше інтраканалікулярно.

Септичні сальпінгіти найчастіше бувають однобічними. Розрізняють ката­ральні та гнійні сальпінгіти. При облітерації обох кінців труби утворюється тамкнений мішок, який заповнюється серозним (гілросальпінкс) або гнійним (ніосальпінкс) вмістом.

ІСинічна картина. Клінічно інспекція проявлясгься на 7—10-у лобу післяпо-югового періолу болем унизу живота, підвищенням температури тіла, симпто­мами подразнення очеревини, особливо при піосальпінксі (гектична температу­ра тіла). У крові вимічається лейкоцитоз і підвищення ШОЕ. Під час бімануаль-ного дослідження на початку запалення вділянні придатків матки визначаються иастозність і різка болючість. Приблизно через тиждень з боку від матки можна

256

Післяпологові гаійно-ссггппні ихворювання

пропальпувати болюче утворення еластичної або тугоеластичної консистенші без чітких контурів. Іноді розвивається абсцес яєчника (піоовар). Якщо ГНІЙНІ утворення труби і яечника минаються, виникає тубооваріальний абсцес.

Найтяжчим ускладненням гнійного сальпінгоофориту с прорив гною в че­ревну порожнину і розвиток загального перитоніту.

Лікування. При післяпологових сальиінгоофоритах рекомендується комп­лексна антибактеріальна, інфузійна. летоксикаиійна терапія. При піосальпінк-сах проводять пункції через заднє склепіння з аспірацією ГНОЮ і введенням антибіотиків, до яких чутлива мікрофлора. При губооваріадьних абсцесах по­казане оперативне лікування.

Параметрит. Унаслідок лімфогенного поширення інфекції виникає запален­ня параметрів (приматковоі клітковини) — параметрит. Переважно уражується клітковина, локалізована між листками широкої зв'язки матки, рідше — кри­жово-маткова і передміхурова клітковина. При параметритах вхідними ворота ми інфекції здебільшого слузують розриви шийки матки та піхви. Захворюван­ня виникає через 5—10 діб після пологів. Породі і п скаржаться на підвищення температури тіла до 39 °С і нерізкий постійний біль унизу живота, який може іррадіювати в поперек. У крові визначаються лейкоцитоз і підвищення ІІІОІ У разі локалізації інфільтрату поблизу міхура або прямої кишки порушуються функції зазначених органів. Часто діагностують бічні парамеїриги. На одному з боків матки пальни 11...я щільний інфільтрат, розміщений біля шийки матки, нерухомий, доходить до стінки таза, чим відрізняється від запальної пухлини придатків. Верхня межа інфільтрату обмежена. Фебрилітет триває 1—2 тиж. Інколи лихоманка пролонгується до 4—5 тиж.

Наслідком захворювання найчастіше буває поступове розсмоктування ін­фільтрату і в окремих випадках його нагноювання. При наїноюванні підви­щується температура тіла і з'являється озноб. Якщо інояк своєчасно не спо­рожнити, він може поширитися на стегно, сідничну і приниркову ділянку, прорватися в сечовий міхур або пряму кишку.

Самостійне розсмоктування інфільтрату триває 2—3 тиж. Після лікування в клітковині малого таза можуть залишатися рубін і спайки, які змінюють ло­калізацію матки.

Лікування. Призначають антибіотики широкого спектра дії в середній або максимальній дозі. Проводять активну лезіитоксикапійну терапію. На початку захворювання призначають холод на низ живота. У разі нагноєння проводять кольпотомію з дренуванням порожнини абсцесу, промиванням її антисептиками і введенням антибіотиків, до яких чутливі виявлені мікроорганізми. При дуже великих інфільтратах з нагноєнням, які піднімають очеревину вище пахвинної зв'язки, після пункції через передню черевну стінку з одержанням гною викону­ють розтин над зв'язкою (зовнішня лапаротомія) і дренують гнійну порожнину

Псльвіопернтоніт — запалення очеревини малого таза. Післяпологовий псльвюпериіоніг найчастіше виникає при сальиінгоофоритах. Запальний про­цес може носити характер серозного, серозно-фібринозного або ГНІЙНОГО.

Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38 — 40 °С. проявляється прискоренням пульсу до 120 за 1 хв, ознобом, нудоюю.

256

Розділ 24

блюванням, метеоризмом, різким болем унизу живота, позитивним симпто­мом Щоткіна — Блюмберга. У крові відмічаються лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ. Під час піхвового дослід­ження через різку болючість матку чітко пропальпувати неможливо, визна­чається випинання заднього склепіння піхви.

Лікування. При псльвіоперитоніті спочатку проводять консервативне ліку­вання. Призначають антибіотики широкого спектра дії, інфузійну, дстоксика-іййну терапію, холод на низ живота. За наявності вмісту здійснюють пункцію заднього склепіння з уведенням антибіотиків, до яких чутливі мікроорганізми. У разі відсутності ефекту вдаються до оперативного лікування.

Акушерський перитоніт переважно (понад 90 % випадків) виникає як уск­ладнення кесаревого розтину. Джерелом інфекції здебільшого є матка (полого­вий хоріонамніоніт, післяпологовий ендометрит, розходження швів на матці після кесаревого розтину).

При перитоніті переважно виявляють змішану аеробно-анаеробну мікро­флору (кишкова паличка, стафілокок, синьогнійна паличка, протей звичай­ний, анаеробна неклостриліальна інфекція).

Провідне значення в генезі патофізіологічних реакцій організму при пери­тоніті належить інтоксикації, зумовленій бактеріальними токсинами, тканин­ними протеазами, біогенними амінами, а також гіповолемією та паралічем (па­резом) травного тракту. При цьому порушуються обмінні процеси, функції ЦНС і серцево-судинної системи, печінки, нирок та інших органів. У крові відмічаються лейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, підви­щення ШОЕ. Перитоніт супроводжується гіпокаліємісю, метаболічним ацидо­зом, підвищенням рівня сечовини, порушенням мікроциркуляції і системи згортання крові (гіперкоагуляція).

Синдром клітинної дегідратації проявляється артеріальною гіпотензією, зни­женням діурезу, підвищенням в'язкості крові, гіпернатріємією та гіперхлоремісю.

У перебігу перитоніту розрізняють три фази:

— перша фаза — початкова, фаза захисту. У черевній порожнині утво­рюється ексудат спочатку серозно-фібринозного, потім фібринозно-гнійного або гнійно-геморагічного характеру. Виникають порушення мікроциркуляції: спочатку — спазм судин очеревини, потім — їх розширення, переповнення кров'ю. Ексудація рідини в черевну порожнину посилюється. Випалин з ексу­дату фібрин перешкоджає всмоктуванню рідини очеревиною, щільно прилипа­ючи до серозних поверхонь і склеюючи їх одна з одною. Виникає виражена гіповолемія. Втрата йонів натрію і калію — причина атонії кишок;

— друга фаза — токсична. Розвиваються виражені гемодинамічні розлади, порушення мікроциркуляції, функції нирок і печінки, прогресує гіпоксія, по­рушуються всі види обміну речовин. Гемодинамічні розлади призводять до різкого розширення судин черевної порожнини і депонування в них значного Обсягу крові. Розвивається парез кишок. Безперервне блювання посилює зне­воднення організму. Унаслідок наростаючої інтоксикації і порушень мікро­циркуляції виникають дистрофічні процеси в паренхіматозних органах. Про­гресують ацидоз і тканинна гіпоксія;

257

Післяпологові ппйно-септичні захворювання

— третя фаза — термінальна. Супроводжується гіповолсмічним шоком, септичним шоком, порушеннями серпевої діяльності, ЩО призводять до заги­белі хворої.

Кіінічна картина включає такі ознаки, як біль у животі, нудота, блювання, метеоризм, прогресуючий парез кишок, сухість язика. Напруження м'язів пе­редньої черевної стінки і симптом Щоткіна — Блюмбсрга можуть бути не досить вираженими. При аускультації не вислуховуються шуми кишкової перистальти­ки (симптом гробової тиші). У черевній порожнині перкуторно виявляють віль­ну рідину, визначають позитивний симптом флуктуації. Температура тіла висо­ка, рідше субфебрильна. пульс прискорений, артеріальний тиск знижений.

.вікування перитоніту оперативне. Проводять екстирпацію матки з труба­ми, інтубапію кишок та дренування черевної порожнини за Петровим і через склепіння піхви. Швидке усунення парезу та паралічу кишок є одним із невід­кладних моментів у лікуванні перитоніту, оскільки парез посилює гіпоксію та метаболічні порушення і спричинює ішемію стінки кишок.

Головним компонентом комплексної інтенсивної терапії перитоніту є ін-фузійно-трансфузійна терапія з моніторингом показників колоїдно-осмотич­ного стану.

Детоксикаиійна терапія і корекція КОС включає внутрішньовенне введен­ня реополіглюкіну, желатинолю, гемодезу, неокомпенсану. розчину Рінгсра — Локка, глюкози, солей калію, білкових гідролізатів (амінопептид, амінокровін, гідролізин). Для зниження катаболізму призначають анаболічні гормони (рста-боліл І раз на 3 дні), вітаміни групи В й аскорбінову кислоту.

Застосовують лссснсибілізувальні та протигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін, дипразин, тавегіл).

Антибіотики призначають з урахуванням чутливості мікрофлори, уводять внугрішньом'язово, внутрішньовенно і внутрішпьоочеревинпо. Надзвичайно ефективний діаліз черевної порожнини. Доцільне поєднання не менше двох антибіотиків: цефалоспорини II—III покоління + аміноглікозиди II покоління + мстрогіл. Високоефективними є внутрішньовенні вливання розчинів карба-пенемів (іміпенем) і метрогілу. З метою профілактики призначають ністатин або леворин до 2 000 000 ОД на добу.

Для усунення гіпопротеїнемії та анемії вводять альбумін, плазму та ін. З метою блокади продуктів розпаду білка призначають інгібітори протеаз (траси-лол, контри кал тощо). Застосування їх доцільне ше й тому, що вони потенцію­ють дію антибіотиків, що надзвичайно важливо в таких випадках.

З метою корекції порушень мікроциркуляції і ДВЗ-синлрому призначають іепарин по 500 ОД/кг на добу або фраксипарин, нікотинову кислоту 3 мг/кі, еуфілін 10 мг/кг, рсополіглюкін 15 мл/кг, контрикал 100 ОД/кг.

Підвищення імунологічної реактивності організму проводять шляхом уве­дення у-глобуліну, антисгафілококової плазми, тималіну, Т-активіну, лізоци­му. Призначають нентоксил, метил урацил, декарис. Здійснюють активну імуні­зацію стафілококовим анатоксином, аутовакциною і бактеріофагом.

Для усунення порушення кровообігу призначають корглікон, строфантин, кокарбоксилазу. АТФ, вітаміни, проводять оксигенотерапію із застосуванням

258

Розділ 24

гіпербаричної оксигенапії, призначають І % розчин глутамінової кислоти, ко-карбоксилазу, фолієву кислоту, сирсиар.

Тяжкі порушення гсмолинаміки (колапс, шок), а також виявлена лабора­торно недостатність кіркової речовини надниркових залоз є показанням до застосування стероїдних гормонів (перший день — 60—120 мг преднізолону внут­рішньовенно і 250 мг гідрокорти юну внутрішньом'язово; другий день — 250 мг гідрокортизону внутрішньом'язово і 30 мг преднізолону внутрішньовенно; третій день — 125 мг гідрокортизону внутрішньом'язово і 20 ОД АКТГ).

Профілактика післяопераційного перитоніту полягає в дотриманні проти­показань до операції кесаревого розтину (безводний період — понад 12 год, багаторазові піхвові дослідження, затяжні пологи навіть при цілому плодовому міхурі, наявність ендометриту, вогниш гострої чи хронічної інфекції).

Післяпологовий тромбофлебіт виникає в разі поширення післяпологової ін­фекції тазовими венами. Виникнення і розвиток тромбозу пов'язують зі змінами з боку внутрішньої поверхні судинної СТІНКИ, підвищенням активності системи згортання крові, з уповільненням кровотоку і рефлекторним спазмом судин.

Тромбоутворенню сприяють серцево-судинні захворювання, ожиріння, анемії, варикозне розширення вен, піші гестози, тривалі пологи й оперативне розродження.

Механізм виникнення тромбофлебітів різний. В одних випадках спочатку з'являється тромбоз, а потім тромби інфікуються з наявного в організмі вогни­ща інфекції (переважно матки) і розвивається тромбофлебіт. В інших випадках спочатку запальний процес уражує судинну стінку, а потім як наслідок утво­рюються тромби.

Тромбофлебіт може бути обмеженим. Відбувається обмеження запальною процесу в стінці вени, тромб утворюється та відмежовується від вільного кро­вотоку фібриновими нашаруваннями. Симптоми тромбофлебіту на початку захворювання можуть бути маловиражені, а тому слід звертати увагу на провіс­ників тромбофлебіту, до яких належать тривалий субфебрилітет, лабільність пульсу, біль у гомілкових м'язах при вставанні і ходінні, болючість при натис­ненні на них, на підошву або на бічні ділянки п'яткового сухожилка, наявність болю по ходу ураженої вени, позитивна проба з маііжсткою.

Для діагностики тромбофлебіту визначають коагулювальні й антикоагулю-вальиі властивості крові (зокрема, фібриноген В), проводять тромбоеластогра-фію і флебографію, застосовують радіоізотопні, ультразвукові і термографічні методи діагностики.

Післяпологові тромбофлебіти поділяють на тромбофлебіти поверхневих і глибоких вен.

Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок найчастіше виникає на тлі розширення підшкірних вен. Прояви захворювання з'являються на І—2-й тиждень після пологів: локальний біль по ходу обмурованої тромбом вени, СИНЮШНИЙ або темно-багряний колір шкіри, збільшення об'єму кінцівки на 1—2 см. За відсутності ускладнень тромбофлебіту одужання триває 1—2 тиж.

Тромбофлебіт глибоких вен поділяють на метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен таза, тромбофлебіт клубово-стегнової і стегнової вен. тромбофлебіт глибо­ких вен гомілки і стопи.

259

Післяпологові гнійно-септичні захворювання

Метротромбофлебіт — ураження вен матки. Як правило, метротромбоф-лебіт розвивається в перші 6— 13 днів післяпологового періоду. Симптоми: суб-фебрильна температура тіла, прискорений пульс, субінволюція матки, тривалі кров'янисті виділення з матки. При бімануальному дослідженні виявляють фа­сеткову зовнішню поверхню матки і звивисті тяжі під серозною оболонкою. Процес поширюється на тазову, клубову ділянки, глибокі вени стегна.

Тромбофлебіт вен таю розвивається на 10—12-й день післяпологового пе­ріоду. Під час бімануального дослідження виявляють збільшену матку, розміри якої не відповідають терміну післяпологового періоду. В основі широкої зв'язки матки і в ділянці бічної стінки таза пальпуються вени у вигляді болючих і зви­вистих тяжів. Якшо запальний процес переходить на клітковину, шо оточує вену яєчникового сплетення, утворюється інфільтрат (вторинний парамстрит).

Тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок розвивається на 2—3-й тиждень після пологів. Захворювання починається появою болю в кінцівках, підвищен­ня температури тіла, ознобу. Через 1—2 дні з'являються набряк кінцівки, її похолодання і відчуття повзання мурашок.

При клубово-стегновому тромбофлебіті відмічається розширення підшкір­них вен у пахвинній і клубовій ділянках, на передній і бічній поверхнях перед­ньої черевної стінки. Пальиаторно визначаються болючий інфільтрат у клу­бовій ділянці, болючість у верхній третині стегна та його набряк. Ураження зовнішньої стегнової вени супроводжується формуванням набряків у нижній частини живота і попереку, нерідко — набряканням соромітних губ.

При тромбофлебіті стегнової вени першими симптомами є згладження пах-нної складки, болючість у ділянці стегнового трикутника, у глибині якого -ьпуються потовщені судини, розширення стегнових вен. Швидко розви-еться набряк стегна і нерідко гомілки, з'являється біль у гомілкових м'язах. Захворювання триває 4—6 тиж.

Профілактика і лікуеання тромбофлебітів. Профілактику післяпологового тромбофлебіту починають з виявлення факторів ризику виникнення тромбозів, її проводять усім породіллям зі схильністю до тромбозів (із захворюваннями серцево-судинної системи, анемією, варикозним розширенням вен нижніх кін­цівок, пізнім гестозом та ін.). З метою профілактики рекомендують виконувати дихальну гімнастику, масаж, фізичні вправи, тримати нижні кінцівки в підви­щеному положенні в ліжку, бинтувати еластичними бинтами. За наявності в анамнезі тромбофлебіту вен таза, стегна, емболії гілок легеневої артерії під час вагітності і в післяпологовий період призначають гепарин (фраксипарин).

Лікування післяпологового тромбофлебіту проводять антикоагулянтами прямої дії (гепаринами). У перші 8 днів лікування гепарину вводять залежно від тяжкості захворювання кожні 4 год (у разовій дозі 5000—7500 ОД) або кож­ні 6 год (у разовій дозі 10 000 ОД). На 9—10-й день дозу гепарину знижують удвічі порівняно 3 попереднім днем. Гепарин спочатку вводять внутрішньовен­но, потім внутрішньом'язово, рідше підшкірно. Антикоагулянти непрямої дії потрапляють у молоко і становлять небезпеку для дитини.

Тривалість лікування — 3 тиж. і більше. Перед завершенням лікування лозу препаратів поступово знижують.

259

Розділ 24

При тромбофлебіті крім антикоагулянтів застосовують дссснсибілізуваль-ні, спазмолітичні, плазмозамісні (реополіглюкін, рсоглюман, желатиноль), сольові розчини (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгсра — Локка та ін.). антибактеріальні препарати.

У період одужання при нормальній температурі тіла, при ШОЕ. то не перевищує ЗО мм/год, хворій дозволяють підводитися.

Периферійні тромби можуть відокремлюватися віл стінки судин і спричи­нювати емболію легеневої артерії та її гілок. Виникають задишка, розвивається блідість і ціаноз шкіри й слизових оболонок. Терміново вводять гепарин, фіб-ринолізин, стрептокіназу. У разі недостатнього ефекту від ужитих заходів по­казана емболектомія.

Генералі шнані форми післяпологової інфекції

Сепсис — патологічний процес, що ускладнює перебіг різних захворювань інфекційної природи. В осіннії його виникнення — неконтрольований ними ендогенних медіаторів з наступним розвитком існералізованого запалення й органно-системних ушкоджень, віддалених від первинного вогниша.

Сепсис розвивається на тлі вторинного імунодефіциту. Тяжка форма сеп­сису і синдром поліорганної недостатності є настілками неконгрольованого існералізованого запалення, а його основним стимулом слугує не стільки бурх­ливе розмноження бактерій, скільки виражена реакція організму, причому часто у вигляді септичного стану, що не супроводжується септицемією. Такий підхід визначає сучасну термінологію сепсису, септичного шоку і системної запальної відповіді.

Інфекція — мікробний феномен, шо характеризується запальною реакцією на мікроорганізми або їх інвазію у тканини макроорганізму.

Бактеріемія — наявність життєздатних бактерій у крові.

Синдром загального реактивного запалення — системна запальна реакція. Критерій діагностики — наявність двох або більше перерахованих нижче ознак;

• температура тіла понад 38,0 °С або до 36,0 °С;

• ЧСС понад 90 за І хв;

• частота дихання понад 20 за І хв, парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові (РаСО?) - до 4,3 кПа;

• лейкоцити - понад !2*І09/л, до 4х109/л або більше ніж 10 % незрілих (юних) форм.

Селене — реакція організму на інфекцію. Критерій діагностики — наяв­ність двох і більше з перерахованих вище ознак у поєднанні з інфекцією.

Септичний шок - сепсис, що супроводжується артеріальною гіпотензією, незважаючи на адекватну інфузійну терапію, порушеннями перфузії, які мо­жуть проявлятися (і не обмежуватися лише ними ознаками) лактатацидозом, олиурісю або гострими розладами свідомості.

Артерішьна гіпотензія — систолічний артеріальний тиск до 90 мм рт. ст. або зниження його віл вихідного більше ніж на 40 мм рт. ст. за відсутності інших причин для його шиження.

260

Післяпологові пі інію-септичні захворювання

Синдром поліорганної недостатності — порушення функціонування орга­нів, при якому гомеостаз не може підтримуватися без зовнішнього втручання.

Розвиток ССЗВ супроводжується вираженою ендогенною інтоксикацією організму.

До факторів ендогенної інтоксикації варто віднести: І) бактеріальні енло-й екзоюксини: 2) мікроорганізми і продукти їх життєдіяльності; 3) проміжні і кіипені продукти обміну речовин за межами припустимих концентрацій (лак­тат, аміак, сечовина, креаіинін. білірубін); 4) компоненти регуляюрних систем у підвищених (патологічних) концентраціях (ферменти згортальної, фібри-нолітичної та інших систем, циркулюючі імунні комплекси, біогенні аміни, нейромеліагори і продукти пероксидного окисненпя ліпідів — ПОЛ); 5) про­дукт перекрученого обміну речовин (альдсііди, ксгони, багатоатомні спирти, карбонові кислоти); 6) цитозольні й мембрано;юкалііовані ферменти (трип­син, амілаза та ін.); 7) токсичні речовини кишковою походження.

Токсини проникають у кров з вогниш їх утворення та розподіляються в оріанах і системах їх фіксації та біотрансформаніі (печінка, імунна система, і), в органах виведення (печінка, нирки, травний тракт, легені, шкіра), нах і тканинах депонування (жирова, нервова, кісткова, лімфоїлна і спо­лучна, органи ендокринної системи). Надмірне нафомалження токсичних ре­човин — наслідок того, шо їх утворення в організмі перевищує можливості їх біологічної трансформації й елімінації.

Зрештою формуються КЛІНІЧНІ прояви синдрому ендогенної інтоксикації у вигляді порушень судинного тонусу, капілярної перфуш, реологічних властивос-й крові, водного й електролітного балансу, гіповолемії, тромбозів тощо. Нарос-юча ендогенна інтоксикація сприяє прогресуванню захворювання, а клінічний персбп набуває блискавичного характеру. При цьому санація вогнища інфекції не чинить істотного впливу на загальний стан хворої, а позитивний ефект лося-іаїться шляхом застосування методів детоксикації і гемокорекшї. Застосування гемосорбції при тяжкому сепсисі не впливає на тривалість перебігу синдрому органної дисфункції, не зменшує термінів лікування і не знижує летальність.

В умовах, коли виникненню інфекційного процесу передує соматична па­тологія (захворювання печінки, нирок, серцево-судинної системи), зміна стадій синдрому ендогенної інтоксикації відбувається особливо швидко.

Ключовим діагностичним симптомом сепсису є гарячка як наслідок наяв­ності в крові певних медіаторів, насамперед ішсрлсйкіну-1 і простагландину Е2, хоча і багато інших ендогенних метаболітів можуть сприяти підвищенню температури тіла. Порушення дихання в ранній фазі сепсису перебігають за типом гіпервентнляції, шо зрештою зумовлює дихальний алкалоз і "втомлю­ваність" дихальних м'язів.

Серцево-судинні розпади можуть мати різний характер. У ранній фазі сеп­сису зазвичай відзначаться зниження периферійного судинного опору на тлі збільшеною серцевого викиду, результатом чого і артеріальна гіпотензія.

Пізніше серцевий викид може зменшуватися, периферійний судинний опір залишаїися зниженим або як альгернатива розвиватися вазоконстрикнія. При ньому аріеріальна гіпотензія зберігається. У пізній фазі сепсису розвиває!ься

261

Розділ 24

ниркова недостатність із такими тяжкими проявами, як ппсразотемія й олігурія.

У разі ураження печінки зростає рівень білірубіну, а внаслідок дисрегуляип сис­теми гемостазу виникає ДВЗ-синлром. При сепсисі уражується і ЦНС, у резуль­таті чого виникають дезорієнтація, летаргія, порушення свідомості або психоз.

Клінічно можна відзначити, шо при сепсисі насамперед ушкоджуються легені, які є головним органом-мішенню. Основна причина дисфункції легень при сепсисі, як і інших органів, полягає в ушкодженні ендотелію легеневих судин, але значно більшою мірою, ніж мікросудин інших органів.

Структурно-функціональні ушкодження судинної сітки організму, шо суп­роводжуються порушенням механізмів регуляції судинного тонусу, лежать в основі розвитку септичного шоку, наслідки якого позначаються практично на всіх внутрішніх органах, більшою чи меншою мірою порушуючи їхні функції (поліорганна дисфункція). Пусковим механізмом розвитку септичного шоку с зменшення венозного повернення, зумовлене своєрідною паралітичною дила­тацією судин венозного басейну під впливом ендотоксинів.

Поліорганна недостатність при сепсисі — цс якісно новий стан організму, шо відтворює формування протягом певного часу дисфункції органів і систем. Послідовність розвитку синдрому поліорганної недостатності при акушерсько­му сепсисі має такий вигляд: синдром дихальних розладів -> синдром ниркової дисфункції синдром печінкової дисфункції -> стрес-виразки травного трак­ту н» септична енцефалопатія. Септичний шок може виникнути на будь-якому етапі розвитку септичного процесу, передуючи вираженій поліорганній недо­статності або посилюючи ЇЇ:

1) симптоми респіраторного дистрес-синдрому, при якому парціальний тиск кисню в артеріальній крові (РаО,) шижується до 71 мм рт. ст.;

2) симптоми ДВЗ-синдрому: кількість тромбоцитів — до 120х10'/л, вміст фібриногену — до 1,5—2,0 г/л, протромбіновий індекс — до 70 %, рівень про­дуктів деградації фібриногену — понад 1/40;

3) симптоми синдрому ниркової дисфункції: зниження діурезу до 30 мл/ год і менше, збільшення вмісту креатиніну в крові понад 0,176 мкмоль/л, кон­центрація натрію в сечі — до 40 ммоль/л;

4) симптоми синдрому печінкової дисфункції: гіпербілірубінемія (рівень білірубіну в крові — понад 34 мкмоль/л) і гіперферментемія (підвищення ак­тивності аспартатамінотрансферази (АсЛТ), аланінамінотрансо>ерази (АлАТ) і лужної фосфатази вдвічі);

5) енцефалопатія.

Інфеїодійно-токсичний (септичний) шок

Септичний шок — клінічний синдром, що виникає в умовах системної іапальної відповіді оріанізму на інфекцію та проявляється порушенням його здатності підтримувати гемодинаміку і гомеостаз у результаті неадекватної ок-сигенашї тканин і ииркуляторних розладів.

Виникненню септичною шоку сприяють: наявність вогнища інфекції (ен-доміомегрит, хоріонамніоніт, лохіомстра та ін), зниження загальної резистент­

261

Післяпологові гнійно -септичні захворювання

ності організму, можливість проникнення збудників або їх токсинів у крово­носне русло.

У розвитку септичного шоку виділяють дві стадії:

— ГІПСрДИНаМІЧНу — ЗНИЖеННЯ ІіерифсрІЙНОГО ОПОру, рефдеКТОрНО ПОСИ­люється робота серця, тобто серцевий викид;

— гіполинамічну — порушення перфузії та оксигенапії, вторинні щодо регіональної вазоконстрикції і дисфункції міокарда.

У разі розвитку тяжкої форми сепсису виявляють:

— тромбоцитопенію до ІООхІО'/л нез'ясованого характеру;

— підвищення рівня С-реактивного протеїну;

— підвищення рівня прокальцитоніну понад 6,0 нг/мл;

— позитивний посів крові і виявленням циркулюючих мікроорганізмів;

— позитивний тест на ендотоксин (І.РБ-тест).

Діагноз септичного люку встановлюють на підставі приєднання до зазна­чених вишс клініко-лабораторних ознак таких симптомів, як:

— артеріальна гіпотензія (систолічний тиск до 90 мм рт. ст. або знижений більше ніж на 40 мм рг. ст. віл ВИХІДНОГО рівня);

— тахікардія понад 100 за І хв;

— тахіпнос понад 25 за І хв;

— порушення свідомості;

— олігурія (діурез де 30 мл/год);

— гіпоксемія (Ра02до 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);

— підвищення рівня лактату понад 1,6 ммоль/л;

— петехіальна висигка, некроз ділянок шкіри.

До додаткових інструментально-лабораторних методів дослідження відно­сять:

— ЕКТ — з мстою визначити ступінь метаболічних порушень міокарда;

— УЗД органів черевної порожнини з метою виявити можливі гематогенні абсцеси;

— рентгенографію органів грудної порожнини з метою підтвердити діагноз гострого респіраторного дисттзес-синдрому або пневмонії.

Результати лабораторних досліджень витворюють наявність тяжкого запа­лення і ступінь поліорганної недостатності: анемія, нсйтрофьіьний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної гформули вліво, лейкоцитоз понад 12 000/мл, інколи можливі лейкопенія, токсична зернистість нейтрофілів, громбонигопенія, лім-фопенія.

Основні принципи і послідовнісіь комплексної інтенсивної терапії аку­шерського сепсису:

1) негайна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії;

2) раціональна корекція гемодинаміки;

3) інфузійно-трансфузійна терапія, збалансована за обсягом;

4) підтримання адекватної вентиляції та газообміну;

5) захист і відновлення судинного ендотелію; Ь) хірургічна санація вогнища інфекції;

7) нормалізація функції кишок, ранні ентеральне харчування.

262

Розділ 24

8) своєчасна антибактеріальна терапія (широкий спектр дії, потужна бакте­рицидна дія. відсутність стійкості бактерій до препарату, відсутність перехресної резистентності, висока переносимість. раннє призначення карбапенемів);

9) своєчасна корекція метаболізму;

10) антимедіаторна терапія і методи еферентної терапії.

Основною мстою інфузійної терапії в септичних хворих є підтримання адекватного кровопостачання тканин. Обсяг інфузійної терапії визначається комплексним оцінюванням реакції гемодинаміки на інфузію (рівень артеріаль­ного тиску, особливо пульсового, ЦВТ, ЧСС, швидкість діурезу). Особливе значення в цих випадках мас визначення ЦВТ у динаміці.

Для проведення інфузії застосовують колоїдні препарати (похідні гідрок-сиетилкрохмалю — рефортан, хаєс-стерил) та кристалоїдні (ізотонічний роз­чин натрію хлориду, розчин Рінгера) у співвідношенні !:2. На відміну від ін­ших колоїдів розчини гідроксистилкрохмалю знижують ступінь ушкодження ендотелію капілярів, покращують функцію легень та послаблюють прояви сис­темної запальної реакції.

Для корекції гіпопротеїнемії призначають концентровані 20—25 % розчи­ни альбуміну. Призначення в складі трансфузійних середовищ глюкози при критичному стані підвищує продукцію лактату та СОг а також посилює ішеміч­ні ушкодження головного мозку та інших тканин. Інфузія глюкози виправдана тільки при гіпоглікемії та гіпернатрісмії.

До складу інфузійпих середовищ слід включати свіжозаморожену плазму (600—1000 мл), яка є донатором антитромбіну. Анппромбін — інгібітор акти­вації лейкоцитів, запобігає ушкодженню ендотелію судин, завдяки чому змен­шуються прояви системної запальної відповіді та еіідотоксемії. Окрім того, уведення свіжозамороженої плазми потрібне і для лікування ДВЗ-синдрому, який, як правило, розвивається в разі проіресування сепсису.

У разі неефективності комплексної терапії можливе застосування глюко-кортикостероідів. Еквівалентною дозою (у перерахунку на гідрокортизон) є 2000 мг на добу. Його введення з метою профілактики ерозивних ушкоджень шлунка комбінують з Н:-блокаторами (ранітидин, фамотидин).

У тяжких випадках дихальної недостатності на тлі прогресування поліор-ганної дисфункції потрібно негайно вирішувати питання про переведення хво­рої на ШВЛ.

Показаннями до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами є:

— відсутність ефекту від проведеної інтенсивної терапії;

— наявність у матці гною;

— маткова кровотеча;

— гнійні утворення в ділянці придатків матки;

— виявлення при УЗД залишків плодового яйця.

Одним із важливих моментів у комплексній терапії сепсису та септичного шоку є антибактеріальна терапія. Після ідентифікації мікроорганізму та ви­значення його чутливості до антибіотиків переходять до антибіотикотерапії за даними антибіогикограми.

Антимедіаторна терапія полягає у застосуванні пентоксифіліну, дипірида-молу тощо.

263

Післяпологові гнійно -септичні захворювання

Застосування метолів екстракорпораіьної детоксикації (гемодіаліз, плазма-ферез) можливе після стабілізації стану пацієнтки

Нормалізація функції кишок і раннє ентера.іьне харчування — одні з найваж­ливіших завдань при лікуванні хворих із сепсисом та септичним шоком, оскіль­ки відновлення бар'єрно,7 функції кишок є запорукою подальшої гранслокапії мікроорганізмів у кровоносне русло та зменшення проявів системної запальної відповіді. Такий ефект досягається шляхом ентерального крапельного введення ізотонічного розчину натрію хлориду чи нсгазованої мінеральної воли 400— 500 мл на добу через шлунковий зонд, з подальшим збільшенням об'єму введе­ної рідини і розширенням харчового раціону за умови нормалізації перисталь­тики в режимі аліментарною фактора, шо виповідає 2000—4000 ккал на добу.

Доцільним також є одночасне застосування нрокніеіиків (мстоклопрамід) і глутамінової кислоти, оскільки остання нормалізує обмін речовин у ворсин­ках слизової оболонки кишок.

Після стабілізації стану хворої для подальшої профілактики бактеріальної транслокашї здійснюють селективну деконтамінацію кишок: чотири рази на лобу в кишки вводять суміш поліміксину 100 мі. тобрамінину 80 мг та амфо-терицину 500 мі.

Післяпологовий мастит

Післяпологовий мастит — запальне захворювання грудної залози інфекцій­ного характеру в післяпологовий період. Частота лакілпійних маститів стано­вить 0,5—1 % від усіх інфекпійно-токсичних захворювань. В етіології маститу провідне місце посідає патогенний стафілокок, головний шлях проникнення якого в ірудну залозу — лімфогенний.

Особлива роль у виникненні маститу належить так званому патологічному лактостазу, для якого характерні підвищення температури тіла до 38—38,5 °С і рівномірне нагрубання і болісність грудних залоз. Загальний стан порушений незначно. Патологічний лактостаз виникає на 2—6-у добу після пологів. У мо­лоці виявлено велику кількість патогенних стафілококів. Породіллю перево­дять в обсерваційне відділення, вона тимчасово припиняє грудне вигодовуван­ня (молоко слід зціджувати і пастеризувати).

Кіінічна картина. Розрізняють такі форми маститу: сероший, інфільтра­тивний і гнійний. У більшості хворих мастит буває однобічним. Мастит, як правило, починається гостро. Температура тіла підвищується до 39 °С і више. виникають озноб, загальна слабість, головний біль. Грудна залоза дешо збіль­шена в об'ємі, болісна, шкіра над нею гінеремійована. Під час пальпації в товщі залози визначаються ущільнені ділянки. Якщо лікування недостатнє або неефективне, то сероша форма маститу протягом 1 — 3 днів переходить в ін­фільтративну. У хворої зберігається підвищена температура тіла, знижується апетит, порушується сон. Зміни в грудній залозі більшою мірою виражені: гі­перемія шкіри обмежуєт;.ся одним із квадрантів залош, у ділянці якого наль-пусться щільний малорухомий інфільтраї, нерідко відмічається збільшення регюнарних лімфатичних вузлів Протягом 5— 10 днів, а інколи і раніше мастит проходить усі етапи розвитку — серозний, інфі п.ір.и пвнпп і гнійний

263

Розділ 24

У стадії нагноєння мастит перебігає значно тяжче, з температурою тіла 39—40 °С. ознобом. Апетит відсутній.

Лікування. При маститі грудне вигодовування тимчасово припиняють або взагалі виключають лактацію. З пією метою застосовують парлодел по 0,005 г двічі на день протягом 5—8 днів. Для пригнічення лактації призначають сечо­гінні засоби: гіпотіазид по 0,025—0,05 г, 10 % розчин сульфокамфокаїну або 20 % розчин камфори по 2 мл двічі на добу підшкірно.

Головним компонентом у комплексній терапії післяпологового маститу є антибактеріальна, детоксикапійна та імунотерапія. Після лікування здійсню­ють бактеріологічне дослідження молока і вирішують питання про відновлення грудного вигодовування. Залежно від форми маегиту диференційовано засто-совуюіь фізичні методи лікування (ультразвук. УФ промені, лазерну й магніт­но-лазерну терапію). При серозному й інфільтративному маститі призначають масляно-мазеві компреси. З цією метою застосовують масло вазелінове, масло камфорне для зовнішнього застосування, бутадіонову мазь, лінімент бальза­мічний (за О.В. Вишневським). З метою підвищити захисні сили організму використовують антистафідококовий у-глобулін, антисгафілококову плазму, вітамінотерапію. При гнійних формах лактаційного маститу показане хірургіч­не втручання.

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Післяпологові захворювання ха­рактеризуються тяжким перебігом у тому разі, якщо вони зумовлені:

а) мікробними асоціаціями;

б) чистою культурою стафілокока;

в) чистою культурою стрептокока.

2. Для якого збудника при післяпо­логовому сепсисі більшою мірою характерні такі симптоми, як жов­тяничне забарвлення шкіри, ге­моліз, мікрогематурія:

а) аеробний сепсис;

б) анаеробний сепсис?

3. Чи показане місцеве лікування при післяпологовому ендометриті: а) так;

б) ні?

4. Назвіть післяпологове захворю­вання другого етапу поширення інфекційного процесу:

а) ендометрит;

б) перитоніт;

в) пельвіоперитоніт.

5. Як варто розцінювати післяполо­гові психози:

а) як прояв післяпологових інфек­цій;

б) як прояв органічного ураження мозку;

в) як епілепсію?

І Іравильні відповіді

1		3	4	5
а	б а		в		а

264

Післяпологові гнійне-септичні захворювання

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. Породіллю, 26 років, на 4-й день після пологів переведено в об­серваційне відділення. З анамнезу: пологи другі, перебігали нормально. Розрив промежини II ступеня ушитий кстгутовими швами. До кіння 3-ї доби післяпо­логового періоду температура тіла підвищилася до 37,3 *С, з'явилися загальна слабість, головний біль, печіння в ділянці промежини і піхви. Об'єктивно: температура тіла — 37,3 "С, артеріальний тиск — 120/60 мм рт. ст., пульс — 76 за 1 хв. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Грудні зало­зи не напружені, без гіперемії, соски в нормі. Живіт м'який, безболісний, дно матки розташоване на 3 поперечних пальці нижче пупка, матка пильна, без­болісна. Виділення з піхви сукровичні, мізерні. Шви на рановій поверхні про­межини покриті гнійним нальотом, прилеглі тканини гіпереміиовані, набряк­лі, болючі при пальпації.

1. Встановіть діагноз.

2. Визначте лікарську тактику.

Задача 2. Породілля. 22 роки, на 8-у лобу після пологів поскаржилася на раптове підвищення температури тіла до 39 *С, озноб, біль у правій (рудній залозі. Об'єктивно: температура тіла — до 39,2 "С, пульс 90 за 1 хв, артеріаль­ний тиск — 120/80 мм рт. ст. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. У правій пахвовій ямці визначаються збільшені лімфатичні вузли. Матка на рівні лобка, щільна, безболісна. Виділення мізерні, слизисті. Грудні залози: права трохи збільшена, при пальпації визначається болючість, інфіль­трат із розм'якшенням у центрі, шкіра над ним гінеремійована. на соску — трі­щина

1. Встановіть діагноз.

2 Визначте тактику лікаря.

Правильні відповіді

Задача /.

1. Післяпологовий період (4-а доба). Післяпологова септична виразка, перший етап.

2. Постільний режим, повноцінне харчування, місцеве лікування із засто­суванням антибіотиків широкого спектра дії.

Задача 2.

1. Післяпологовий період (8-а доба). Правобічний інфільтративно-!ніинии мастит.

2. Призначення антибіотиків широкого спектра ДІЇ з урахуванням аптибю-гикограми, інфузійної терапії, проведення імунотерапії, а також хірургічного лікування (розкриття гнійника).

265

Розділ 25

ПАТОЛОГІЯ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ

Період новонаролженості с важливим адаиташйним періодом життя люди­ни, періодом формування її здоров'я. У ранній нсонатальний період проявля­ються ті або інші пограничні з нормою стани, ЩО відтворюють процес присто­сування до нових умов життя і, як правило, минають у перші дні життя ново­народженого без будь-яких терапевтичних втручань.

ПОГРАНИЧНІ З НОРМОЮ СТАНИ

Пограничні стани дихальної системи характеризуються ознаками гіпервен-тиляції. У здорових доношених новонароджених у перші 3 год життя подібні дихальні рухи становлять 8—10 % від загальної їх кількості. Спокійна експіра­ція, шо відзначається через 2—3 дихальних рухи, сприяє розправленню легень. Високі параметри (майже в 2 рази) хвилинної легеневої вентиляції впродовж перших трьох діб у новонароджених порівняно з такими в дітей старшою віку визначаються як гранзиторна гіисрвентиляпія, фізіологічне значення якої по­лягає в компенсації ацидозу при народженні.

Пограничні стани системи кровообігу, стан кардіореспіраторної адаптації до умов позаутробного життя визначаються процесами вирівнювання тиску в ле­геневій артерії і в аорті, підвищенням напруження кисню в артеріальній крові з початком самостійного дихання, шо сприяє спазму непосмугованих м'язів артеріальної протоки. Зазначені пронеси можуть тривати до 4—6 тиж. Закрит­тя артеріальної протоки відбувається поступово, з першої години життя дити­ни. Слід зазначити, що до 2 міс життя воно відзначається тільки у 80 % дітей.

У період функціонування артеріальної протоки може зберегтися шунт як зліва направо або справ;» наліво, так і в обох напрямках. Саме наявністю тран-іиторного кровообйу і характерним скиданням крові зліва направо поясню­ються поява ціанозу кінцівок у ідорових новонароджених у перші хвилини і голини їх життя та наявність аускультатнвних транзиторних серцевих шумів.

265

Патологія періоду ноаонаро їж с носі і

Проста еритема — помірна гіперемія, шо з'являється відразу після прове­дення туалету шкіри новонародженого. У динаміці до 2-ї лоби життя еритема посилюється, а потім протягом кількох днів практично зникає.

Фізіологічне лущення шкіри характерне для дітей, що народилися при пере­ношеній вагітності. На 3-ю — 5-у добу на животі і грудях з'являються множинні ділянки лущення, які без будь-яких втручань протягом кількох днів зникають.

Токсична еритема характеризує ться появою на 3-ю — 5-у добу життя пере­важно на еритсмаї'озній шкірі грудей, сідниць. кінцівок дрібних, лешо щільну­ватих елементів сірувато-жовтого кольору. Висипка може бути поодинокою і множинною. Поява висипки не супроводжується ніякими змінами стану ново­народжених. Водночас у разі появи повторної рясної висипки дитина може бути неспокійною, відзначаються розлади дефекації. Однією з причин виник­нення токсичної ериісми є алеріійна реакція на низку чинників — зміну ха­рактеру харчування, колонізацію кишок, порушення температурного режиму у відділенні (охолодження).

Пологова пухлина. Унаслідок стиснення передлежачої частини і тиснення на плід при проходженні ним через пологові шляхи на його голівці виникає набряк (просочування шкіри і підшкірної жирової клітковини).

Зазвичай пологова пухлина локалізована в тім'яно-потиличній ділянці і при цьому голівка дещо витягується дозаду. Набряк тканин у ділянці пологової пух­лини м'який, розташований поверхневії, при його пальпації залишаються втис­нення. Пологова пухлина не обмежується при поширенні черепними швами. Як правило, зникає протягом перших 3—5 днів життя і не ви.маїає втручання.

Фізіологічна жоніяниня, або жовтяниця новонароджених, або транзиторна гіпербілірубінемія відзначається практично в усіх новонароджених (рівень за­гального білірубіну в ну повинній крові в доношених новонароджених не пере­вищує 51 мкмоль/л, жовтяничність шкіри виявляється у 60—75 % новонарод­жених). З'являється через 36 гол життя, максимально проявляється на 3-ю — 4-у добу, началі інтенсивність жовтяниці знижується і повністю зникає до 7— 10-ї доби. Недостатнє забезпечення калоріями і (або) дегідратація, пов'язані з недостатнім споживанням трудного молока, можуть спричинити розвиток тяжкої гіпербілірубінсмії. Збільшення частоти грудного вигодовування запобі­гає її виникненню. За наявності жовтяниці лікарський огляд мас включати оцінювання стану дитини після народження, адекватності об'єму спожитого молока кількості сечовипускань і випорожнень, ступеня тяжкості жовтяниці Помірно виражене жовтяничне забарвлення шкіри при фізіологічній жовтяни­ці новонароджених визначається як моносимптом. Ні збільшення печінки і селезінки, ні зміни кольору калу і сечі, ні відхилень у неврологічному статусі не спостерігається. Спеціальне лікування не призначають.

Втрата первинної маси зіза. Близько 5—10 % новонароджених, які перебу­вають на грудному вигодовуванні, до 3-го дня життя втрачають понад 10% маси тіла при народженні, що вказус на необхідність динамічного спостере­ження за їхнім станом. Основною причиною транзиторної втрати первинної маси тіла в новонародженого є недостатнє надходження молока і води в перші дні життя Профілактика полягає в суворому дотриманні правил догляду за новонародженими, ранньому прикладанні до грудей, дотриманні опіимальнич

266

Розділ 25

режимів температури і вологості повітря. Окрім відсутності втрати маси тіла понад 10 % ознакою адекватного грудного вигодовування також вважаються 4—6 сечовипускань (повністю вологі 4—6 підгузків за добу) і 3—4 актів дефе­кації за лобу, починаючи з 4-го дня життя дитини. Маса тіла в більшості дітей відновлюється па 5—7-у добу життя.

Гіпертермія виникає в ті самі терміни, що й транзиторна втрата первинної маси тіла, у зв'язку з чим основною причиною транзиторної гіпертермії вважа­ють недостатнє надходження води і зневоднення або перегрівання дитини в кувезі чи ліжечку. Окрім підвищення температури тіла до 39 °С і вище в дити­ни відзначаються неспокій, сухість шкіри і слизових оболонок.

Невідкладне усунення причин перегрівання, фізичне охолодження (звіль­нення від пелюшок), налагодження питного водного режиму дають змогу в найкоротший термін нормалізувати температуру тіла дитини без застосування аналгетиків.

Гіпотермія виникає внаслідок неналежної організації догляду за новона­родженими. Для профілактики транзиторної гіпотермії слід суворо виконувати вимоги щодо догляду за новонародженими як в пологовій залі, так і в палаті для новонароджених.

При статевому кризі вщмічають, по-перше, нагрубання, поступове симетрич­не збільшення ірудних залоз: з 3—4-го по 7—10-й день життя, без гіперемії і гіпертермії, самостійне або як реакція на пальпацію залози виділення вмісту молочного кольору. Доцільно використовувати теплі компреси, стерильну по­в'язку.

Також можливе виникнення десквамативного вульвовагініту, що характе­ризується слизистими виділеннями з піхви сірувато-білого кольору в перші З дні життя або кровотечею з піхви (кров'яні виділення об'ємом І—2 мл). Діагнос­тують рідко, як правило, на 5—7-у добу життя.

ЗАХВОРЮВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ У РАННІЙ НЕОНАТАЛЬНИЙ ПЕРІОД

Під асфіксією новонароджених розуміють патологічний стан, який прояв­ляється після народження відсутністю або неефективністю дихання, порушен­ням кровообігу і пригніченням нервово-рефлекторної діяльності ЦНС. Роз­витку цього стану передує гостра або хронічна гіпоксія (дистрес) плода.

Розрізняють первинну (природжену) і вторинну (набуту, симптоматичну) післяпологову асфіксію.

До основних причин первинної асфіксії новонароджених відносять:

— внутрішньоутробну гіпоксію (дистрес) плода внаслідок гострого припи­нення плацентарного кровообіїу, часткове або повне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежання плаценти, порушення маткового кро­вообігу в разі патологічного перебігу пологового акту; аномалії пологової діяльності, випадіння або затиснення пуповини в пологах, справжні вузли пу­повини; хронічну внутрішньоутробну гіпоксію (часто антенатальну гіпоксію, плацентарну недостатність), спричинену патологічними станами вагітності (прееклампсія), екстраіснітальною патологією, патологічними станами плода і

266

Патологія періоду ноионароджсності

плодових оболонок (внутрішньоутробнс інфікування, гемолітична хвороба та ін.); ятрогенну асфіксію внаслідок невиправданих медикаментозної пологости-мулянй, анестезіологічної і акушерської допомоги в полоіах та ін.

Вторинна (набута) асфіксія зумовлена вадами розвитку легень, серпи і ве­ликих судин, інфекційними захворюваннями новонародженого, аспіраційною пневмопатіею тошо.

Клінічні прояви і ступінь тяжкості асфіксії прийнято оцінювати за шкалою Ангар, згідно з якою асфіксію класифікують на легку, середньої тяжкості і тяжку. Оцінювання здійснюють у 1-у і 5-у хвилини після пологів, що дає змо­гу визначити зміни стану новонародженої дитини.

При асфіксії легкого ступеня оцінка в 1-у хвилину життя становить 6— 7 балів і до 5-ї хвилини сума батів збільшується до рівня, характерного для здорових новонароджених (прогностично сприятлива ознака). Асфіксії серед­нього ступеня тяжкості відповідає оцінка в 1-у хвилину життя 5—6 балів, ас­фіксії тяжкого ступеня —оцінка нижче ніж 5 базів при народженні без тенден­ції до поліпшення впродовж перших 5 хв. Нижчі показники при народженні (до 5—6 батів), навіть у разі позиінвниї динаміки до 5 ї хвилини життя, с про­гностично несприятливими і потребують термінового обстеження і проведення інтенсивної терапії. З усіх показників, шо визначають потребу в проведенні реанімаційних заходів, показник дихання є найважливішим Якщо дитина не може почати дихати самостійно або підгримувати адекватне самостійне дихан­ня, слід негайно розпочинати реанімацію. Якщо дихання неадекватне, дитину ізолюють від матері на теплий стерильний реанімаційний стіл, забезпечують правильне положення (помірне розгинальне положення, валик під плечі) і ас-иірують вміст з верхніх дихальних шляхів. На наступному етапі знов оцінюють дихання новонародженою і в разі збереження порушень проводять вентиляцію мішком або маскою. Повторно оцінюють стан дитини (дихання, ЧСС) після ЗО с вентиляції. Якщо не з'явилася самостійна екскурсія грудної клітки і не відновилася ЧСС, виконують непрямий масаж серця, продовжуючи вентиля­цію мішком ще протягом ЗО с, після непрямого масажу серця протягом ЗО— 60 с вдаються до ШВЛ, уведення адреналіну (1:10 000), ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, 4,2 % розчину натрію гідрокарбонату 4 мл/кг внутрішньовенно. Якшо протягом 10 хв серцева діяльність у новонародженого не з'являється на тлі вжиття безперервних і адекватних реанімаційних заходів, приймають рішення про припинення нсонатальної реанімації.

ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

До інфекційних захворювань новонароджених відносять хвороби шкіри, мастит, омфаліт, пневмонію, кон'юнктивіт, сепсис і менінгіт, рідше — артрит і остеомієліт Джерелами інфекції можуть бути мати, персонал, новонарод­жені, погано оброблений інструментарій

Найпоширенішими інфекційними іахворюваннями шкіри Є егафілолермії (ве)икулопустульоз, пухирчатка новонароджених, мастит новонароджених, не­кротична флегмона новонароджених).

267

Розділ 25

При везикулопустульозі на шкірі природних складок, голови, сілнинь з'являються дрібні поверхнево розташовані пухирці розміром до кількох мілі­метрів, заповнені спочатку прозорим, а потім мутнуватим вмістом унаслідок запалення в гирлі мегдкринних потових залоз. Везикули лопаються через 2— З дні після появи, а ерозії покриваються сухими кірками, шо не залишають рубців або пігментації.

При пухирчатці новонароджених на тлі еритематозних плям з'являються пухирці до 0,5—1 см у діаметрі, із серозно-гнійпим вмістом, з дещо інфільтро­ваною основою і віночком гіперемії. Пухирці перебувають на різних стадіях розвитку. Після розтину пухирців утворюються ерозії. При злоякісній формі пухирчатки виникають фліктсни (пухирці переважно великих розмірів — до 2—3 см у діаметрі). Шкіра між окремими пухирцями може душитися. Загаль­ний стан новонародженого гнжкий, виражені СИМПТОМИ інтоксикації.

Мастит новонароджених за звичай розвивається на тлі фізіологічного нагру-бання грудних залоз. Клінічно проявляється збільшенням та інфільтрацією од­нієї грудної залози. Гіперемія шкіри над залозою може з'являтися дешо пізніше, без лікування посилюється; виникає флуктуація. Пальпація болюча, з вивідних проток залози спонтанно або при пальпації виділяється гнійний вміст.

Одним із найтяжчих гнійно-запальних захворювань новонароджених є не-кротична флегмона, яка починається з появи на шкірі щільної на дотик червоної плями, що швидко поширюється. При цьому гнійне розплавлений підшкірної жирової клітковини випереджає швидкість зміни шкіри за рахунок поширеної сітки лімфатичних судин і широких лімфатичних пилин В альтераіивно-некро-тичній стадії через 1—2 дні уражені ділянки шкіри набувають багрового забарв­лення, в нетрі відзначається розм'якшення. У стадії відторгнення відбувається змертвіння шкіри, що відшарувалася, після її видалення виникають ранові по­верхні з підритими краями і гнійними карманами. У стадії репарації відзнача­ються розвиток грануляції та епітелізація ранової поверхні з подальшим утво­ренням рубців.

Серед стрсіггодсрмій найпоширенішими є бешихове запалення (поява вог­нища локальної гіперемії неправильної форми з фістончастими краями, ін­фільтрація шкіри і підшкірної жирової клітковини; вілмежувальний вал відсут­ній, змінена шкіра тепла на дотик, ураження швидко поширюється на інші ділянки шкіри) та інтергригінозна стрептодермія (різко відмежована гіперемія за вухами і в природних складках із тріщинами, фліктенами, шо змінюються на висівкоподібні лущення).

Лікування полягає у видаленні інояків стерильним матеріалом, просякну­тим у 70 % розчині спирту, місцевій обробці 1-2 % спиртними розчинами анілінових барвників, застосуванні гігієнічних ванн з дезінфекційними засоба­ми. За наявності інфекційного токсикозу показана антибактеріальна терапія.

Серед захворювань слизових оболонок у новонароджених переважно діагностують кон'юнктивіти. При кон'юнктивітах, як правило, відзначаються двобічне ураження з гнійними виділеннями, набряк і пиеремія кон'юнктиви і повік. Лікування визначається гнном збудника інфекційного процесу (стафі­лококи, хламілії, гонококи та ін.).

Патологія періоду новоііароджсиосіі

Катаральний омфаліт характери зується наявністю серозних виділень з пуп­кової ранки та уповільненням термінів її' епітелізації. Можливі незначні гіпе­ремія та інфільтрація пупкового кільця При цьому стан новонародженої дити­ни зазвичай не порушений, змін в аналізі крові немає, пупкові судини не пальпуються. Лікування місцеве: обробка пупкової ранки 3—4 рази на добу антисептичними розчинами.

Гнійний омфаліт зазвичай виникає до кінця 1-го тижня життя і прояв­ляється катаральними змінами в ділянці пупкової ранки, потім з'являються ГНІЙНІ виділення з пупкової ранки, набряк і гіперемія пупкового кільця, ін­фільтрація підшкірної жирової клітковини навколо пупка, а також симптоми інфекційного ураження пупкових судин. При тромбофлебіті пупкової вени пальпується еластичний тяж над пупком. У разі залучення тромбартеріїгу пуп­кові артерії пальпуються нижче віз пупкового кільця, при ньому на дні пупко­вої ранки можуть з'являтися гнійні виділення. Крім місцевої обробки обо­в'язково проводять антибактеріальну терапію. Лікування новонародженого з локалізованим гнійно-запальним захворюванням мас бути комплексним.

Сепсис — найтяжче інфекційно-запальне іахнирківанпнм новонароджених. При сепсисі вхідними воротами інфекції в новонароджених найчастіше є пуп­кова ранка, шкірний покрив і слизові оболонки, травмовані в місці ін'єкцій, катетеризації, інтубаній гоню, кишки, легені, рідше сечовивідні шляхи, серед­нє вухо, очі. У разі неможливості встановити вхідні ворота інфекції діагносту­ють кринтогенний сепсис.

За клінічною картиною сепсис новонароджених іноді буває важко дифе­ренціювати ви патологічних станів неінфекиіиноі природи. Відзначається нестабільність температури тіла (гіно- або гіпертермія). Додатковими ознаками можуть бути в'яле смоктання чи відсутність смоктального рефлексу, відрижки і блювання, почастішання актів дефекації, розрідження калу, здуття живота, апное, респіраторний дисгрсс-синлром (ознаки дихальної недостатності), пс-рюральний і періорбітальний ціаноз, гепагоспленомегалія (ібільшення печін­ки і селезінки), жовтяниця, мармуровість шкіри, загальна слабість, судоми. Вибухання і напруженість переднього тім'ячка та ригідність потиличних м'язів у новонароджених не є надійними ознаками (обов'язковими симптомами) менінгіту. Найтяжча форма сепсису — блискавична (септичний шок).

Тактика лікування новонародженого із сепсисом полягає в організації он шмального догляду і годування, призначенні раціональної антибактеріальної іерапії, проведенні необхідної посинлромної терапії, тобто корекції наявних синдромів дихальної, серцево-судинної, ниркової, налнирковозалозної, пе­чінкової недостатності, гематологічних порушень (ДВЗ-синлром, анемія, іромбопигопенія), неврологічних синдромів, адекватної гідратаційної терапії і метою дезінтоксикації, здійсненні часткового або повною парентерального харчування За потреби поповнюють ОЦК, коригують мікрошіркуляторні і метаболічні порушення Також обов'язковими є імунокорекпія, підтримка і корекція нормальною біоценозу кишок на тлі і після антибактеріальної тера­пії. Лікування таких ускладнень проводять у спеціалізованих закладах охорони здоров'я.

Розділ 25

^ ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. До іюграничних станів новона­роджених відносять:

а) кефалогематоми;

б) сепсис;

в) просту еритему;

г) асфіксію новонароджених.

2. Діагноз асфіксії новонароджених середнього ступеня може бути встановлений, якшо оцінка ново­народженого за шкалою Апгар на 1-й хвилині життя становить:

а) 5—6 балів;

б) 9-10 балів;

в) 1—2 бали; і) 0 балів.

3. Кардіореспіраторна адаптація но­вонародженого може клінічно проявлятися:

а) порушенням ЧСС;

б) підвищенням вмісту білірубіну у пуповинній крові;

в) наявністю транзиторних серце­вих шумів;

г) ознаками недостатності крово­обігу.

Правильні відповіді

1	2	3
в	а	в

<g СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. Доношена дитина народилася із дворазовим тугим обвиттям шиї пуповиною. Піт час огляду немовляти виражена різка блідість шкірних пок­ривів, відсутні дихання і рефлекси, серцебиття 60 за 1 хв. Оцініть стан дитини за шкалою Ангар і поставте діагноз.

Задана 2. У доношеного новонародженого від матері з групою крові 0(1) Rh(+) на 3-ю добу життя з'явилася жовтяниця шкірних покривів, рівень за­гального білірубіну - 48 мкмоль/л. Який діагноз можна поставити?

Задана 3. У доношеного новонародженого на 7-у добу життя спостерігають серозні виділення з пупкової ранки та гальмування її епітелізації. Загальний стан немовляти задовільний, змін в аналізі крові немає. Які діагноз і тактика

лікаря?

Правильні відповіді

Задана І: 1 бал, асфіксія тяжкого ступеня. Задана 2: фізіологічна жовтяниця.

Задача 3: катаральний омфаліт, місцеве антисептичне лікування.

269

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Акушерство: підручник / За рсд. В.І. Грищенка. — X.: Осново, 2000.

Акушерство: учебник для студентов мед. вузов / Под ред. Г.М. Савелье­вой. — M.: Медицина. 2000. — 815 с.

Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред. С. Ксмпбелла. — 17-е изд.- М.:МИА. 2004. - 464 с.

Дуда И.В., Дуда В.И. Клиническое акушерство. — Минск: Вышей, шк., 1997. - 640 с.

Наглядное акушерство и гинекология: Пер. с англ. — М.; ПЮТАР-МЕД, 2003. - 144 с.

Руководство к практическим занятиям по акушерству / Под рсд. проф. В.Е. Радзинского. — М.: МИЛ, 2004. - 574 с.

Справочник Калифорнийского университета: Акушерство / Под ред. К. Нис-вандера, А. Эванса. — М.: Практика, 1999. — 704 с.

Степанківська Г.К., Михаиленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.

Чернуха Е.А. Родовой блок. — М.: Медицина, 1999.

Зміст

Список скорочень.......................................................................................................З

РОЗДІЛ 1. Заіиідненнн, ечиріоіснеї, критичні періоди онтогенезу

(В. І. Грищенко, М.О. Щербина, В.В. Лаіуренко)...................................................5

Зашіілнсння................................................................................................................5

Гаметогенез...........................................................................................................5

Запліднення ... ..-........................................V.............•..............•.....•........................

Бластогснез...........................................................................................................8

Імплантація...........................................................................................................9

Іімбріогенсз................................ ......-•.............................................-.......•.......•••• 'и

Навколоплідні води..............................................................................................II

Плацента...............................................................................................................12

Пуповина...............................................................................................................15

Послід....................................................................................................................16

Критичні періоди онтогенезу....................................................................................16

Тестові запитання......................................................................................................17

Ситуаційні задачі.......................................................................................................17

РОЗДІЛ 2 Зміни в організмі жінки в період вдатності.

Гігієна і харчування вагітних. Вплив шкідливих факторів на плід

(В І Грищенко, М.О. Щербина, Б М Венцківський, Л В Потапова).....................18

Центральна нервова система.................................................................................... 18

Гндокринна система..................................................................................................18

Імунна система...........................................................................................................20

Обмін речовин...........................................................................................................20

Серцево-судинна система.........................................................................................21

Органи кровотворення..............................................................................................22

Дихальна система.......................................................................................................22

Кислотно-основний стан..........................................................................................23

Травна система...........................................................................................................23

Сечова система...........................................................................................................23

Опорно-руховий апарат.............................................................................................23

Шкіра..........................................................................................................................24

Маса тіла.....................................................................................................................24

Грудні залози..............................................................................................................24

Статеві органи............................................................................................................24

Режим і гігієна вагітних............................................................................................26

Харчування ваїттних..................................................................................................27

Вплив шкідливих факторів на плід..........................................................................28

270

Іякп

Тестові запитання.....................................................................................................29

Ситуаційні задачі.......................................................................................................29

РОЗДІЛ 3 Методи дослІлжснвя в акушерстві та перинатології. Діагностика

і ведення вагітності (В І Грищенки, М.О Щербина, Л В ІІотапова).....................31

Порядок збирання анамнезу.....................................................................................ЗІ

Об'єктивне акушерське обстеження........................................................................32

Загальне обстеження...........................................................................................32

Спеціальне акушерське дослідження..................................................................32

Діагностика вагітності в ранніх термінах.....................................................32

Лабораторно-інструмента-іьна діагностика вагітності..........................34

Діагностика вагітності в пиніх термінах......................................................35

Визначення терміну вагітності.................................................................41

Визначення терміну пологів........................................................................43

Методи оцінювання стану плода.....................................................................43

Неінваїивні методи.....................................................................................43

Інвазивт методи........................................................................................50

Діагностика ннутрішньоутробноі загибелі плода............................................52

Тестові запитання.....................................................................................................53

Ситуаційні задачі.......................................................................................................54

РОЗДІЛ 4 Жіночий таї. Тазове дно. Плід ік обЧкт пологів. Ьіомеханізм пологів при головному і газовому перелдежанні

(В І. Грищенко, М.О Щербина, В В Лазуренко)...................................................55

Жіночий таз........................................................................................................-......55

Тазове дно............................................-.....................................................................56

Плід як об'єкт пологів........................-.....................................................................59

Біомеханізм пологів при головному і тазовому иередлежаині..............................61

Тестові запитання......................................................................................................70

Ситуаційні задачі................................................................................-.....................71

РОЗДІЛ 5 Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина, ведення

і знеболення пологів (В І Грищенко, М.О Щербина. В В Лазуренко)....................72

Причини початку пологів.........................................................................................72

Оцінювання біологічної готовності організму вагітної до пологів..................74

Провісники пологів.............................................................................................75

Зганяльні пологові сили...........................................................................................75

Клінічна картина, ведення і знеболення пологів...................................................77

Використання партограми у веденні пологів.....................................................81

Стан плода.................................................................................................81

Перебіг пологів............................................................................................83

Стан родіиі...... .................................................................................84

Тестові запитання..............................-......................................................................86

Ситуаційні задачі...............................-......................................................................86

РОЗДІЛ 6 Фізіологія післяпологовою періоду і періоду новонародженості

(В І Грищенко, МО Щербина. О В Мерцаїова)..................................................88

Фізіологія післяпологового періоду.........................................................................88

Інволюція статевих органів................................................................................88

Основні принципи ведення післяпологовою періоду......................................90

Фізіологія періоду новонародженості......... ..........................................................90

Ведення періоду новонародженості....................................................................94

271

Зміст

Вакцинація................................................................................................

Тестові запитання..........................................................................................

Ситуаційні задачі.........................................................................................г

РОЗДІЛ 7. Багатоплідна вагітність (В./. Грищенко, ІЖ Щербина)..................

Типи близнюків................................-............................................................

Діапіостика багатоплілної вагітності...........................................................

Ведення багатоплідної вагітності..................................................................

Вн>трішньоугробна заїзібсль одного з плодів.............................................

Природжені вади розвитку............................................................................

Розродження при багатоплідній вагітності..................................................

Тестові запитання..........................................................................................

Ситуаційні задачі...........................................................................................

РОЗДІЛ 8. Розгинальні, тазові нередлежання та неправильні положення плода

(В І Грищенко, М О Щербина, О.П. Ліпко).............................................

Розгинальні нередлежання голівки плода..................................................

Передньоголовне нередлежання............................................................

Лобове нередлежання..............................................................................

Лицеве нередлежання.............................................................................

Тестові запитання.........................................................................................

Ситуаційні задачі..........................................................................................

Тазові переддежання плода..........................................................................

Етіологія тазових передлежань...............................................................

Класифікація тазових передлежань.......................................................

Діагностика тазових передзежань..........................................................

Перебіг пологів при тазових передлежаннях........................................

Ведення вагітності при тазових передлежаннях...................................

Методи коригувальної гімнастики.........................................................

Ведення пологів при тазових передлежаннях.......................................

Тестові запитання.........................................................................................

Ситуаційні задачі..........................................................................................

Неправильні положення плода....................................................................

Діагностика поперечного і косого положень плода.............................

Клінічний перебіг і ведення вагітності та пологів...............................

Тестові запитання.........................................................................................

Ситуаційні задачі..........................................................................................

РОЗДІЛ 9 Невиношування і переношування вагітності

(В І Грищенко. М.О Щербина, Л.В. Потапова)......................................,

Невиношування вагітності...........................................................................

Класифікація............................................................................................

Діагностика..............................................................................................

Загрогшвий аборт...............................................................................

Аборт, що риіпонався..........................................................................

Аборт в ходу........................................................................................

Аборт неповний і повний.....................................................................

Аборт, що не відбувся.........................................................................

Лікування невиношування вагітності....................................................

Передчасні пологи................................................................................

Переношена вагітність.................................................................................

272

Зміст

Діагностика переношеної вагітності................................................................... 149

Акушерська тактика при переношеній вагітності............................................. 150

Тестові запитання......................................................................................................151

Ситуаційні задачі.......................................................................................................152

РОЗДІЛ 10 Аномалії кісткового таза (В І Грищенко, МО Щербина, В В Лаіуренко)... 153

Анатомічно вузький таз.............................................................................................153

Клінічно вузький таз.................................................................................................159

Тестові запитання.................................-...................................................................160

Ситуаційні задачі......................................................................................................161

РОЗДІЛ 11 Пологовий травматизм роділлі і плода

(В І Грищенко, М.О Щербина, Л В Потапова)...................................................163

Пологовий травматизм роділлі.................................................................................163

Розриви слизової оболонки вульви і піхви........................................................163

Розриви варикозних пупів вульви і піхви.........................................................164

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви.................................................... 164

Розриви промежини.............................................................................................165

Розриви шийки матки...........................................................-............................ 166

Розриви матки......................................................................................................167

Виворіт матки.................................-................................................................... 172

Розходження і розриви симфізу—....................................................................172

Післяпологові фістули...................-....................................................................173

Пологові травми плода..............................................................................................173

Кефалогем атома.............................-.................................................................... 174

Тріщини і переломи кісток черепа.....................................................................174

Внутрішньочерепні пологові травми..................................................................174

Пологова травма спинного мозку.......................................................................175

Травми ключиці та кінцівок................................................................................176

Субкапсулярна гематома печінки, крововилив у надниркові залози..............176

Тестові запитання......................................................................................................177

Ситуаційні задачі.......................................................................................................177

РОЗДІЛ 12 Преекджмпсія та еклампсія вагітних (В / Грищенко. М.О Щербина.

В М Венцківський, О. В Мерилыова, М Г Грищенко)............................................179

Прееклампсія.......................................-.....................................................................179

Класифікація.........................................................................................................179

Етіологія та патогенез..........................................................................................180

Клінічна картина та діагностика.........................................................................181

Лікарська тактика.................................................................................................183

Прееклампсія легкого ступеня.........................................................................183

Прееклампсія середнього ступеня тяжкості.................................................. 183

Прееклампсія тяжкого ступеня...................................................................... 184

Прееклампсія в післяпологовий період.............................................................. 186

Еклампсія....................................................................................................................187

Тестові запитання......................................................................................................190

Ситуаційні задачі......................................................................................................191

РОЗДІЛ 13 Плацентарні ускладнення (В і Грищенко, МО Щербина, О П Ліпко).....193

Псрсдлсжання плаценти...................._......................................................................193

Класифікація................................._......................................................................193

Етіологія та патогенсі ................._...................................................................... 194

273

Зміст

Клінічна картина та діагностика........................................................................™

Лікування, тактика ведення вагітності іа пологів.............................................196

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти............................. 198

Класифікація......................................................................................................... И"

Етіологія та патогенез..........................................................................................

Клінічна картина та діагностика.........................................................................200

Лікування..............................................................................................................201

Тестові запитання......................................................................................................20-

Ситуаційні задачі.......................................................................................................203

РОЗДІЛ 14 Плацентарна недостатність. Дистрсс плода. Затримка вютріїїіньоутробноіо розвитку плода

(В/ Грищенко, МО Щербина. О В Мерцаюва)..................................................205

Плацентарна недостатність, дистрес плода.............................................................205

Синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода............................-......214

Тестові запитання......................................................................................................215

Ситуаційні задачі.......................................................................................................216

РОЗДІЛ І> Ізоссрологічна несумісність крові вагітної і плода

(В і Грищенко, МО. Щербина, О.И. Ліпко).........................................................217

Етіологія та патогенез................................................................................................217

Клінічна картина гемолітичної хвороби..................................................................221

Класифікація і клінічна характеристика основних форм темолітичної хвороби....222

Діагностика імунологічною конфлікту....................................................................223

Імунологічний аналіз...........................................................................................223

Генотип крові батька............................................................................................223

Ультразвукове дослідження.................................................................................224

Амніоцентез..........................................................................................................225

Лікування гемолітичної хвороби плода...................................................................227

Ведення пологів.........................................................................................................228

Лікування ісмолітичної хвороби новонароджених.................................................228

Тестові запитання......................................................................................................230

Ситуаційні задачі.......................................................................................................231

РОЗДІЛ 16 Аномалії розвитку іьіола та йот мри мім». Питання медичної генетики

(В/. Грищенко, М.О Щербина. В.В. Лаіуренко)....................................................233

Вали розвитку ЦНС.............................................................................................235

Вади розвитку сечових органів...........................................................................237

Природжені вали серця.......................................................................................238

Аномалії розвитку травного тракту.....................................................................239

Аномалії лицевих структур, шиї і кісткової системи плода.............................240

Хромосомні хвороби............................................................................................241

Аномалії статевих хромосом................................................................................242

Спадкові захворювання........................................................................................242

Медико-генетичне консультування..........................................................................243

Методи пренатальної діагностики......................................................................243

Аномалії пуповини....................................................................................................244

Аномалії іьзаиснти.....................................................................................................245

Маловоддя та багатоводдя.........................................................................................245

Тестові запитання......................................................................................................246

Ситуаційні завдання..................................................................................................247

273

Зміст

РОЗДІЛ 17. В а гі шість і по и н н прн екстра і питальних захворюваннях

(В.ї Грищенко. МО. Щербина. О.В. Мсрщиова)..................................................249

Захворювання ссрисво-судинноі системи і вагітність............................................249

Ревматизм..............................................................................................................250

Набуті ревматичні вади серця........................................................................251

Природжені вади серця....................................................................................252

Вагітність та опероване серце.............................................................................254

Артеріальна гіпертензія вагітних.......................................................................254

Артеріальна гіпотензія вагітних..........................................................................257

Захворювання вен і тромботичні ускладнення.......................................................258

Варикозна хвороба нижніх кінцівок...................................................................258

Тромбоз вен, тромбофлебіт, тромбоемболія......................................................259

Тромбофлебіт поверхневих вен.........................................................................260

Тромбоз глибоких вен......................................................................................260

Іромбоембоия легеневих вен...........................................................................261

Анемія вагітних.....................................................................................................262

Залізодефіцитна анемія...................................................................................262

Фолісводефіцитна анемія.................................................................................263

Ві:-дефіцитна анемія.......................................................................................264

Таласемія..........................................................................................................264

Гемолітичні анемії............................................................................................264

Амастична анемія...........................................................................................264

Вагітність і хвороби органів дихання.-....................................................................265

Бронхіти................................................................................................................265

Гостра пневмонія..................................................................................................265

Бронхіальна астма................................................................................................266

Захворювання нирок і сечовивідних шляхів прн вагітності..................................266

Пієлонефрит вагітних.................................................-.......................................267

Гломерулонефрит................................................................................................268

Сечокам'яна хвороба...................................-........................................................269

Патологія щитоподібної залози і вагітність............................................................270

Вагітність і дифузний токсичний зоб.................................................................270

Гіпотиреоз і вагітність..........................................................................................271

Вагітність і цукровий діабет................................................................................272

Гестаційиий діабет................................................................................................274

Вагітність і захворювання травного тракту.............................................................274

Вагітність і хронічний холецистит......................................................................274

Вагітність і гострий апендицит...........................................................................275

Тестові іапнтання......................................................................................................276

Ситуаційні задачі................................_.....................................................................278

РОЗДІЛ 18 Псринатальні інфекції (В І Грищенко. М О Щербина. Л В Потапова) ....279

Етіологія......................................................................................................................279

Бактеріальні внутрішньоутробні інфекції..........................................................279

Класифікація перинатальних інфекцій....................................................................282

Патогенез...................................................................................................................282

Клінічна картина......................................................................................................283

Пренатальна діагностика внутрішньоуїробних інфекцій.......................................285

Особливості окремих НОЗОЛОГІЧНИХ форм внутрішньоуїробних інфекцій...........286

Цигомеїаловірус..................................................................................................286

274

Зміст

Герметична інфекція

Краснуха...................

Токсоплазмоз...........

Хламіліоз..................

Сифіліс

288 290 293 294 295

Вірусний гепатит..................................................................................................^97

Тестові питання

зоо

Ситуаційні задачі.......................................................................................................301

РОЗДІЛ 19 Аномалії пологової діяльності

(В І Грищенко. М О Щербина, В В Лаіуренко)....................................................302

Етіологія і патогенез..................................................................................................302

Класифікація..............................................................................................................306

Патологічний прелімінарний період..................................................................306

Слабкість пологової діяльності...........................................................................307

Надмірна пологова діяльність.............................................................................310

Дискоординована пологова діяльність...............................................................311

Профілактика аномалій пологової діяльності.........................................................312

Тестові запитання......................................................................................................312

Ситуаційні задачі.......................................................................................................313

РОЗДІЛ 20. Маткові кровотечі в послідовий і післяпологовий період

(В І Грищенко, МО. Щербина, ОМ Ліпко).........................................................315

Основні причини маткових кровотеч......................................................................315

Гіпо- й атонічні кровотечі.........................................................................................317

Коагулопатичні кровотечі.........................................................................................319

ДВЗ-синдром..............................................................................................................320

Тестові запитання......................................................................................................323

Ситуаційні задачі.......................................................................................................324

РОЗДІЛ 21. Геморагічний шок. Емболія навколоплідними водами

(В І Грищенко, М О. Щербина, ВИ Лаіуренко)....................................................326

Геморагічний шок......................................................................................................326

Емболія навколоплідними водами...........................................................................331

Тестові запитання......................................................................................................334

Ситуаційні задачі.......................................................................................................335

РОЗДІЛ 22. Акушерські операції (В І Грищенко, М.О Щербина. В.В. Лаіуренко).........336

Операції штучного переривання вагітності.............................................................336

Медичний (штучний) аборт................................................................................336

Операції з підготовки пологових шляхів.................................................................340

Амніотомія............................................................................................................341

Епізіотомія............................................................................................................341

Псрииеотомія........................................................................................................341

Шкірно головні шинні........................................................................................342

Акушерські повороти..................................................................,..............................342

Операція зовнішнього повороту плода...............................................................343

Операція класичною комбінованого говнішньо-внутрішнього повороту

плода на ніжку......................................................................................................343

Поворот за Брекстоном — Гіксом......................................................................344

Витягання плода за тазову частину...................................................................345

Операція витягання плода за обидві ніжки.......................................................347

275

Зміст

Операція витягання плола та пахвинний ігин..................................................347

Акушерські шнпці. Вакуум-сксгракція плола.........................................................348

Ручне відділення плаценти і вилалення посліду...............................................353

Ручна ревізія порожнини матки..........................................................................353

Плолоруйнівні операції.............................................................................................353

Краніотомія......................................-...................................................................354

Ексцеребрація......................................................................................................355

Краніоклазія..........................................................................................................'55

Ембріотомія...........................................................................................................558

Дскапітація............................................................................................................358

Екзснтсраиія........................................................................................................359

Спондилотомія.....................................................................................................360

Клейдотомія..........................................................................................................360

Тестові запитання......................................................................................................361

Ситуаційні задачі.......................................................................................................361

РОЗДІЛ 23 Кесарів розтин (В і Грищенко, М О Щербина. ОМ Ліпко).....................363

Класифікація........................................-.....................................................................363

Інтраперитонеальний кесарів розтин.................................................................364

Захисні варіанти кесаревого розтину..................................................................364

Показання до виконання кесаревого розгину........................................................364

Протипоказання до виконання кесаревого розтину...............................................367

Підготовка до абдомінального розродження...........................................................367

Ускладнення кесаревого розтину.............................................................................370

Ведення післяопераційного періоду.........................................................................371

Тестові запитання......................................................................................................371

Ситуаційні задачі.......................................................................................................373

РОЗДІЛ 24 Післяпологові гнійно-септичні захворювання

(В. І Грищенко. М. О. Щербина. Л В Потапова)...................................................374

Патогенез інфекційного процесу......-.....................................................................374

Класифікація..............................................................................................................376

Захворювання, які не поширюються за межі піхви і матки.............................376

Захворювання, шо обмежуються порожниною малого таза.............................378

Генералізовані форми післяпологової інфекції.................................................384

Інфекційно-токсичний (септичьий) шок ........................................................386

Післяпологовий мастит..................................................................................389

Тестові запитання.....................................................................................................390

Ситуаційні задачі.......................................................................................................391

РОЗДІЛ 25 Патологія періоду новонароджсносгі

(В І Грищенко. М О Щербина, О.В Мерцаїова)..................................................392

Пограничні з нормою стани.....................................................................................392

Захворювання новонароджених у ранній нсонагальний період............................394

Інфекційні захворювання..........................................................................................395

Тестові запитання......................................................................................................398

Ситуаційні задачі.......................................................................................................398

Список літератури......................................................................................................399

276