Акушерство

ЗА РЕДАКЦІЄЮ АКАДЕМІКА НАН УКРАЇНИ, ПРОФЕСОРА В.І. ГРИЩЕНКА, ПРОФЕСОРА М.О. ЩЕРБИНИ

ДОПУЩЕНО

Міністерством охорони здоров'я України як підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів рівнів акредитації

Київ

"Медицина" 2009

ББК 51.1<2)4я73

А38 УДК 61S.2/.7

Автори:

B.L Грищенко — академік НЛН України; М.О. Щербина — професор;

Б.М. Венцківський — член-кореспонлент HAH України;

JI.B. Потапова — професор;

В.В. Лазуренко — професор;

О. В. MepuQjioea — професор;

0J7. Ліпко — професор;

І.М. Щербина — доцент;

М.Г Грищенко — доцент

Рецензенти:

A.M. Громова — завідувачка кафедри акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор;

В.Ф. Мазорчук — завідувач кафедри акушерства і гінекології N° 1 Вінни­цького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук, професор

Акушерство : підручник / Кол. авторів; за ред. акад. HAH України А38 В.І. Грищенка, проф. М.О. Щербини. — К.: Медицина, 2009. — 408 с. ISBN 978-966-10-0058-1

У сучасних умовах у сфері поліпшення якості підготовки студентів-медиків і поглиб­лення їхніх інань у галузі акушерства гостро постала потреба у виданні підручника, який би висвітлював актуальні питання акушерства і відповідав чинним навчальним програмам.

Підручник створено відповідно до нової програми з акушерства та згідно з вимогами

Болонського процесу.

У підручнику описано сучасні досягнення вітчизняної та світової акушерської науки, розглянуто фізіологічні аспекти вагітності та пологів, основні чинники етіології, патогене­зу, клініки, діагностики, лікування і профілактики захворювань під час вагітності, пологів та післяпологового періоду Основи організації акушерської допомоги в Україні подано з урахуванням наказів МОЗ України, клінічних протоколів, стандартів медичної освіти.

Для студентів вищих медичних навчальних закладів III—IV рівнів акредитації.

ББК 5і.І(2)4я73

© В.І Грищенко. М.О. Щербина. Б.М Всниківський, Л.В. Пота­пова, B.B Лазуренко. O.B Мср-цаіоаа, О.П. Ліпко, І.М. Щср-бина, MX. Грищенко. 2009 ISBN 978-966-10-0058-1 © Видавництво "Медицина". 2009

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ЛКТГ — адренокортикотропний гормон

АлАТ — аланінамінотрансфсраза

АПД — аномалії пологової діяльності

АсАТ — аспартатамінотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфат

АФП — а-фстопротеїн

АЧЗК — активований час згортання крові

АЧР — активований час рекальцифікації

дЧТЧ — активований частковий тромбіновий час

БПП — біофізичний профіль плода

БЧСС — базальна частота серцевих скорочень

ГРДС — гострий респіраторний дисгрсс-синдром

ГШ — геморагічний шок

ДВЗ-синдром — синдром лнеемінованого згортання крові

ЕЕГ — електроенцефалографія

ЕКГ — електрокардіографія

ЕЛОК — ендоваскулярнс лазерне опромінення крові

ЗВУР — затримка внутрішньоутробного розвитку плода

ЗІ1СШ — захворювання, то передаються статевим шляхом

Іфд _ імуноферментний аналіз

КОС — кислотно-основний сган

КПК — колірний показник крові

КТ — комп'ютерна томографія

КТГ — карліогокографія

МРТ — магнітно-резонансна томофафія

МСГ — меланоцитстимулювальний гормон

ОЦК — обсяг циркулюючої крові

ОЦІЇ — обсяг циркулюючої плазми

ПДФ — продукти деградації фібрину

Список скорочень

ПЛ — плацентарним лактоген

ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція

ПОЛ — пероксидне окменення ШИПИ

1111К — плацентарно-плоловий коефіцієнт

ППП — патологічний прелімінарний період

ПТЧ — протромбіновий мас

РДСД — респіраторний дистрсс-синдром дорослих

РНК — рибонуклеїнова кислота

СДР — синдром дихальних розладів

СЗРП — синдром затримки розвитку плода

ССЗВ — синдром системної запальної відповіді

ТІ1ЛЛ — громбоемболія легеневої артерії

ТТГ — тирсотропний гормон

ТЧ — тромбіновий час

УЗД — ультразвукове дослідження

ФКГ — фонокардіофафія

ФНП-а — фактор некрозу пухлин-а

ФСГ — фолікулостимулювальний гормон

ХГ — хоріонічний гонадотроиііі

ХОС — хвилинний об'єм серця

цАМФ — циклічний адснозинмонофосфат

ЦІП — ценфальний венозний тиск

ЦМВ — иитомегаловірус

ЦНС — центральна нервова система

ЧСС — частота серцевих скорочень

ШВЛ — штучна вентиляція легень

ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів

НЬ — гемоглобін

Ні — гематокритне число

РаС02 — парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові

Ра02 — парціальний тиск кисню в артеріальній крові РАРР-А — плазмовий білок, асоційований з вагітністю

р-ХГ — р-субодиниця ХГ

3

Розділ 1

ЗАПЛІДНЕННЯ, ЕМБРІОГЕНЕЗ, КРИТИЧНІ ПЕРІОДИ ОНТОГЕНЕЗУ

ЗАПЛІДНЕННЯ

Запліднення — це процес шиття чоловічої статевої кліпіни (сперматозої­да) із жіночою статевою клітиною (яйцеклітиною), в результаті чого формуєть­ся запліднена яйцеклітина — зигота.

Гаметогенез

Гаметогенез — процес розвитку статевих клітин. Стагсві кліпти формують­ся і дозрівають у статевих залозах: сперматозоїди — у ясчках, яйцеклітини — у ясчниках. Гаметогенез у чоловіків і жінок мас низку спільних стадій: І) утво­рення первинних статевих клітин; 2) розмноження статевих клітин у гонадах; 3) ріст статевих клітин. 4) мейоз; 5) дозрівання.

Сперматогенез — розвиток чоловічих статевих клітин — сперматозоїдів. З мільйонів сперматозоїдів лише одиниці досягаюгь своєї мети і запліднюють яйцеклітину. Зрілий сперматозоїд людини завдовжки до 50—60 мкм, складаєть­ся з головки, шийки і хвоста. Головка овальна, сплюснута, містить ущільнене гаплоїдне ядро, акросому (секреторний міхурець, шо включає гідролііичпі ферменти, які дають змогу сперматозоїду проникати крізь оболонки яйцеклі­тини). Шийка містить проксимальну аентріоль, шо сприяє процесу дроблення заплідненої яйцеклітини. Частина хвоста оточена мігохондріямп. які постача­ють енергію, тобто синтезують адеиозинтрифосфорну кислоту, або аденозин-ірифосфат (АТФ). Джгутик (осьова нитка, аксонема чи осьовий пучок) скла­ла*, ться з двох центральних мікрогрубок, оточених ріні ювиїздле ними дублетами мікротрубок, навколо яких розмішені зовнішні ті.п.пі волокна. Щільні волок­на жорсткі, сприяють снері піним рухам джгутика. Хнісг закінчується тонкою хносюною ниткою. Зрілі сперматозоїди мають від'ємний заряд, тому їх зіткнен­ня та аїлюїинаиія відбуваються тільки в кислому середовищі. Шнилкісіь руху сіановиїь 3 мм/хв. У піхві вони збериають рухомість протягом 1—2 год (у КИС­

3

Pa ід і л I

лому ссрсловиші гинуть швидше), у слизу шийки матки — 38—48 год. Сперма­тозоїди здатні до запліднення за температури від 0 до 40 *С.

Розвиток сперматозоїда проходить кілька стадій. Сперматогенез почи­нається з моменту статевого дозрівання і триває безперервно в сім'яних ка-

нальиях яєчка.

Сперматогонії — недозрілі статеві клітини, розташовані по периферії сім'яного канальця (у базальному просторі). Розрізняють сперматогонії двох тинів — типу А і типу В. Серел сиерматогоній типу А виділяють "темні" (ре­зервуари, стовбурові клітини, що рідко діляться) і "світлі" (напівстовбурові, шо діляться безперервно, утворюючи клітини наступної стадії). Сперматоцити І порядку пов'язані цитоплазматичними листками ("нащадки" однієї клітини). Вони діляться в першій фазі мейозу. Сперматоцити II порядку мають 22 ауто-соми й одну X- чи Y-хромосому і діляться в другій фазі мейозу. Сперматиди характеризуються гаплоїдним набором хромосом. На стадії формування гамет розриваються цитоплазматичні містки, необхідні для забезпечення всіх спер­матозоїдів інформаційною рибонуклеїновою кислотою (іРНК) від Х-хромосом. Сперматогенез триває 65 днів. Остаточне диференціювання відбувається про­тягом 2 тиж. у над'яєчку і тільки в ділянці його хвоста сперматозоїди дозріва­ють і накопичуються. Важливу роль у сперматогенезі відіграють сустентоцити (клітини Сертолі). Вони формують гематотестикулярний бар'єр, завдяки яко­му статеві клітини ізолюються від токсинів та антигенів. Сустентоцити вико­нують трофічну функцію, фагошгтують залишки цитоплазми, дегенерувальні кишни, ескрегують рідину в сім'яному канальні.

Статеве дозрівання регулюється спеціальним відділом центральної нерво­вої системи (ЦНС), нейрони якого стають малочутливими до статевих гор­монів. Нейросекреториі клітини гіпоталамуса синтезують гоналоліберини, а гіпофіз, у свою чергу, — фолітропін і лютроиін. Фолітропін активує сустенто­цити, які ескретують андрогенізувальний білок (відповідає за підтримання ви­сокого рівня тестостерону), інгібін (блокує синтез фолігропіну), естрогени (знижують синтез тестостерону), трансфернії (транспортує залізо в спермато-генний епітелій; виступає як мітогенний чинник), активатори нлазміногену. Лютропін стимулює в гланлулоцитах яєчка (клітинах Лейдіга) синтез і сек­рецію тестостерону й естрогенів.

Яйцек.іітина — жіноча статева гамета з діаметром майже 100 мкм та зі спе­цифічною структурою. Променистий вінець (corona radiara) — це сукупність фолікулярних клітин, що прилягають ло яйцеклітини. Клітини, розташовані дифузніше, називаються яйценосним горбком (cumulus oophorus).

Блискуча оболонка (zona pelúcida) прилягає до плазматичної мембрани і складається з глікопротеїнів, два з яких є рецепторами для спермія. Плазматич­на мембрана пристосована до запліднення. Кіркова речовина цитоплазми має досить упорядковану будову і включає мікрофіламенти, потрібні для поділу.

Кортикальні гранули (приблизно 15 000 шт.) є гомологічними ло акросо-ми. містять протеолітичні ферменти, мукополісахариди, білок гіалінового шару і, таким чином, виконують функцію блокади поліспермії та зчеплення ранніх бластомерів. Окрім цього до складу цитоплазми входять поживні речовини, рибосоми, рибонуклеїнова кислота (РНК), морфогенетичні фактори тощо.

4

Запліднення, ембріогенез, критичні періоди онтогенеіу

Оогенез відбувається в кілька стадій, основна частина яких проходить у яєчнику (у першу половину менструального циклу). Яйцеклітина, що розви­вається, мас назву ооцита.

Первинні статеві клітини мігрують у гонади й утворюють оогонії, які ді­ляться мітотично, диференціюються в ооцити 1 порядку.

Ооцит І порядку вступають у першу профазу мейозу на 3—8-му місяці внут-рішньоутробного розвитку. Поділ у цій фазі припиняється до настання статевої зрілості. Ооцит входить у стадію росту (накопичення РНК, білків, рибосом, глі­когену, ліпідів, поява оболонок кортикальних гранул). При цьому паралельно розвивається фолікул: спочатку виникає примордіальний фолікул (тонкий шар клітин навколо ооцита), який потім перетворюється на фолікул, що росте; на­ступною стадією є формування антрального фолікула (має порожнину з фоліку­лярною рідиною). Треба зазначити, що лише незначна частина фолікулів кож­ного етапу переходить на наступну стадію: із 400—500 тис. первинних фолікулів у стадію дозрівання вступають 33—40 тис, а завершують її лише 450—500.

Ооцит II порядку і перше полярне т'иьце утворюються після завершення першої фази мейозу Ця фаза розвитку називається дозріванням і охоплює од­ночасно 15—25 фолікулів, з яких лише один "доживає" до її завершення. При цьому фолікул зазнає значного розвитку (діляться його клітини, збільшується порожнина, утворюється вторинний яєчниковий фолікул — граафів пухирець). Для ооцита II порядку характерна гаплоїдна кількість хромосом. Він вступає в другу фазу мейозу. На цій стадії ооцит виходить із розірваного фолікула яєч­ника; на цьому місці формується жовте тіло.

Гормональна регуляція оогенезу, у відповідь на секрецію гонадоліберину гіпо­таламусом адсногіпофіз синтезує і секретує фолітропін і лютропін. Фолітропін стимулює мітоз фолікулярних клітин, продукцію естрогенів, інгібіну, шо приз­водить до утворення вторинного яєчникового фолікула. Лютропін посилює син­тез андрогенів, розпочинає лютеїнізацію фолікулярних клітин, сприяє першій фазі мейозу, активує протеолітичні ферменти, що спричинює розрив фолікула.

Запліднення

Запліднення відбувається в ампулярному відділі маткової труби. Спермії, депоновані після статевих зносин у задньому склепінні піхви, завдяки власним рухам пограпляють у маткові труби, де за рахунок м'язових скорочень і спря­мованого руху торочок труби сягають ЇЇ ампули.

Злиття статевих клітин чоловіка та жінки у жіночих внутрішніх статевих органах називається внутрішнім за мідненням. Розрізняють такі етапи заплід­нення, як проникнення сперматозоїда в яйцеклітину (пенеграція) і злиття ядер обох статевих клітин (копуляція).

Еякулят вливається в піхву в кількості від 2 до 5 мл. Нормальний еякулят містить від 30 до 100 мли сперматозоїдів в І мл, у піхву проникає від 60 до 500 мли сперматозоїдів, через канал шийки матки в її порожнину — кілька мільйонів, з яких ампульної частини маткової труби досягає лише 100 сперма­тозоїдів. Транспорт сперматозоїдів триває 5—30 год. Запліднення здійснюється

4

Роїділ I

Зазвичай протягом перших 12 гол після овуляції. Сперматозоїди в жіночих сга-іевнх органах зберігають здатність до запліднення протягом 1-2 діб.

При проникненні сперматозоїда крізь блискучу оболонку яйцеклітини важливу роль відіграє акросомна реакція. Після "зустрічі" сперматозоїда з яй­цеклітиною вибувається злиття плазматичної та акросомної мембран. Після цього ЗЛИТІ мембрани розпалаються на безліч пухирців (везикуляція). Сперма­тозоїд проникає через розпушену під дією ферментів желатиноподібну міжклі­тинну речовину яйценосного горбка і, наближаючись до поверхні яйцеклітини, зливається з кірковою речовиною цитоплазми бічною поверхнею головки.

Сперматозоїди, які ЩОЙНО потрапили в жіночі статеві органи, ще не здатні до здійснення акросомної реакції для з'єднання з яйцеклітиною. Такої здат­ності вони набувають, коли зазнають специфічних змін, які називаються капа-цитацісю. Капацигація відбувається ПІД впливом речовин, що сскрстуються слизовою оболонкою маткових труб і матки.

Злиття плазматичних мембран сперматозоїда і яйцеклітини приводить до активації останньої, яка є складним комплексом явиш, що включають корти­кальну реакцію, утворення сприймального горбка, стимуляцію ядра тощо. У місці прикріплення сперматозоїда ооилазма кіркової речовини яйцеклітини втягується, причому нерідко з утворенням сприймального горбка.

Ооплазма сприймального горбка проникає під плазматичну мембрану сперматозоїда, обтікає його ядро й органели, після чого вони починають пере­мішуватися до основи сприймального горбка, тоді як плазматична мембрана сперматозоїда залишається на поверхні.

Головка сперматозоїда занурюється в цитоплазму, орієнтуючись прилеглою до неї середньою частиною вглиб яйцеклітини. Просуваючись до місця злиття з ядром яйцеклітини, ЯДрО сперматозоїда поступово перетворюється на чолові­чий пронуклеус, його хроматин розрихлюється і розсіюється, ядерна оболонка розпадається на окремі пухирці, і мембрана пронуклеуса формується знову.

Ці перетворення відбуваються одночасно із завершенням поділу, дозріван­ням і формуванням жіночого пронуклеуса. Обидва пронуклеуса зближуються в центрі яйцеклітини, що є завершальним етапом процесу запліднення.

Бластогенез

Бластогенез є стадією розвитку юного зародка після запліднення яйцеклі­тини. Ця стадія об'єднує пронеси, що відбуваються з моменту запліднення до утворення основних первинних органів ембріона, так званих зародкових лист­ків. Із них у період ембріонального і фетального життя (під час оріаногенезу) формуються окремі органи і системи.

Після запліднення зигота (запліднена яйцеклітина) починає мітотично ді­литися, причому дочірні клітини, які виникають у результаті цього полізу (бластомери), не відходять одна від одної, а залишаються зв'язаними між со­бою (мал. 1).

Після певної кількості повторних поділів поступово виникає клітинний вузлик, шо є скупченням великої кількості бластомерів. Вузлик має кулясту форму, поверхня його вкрита борознами, горбиста, зовні нагадує ягоду малину

5

Запліднення, ечбріогснсі, крктнчні періоди онтогенелу

Мал. І. Запліднення та імплантація: / — запліднення; 2 — морула; 3 — бластула; 4 — імплантація

(ця стадія розвитку називається морулою). Утворення морули — перший пе­ріод бластогенезу.

Другий період бластогенезу (бластуляція) характеризується виникненням усередині морули порожнини (бластоциста) та обмеженням цієї порожнини клітинною стінкою (бластодермою), у результаті чого утворюється бластула (див. мал. 1). При цьому клітини ембріобласта зосереджуються на одному по­люсі бластоцисти, клітини трофобласта формують її зовнішню оболонку.

Третім періодом бластогенезу є фаза розвитку, яка називається гаструля­цією. Унаслідок гаструляції виникає складніша і розвиненіша структура — гас-трула. У цей період утворюються два перших зародкових листки — ектодерма й ентодерма.

У четвертий період бластогенезу формується третій зародковий листок — мезодерма. Після завершення періоду бластогенезу із зародкових листків утво­рюються органи і системи людини, починається період органогенезу.

Таким чином, ембріональний розвиток — це етап розвитку організму віл запліднення до завершення основних процесів органогенезу, який триває до Ь тиж.

Імплантація

Імплантація — занурення зародка на стадії бластоцисти в слизову оболон­ку матки. Трофобласт виділяє протеолітичні ферменти, шо розіьіавдяють сн-дометрій, завдяки чому стає можливим проникнення зародка вглиб слизової оболонки матки і його харчування. Імплантація починається на 5—6-й день

Роіділ I

після запліднення. Трофобласт складається з двох шарів: внутрішнього (цито-трофобласт. або клітини Лангганса) та зовнішнього (плазмодіотрофобласт). Зародок повністю занурюється в слизову оболонку матки до 12-го дня після запліднення і за допомогою трофобласта одержує поживні речовини зі слизо­вої оболонки та із секрету маткових залоз (histiotrofe). На наступних стадіях розвитку зародка цитоттх>фобласт перетворюється на хоріальну мембрану, а розташований зовні плазмодіотрофобласт поширюється і проліферує, розплав­люючи при цьому слизову оболонку. У плазмодії утворюються шілини, які є першою закладкою міжворсинчастих просторів. З пластинки хоріона почина­ють проглядати утворені питотрофобластом клітинні виступи, оточені плаз-модіотрофобластом, що с первинними ворсинками хоріона (villi choriales). З мезодерми, яка вистилає внутрішню стінку трофобласта (мембрану хоріона), у закладку первинних ворсинок проникають смужки мезенхімної тканини, утво­рюючи їх строму. Ворсинки хоріона спочатку формуються на всій поверхні хоріальної мембрани (ворсинчастий хоріон), пізніше вони залишаються тільки там, де виникає плацента (chorion frondosum). Інша частина поверхні хоріона гладенька — ворсинки на ній зникають (гладенький хоріон — chorion laeve).

Ембріогенез

Одночасно з трофобластом розвивається ембріобласт. Розвиток його почи­нається ще в матковій трубі і значно посилюється після імплантації в матку. Клітини, шо оточують порожнину бластоцисти, після імплантації перетворю­ються на мезобласт. В одному сегменті бластоцисти утворюється скупчення клі­тин, у якому виділяються два вузлики: ектобластичний (ектобласт) і енло-бластичний (ендобласт). У нетрі цих вузликів незабаром формується порожни­на і ектобластичний вузлик перетворюється на ектобластичний пухирець, а ендобластичний вузлик — на ендобластичний пухирець. Ектобластичний пухи­рець зв'язаний за допомогою ніжки з трофобластом. З нього утворюється амніо-гична порожнина. Стінки цієї порожнини перетворюються на амніон — водну оболонку. Ендобластичний пухирець розташований ближче до центру. Він пере­творюється на жовткову порожнину. Клітини ектобласта й ендобласта, розташо­вані між амніотичним і жовтковим пухирцями, утворюють закладку зародка.

У міру збільшення порожнини екзоцелома клітини мезенхіми відтісняють­ся з одного боку до хоріона (трофобласта), з іншого — до амніотичного і жовт­кового пухирців та до зародка, розташованого між ними. Стінки пухирців і хоріон стають двошаровими. Зародкова закладка утворена з трьох зародкових іиїлків: ектодерми, мезодерми й ендодерми. З цих трьох листків формуються всі тканини й органи плода.

Мезодермальні клітини, які проникли крізь первинну смужку, мігрують у латеральному напрямку й утворюють безперервний шар завтовшки в кілька клітин. Унаслідок проліферації клітин, їх міграції і наступної агрегації форму­ються соміти (дорсальна мезодерма) у напрямку від головного до хвостового кінця зародка. Нова пара сомігів утворюється через певний проміжок часу. У людини цей інтервал становить у середньому майже 6,5 год.

6

Запліднення, ембріогенез, критичні періоди онтогенезу

Склсротом. Під впливом хорди і нервової трубки клітини вснтромедіальної ділянки сомітів (склсротом) інтенсивно розмножуються і виходять із соміта, оточуючи хорду і вентральну частину нервової трубки. Клітини, які вийшли, диференціюються в хрящові й утворюють надалі хребці, ребра, лопатки.

Міотом і дерматом. У дорсолатеральній частині соміта, що залишилася, виділяють внутрішній шар клітин — міотом, який формує скелетні м'язи, і зовнішній — дерматом, закладку сполучнотканинної частини шкіри.

Нефротом. Латеральніше соміта проміжний листок представлений скупчен­ням клітин так званої проміжної мезодерми (нефротом) — закладки сечової і статевої систем.

Латеральна мезодерма. Ще латеральніше розташована мезодерма (мезо­дерма бічної пластинки), розщеплена на два листки: дорсальний — соматичну мезодерму (серозна оболонка) і вентральний — нутрощевий листок, або сплан-хнічну мезодерму (серце, кіркова речовина надниркових залоз тощо).

Алантоїс. Одночасно з розвитком оболонок на ранніх стадіях із заднього кінця первинної кишки зародка формується виріст (алантоїс — ковбасоподіб­на оболонка). Алантоїс з'єднаний із ворсинчастою оболонкою тією самою ніж­кою, що й амніотичний пухирець із трофобластом. По алантоїсу пролягають судини з тіла зародка до ворсинчастої оболонки, ні судини вростають у кожну ворсину хоріона. Так відбувається найважливіший процес — васкуляризація хоріона. З цього моменту розвивається алантоїдний кровообіг зародка, що за­безпечує інтенсивний обмін між ним і організмом матері.

Амніон, або водна оболонка, із прогресуванням вагітності амніотичний пу­хирець швидко збільшується, у ньому накопичується рідина, стінка його (ам­ніон) наближується до ворсинчастої оболонки і зрештою прилягає до неї. По­рожнина бластоцисти при цьому зникає. Зародок, локалізований між амніоном і жовтковим пухирцем, починає втягуватися в порожнину амніона і поступово повністю занурюється в нього. У міру збільшення амніотнчиої порожнини жовтковий пухирець зменшується, його судини запустівають, стінки атрофу­ються. З цього моменту амніон є замкнутим мішком, у якому міститься плід, оточений навколоплідними водами.

Зі збільшенням терміну вагітності амніотична порожнина ше більше розростається, амніон прилягає до хоріона, вистилає плодову поверхню пла­центи, переходить на пуповину, покриваючи її у вигляді футляра, і зливається в ділянці пупка із зовнішнім покривом зародка. Амніон — тонка оболонка, сформована з епітелію і сполучнотканинної оболонки, складається з шарів, утворених із мезенхіми. Епітелій амніона (циліндричний і кубічний) бере участь в утворенні й обміні (вилученні) навколоплідних вод. Амніон і гладенький хоріон відповідають за забезпечення оптимального складу навколоплідних вод.

Навколоплідні води

Навколоплідні води заповнюють порожнину амніона, кількість їх до кінця нагітносл досягає 0.5—1,5 л. Навколоплідні води утворюються внаслідок сек­реції епітелію амніона. Можливо, що навколоплідні води частково угворюють­

7

Розділ І

ся за рахунок пропотівання рілини і кровоносних судин вагітної. Надлишок вод видаляється через міжклітинні канальця і пори, які існують в амніоні і їлалснькому хоріоні. Процес обміну вол — секреція, резорбція — протікає ін­тенсивно. При цьому забезпечується незмінність складу вод, шо є середови­щем перебування плода. У воли надходять сеча плола, клітини епідермісу, про­дукти секреції сальних залоз шкіри і пушковс волосся плода.

До складу навколоплідних вод входять білки, жири, ліпіди, вуглеводи, калій, натрій, мікроелементи, сечовина, гормони, лізоцим, молочна й інші кислоти, ферменти, біологічно активні речовини, які сприяють скороченню матки, впливають на згортання крові, антигени й імуномодулювальні чинники та ін. Особливо інтенсивно утворюються навколоплідні води в перші місяці вагітності. До закінчення її терміну в міру росту плола відбувається відносне зменшення їх кількості.

Навколоплідні воли мають велике фізіологічне значення:

1) створюють умови для вільного розвитку плола та його рухів;

2) захищають організм плода від несприятливих зовнішніх дій;

3) беруть участь в обміні речовин плода;

4) запобігають стисненню пуповини;

5) сприяють нормальному перебігу пологів.

Таким чином, плід оточений трьома оболонками: децидуальною, ворсин­частою і водною. Дсцидуальна оболонка материнська — утворюється зі слизо­вої оболонки матки, ворсинчаста і водна — плодові.

Плацента

Плацента — провізорний орган, шо утворюється в період вагітності і за­безпечує зв'язок плода з організмом матері. Плацента замінює функцію ле­гень, органів травлення, нирок, шкіри та інших органів плода. В утворенні плаценти беруть участь материнська тканина — базальна частина децидуальної оболонки і похідні оболонки ембріона — трофобласт і хоріон. У формуванні хоріона, а після цього і плаценти розрізняють три періоди:

1) передворсинчастий (7—8-й лень розвитку);

2) період створення ворсинок (до 50-го дня);

3) період створення котиледонів (50—90-й день).

Ворсини хоріона, що становлять основну складову плаценти, — деревоподіб­ні утворення. Судини, які проходять у великих ворсинах, діляться в міру розгалу­ження ворсин. У кінцевих ворсинах пролягають тільки петлі капілярів. Із розвит­ком вагітності площа ворсин наростає, що сприяє збільшенню поверхні стикання кровотоку матері і плода. Материнський кровообіг відділений від плодового синпитіокапілярною мембраною. Ця межова поверхня в зрілій плаценті значно перевищує за розмірами поверхню тіла дорослої людини і становить 12—14 м3.

Окремі ворсини проникають у материнські тканини і називаються закріп­лювальними, або якірними. Більшість ворсин занурені безпосередньо в мате­ринську кров, шо циркулює в міжворсинчастому просторі. Поверхня ворсин вкрита двома шарами епітелію. Зовнішній синцитій, чи плазмодіотрофобласт,

8

Запліднення, ембріогснеі. критичні періоди онтогенезу_

8

складається з протоплазматичної маси без клітинних оболонок, у якій містять­ся ядра. На поверхні синцитію наявні мікроворсини. які збільшують активну поверхню. Під синцитієм пролягає шар хоріального епітелію, шо складається з клітин. — цитотрофобласт. У перші місяці вагітності цитотрофобласт утво­рює суцільний шар, надалі окремі клітини зникають. У центрі ворсин розта­шовуються плодові капіляри.

Материнська частина плаценти — це стовшена частина децидуальної обо­лонки, розмішена під ворсинами хоріона. У материнській частині плаценти утворюються заглиблення (лакуни) із зануреними ворсинами і циркулюючою материнською кров'ю, що їх омиває. Між ними зануреннями розміщені висту­пи децидуальної оболонки, до яких прикріплюються якірні ворсини. У цих перегородках пролягають артерії, які постачають материнську кров у міжвор-синчастий простір. Кров виливається з артерій у результаті розставлення їх стінок синцитієм ворсин. Венозна кров із міжворсинчасгих просторів відво­диться через крайову пазуху плаценти у вени матки. Материнська кров, що омиває ворсини, не згортається і не змішується з кров'ю плода, яка протікає по судинах, що розташовуються всередині ворсин.

Плацента забезпечує обмін речовин між організмами вагітної і плода, ви­конуючи трофічну, ендокринну, видільну, захисну функції, а також функцію газообміну, володіє антигенними й імуногенними властивостями. Плацента не тільки об'єднує, а й розділяє генетично неоднорідні організми матері і плода, запобігаючи виникненню імунологічного конфлікту.

Газообмін між кров'ю матері і плода відбувається шляхом дифузії через ендотелій капілярів, шар клітин Лангтанса і синцитіотрофобласт ворсин. Він здійснюється на всій поверхні ворсин. У процесі газообміну кисень переходить до плода, тому що його вміст в крові плола нижчий, ніж у крові матері. Пла­цента має здатність регулювати процес переходу кисню та інших газів у кров плода при високому вмісті його в крові матері. За рахуїсок цього вибувається перехід вуглекислого газу з організму плода в кров матері.

Трофічна функція плаценти. Транспорт білків, вуглеводів, жирів з крові ма­тері в кров плода реалізується внаслідок складних процесів ферментативного розщеплення і синтезу поживних речовин відповідно до потреб плода, що роз­вивається. Плацента містить ферменти (протеази, дезамінази, оргіназу, лужну фосфатазу та ін.), які розщеплюють і синтезують білки. У пій утворюється специфічний термостабільний ізофермент лужної фосфатази, вміст якого в крові вагітної характеризує ступінь функціональної активності плаценти. Синцитіотрофобласт і цитотрофобласт містять велику кількість РНК, шо вка­зує на високу активність у плаценті процесу синтезу білків. У плаценті містять­ся глутаматгшрогеназа, глутамінетоксилонова трансаміназа та інші ферменти, необхідні для збереження постійного набору амінокислот в організмі плода. Інтенсивно протікають процеси вуглеводного обміну, що свідчить про наяв­ність у ній чималої кількості ерерментів (діастаза, інвертаза, естераза. лактаза, карбокенлаза та ін.), а також стероїдних гормонів, які вшіивають на вуглевод­ний обмін. Високий вміст у плаценті ліпідів і ліполітичних ферментів вказує па активний обмін ліпідів і нейтральних жирів. Ліпіди, які утворюються внаслі­

Розділ 1

док розщеплення фосфоліпідів (шо надходять із крові матері), проникають через плаценту так само, як продукти ферментативного розщеплення ней­тральних жирів.

У плаценті містяться кальцій, залізо, фосфор, мідь, цинк, марганець, ко­бальт та інші мікроелементи. Ці речовини надходять з крові вагітної, депону­ються в плаценті і використовуються згідно з потребами плода, який розви­вається. Вміст фосфору в плаценті зросгає в міру розвитку плода. Вважають, що мікроелементи беруть участь у реалізації гормональної функції плаценти.

Плацента містить значну кількість вітамінів, які надходять з крові матері, депонуються в ній і після цього потрапляють в організм плода. Встановлено, що плацента здатна не тільки депонувати вітаміни, а й регулювати процес їх транспорту.

Ендокринна функція плаценти. Плацента є залозою внутрішньої секреції, у якій відбуваються процеси синтезу, секреції і перетворення гормонів. Гормони, які продукуються в плаценті, зумовлюють розвиток пристосованих змін в орга­нізмі вагітної, потрібних для росту і розвитку плода, здійснення акту пологів, підготовки функції лактації. Гормони плаценти синтезуються в епітелії ворсин — синцитіотрофобласті і цитотрофобласті. Синнитіотрофобласт синтезує і виді­ляє стероїдні гормони, цитотрофобласт — хоріопічний гонадотропін (ХГ), рі­вень якого в перші місяці вагітності надзвичайно високий. Продукція його триває кілька місяців. Спільно з плацентарним пролактином ХГ сприяє роз­витку і функціональній активності жовтого тіла вагітної. У плаценті утворю­ються хоріонічний соматотропін, плацентарний лактоген, иролактин, естро­генні гормони, тестостерон, хоріонічний гонадотропін, адренокортикотропний гормон (ЛКТГ), прогестерон. У тканині плаценти визначають окситоцин, ва­зопресин, гістамін, ацетилхолін, простагландини, опіоілні пептиди — ендорфі-ни й енкефаліни.

Плацента містить фактори згортання крові і фібринолізу (тромбопластин, фібринолізин, кальцій та ін.), які сприяють правильній циркуляції крові в між-ворсинчастому просторі і припиненню кровотечі після пологів.

Антигенні та імуногенні властивості плаценти. Усі клітинні і тканинні еле­менти, які входять до складу плаценти, гормони, шо мають зародкове і мате­ринське походження (трофобласт, децидуальні клітини, еритроцити, лейкоци­ти), є потенційними антигенами. У плаценті визначають видоспецифічні, гру­пові, тканинно-органні, стадіоспецифічні антигени й антигени гістосумісності (відповідальні за індукцію реакції трансплантаційного імунітету).

Тканини плаценти і плодових оболонок володіють диференційованою гру­повою (за АВО-систсмою) антигенною специфічністю: у децидуальній оболон­ці містяться А- і В-фактори крові матері, в амніоні — групові антитіла крові плода, а тканина хоріона не містить антигенних речовин, які визначаються в амніоні і в крові плода. У цьому проглядається очевидний біологічний зміст: імунологічна "інертність" плодової частини плаценти відносно материнського організму є важливим чинником взаємозахисту організмів матері і плода від розвитку імуноконфліктних реакцій. Крім того, в плаценті визначаються май­же 40 іак званих білків фетоплацентарного комплексу з імуномодулювальною шат ністю.

9

Запліднення, ембріогенез, критичні періоди онтогенезу

Плацентарний бар'єр — сукупність морфологічних і функціональних особ­ливостей, що визначають здатність плаценти регулювати процес проникнення різноманітних речовин з крові матері в кров плода і навпаки. Морфологічним субстратом плацентарного бар'єра є епітеліальний покрив ворсин і ендотелій капілярів. Нсушкоджена плацента гальмує транспорт до плода мікробів і Круп-номолекулярних сполук. Проте бар'єрна функція плаценти обмежена певними рамками. Через плаценту в кров плода проникають закис азоту, алкоголь, мор­фін, нікотин, атропін, ртуть, арсен, антибіотики, сульфаніламідні препарати, барбітурати, саліцилати, токсини, антитіла. Від плода до матері переходять вуглекислий газ, продукти обміну, антигени та ін. Доведено можливість пот­рапляння еритроцитів і лейкоцитів плода в кров матері (в обмеженій кіль­кості). В організм плода (через патологічні зміни в плаценті) проникають збуд­ники інфекційних захворювань, віруси, найпростіші (токсоплазми), патогенна і непатогенна кокова мікрофлора та інші мікроорганізми.

Зріла плацента має вигляд диска з діаметром від 17 до 20 см, завтовшки 2—4 см і з масою 500—600 г. Відношення маси плаценти до маси тіла плода — плацентарно-плодовий коефіцієнт (ППК) — становить 1/5—1/7. Плацента має дві поверхні — материнську, що прилягає до стінки матки, і плодову, яка по­вернута всередину, в порожнину амніона. Плодова поверхня вкрита гладень­кою, блискучою водною оболонкою, під якою пролягають судини, що йдуть у радіальному напрямку від місця прикріплення пуповини до периферії плацен­ти. Материнська поверхня плаценти сірувато-черво ного кольору, поділена більш-менш глибокими борозенками на частки, що складаються з безлічі роз­галужених ворсин, у яких розташовані кровоносні судини. Такі часточки нази­ваються котиледонами. Сіруватого відтінку материнській поверхні плаценти надає децидуальна оболонка, що вкриває ворсини, які становлять основну час­тину плаценти. Плацента зазвичай кріпиться у верхньому відділі матки до пе­редньої чи задньої стінки; до дна чи трубних кутів — рідко.

Пуповина

Пуповина, чи пупковий канатик, утворюється з алантоїса, по якому про­лягають судини від зародка до хоріона і який проходить крізь черевну ніжку. До складу пуповини входять залишки жовткового пухирця.

Пуповина — це шнуроподібне утворення, в якому пролягають дві артерії та одна вена, що несуть кров від плода до плаценти і навпаки. Пуповинними артеріями тече венозна кров від плода до плаценти, пуповиниою веною приті­кає до плода артеріальна кров. Пуповинні судини оточені драглистою речови­ною (драглі Вартона) — мезенхімою, яка містить у собі багато основної речо­вини і маленькі зірчасті ембріональні сполучнотканинні клітини. Пуповинні судини звивисті, тому пупковий канатик на вигляд ніби покручений уздовж. Зовні пуповина вкрита амніотичною оболонкою. Пуповина поєднує ТІЛО плода з плацентою, один кінець її кріпиться до пупкової ділянки плода, інший — до плаценти. Розрізняють центральне прикріплення пуповини до плаценти (до її центральної ділянки), бічне та крайове. Рідко пуповина фіксується до оболо­

10

Рв їдія /

нок (оболонковс прикріплення пуповини); у иолібних випадках пуиовинні су­дини пролягають до плаценти між оболонками.

Довжина і товщина пуповини змінюються згідно з внутрішньоутробним віком плода. Довжина пуповини зазвичай відповідає довжині тіла плода. Дов­жина пуповини доношеного плода в середньому становить 50 см, діаметр — майже 1,5 см. Проте нерідко пуповина буває довшою (60—80 см) чи коротшою (35—40 см і менше).

Послід

Послід — сукупність позазаролкових частин плодового яйця, шо забезпе­чують двобічний зв'язок організму плода з організмом вагітної.

Послід складається з плаценти, плодових оболонок і пуповини — прові­зорних органів, взаємопов'язаних в анатомічному і функціональному аспектах, які виконують найскладніші функції протягом періоду вагітності і пологів. Піс­ля народження дитини функціональна активність посліду згасає і він виді­ляється з порожнини матки. Виділенню посліду передує відшарування плацен­ти й оболонок. Народжений послід ретельно вивчають, звертаючи особливу увагу на цілість плаценти. її зважують, вимірюють, визначають наявність чи відсутність додаткових часточок, пстрифікатів, дистрофічних змін та ін. За ло­калізацією розривів плодових оболонок виявляють розташування плаценти в матці. Так, якщо плодові оболонки розірвані по краю плаценти, то вона кріпи­лася біля внутрішнього маткового вічка, якщо далеко від краю, то плацента розташовувалася високо вділянні тіла чи дна матки. Огляд плаценти при бага­топлідній вагітності дає можливість встановити зиготність близнюків — моно-зиготних або лизиготних.

КРИТИЧНІ ПЕРІОДИ ОНТОГЕНЕЗУ

Критичним періодом називають період розвитку, який характеризується підвищеною чутливістю ембріона до ушкоджувальної дії різних факторів — ме­ханічних, фізичних, хімічних та ін.

Розрізняють три основних критичних періоди:

— І — кінець 1-го і весь 2-й тиждень гестації (період імплантації). Ефект ушкоджувального фактора реалізується найчастіше загибеллю зародка. Шкід­ливі фактори чинять ембріогоксичну дію.

— II — 6—8-й тиждень гестації (період органогенезу), коли розпочинаєть­ся закладання та формування органів ембріона. Шкідливі фактори чинять тс-ратотенну дію.

— ІН — II —13-й тиждень вагітності, коли формується фетопланентарний комплекс (період плапентації).

До критичних періодів фетального розвитку також належать 15—20-й тиж­день вагітності (швидке збільшення головного мозку) та 20—24-й тиждень (формування основних функціональних систем організму).

Останні місяці вагітності характериз>югься значною невідповідністю між припиненням збільшення маси плаценти та швидким збільшенням маси тіла плода.

10

Запліднення, ембріогенез, критичні періоди онтогенезу

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Назвіть об'єм амніотичної рідини в нормі:

а) до 0,5 л;

б) 0,5-1.5 л;

в) 1,5-2 л;

г) 2-3 л;

д) 3 л.

2. До складу посліду не входить:

а) пуповина;

б) плацента;

в) амніотична оболонка;

г) хоріонічна оболонка;

д) плід.

До складу пуповини не входять:

а) драглі Вартона;

б) вена;

в) артерії;

5.

г) амніотична оболонка;

д) котиледон.

У якому терміні вагітності шкід­ливі фактори справляють ембріо-токсичну дію і призводять до за­гибелі зародка:

а) до 3 тиж. гестації;

б) 3—8 тиж. гестації;

в) 9—12 тиж. гестації;

г) 20—28 тиж. гестації;

д) 36—40 тиж. гестації?

Яку функцію плацента не вико­нує:

а) бар'єрну;

б) трофічну;

в) ендокринну;

г) дихальну;

д) рухову?

Правильні відповіді

1	2	3	4	5
б	д	л	а	Д

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. У хворої скарги на затримку менструації (10 днів) і значну кро­вотечу. Тест на ХГ — позитивний. З анамнезу визначено, що тиждень тому перехворіла на грип, який супроводжувався субфебрилитетом. Після огляду встановлено діагноз: вагітність на ранньому терміні, мимовільний аборт. Визначте вплив вірусу грипу на перебіг вагітності.

Задана 2. Жінка народила дитину, у якої діагностовано порушення слуху (природжена глухота). З анамнезу з'ясовано, що в терміні 8—10 тиж. вагітності жінці було проведено курс лікування стрептоміцином.

Визначте вплив стрептоміцину на внутрішньоутробний розвиток плода.

Правильні відповіді

Задана /. ембріотоксичний. Задана 2: тератогенний.

--Птт-

омі.рггмі іґра іііП умій* и:ип.г

Розділ 2

ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ В ПЕРІОД ВАГІТНОСТІ. ГІГІЄНА І ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ. ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ ФАКТОРІВ НА ПЛІД

Життєдіяльність організму вагітної спрямована на забезпечення оптималь­них умов розвитку плода. У процесі розвитку ембріона і плода, починаючи з імплантації заплідненої яйцеклітини і завершуючи народженням дитини, його вимоги постійно зростають, змушуючи організм матері вдосконалювати адап­таційно-компенсаторні механізми. Протягом періоду вагітності в організмі жінки відбувається перебудова діяльності практично всіх органів і систем — від ЦНС ДО опорно-рухового апарату. Змінюються всі види обміну речовин.

ЦЕНТРАЛЬНА НЕРВОВА СИСТЕМА

Плодове яйце подразнює інтерорецептори матки, що призволить до фор­мування постійного джерела аферентної імпульсації. Рефлекторні реакції, що виникають у результаті складних взаємин організмів матері і плода, є важли­вою складовою періоду вагітності.

У І триместрі вагітності відзначається зниження збудливості кори великого мозку, що призводить до підвищення рефлекторної збудливості підкіркових центрів і спинного мозку.

У II триместрі збудливість кори і підкіркових центрів перебуває практично на одному рівні.

У III триместрі збудливість кори підвищується і залишається на цьому рівні до 38—39 тиж. вагітності. За 1 — 1,5 тиж. до пологів збудливість кори зно­ву знижується.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Для виникнення і нормального перебігу вагітності потрібні умови, у забез­печенні яких надзвичайно важливу роль відіграють залози внутрішньої секреції.

Гіпофіз. Передня частка гіпофіза {адемогіпофіз) під час вагітності збіль­шується в 2—3 рази. У ній відбувається значна морфологічна перебудова: збіль-

12

Зміни в органі»чі жінки в період напишем. Гігієна і харчування вагітних

шустьси продукція гонадотропних гормонів — лютеїнізувального й лютропіна. які сприяють розвитку жовтого тіла і разом з естрогенами та прогестероном впливають на зміни в грудних залозах. Підвищується утворення тиреотропного й адренокортикотропного гормонів, гормону росту (соматотропного).

У задній частці гіпофіза (нейрогіпофіз) накопичуються нейрогормони — окситоцин і вазопресин. Секреція гормонів гіпофіза відбувається під регулю­вальним впливом гіпоталамуса і кори головного мозку.

Яєчники. На самому початку вагітності в яєчнику розвивається нова залоза внутрішньої секреції — жовте тіло, що виділяє гормон (прогестерон), який знижує збудливість і скоротливу здатність матки, шо створює сприятливі умо­ви для імплантації й розвитку вагітності.

Жовте тіло активно функціонує і забезпечує розвиток вагітності в перші 10—12 тиж. Потім воно починає поступово регресувати, і до 16-го тижня вагіт­ності гормональну функцію практично повністю бере на себе фстоплацентар-ний комплекс.

У період всієї вагітності в яєчниках фолікули не дозрівають і овуляція не відбувається, проте продукція естрогенів триває. Естрогени нарівні з прогесте­роном стимулюють ріст матки і грудних залоз.

Плацента — особливий орган, шо забезпечує зв'язок плода з організмом матері. У плаценті відбувається інтенсивний процес синтезу, секреції і пере­творення гормонів як стероїдної, так і білкової природи. Гормон білкової при­роди — ХГ — за своїми біологічними властивостями наближений до лютропіну — гормону передньої частки гіпофіза. Він сприяє збереженню функції жовтого тіла яєчника, впливає на розвиток надниркових залоз і гонад плода, на проце­си обміну стероїдів у плаценті. ХГ визначається на 3-й тиждень вагітності, у 5 тиж. його рівень становить 2500—5000 МО/л, у 7 тиж. підвищується до 80 000-100 000 МО/л, до 12—13-го тижня вміст ХГ знижується до 10 000— 20 000 МО/л і залишається на цьому рівні до завершення вагітності.

Для оцінювання перебігу вагітності визначають співвідношення максимальної продукції ХГ і терміну вагітності: ранній пік рівня ХГ (5—6 тиж.), зсув до 10— 12-го тижня, а також відсутність піку рівня ХГ свідчать про порушення функції тпоцЬо-бласта, а отже, і функції жовтого тіла, що підтримується й стимулюється ХГ.

Плацентарний лактоген (ПЛ) — хоріонічний лактосоматотропний гормон, який також належить до гормонів білкової природи. Завдяки своїй антиінсулі-новій дії ПЛ посилює процеси гліконсогеиезу, знижуючи толерантність ор­ганізму до глюкози, підвищуючи ліполіз. ПЛ синтезується плацентою протя­гом усього періоду вагітності і починає визначатися вже на 6-й тиждень. Най­вищий рівень ПЛ у плазмі крові (8 мкг/моль) відзначається на 38—39-му тижні вагітності, зниження його концентрації спостерігається при несприят­ливому перебігу вагітності.

Плацента продукує також інші білково-пептилні гормони: меланоцитсти-мулювальний (МСГ), АКЛТ. тиреотроиний (ТТГ); окситоцин, вазопресин, а також біологічно активні речовини — релаксин, ацетилхолін.

В утворенні естрогенних гормонів у період вагітності беруть активну участь як тканини плаценти, так і плід. Основним естрогеном феюплаценгарного

Роїділ 2

комплексу с естріол Рівень його в крові при вагітності зростає в 5—10 разів, а ГТТУГуГЧН і* сечею — в сотні разів. Естрогени в такій великій кількості сти­мулюють ріст матки. Естріол. нейтралізуючи лію естрону й естраліолу, знижує

скоротливу здатність матки та стимулює її ріст.

Біосинтез прогестерону вибувається без участі плола. Він утворюється в спннигіі плаценти. У надниркових залозах плода прогестерон перетворюється на корти/о.і У печінці плода можливе перетворення прогестерону на естрадіол й ссіріол. Протягом усього періоду вагітності вміст прогестерону в крові пос­тупово збільшується з 10—30 нг/моль до 100—300 нг/моль. Планета до кінця вагітності синтезує до 250 мг прогестерону на добу.

Щитоподібна залоза. У 35—40 % вагітних щитоподібна залоза збільшується. У першій половині вагітності спостерігається її гіперфункція, у другій поло­вині — гіпофункція. Вміст гормонів у плазмі істотно не змінюється.

ІІрншиїопо іібні залози. У період вагітності відзначається схильність до гі­пофункції пришитоиодібних залоз, яка може спричинити порушення обміну кальцію, шо проявляється спастичними явищами у вигляді судомних скоро­чень литкових м'язів.

Надниркові залози. З настанням вагітності відбувається гіперплазія кірко­вої речовини надниркових залоз. Посилюється утворення глюкокортикоїлів, шо регулюють вуглеводний і білковий обмін. Збільшується утворення мінера-локоріикоиїв. що контролюють мінеральний обмін. У кірковій речовині над­ниркових залоз підвищується синтез кортизолу, естрогенів, прогестерону й андрогенів. Взаємодія кіркової і мозкової речовини надниркових залоз з ЛКТГ сприяє посиленню обмінних процесів » організмі вагітної. Піл впливом функ­ціонування надниркових залоз підвищується вміст у крові холестерину й інших ліпідів, посилюється пігментація шкіри.

ІМУННА СИСТЕМА

У період вагітності виникає стан фізіологічної імуносупресії. Спостері­гається зниження імунних реакцій жінки на тлі незрілості антигенної системи плода. Функцію імунологічного бар'єра, який перешкоджає відторгненню пло­довою яйця, виконують плацента, плодові оболонки й навколоплідні води.

ОБМІН РЕЧОВИН

Основний обмін і споживання кисню зростають. Після 16-го тижня вагіт­ності основний обмін підвищується на 15—20 %, у другій половині вагітності і під час пологів основний обмін підвищується те більше.

Білковий обмін під час вагітності знижується. З'являються специфічні біл­кові компоненти — білки зони вагітності, які синтезуються в плаценті, обо­лонках плодового яйця і в організмі плода (протеїн). У період вагітності нагро­маджується азот, необхідний як для матері, так і для плода. Починаючи з 17-го тижня вагітності, накопичення азоту становить 1,84 г на добу, а до кінця вагіт­ності — 4,0—5,0 г на добу. Кількість залишкового азоту в крові не збільшуєть­ся, а сечовина виділяється в меншій кількості, ніж у невагітних.

13

Зміни в орта ні їм і жінки в псріо.і вагітності. Гігієна і харчування вагітних

Вуглеводний обмін у період вагітності пілвишусться. Рівень глюкози в крові у ваіітних залишастьси в межах фізіологічної норми, іноді відзначається гіпер­глікемія (піл час пологів). Через плаценту вуглеводи надходить до плода у виг-лилі глюкози. У разі перевантаження організму вуглеводами у вагітних може спостерігатися глюкозурія.

. (шиннй обмін. Спостерігається нагромадження ліпідів у надниркових і;і ю зах, плаценті, фулних залозах, підшкірній жировій клітковині. Жирні кислоти, холестерин, фосо>о піп пі та інші ліпіди витрачаються на формування тканин плола. Збільшується вміст загальних ліпідів у сироватці крові на 40 %. Концен­трація тригліперидін зростає в три раж, холестерину — на 25 %. Рівень ліпідів у крові повертається до норми на 9— 10-у лобу післяпологового періоду.

Мінеральним і водний обмін. Для побудови кісткової та інших тканий плола потрібні мікроелементи та мінеральні солі, джерелом яких є переважно харчові речовини. сі>ос4>ор витрачається на побудову кісткової та нервової тканин пло­да. Солі кальцію беруть участь у сформуванні кісткової системи плода. Заліза потребує не тільки організм вагітної у зв'язку з підвищенням кровотворення у кістковому мозку, а й організм плола для побудови плаценти. Залізо викла­дається в м'язах матки і витрачається а період лактації. Відбувається затримка інших неорганічних речовин, які переходять до плода і іабсзпечують його нор­мальний ріст і розвиток (калій, натрій, магній, хлор, кобальт, мідь та ін.). На­громадження неорганічних речовин впливає на водний обмін. При вагітності відзначається схильність до затримки води в організмі. Збільшується обсяі циркулюючої крові (ОЦК) вагітної. У регуляції водного обміну важливу роль відіграють мінералокортикоїди. Під час вагітності різко зростає потреба у віта­мінах. Добова потреба у вітаміні С зростає в 2—3 рази у зв'язку з його участю в розвитку всіх елементів плодового яйця. Вітамін А бере участь у рості плола, В — у ферментативних процесах і становленні нервової системи, вітамін О необхідний для повноцінного розвитку кісткової тканини плода. Дефіцит віта­міну Е призводить до некротичних змін у плаценті і загибелі плода.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА

Зміни з боку серцево-судинної системи пов'язані і появою додатковою плацентарного кола кровообігу, зі значним збільшенням сітки кровоносних судин матки і грудних залоз, збільшенням обсягу крові, імішенням серця під впливом діафрагми, яка піднялася. Спосісрігаюгься фізіолопчна гіпертрофія волокон міокарда і посилення його скоротливої функції.

Піл час вагігносм роївиваєіься фізіолопчна пперволехпя, що є одним і основних механізмів, які підгримують ошимальні умови мікропиркуляції в пла­неті і життєво важливих органах ватної (серпе, мозок, печінка, нирки). ОПК починає збільшуватися вже в І триместрі вагітності, досягаючи максимуму до 29—36-го тижня, переважно та рахунок обсягу циркулюючої плазми (ОЦІ І), що зростає з 10-го тижня вагітності і досягає максимуму на 28—32-й тиждень. (її IIІ збільшується майже на 25—47 % і до пологів становить 3900—4000 мл.

Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону артеріальний тиск іешо знижується і залишається таким до 24 тиж. вагітності Систолічний су-

14

Роїділ 2

димний опір знижується на 21 %, опір легеневих судин - на 35 %, систолічний артеріальний тиск — на 5—10 мм рт. ст., ліастолічний — на 10—15 мм рт. ст.

У період вагітності спостерігається фізіологічна тахікардія. У III триместрі частота серцевих скорочень (ЧСС) збільшується на 15—20 за 1 хв. Централь­ний венозний тиск (ЦВТ) підвищується в середньому до 8 см вод. ст. (до ва­гітності — 2—5 см вод. ст.). Тиск у венах верхніх кінцівок не змінюється, у венах нижніх кінцівок збільшується до 7—10 см вод. ст.).

Вагітна матка стискає нижню порожнисту вену. Погіршення венозного відтоку, а також зменшення хвилинного об'єму серця (ХОС) в деяких випад­ках спричинює колапс (синдром нижньої порожнистої вени). Вагітні, схильні до подібних станів, повинні уникати положення лежачи на спині.

ХОС при фізіологічній вагітності до 26—32-го тижня збільшується на 32 %. До кіння вагітності ХОС дещо знижується і до початку пологів лише незначно перевищує вихідну величину. Підвищення ХОС вибувається за рахунок збіль­шення ЧСС і ударного об'єму серця.

У період вагітності значно збільшується серцевий викид — на 30—40 %, починаючи з 4—8-го тижня і досягаючи максимуму на 28—32-й тиждень.

Найвища інтенсивність функціонування серпи спостерігається під час по­логів. У момент потуги всноінс повернення ПІДВИЩУЄТЬСЯ на 400—800 мл. Піл час переймів ударний об'єм серця збільшується на 30 % (300—500 мл), серце­вий викид і пульсовий тиск — на 25 %.

У зв'язку з високим стоянням дна матки у 50 % вагітних на верхівці серця і в 10 % — на легеневій артерії іноді вислуховується систолічний шум; після фінічного навантаження його інтенсивність наростає. Відзначається посилен­ня І тону на верхівці серця; II тон не змінений. Може спостерігатися акцент II тону на легеневій артерії за рахунок збільшення амплітуди аортального ком­понента. На електрокардіограмі — зсув електричної осі серця вліво.

ОРГАНИ КРОВОТВОРЕННЯ

Відбуваються значні зміни в системі кровотворення. Збільшення маси крові, рівня еритроцитів і гемоглобіну починається з перших місяців вагітності. Кіль­кість ери гроцитів збільшується на 18—30 %. Гемодилюція, що виникла, призво­дить до зниження гематокритного числа, яке спостерігається при фізіологічній вагітності. Рівень гемоглобіну становить у середньому 120 г/л у II триместрі і 112 г/л у III триместрі. Найнижче значення цього показника спостерігається на 32—34-мутижні (110 г/л). Протягом усієї вагітності в периферійній крові визнача­ється прогресуюче збільшення кількості лейкоцитів (до 10,0— 12,0x107л у ПІ три­местрі). До кінця вагітності наростає нейтрофільоз до 70 % і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) до 34—52 мм/год. Кількість тромбоцитів становить 25,0— 30,0хі0"/л. Для вагітності характерний стан гіпсркоаіуляції, визначається про­гресуюче підвищення рівня фібриногену і VII—X факторів згортання крові.

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

У період вагітності проіресивно збільшується споживання кисню материнсь­ким організмом і плодом (перед пологами потреба в кисні зростає на 30—40 %).

14

Зміни в органі ні жінки в псріол вагітності. Гігієна і харчування вагітних

Легені функціонують у режимі гіпервентиляції. Грудна клітка так само за­знає змін — збільшується в об'ємі, розширюється пілфулнинний кут, купол діафрагми піднімається на 4 см.

Зміни легеневої функції: дихальний обсяг збільшується до кінця вагітності на 30—40 %. На 10 % підвищується частота дихання. Функціональна залишко­ва ємність і загальний об'єм легень зменшуються внаслідок високого стояння діафрагми.

Слизова оболонка бронхів наприкінці вагітності гіперемійована і ДНІЮ на­брякла, що створює всі умови для її ураження при застудних захворюваннях дихальних шляхів, особливо при грипозній інфекції.

КИСЛОТНО-ОСНОВНИЙ СТАН

Зі збільшенням терміну влгітносіі ('являється тенденція до дихального ал­калозу за рахунок гіпервентиляції. Проірссування алкалозу компенсується зни­женням виділення із сечею іонів натрію і збільшенням екскреції наїрію гідро­карбонату. рОг крові під час вагітності практично не змінюється. рСО? зни­жується на 15—20 %. Транспорт кисню до тканин і до плаценти посилюється.

ТРАВНА СИСТЕМА

У ранні терміни ваш пості спостеріїаюгь різного ступеня вираженості пору­шення з боку травної системи у вигляді нудоти, блювання, підвищення салівації, зміни смакових відчуттів. Іноді відзначають зниження кислотності шлункового соку. У результаті зниження перистальтики кишок виникають закрепи. Функція печінки не порушена, посилюється її кровопостачання, підвищується вміст луж­ної фосфатази, внаслідок іемодилюшї знижується рівень альбуміну на 25 %.

СЕЧОВА СИСТЕМА

Значно розширюються ниркові миски та сечоводи (здебільшого праворуч). Відзначається перегин сечоводу в ділянці переходу його верхньої третини в середню. Дилатація сечовивідних шляхів починається з 5—6-го тижня, досягає максимуму на 32-му тижні вагітності ідо пологів знижується. Змінюється кро­вопостачання нирок: до Ібтиж. вагітності зростають нирковий кровотік (на 75 %), клубочкова фільтрація (до 5 % уже на 12-му тижні), кліренс креаппнну (на 40 %). Фільтрація білків не змінюється. Екскреція глюкози збільшується (1 — 10 г на добу) у зв'язку з підвищенням клубочкової фільтрації глюкози, що перевищує реабсорбцію її канальцями.

ОПОРНО-РУХОВИЙ АПАРАТ

У псріол вагітності піл впливом релаксину, що утворюється в плаценті, відбувається серозне просочування і розпушення зв'язок, міжлобкового волок­нистого хряща і синовіальних сумок лобкового симфізу, а також крижово-клу­бового суглоба. Ці зміни більшою мірою виражені в лобковому симфізі: спо-стеріїасться розходження лобкових кісток у ділянці симфізу до 0.5 см.

15

Р О ід і А 2

У деяких випадках під час вагітності розвивається акромегалічний синдром: кінцівки та нижня шелепа збільшуються в розмірах, фубішають риси обличчя.

Грудна клітка розширюється, реброві дуги піднімаються, нижній кінець фулннни віддаляється віл хребта. Унаслідок збільшення матки змінюється пос­тава вагітної — плечі і голом відкидаються назад, збільшується поперековий лордоз хребта ("горда хода").

ШКІРА

По білій лінії живота, на сосках і навколососкових кружальцях можлива виражена темно-коричнева пігментація. Пігментні плями можуть локалііува-гися на лобі, переніссі, над верхньою губою, нагадуючи за своєю формою ме­телика (chloasma gravidarum).

У міру прогресування вагітності поступово розтягується передня черевна стінка. Під дією механічного розтягнення і ііперкортішнзму в деяких вагітних на шкірі живота, грудних залозах, стегнах утворюються рожево-червоні смуга дугоподібної форми, шо загострюються на кінцях і подібні до рубців. Після по­логів вони набувають сріблисто-білуватого забарвлення. Цс рубці вагітності — striae gravidarum.

У жінок зі зниженим тонусом м'язів (особливо у тих, які багато народжу­вали) нерідко спостерігається розходження прямих м'язів живота, іноді аж до утворення грижі.

У другій половині вагітності відбуваються зміни вділянні пупка: він зглад­жується, а до кінця вагітності випинається.

Визначається підвищена функція потових і сальних залоз, у деяких вагіт­них спостерігається гіпертрихоз.

МАСА ТІЛА

Маса тіла прогресивно збільшується на 10—12 кі. Починаючи з 26-го тиж­ня вагітності приріст маси тіла становить 350—400 г на тиждень. За 1—2 тиж. до пологів у 90 % вагітних спостерігається зниження маси тіла.

ГРУДНІ ЗАЛОЗИ

Починаючи з 6-го тижня вагітності ірудні залози збільшуються. Іде підготов­ка до секреції молока. Зростає кількість залозистих часточок, посилюється крово­постачання, соски збільшуються і разом з навколососковими кружальцями піг­ментують. Під час вагітності в грудних залозах утворюється молозиво (colostrum).

СТАТЕВІ ОРГАНИ

Найвираженіші зміни відбуваються в статевих органах жінки. Маїка. Змінюються розміри, форма, положення, консистенція й реактив­ність (збудливість) матки. Розміри матки збільшуються протягом усієї вагіт­

16

Зміни в органі ічі жінки в періол вагітності. Гігісна і харчування вагітних

носії за рахунок гіпертрофії і гіперплазії м'язових волокон, а також іа рахунок росту знов утворених м'язових елементів. Довжина нсвамшої матки становить 7—8 см, ло кінця вагітності вона збільшується до 37—38 см. Поперечний роз­мір матня зростає з 4—5 см до 25—26 см. Маса матки збільшується з 50 г (не-вагітна) ло 1000—1500 г (наприкінці вагітності без плодового яйця). Кожне м'язове волокно подовжується в 10—12 разів і товстішає в 4—5 разів. Стінки матки досягають найбільшої товщини до кінця першої половини вагітності (3—4 см). З 3-го місяця вагітності матка округлюється, набуваючи спочатку кулястої форми, надалі — овоїдної. Консистенція матки м'яка, особливо вира­жене розм'якшення в ділянці перешийка матки. Положення матки змінюється залежно віз терміну вагітності. На початку вагітності відзначається різко вира­жений перегин матки лопереду. Надалі кут між тілом і шийкою матки зникає, матка випрямляється і дешо повертається лівим ребром лопереду, а правим — дозалу. Слизова оболонка матки зазнає певної перебудови і фансформусться в децилуальну (ту, що відпадає) оболонку.

Трансформується судинна сітка матки. Артерії, вени та лімфатичні судини розширюються і подовжуються, утворюються нові судини. Змінюється сфук-тура нервових елементів матки, збільшується їхня кількість, відзначаються гі­пертрофія та утворення нових чутливих рецепторів, якими передаються ім­пульси від плода в ЦНС матері.

У перешийку матки процеси гіпертрофії і гіперплазії виражені меншою мірою порівняно з тілом матки. Сполучна тканина розпушується, кількість еластичних волокон збільшується. До 4-го місяця вагітності плодове яйце пе­ребуває в порожнині матки. З 4-го місяця нижній полюс плодового яйця пере­мішується в перешийок, який, у свою чергу, розтягується і входить до складу плодовмістилища, формуючи нижній сеімснт матки.

У шийці матки м'яювих елементів менше, ніж у її тілі. Процеси гіпертрофії в ній виражені незначно. Кількість еластичних волокон збільшується, сполучна тканина розпушується. Спостерігається виражене розширення судинної СІТКИ, особливо венозної. Тканина шийки матки набуває подібності до губчастої (ка­вернозної) тканини У зв'язку із застійними явищами в шийні матки ЇЇ слизова оболонка набрякає і набуває синюшнего забарвлення. Канал шийки магкн за­повнений густим слизом (слизова пробка). У жінок, які завагітніли вперше, ший­ка матки закрита до пологів, у вагітних, які вже народжували, в останні місяці вагітності канал шийки матки часто розширюється на палець (до 1 — 1,5 см).

Збудливість матки В перші місяці вагітності знижується. У міру прої ресуван-ня вагітності вона зростає, досягаючи максимуму до кінця вагітності. Нерегу­лярні слабкі скорочення натки спостерігаються протягом усієї вагітності. Вони сприяють кровообігу в системі міжвор^инчастих просюрів До кінця вагітності скоротлива діяльність матки посилюється. При фафічній реєстрації спостеріга­ють великі хвилі скорочень, які самою жінкою можуть не відчуватися

Зв'язки матки подовжуються і товстішають, що сприяс втриманню матки и правильному положенні як у період ваптності. гак і під час пологів. Найбільшої ііпсрірофіі зазнають круглі і крижово-маткові зв'язки. Круїлі маткові п'ята прощупуються під час ваигності через передню черевну стінку у вигляді шіль-

2>

Розділ 2

них тяжів. Залежно від ділянки прикріплення плаценти змінюється розташу­вання круглих маткових зв'язок. При прикріпленні плаценти до передньої стін­ки матки круглі зв'язки пролягають паралельно або розходяться донизу. При розташуванні плаценти на задній стінці матки круглі зв'язки сходяться донизу.

Маткові труби товстішають у зв'язку з гіперемією і серозним просочуван­ням тканин. Зі збільшенням терміну вагітності змінюється положення матко­вих труб: вони опускаються донизу вздовж бічних поверхонь матки.

Яєчники лешо збільшені в розмірах. Зі збільшенням терміну вагітності вони перемішуються з малого таза в черевну порожнину. Циклічні зміни в яєчниках припиняються.

Під час вагітності відбуваються посилення кровопостачання піхви і гіпер­трофія її м'язових і сполучнотканинних елементів. Піхва видовжується, роз­ширюється, чіткіше проступають складки слизової оболонки, яка набуває піа-ногичного забарвлення. Реакція піхвового сереловиша кисла, у мазку перева­жають палички Дедерлейна (І—II ступінь чистоти).

Слизова оболонка зовнішніх статевих органів вагітних розпушена, присінка піхви — ціанотична.

РЕЖИМ І ГІГІЄНА ВАГІТНИХ

Здорові вагітні спроможні виконувати звичайну фізичну і розумову роботу. Однак слід уникати психоемоційного і фізичного навантаження, що може при­звести до зміни фізіологічних процесів і розвитку ускладнень вагітності.

У багатьох галузях промисловості є види робіт, до яких заборонено залуча­ти вагітних: понаднормові роботи, нічні зміни, відрядження, роботи, пов'язані з вібрацією, перегріванням і переохолодженням організму, впливом джерел радіації, хімічних речовин, електромагнітного поля, інтенсивного шуму та ін­ших несприятливих факторів зовнішнього сереловиша. Уже з перших місяців вагітності рекомендують систематичні прогулянки по 2—3 гол у будь-яку пору року й обов'язково перед сном, який має тривати не менше ніж 9—10 год на добу в добре провітреному приміщенні. Постіль мас бути зручною, проте не занадто м'якою, спати краще на правому боці.

Гігієна статевого життя. У перші 2—3 міс вагітності — у період імплантації плодового яйця і формування плаценти — слід утриматися від статевого життя. Протипоказане статеве життя і в останні 2 міс вагітності. З метою профілакти­ки запальних захворювань рекомендується двічі-тричі на день здійснювати ту­алет зовнішніх статевих органів теплою водою з милом. Спринцювання піхви протипоказане.

Обов'язковою є профілактика та санація інфекційних захворювань у вагіт­ної (ангіна, карієс зубів, інфекції сечовивідних шляхів, патогенна піхвова

мікрофлора тощо).

У разі неускладненої вагітності рекомендують фізичні вправи (по 10 хв з пере­рвою 1—2 хв), які розвивають діафрагмальне дихання, зміцнюють м'язи живота.

Особиста гігієна вагітно». Вагітним слід двічі на день приймати теплий дути, не допускаючи перегрівання тіла. Категорично заборонено приймати ванну, парити ноги в останні місяці вагітності.

17

Зміни в організмі жінки в ікрин вагітності. Пгісна і харчування вагітних

17

Призначають повітряні ванни, починаючи з 8—10 хв і до 15—20 хв за тем­ператури повітря 20—22 "С.

У разі фізіологічного перебігу вагітності влітку перебувати на сонні реко­мендують по 10—15 хв у період з 8-ї до 11-ї та з 17-ї до 19-ї голини. В осінньо-зимовий період призначають ультрафіолетове опромінення.

Підготовка грудних іалоз ло лактації поля гаг в щоденному їх обмиванні водою кімнатної температури і обтиранні твердим чистим рушником. Якщо соски плоскі або утягнені, то рекомендують їх масаж, методиці проведення якого вагітна навчається під час відвідування "Школи материнства".

Одяг вагітної мас бути чистим, м'яким, зручним і вільним. З 28—30-го тижня рекомендують носити спеціальний пояс-бандаж. Взуття зручне, на низь­ких широких підборах.

ХАРЧУВАННЯ ВАГІТНИХ

Харчування вагітних мас бути збалансованим (білки, незамінні амінокис­лоти, жири, ненасичені жирні кислоти, вітаміни та мінеральні речовини), ди­ференційованим (залежно ні.і маси тіла, зросту, характеру трудової діяльності, енерговитрат, терміну вагітності тощо).

У І триместрі рекомендують 4-раюве харчування. Гостру їжу і приправи варто виключити. У другій половині вагітності доцільно перейти на 5—6-разо-вс харчування. Часте і лробне харчування не перевантажує кишечник вагітної і сприяє кращому засвоєнню їжі. Загальну калорійність лобового раціону слід збільшити до 2300—3000 ккал. З 50 % білків тваринного походження в денно­му раціоні 25 % має припадати на мясо або рибу, 20 % — на молоко і кисло­молочні продукти, 5 % — на яйця.

Наприкінці вагітності потрібно обмежити споживання м'ясних блюд до 2—3 ра­зів на тиждень і виключити з раціону смажене м'ясо, рибні та м'ясні бульйони

До раціону вагітної мас входити 40 % рослинних жирів (соняшникова та оливкова олія), добова норма яких не повинна перевищувати 85 г.

Добова потреба у вуглеводах протягом усього періоду вагітності має в З— 3.5 разу перевищувати потребу в білках (300—400 г). Надзвичайно корисні вуг­леводи, до складу яких входить рослинна клітковина: хліб з борошна ірубого помолу, овочі, коренеплоди, фрукти. Кількість цукру (у вигляді рафінованого цукру, цукерок, кондитерських виробів, варення) не повинна перевищувати 40-50 г.

Під час вагітності вдвічі зростає потреба у вітамінах. У зимово-веснянии період рекомендують проводиш вітамінізацію продуктами, багатими на вітамі­ни, або вітамінними препаратами під контролем лікаря. Дуже важливо, щоб ваптна отримувала достатню кількість мінералів (кальцій, фосфор, калій, маг­ній, натрій) і мікроелементів (залізо, кобальт, мідь, йол тощо), які містяться в продуктах харчування або входять ло складу медичних препаратів.

Добова потреба в рідині становить 0,035 л на 1 кг маси тіла (при масі тіла 60 кі — 2.2 л). Більша частина рідини міститься в продуктах харчування, на "вільну" рідину (чай, молоко, компот, суп, соки) припадає 1 — 1,2 л.

Розділ 2

В останні тижні вагітності, особливо при схильності ло набряків, кількість

"вільної" ріДИНЯ доцільно обмежити до 0,6—0,8 л на добу.

ВПЛИВ ШКІДЛИВИХ ФАКТОРІВ НА ПЛІД

Агресивні фактори зовнішньою середовища негативно впливають на роз­виток плода (табл. 1). Протягом вагітності кожна жінка приймає лікарські за­соби. Вагітні в побуті і на роботі нерідко контактують із різними шкідливими речовинами. Найбільш небезпечними є тераюгенні фактори.

Тератогенным вважається хімічний, фізичний або біологічний фактор, що відповідає таким критеріям:

— доведено зв'язок між виливом фактора і формуванням вади розвитку;

— ушкоджувальний вплив фактора збігається з критичними періодами внутри її ньоутробного розвитку.

Виділяють такі особливості впливу тератогенных факторіє.

— вплив тератогенннх факторів має дозозалежний характер;

— для кожного тератоїенного фактора існує певна гранична доза терато­генного впливу, на 1—3 порядки нижча віл летальної;

— інтенсивність тератогенного впливу пов'язана з особливостями всмок­тування, метаболізму, здатності речовини поширюватися в організмі та прони­кати крізь плаценту;

— чутливість до різних гератоіепннх факторів протягом внутрішньоутроб­ного розвитку може змінюватися;

— у разі, якщо тератогенний вплив чинять збудники інфекцій, граничну дозу і дозозалежний характер тератогенного фактора оцінити не вдається.

Таблиця І Основні тераюгенні фактори

Інфекції	Піпомегаловірусна інфекція. Герпес (вірус простого герпесу І—II типу). Інфекційна еритема. Краснуха. Сифіліс. Токсоплазмоз Інфекції, спричинені вірусом Varicella zoster
Іонізувальне випромі­нювання	Радіоактивні опади. Лікування радіоактивним йодом. Променева терапія
Метаболічні порушен­ня і шкідливі звички	Алкоголізм, наркоманія, тютюнопаління, ендемічний зоб
Дефіцит фолієвої кис­лоти	Тривала гіпертермія, фснілкетонурія, андрогенсекрету-вальні пухлини, декомпенсований цукровий діабет
Лікарські засоби	Мстотрексат. андрогени, каптоприл, варфарин, цнклофос-фамід, діетилстильбестрол, еналаприл. йодиди, літію кар­бонат, иеніпиламін, тетрацикліни, талідомід тощо
Інші фактори	Ртуть тощо

Унаслідок дії зазначених терагогенних факторів у плода можуть виникати генно-хромосомні аномалії (синдром Дауна. Паттау та ін.), дефекти нервової грубки (spina bifida), різноманітні аномалії розвитку кінцівок, незарошення гвер-

18

Зміни в організмі жінки в період вагітності. Гіги на і харчування вагітних

лого піднебіння тощо. Тому ватним з групи риіику слід пройти генетичне і ультразвукове обстеження у терміні до 12 тиж., а також здати кров на визначен­ня наявності у сироватці крові ХГ, плазмового білка, асоційованою з вагіїністю (РЛРР-А). естріолу, а-фетопротеїну. які можуть свідчити про наявність ано­малій у плода.

ТКСТОВТ ЗАПИТАННЯ

1. Назвіть наслідки ушкоджувально­го впливу лікарських речовин у період вагітності:

а) гонадопатії;

б) бластопатії;

в) ембріспатії;

г) усі варіанти правильні.

До проявів алкогольного синдро­му плода належать усі перерахо­вані ознаки, крім:

а) дефектів розвитку ЦНС;

б) внутрішньоутробної затримки росту плода;

в) формування плода;

г) лис морфозу диневого черепа;

д) множинних аномалій розвитку плода (серця, нирок, кінцівок тощо).

3. Тсратотснний вилив при інфіку­ванні в ранній термін вагітності чинять віруси:

а) краснухи;

б) поліомієліту;

в) простого герпесу II типу;

г) ниряти віспи;

д) усі варіанти правильні.

Правильні відповіді

1	2	3
г	в	д

СИТУАЦІЙНІ З.ШЧІ

Задана /. Вагітна К., 25 років, працює на заводі "Хімреактив", госпіталізо­вана ло пологового відділення в терміні 22—23 тиж. зі скаргами на ниючий біль унизу живота впродовж 2 тиж В анамнезі — 2 мимовільних аборти (у тер­міні 9 і 15 тиж. вагітності). Під час піхвового дослідження встановлено: шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

1. Які метоли дослідження слід провести в стаціонарі для виявлення впли­ву шкідливих факторів на плід?

2. Який раціон харчування слід призначити вагітній?

Задана 2. До жіночої консультації звернулася повторно наш на Т. в тер­міні вагітності II —12 тиж. Попередня вагітність завершилася перериванням за медичними показаннями у зв'язку з діашосіуванням синдрому Дауна в плода. Теперішня вагітність настала внаслідок стимулювання овуляції. Рівень ХГ у сироватці крові, визначений 2 лні тому, становить 150 000 МО/л, що є одним із факторів ризику розвитку синдрому Дауна. Рівень плазмового білка,

Розділ 2

асоційованого і вагітністю (РАРР-А), становить 18.2 мг/л, некон'югованого

сстріолу — 1.35 нмоль/л.

І Які додаткові метоли дослідження слід провести пацієнтці? 2. Які УЗД і біохімічні ознаки синдрому Дауна?

Правильні відповіді

Задача 1.

1. УЗД. біохімічний профіль; генетичне дослідження; гормональне дослід­ження; КТІ* плода.

2. Вагітній необхідно призначити дегоксикаційну дієту, багату на вітаміни. Слід призначити: продукти, що містять вітаміни групи В і фолієву кислоту, для профілактики генетичних і хромосомних аномалій у плода; молоко та кисло­молочні продукти, що чинять дстоксикапійну дію, овочі та фрукти; 5—6-разо-

ве харчування малими порціями.

Задача 2.

1. УЗД, визначення у сироватці крові сстріолу і білка, асоційованого з ва­гітністю.

2. УЗД ознаки: потовщення комірнсвої зони; гіпоплазія назальних кісток, фронтоназальний кут більший 88.8"; піт час доиплерометрії реверсний крово-тік у венозній протоці; трикуспідальна регургітація. Біохімічні ознаки: зни­ження рівня РАРР-А (нижче 12,7 мг/л) і некон'югованого естріолу (нижче

0,85 нмоль/л).

зо

Розділ З

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ В АКУШЕРСТВІ ТА ПЕРИНАТОЛОПІ. ДІАГНОСТИКА І ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ

Акушерське дослідження проводять з метою: 1) встановити наявність ва-ітності; 2) визначити термін вагітності; 3) визначити загальний стан вагітної, а в разі виявлення захворювання з'ясувати його вплив на перебіг вагітності і пологів; 4) встановити наявність у пологових шляхах перешкод (вузький таз, пухлини), шо можуть погіршити прогноз пологів; 5) визначити величину, по­ложення і стан плода.

ПОРЯДОК ЗБИРАННЯ АНАМНЕЗУ

При збиранні анамнезу з'ясовують дані, які записують у медичну карту вагітної або в історію пологів:

— паспортні дані;

— скарги;

— умови праці й побуту;

— сімейний анамнез (спадковість: наявність у близьких родичів таких за­хворювань, як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, рак яєчників, рак грудної залози, алкоголізм, наркоманія);

— перенесені раніше захворювання (рахіт, туберкульоз, сифіліс, дитячі ін­фекційні захворювання), перенесені гінекологічні захворювання;

— алергійний анамнез;

— і'ан менструальної функції (вік першої менструації, характер менструа­цій, точна дата останньої менструації);

— сип секреторної функції (характер виділень зі статевих оріанів);

— характер сексуальної поведінки (вік початку статевого життя, кільмсіь шлюбів, тривалість шлюбів, статеве життя під час вагітності);

зі

PO ідІА .?

— стан репродуктивної функції, або акушерський анамнез (відомості про попередні вагітності, їх кількість і результати);

— перебіг дійсної вагітності (у якому терміні вагітна звернулася в жіночу консультацію, коли вперше відчула ворушіння плода тощо).

ОБ'ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

В акушерстві об'єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про­водять лікарі інших спеціальностей. Окрім загальних прийомів лікар-акушер повинен володіти низкою додаткових прийомів. Акушерське обстеження здійснюється в два етапи: загальне обстеження і спеціальне акушерське дослід­ження.

Загальне обстеження

Визначають зріст, масу тіла, вимірюють температуру тіла, визначають ар­теріальний тиск, оглядають шкірні покриви, склери тощо. Потім досльїжують органи і системи (орган зору, органи серцево-судинної, дихальної і нервової систем тощо). Пальпують щитоподібну залозу, грудні залози, лімфовузли і живіт. Особливу увагу приділяють органам, патологія яких зазначена в анам­незі. Досліджують ротову порожнину (стан зубів тощо). Проводять лаборатор­ні дослідження крові, сечі, визначають реакцію Вассермана та ін.

Спеціальне акушерське дослідження

Спеціальне акушерське дослідження включає:

1) діагностику вагітності в ранніх термінах; 2) діагностику вагітності в пізніх термінах; 3) сучасні методи оцінки вн>тріпіньоугробного розвитку плода.

Діагностика вагітності в ранніх термінах

Різноманітні ознаки вагітності за їхньою діагностичною значущістю мож­на поділити на три групи: можливі, імовірні й достовірні.

До можливих ознак належать суб'єктивні відчуття вагітної і зміни в її ор­ганізмі, шо не стосуються внутрішніх статевих органів:

— слинотеча, вранішні нудота і блювання, зміна апетиту, відраза до пев­них продуктів харчування, "пристрасть" до гострої і кислої їжі, спотворення смакових відчуттів (бажання вживати крейду, глину та ін.), диспепсичні яви­ща, відчуття важкості в надчеревній ділянці, закрепи;

— функціональні зміни нервової системи: дратівливість, загострення нюху, слуху, плаксивість, замкнутість;

— зміни обміну речовин: збільшення живота в об'ємі, пов'язане з відкла­денням жиру в підшкірній жировій клітковині, пігментація сосків і навколо­соскових кружальнів, білої лінії живота, поява пігментних плям на обличчі;

— рубпі вагітності (Striae gravidarum).

20

Методи дослідження в акушерстві іа перинатології. Діагностика і ведення вагітності

До імовірних ознак належать об'єктивні ЗМІНИ 3 боку сіатсиих органів і грулних залоз. Ці ознаки, особливо в ЇХНІЙ сукупності, здебільшою свідчать про настання вагітності, однак іноді вони виступають проявами деяких гінеко­логічних захворювань. Імовірними ознаками вагітності прийнято вважати:

— припинення менструацій;

— зміни піхви, матки і грудних залоз;

— лабораторні реакції.

Затримка менструації є важливою ознакою, особливо в жінок з регуляр­ним менструальним циклом, проте ЇЇ не можна вважати абсолютним проявом вагітності. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з нагрубанням грудних залоз і появою в них молозива, ціанозом піхви й особли­во піхвової частини шийки матки, зі змінами ротмірів, форми та консистенції матки.

З настанням вагітності і в міру її прогресування розміри матки імінюють-ся. Причому кожному терміну вагітності відповідають певні розміри матки.

Зміни (форми матки визначають шляхом бімануального дослідження. Матка в нсваптних зазвичай грушоподібної (форми, дешо силошена в переди ьозадньо-му розмірі. З настанням вагітності і в міру її розвитку форма матки зазнає змін. З 5—6-тижневого терміну матка набуває кулястої форми. Починаючи з 7—8 тиж. матка стає асиметричною: може випинатися один з ЇЇ кутів, або з'являється різниця в товщині і розмірах лівої та правої половин її тіла, або формується іребе не подібне випинання на її передній стінці. Приблизно до 10-го тижня матка знову набуває кулястої, а до кінця вагітності — овоїдної форми.

Під час вагітності матка м'яка, розм'якшення більшою мірою виражене в ділянці її перешийка. Консистенція матки легко змінюється у відповідь на подразнення її в процесі дослідження: м'яка на початку пальпації, вона швид­ко стає щільною.

Грунтуючись на різноманітних змінах форми й консистенції матки, багато авторів описали імовірні ознаки вам шості, які увійшли в практику акушерства під їхніми іменами (мал. 2). Діагностують ці ознаки шляхом бімануального дослідження.

Ознака Піскачека полягає в появі куполоподібного випинання в одному з кутів матки, шо відповідає ділянці імплантації плодового яйця. Цей симптом може визначатися з 7-го по 12-й тиждень вагітності.

Ознаку Геншера І можна виявити в терміні вагітності віл 5 до 8 тиж.: на передній поверхні матки пальпується поздовжньо розташоване ірсбенеиодібне випинання, шо не переходить ні на дно, ні на шийку матки, ні на задню її поверхню і за консистенцією не відрізняється ви інших відділів матки.

Ознака Снсгірьова полягає в ущільненні м'якої вагітної матки при її паль­пації.

Отака Горвіца — Гегара з'являється в ранній термін вагітності і полягає в тому, шо внаслідок розм'якшення перешийка кінчики пальців обох рук при бімануальному дослідженні легко зближуються.

Ознака Геншера //також пов'язана з розм'якшенням перешийка, внаслі­док чого матка піл власною масою займає положення Нурегате/Іехіо.

2 . і ти

33

Розділ і

6

Ми. 2. Ознаки вагітності; а — Горвіца — Гсґара; б — Гснтера І; * — Піскачска

Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям­ках, шо не перелається на тіло матки.

До достовірних ознак, які безсумнівно свідчать на користь вагітності, нале­жать симптоми, які виявляють різними методами акушерського дослідження. Для встановлення достовірного діагнозу вагітності слід виявити:

— плід або частини його тіла;

— серцеві тони плода;

— рухову активність плода.

Лабораторно-інструментшьна діагностика вагітності

Ультразвукове дослідження (УЗД) дає змогу виявити плодове яйце з 3—4-го тижня, а серцеву діяльність і рухову активність ембріона — з 5—6-го тижня вагітності (мал. 3). Точніші результати одержують при застосуванні піхвового датчика. УЗД дає можливість визначити кількість плодів і на підставі значень куприко-тім'яного розміру розрахувати гестаційний вік. На 10— 14-му тижні його уточнюють за біпарієтальним розміром голівки і довжиною стегна плола. У II триместрі вагітності за допомогою УЗД можна діагностувати вади розвит­ку плода. У пізніший термін вагітності вдасться визначити розташування пла­центи й об'єм навколоплідних вод.

Кольпоцитологічне дослідження має відносну цінність. У мазках, узятих з бічного склепіння піхви, виявляють клітини проміжного і глибокого прошар­ків поверхневою шару епітелію. Вони вирізняються загорненими краями і на­явністю пухирцеподібних, ексцентрично розташованих ядер. Клітини роз­мішені групами, шо свідчить про навікулярний тип мазка. Подібна кольпоци-тологічна картина формується піл впливом прогестерону до 8—9 тиж. вагітності. Діагностична цінність методу не перевищує 65 %.

Існує багато способів виявлення ХГ. Деякі з них (наприклад, біологічні) втратили свою провину роль. За рахунок високої специфічності і чутливості

22

Методи дослідження в акушерстві та перина тології. Діагностика і ведення вагітності

значного поширення набув радіоіму-нологічнин метод кількісного визна­чення |і-ХГ у сироватці крові, що дас ШОГу встановити вагітність уже через кілька діб після імплантації заплідне­ної яйцеклітини, шс до затримки менструації. Секреція ХГ досягає мак­симуму до 60—70-го дня вагітності, а потім знижується. На позитивну оцін­ку заслуговують імуноферментні екс-прес-меюли виявлення ХГ або р-ХГ у сечі, що дають можливість діагносту­вати вагітність через І—2 тиж. після імплантації яйцеклітини або в перші дні затримки менструації.

Мы. .?. Вагітність у терміні 7—8 тиж. УЗД

Діагностика вагітності в пізніх термінах

Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагіт­ності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об'єму живота і таза та піхвове дослідження.

Пальпація живота — основний метол зовнішнього акушерського дослід­ження. Пальпацію проводять у положеній вагітної лежачи на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути спорожненими. Лікар пере­буває праворуч від вагітної. Методом пальпації визначають стан передньої че­ревної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірної жирової клітковини, стан прямих м'язів живота (їх розходження, наявність грижі білої лінії), стан післяопераційних рубців.

Для уточнення внутріїшіьоутробноіо розташування плода в акушерстві ко­ристуються такими поняттями, як положення, позиція, вид, розташування частин тіла плода і переллежання.

Положення плода (situs) — відношення осі плода до осі матки. Вісь плода і вісь матки збігаються — положення опола називають поздовжнім, вісь плода перетинає вісь матки піт прямим кутом — поперечним, під гострим кутом — косим.

Позиція плода (positio) — відношення спинки плода до бічних стінок мат­ки: спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки — перша позиція пло­да (мал. 4, а. <5). спинка звернена до правої бічної стінки матки — друга пози­ція плода (мал. 4, в, г).

При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається за розмі­щенням іолівки плода: юлівка ліворуч — перша позиція, голівка праворуч — друга позиція (мал. 5).

Вид плода (visus) — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид (лив. мал. 4, а, в); спинка звернена до задньої СТІНКИ маїки — задній вид (див. мал. 4. 6, г).

23

Розділ З

в г

Мол. 4. Варіанти позиції і виду при потиличному исрсдлсжанні плода: а — перша позиція, передній вид; б — перша позиція, задній вид; • — друга позиція, передній вил; г — друга позиція, задній вил

Метоли лосчілжсння я акушерстві та псриватолопі. Діагностика і ведення вапііиніі

Розташування частин пила плода (habitus) — відношення кінцівок і голівки плола ло його тулуба: у нормі голівка Зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені і притиснуті ло тулуба, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені і притиснуті ло живота.

Псредлсжання плода (pracsentatio) оцінюють за відношенням однієї з вели­ких частин плола (голівка, газова частина) ло площини входу в малий таз. Якщо ло площини входу в малий таз звернена голівка, говорягь про головне псредлсжання. якщо тазова частина — про тазове передлежання.

Для визначення розташування плода в матці використовують чотири при­йоми зовнішнього акушерського дослідження за Леопольдом — Левицьки.ч

Перший прийом. Обома долонями, розмішеними горизонтально над дном матки, визначають висота- стояння дна матки і частини тіла плода, розташовані в дні матки.

За допомогою другого прийому визначають положення, позицію і вид пло­да. Долоні перемішують із дна на бічні поверхні матки і поперемінно то пра­вою, то лівою рукою пальпують частини тіла плода, звернені до бічних стінок матки. При поздовжньому положенні плола з одного боку пальпується спинка плола у вигляді гладенької широкої поверхні, із протилежного — дрібні части­ни тіла плода у вигляді невеликих рухливих юрбиків.

Третій прийом. Визначають частин/ тіла плода, яка передлежить, і відно­шення її ло входу в малий таз. Однією рукою, зазвичай правою, захоплюють иередлежачу частину тіла плода, після чого обережно здійснюють рухи рукою вправо і атіво. За допомогою цього прийому можна визначити симптом бало­тування голівки. Якшо передлежить гаюва частина плода — симптом балоту­вання відсутній, при поперечному і косому положенні плода передлежача час­тина не промацується.

Четвертий прийом є продовженням третього прийому і слутус для визна­чення характеру переллежачої частини та рівня її стояння стосовно входу в малин та*. Положення лікаря — праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долонями, розмішеними плазом на бічних відділах нижнього сегмента матки, лікар паль­пує доступні ділянки переллежачої частини плода.

При високому стоянні голівки, рухливої над входом у малий таз, кінці пальців можуть бути майже повністю підведені під голівку. При опущеній голівці у вхід в малий газ з'єднати кінні пальців між голівкою і входом у таз не вдається.

Якшо ковзними рухами пальпується вставлена голівка і кисті при цьому розходяться пал голівкою, то роблять висновок, що голівка розмішена малим сеі ментом у вході в малий таз; якшо при ковзних рухах кисті сходяться над голівкою, не свідчить про те, шо вона перебуває більшим сегментом у вході в малий таз, якшо голівка значно опустилася в порожнину таза, то над входом у таз пальпується тільки потилична частина голівки.

Аускультацію серцевих тонів плода проводять із застосуванням спеціального акушерською стетоскопа, широкий розтруб якого прикладають ло живота ва­гітної За допомогою акушерською стетоскопа вислуховують: І) серцебиття

24

Иомділ З

плода; 2) шум пуповини і планетарних судин; 3) аортальні тони, синхронні і пульсом вагітної; 4) матковий шум; 5) шум ворушіння плода.

Серед них звуків найбільше діагностичне значення має серцебиття плода — одна з достовірних ознак фізіологічної вагітності. Частота серцебиття плода становить 120—160 за І хв, серцеві тони вислуховують з 18—20-го тижня вагіт­ності. Локалізація ділянки, в якій вислуховується серцебиття, залежить віл по­ложення, позиції, виду і передлежання плода. Найкраще серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицевому переддежанні плода сер­цебиття краще визначається з боку грудної клітки.

При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується ліворуч (з лівого боку), при другій — праворуч, при головному переддежанні — ниж­че пупка, при тазовому — вище пупка. Під час пологів у міру опускання пе-рсхісжачої частини і поступового повернення спинки вперед зміщується ді­лянка найкращого вислуховування серцебиття плода. При поперечних поло­женнях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на його рівні.

При багатоплідній вагітності серцебиття плодів вислуховуються на двох віддалених один від одного відділах матки.

На сьогодні застосовують об'єктивні методи оцінювання серцебиття пло­да — електрокардіографію (ЕКГ), фонокардіографію (ФКГ), ультразвукову кардіографію (УЗКГ), а також карліотокографію (КТГ) для виявлення його змін у відповідь на ворушіння плода і перейми.

Вимірювання об'єму живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють окруж­ність живота на рівні пупка, яка при доношеній вагітності становить 90— 100 см. За наявності великого плода, багатоводдя, багатоплідності, ожиріння окруж­ність живота перевищує 100 см. Визначають висоту стояння дна матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки (в останні 2— З тиж. вагітності висота становить 35 см). Показники окружності живота і ви­соти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності.

Вимірювання об'єму таза. Дослідження таза вагітної мас важливе значення ДЛЯ прогнозування перебігу і наслідків пологів. Розміри таза є однією з голо­вних передумов перебігу пологів. Дослідження таза здійснюють шляхом огля­ду, пальпації та вимірювання його окружності. У першу чергу слід оцінити характер крижового ромба (ромб Михаеліса), що дає можливість судити про будову таза. Оскільки внутрішні розміри таза недоступні для визначення, за­звичай визначають зовнішні розміри, які свідчать про розміри та форму мало­го таза. Окружність таза вимірюють таю мі ром при положенні вагітної лежачи на спині

Визначають такі поперечні розміри таза:

— міжостьову відстань №іатіа Бріпагит) — відстань між передньоверхні-ми остями тазових кісток, становить 25—26 см;

— міжгребеневу відстань (с1І5іапііа сгІ8іагит) — відстань між найвідлалені-шими точками іребенів клубових кісток, становить 28—29 см;

— міжверпшогову відстань (сііьіапііа ігоспапісгіса) — відстань між най вілла -леиішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 31—32 см. У

25

Метоли un ціліші" я акушерстві ta иеринатології. Діагностика і ведення вагітності_

25

зв'язку зі значною товшиною підшкірної ЖМрОВОІ клітковини в них ділянках головки тазоміра слід міцно приіискати до зазначених точок.

Далі вимірюють зовнішню кон'югату (conjúgala externa), розміри якої вка­зують на прямий розмір входу в малий таз. Положення вагітної — лежачи на бот; нога, шо лежигь унизу, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, а нога, то лежить зверху, випрямлена. Одну головку тазоміра прикладають до середини верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, а другу — до ямки між остьовими відростками останньою поперековою і першого крижового хреб­ців. Зовнішня кон'югата становить 20—21 см. Віднявши від цього значення 9 см. одержують орієнтовний розмір справжньої кон 'югати (conjúgala vera), шо становить 11 см.

Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатами залежить віл товщи­ни крижів, лобковою симфізу та м'яких тканин; товщина кісток та м'яких тканин у різних жінок різна, тому різниця між розмірами зовнішньої та справж­ньої конюгат не завжди відповідає 9 см. Справжню кон'югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.

Діагональною кон'югатою (conjúgala diagonalis) називають відстань від ниж­ньою краю симфізу до найбільш виступної точки мису. Діагональну кон'югату визначають під час проведення піхвового дослідження. Приставивши до мису кінцеву фалангу витягнутого середнього пальця руки, яка перебуває в піхві, поз­начають вказівним пальцем другої руки те місце на внутрішній руці, яким вона торкається нижнього краю лобкового симфізу. Не віднімаючи палень, виводять внутрішню руку з піхви і вимірюють газоміром відстань між зробленою познач­кою та кінчиком витягнутого середнього пальця. Діагональна кон'югата стано­вить у середньому 12,5—13 см. Для визначення справжньої кон'югати від розмі­ру діагональної кон'югати віднімають 1.5—2 см. Якщо мису не вдається досягти, об'єм таза можна вважати нормальним або блиіьким до норми.

Поперечний розмір виходу таза — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбків. Поперечний розмір виходу таза вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою. Зважаючи на те шо головки тазоміра або сантиметрову стрічку не можна прикласти безпосередньо до сідничних горбків, а лише до м'яких тканин, шо покривають їх, до одержаних даних (9—9,5 см) слід долати 1.5—2 см (поправка на товщину м'яких тканин) Попе­речний розмір виходу таза становить 11 см.

Прямий розмір виходу таза — відстань між серединою нижнього краю лоб­кового симфізу та верхівкою куприка. Для його вимірювання (вагітна лежить на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами) одну головку таюміра встановлюють на середині нижньою краю лобкового симфізу, другу — на верхівці куприка. Отримані при цьому розміри (і І см) більші порівняно здійснимії, оскільки між головками тазоміра є прошарок м'яких тканин завтовшки 1,5 см. Витявши 1,5 см від значення, одержаного при вимірюванні, оіримусмо дійсну вьтегань між найвіддаленіши-ми точками прямого розміру виходу таза. Вона становить 9,5 см.

Косі розміри таза вимірююіь за підозри на косозвужений чи косозмішенпи таз. З мстою виявити асиметрію іаіа внмірююіь іакі косі розміри.

Розділ З

— відстань ви псрслньоверхньої осгі клубової кістки з одного боку до задньовсрхньої ості з іншого боку і навпаки;

— відстань ви верхнього краю симфізу до правої та лівої залньоверхиіх

остей;

— відстань віл вертлюгової ямки до правої і лівої передньоверхніх остей. Отримані значення косих розмірів з одного боку порівнюють із відповід­ними розмірами з іншого. У нормі парні косі розміри однакові. Різниця між

ними понад 1 см вказус на асиметрію таза.

Істотне клінічне значення мас вимірювання кута нахилу таза — кута між площиною входу в таз і горизонтальною лінією. Як правило, він становить у положенні жінки стоячи 55—60'.

Певне клінічне значення має дослідження лобкового кута. У нормі він становить 90—100°. Лобковий кут визначають таким чином: жінка лежить на спині, ноги зігнуті в колінних суглобах і підведені до живота. Великі пальні пучками прикладають до нижніх гілок лобкових і синичих кісток; а кінчики пальців, що торкаються один одного, притискують до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дає змогу судити про розмір кута лобкової дуги. Певне діагностичне значення мас визначення індексу Соловйова, під яким розуміють окружність променсво-зап'ясткового суглоба, виміряну сантиметровою стріч­кою, середнє значення якої становить 14 см. Що тонші кістки в обстежуваної, то нижчий індекс, і навпаки. Розрахування індексу дас можливість одержати уявлення про товщину кісток вагітної, що має певне значення для оцінювання результатів вимірювання окружності таза.

Додатково для оцінювання розмірів таза застосовують УЗД.

Піхвове дослідження. Пи час вагітності велике діагностичне значення має піхвове дослідження як обов'язкова складова акушерського обстеження. Піхво­ве дослідження проводять у стерильних рукавичках. Положення лікаря — пра­воруч віт вагітної, яка лежить на спині з широко розведеними стегнами. Вели­ким і вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. Ватною куль­кою, просякнутою дезінфекційним розчином, протирають ирисінок піхви. У піхву спочатку вводять середній палень правої руки, натискають ним на задню стінку піхви і поверх нього вволять вказівний палець, потім обидва пальці про­сувають углиб піхви. Перед уведенням пальців звертають увагу на характер виділень із піхви, наявність патологічних процесів у ділянці вульви (кондило­ми, виразки та ін.). Особливу увагу приділяють стану промежини: оцінюють її висоту, наявність або відсутність рубців після травм у попередніх пологах. У ході піхвового дослідження звертають увагу на стан присінка піхви, ширину піхви (вузька, широка), стан м'язів тазового дна.

Під час піхвового дослідження оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування стосовно нровиноі осі таза, про-хиність каналу шийки матки).

Персдлежачою частиною може бути голівка або тазова частина плода. У разі поперечного або косого положення плода при піхвовому дослідженні пе-редлежача частина не визначається, а над площиною входу в малий таз паль­пується плече плода.

26

Міч.ии .«слідження в імиїерстві та перина і ології. Діагностика і вс.іеиня вагітності

Вимірюють висоту СТОЯННЯ голівки стосовно площин малого таза. Голівка може бути рухливою або притиснутою до входу в таз. Оцінивши розташування нередлежачої частини, стан м'яких пологових шляхів, переходять до пальпації стінок таза Визначанні, висоту лобкового симфізу, наявність або відсутність кісткових виступів на ньому. Встановлюють наявність або відсутність дефор­мацій бічних стінок таза. Ретельно пальгують передню поверхню крижів. Виз­начають форму і глибину кульшової западини. Опускаючи лікоть, прагнуть ДОСЯГТИ мису середнім пальнем, тобто виміряти діагональну кон'югату. Легка доступність мису свідчить про зменшення справжньої кон'югати. Вимірявши величину діагональної кон'югати, лікар вимірює справжню кон'югату.

Слід враховувати висоту симфізу: що вищий симфіз, то більшою є різниця між кой югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і більше від величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0—3,5 см відні­мають 1,5 см. Якщо мис розташований високо, то від його величини відніма­ють величину, шо перевищує 2 см, тому що в трикутнику, утвореному лобко­вим симфізом і двома кой югатами (справжньою та діагональною), справжня значно менша порівняно з діагональною. Я кіно мис розташований низько, то утворюється майже рівнобедрепий трикутник, справжня кон'югата наближуєть­ся до діагональної кон'югаш і віднімати сліз віт величини останньої 1,5 см.

При куті нахилу таза понад 50* для визначення кон'югати вії величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при куті нахилу таза до 45! віднімають 1,5 см.

Ііишачеїшя терміну вагітності

У повсякденній акушерській практиці термін вагітності визначають на під­ставі анамнестичних даних (затримка менструації, термін першого ворушіння плода) і результатів об'єктивного дослідження (розміри матки і плода).

Термін вагітності визначають, починаючи віл першого дня останнього нормального менструального никлу в повних днях чи повних тижнях (напри­клад, період між 280-ю і 286-ю добою від першого дня останнього нормально­го менструального циклу віл повідає 40 тиж. вагітності).

Ваптність може настати тільки після овуляції, шо при 28-денному циклі припадає на 12— 16-й день менструального циклу, тому вираховувати термін вагітності за календарем треба через 2 тиж. після першого дня останньої менс­труації.

Визначати термін вагітності за датою першого ворушіння плода можна в другій половині. Відомо, що ворушіння плода жінки, які вперше таваитніли, вілчуваюіь на 20-й тиждень, а жінки, які вже народжували, — з 18-го тижня вагітності.

Об'єктивне визначення терміну вагітності в І триместрі можливе при біма-нуальному дослідженні: матка в цей іермін розташована в малому гаті. Найран-нініий термін, в якому вдасться діагностувати вагітність за розмірами матки, — 5 іиж До нього терміну матка дещо збільшується і набуває округлої форми. У терміні К тиж. розміри матки відповідають розмірам середнього жіночого кула­ка або іусячото яйця У терміні 12 тиж вагітності матка збільшується до роз­

27

Розділ З

мірів чоловічого кулака. їїГ дно перебу­ває на рівні верхнього краю лобкового симфізу або дещо виступає над ним.

Після 12тиж. збільшена матка пальпується через передню черевну стінку і термін вагітності прийнято визначати за висотою стояння дна матки над верхнім краєм лобка. Висо­та стояння дна матки над лобком вимірюється сантиметровою стрічкою. У терміні 16 тиж. дно матки визна­чається на 6 см вище від лобка і набли­жується ло середини відстані між пуп­ком і лобком. У терміні 20 тиж. дно матки перебуває на 12 см више від лобка або на 4 см нижче пупка. У 24 тиж. дно матки визначається при-

Л/аі. 6. Висота стояння дна матки при близно на рівні пупка і віддалене від різних термінах вагітності лобкового симфізу на 18—20 см. У

28 тиж. вагітності дно матки паль­пується на 24—26 см више лобка. У 32 тиж. дно матки розташоване посередині між пупком і мечоподібним відростком, а висота стояння дна над лобком ста­новить 28—30 см. У 36 тиж. дно матки визначається під мечоподібним відрост­ком або на 34—36 см вище лобка. У 40 тиж. дію матки опускається і висота стояння дна матки, вимірювана сантиметровою стрічкою, становить 34—35 см (мал. 6).

Термін доношеної вагітності диференціюють від недоношеної (32 тиж.) не тільки за висотою стояння дна матки, а й за окружністю живота, ({юрмою пупка і діаметром голівки плода. У 32 тиж. вагітності окружність живота становить 80—85 см, пупок дешо згладжений, діаметр голівки плода — 9—10 см.

У жінок, які вперше завагітніли, і вагітних, які вже народжували, показни­ки висоти стояння дна матки при доношеній вагітності різняться. При першій вагітності пружна передня черевна стінка чинить протидію матні і не дає їй відхилитися вперед. Підвищується внутрішньомагковий тиск, нижній сегмент матки сформований, голівка плода, що передлежить, виявляється притисну­тою або навіть фіксованою до входу в таз малим сегментом матки. Дно матки опускається. При повторних вагітностях передня черевна стінка менш пружна і не чинить протидії збільшеній матці. Матка відхиляється вггеред, розтягує передню черевну стінку. Тому дно матки розмішене нижче. Голівка, що перед­лежить, зберігає рухливість і локалізується над площиною входу в малий таз. Живіт випинається вперед і донизу.

Термін вагітності можна визначити за довжиною тіла плода (формули У\г. ЛпІІсІа, І.Ф. Жорданіа, М.Л. Сеульського).

Застосування методу ультразвукового сканування значно підвищує точ­ність визначення терміну вагітності.

28

Методи дослідження в акушерстві та іісринатологіі. Діаіиосінка і ведення вагітності

Виточеним терміну пологів

Визначити точну лату пологів у кожному конкретному випадку практично неможливо. Настання вагітності може не збігатися за часом з датою статевих зносин. Це пов'язано з баїатьма факторами: моментом овуляції, життєздатністю яйцеклітини після овуляції, іанліднювальною здатністю сперматозоїдів, шо пе­ребувають у статевих органах жінки. Залежно від тривалості менструального циклу овуляція настає між 8-м і 16-М днем никлу, а отже, і час можливого за­пліднення з урахуванням терміну життєздатності яйцеклітини і сперматозоїдів може припадати на цей період.

На підставі анамнестичних та об'єктивних даних дату пологів визначають з достатньою часткою імовірності у таквй спосіб:

— за датою останньої менструації: до першого дня останньої менструації додають 280 днів і одержують дату передбачуваного терміну пологів; за форму­лою Негеле: віл першого дня останньої менструації вираховують назад 3 міс і додають 7 днів;

— за датою першого ворушіння плода: до дати першою ворушіння плода при першій вагітності додають 20 тиж.. при повторних (якщо вже були пологи) — 22 тиж.;

— за терміном вагітності: при першому відвідуванні жіночої консультації, якщо жінка звернулася до лікаря в перші 12 тиж. вагітності;

— за даними УЗД;

— за датою лопологової відпустки, шо починається з 30-го тижня вагіт­ності. До цієї лати долають 10 тиж.

Для швидкого визначення терміну вагітності і пологів за латою останньої менструації і першого ворушіння плода використовують спеціальні акушерські календарі.

Таким чином, термін очікуваних пологів буде визначено досить точно, якшо всі отримані дані не є суперечливими. Однак і в такій ситуації можливі помилки, тому шо всі обчислення здійснюють з урахуванням фізіологічної тривалості вагітності, шо становить 280 днів або 40 тиж. Акушерський досвід показує, шо термінові пологи можуть настати в межах 37—42 тиж., у зв'язку з чим підвищується імовірність припуститися помилки при визначенні терміну пологів.

Методи оцінювання стану плода Неінвазивні методи

Розвиток сучасних медичних технологій дає змогу проводити оцінювання стану плода протягом усьоіо періоду вапгності — ї перших днів від запліднен­ня яйцеклітини до моменту народження плода.

Залежно від анамнестичних даних, характеру перебігу вагітності та її тер­міну, результатів огляду ватної використовують різні методи дослідження сіану плода. Перевагу видають неінвазивним методикам.

Значного поширення як метод діагностики набув біохімічний скринінг. іаснований на визначенні вмісту в сироватці крові матері продуктів жні-

28

Роїділ .*

тсдіяльності плода для оцінювання функціонального стану фсіоплацентарного комплексу і прогнозу розвитку вагітності. У цьому аспекті найвищу інформа-іившсть мас виїначення рівнів и-фстопротеїну (ЛФП) - глікопротеїну, син­тезованого печінкою плода, вільного р-ХГ, а також раннього маркера хромо­сомної патології — РЛРР-Л.

Підвищення рівня ЛФП у сироватці крові матері характерне для таких вад розвитку плода, як дефекти нервової трубки, синдром Тсрисра, атрезії різних ви­ліз і в травною тракту. Високу діагностичну цінність має визначення Р-ХГ і РЛРР-Л в І триместрі вагітності. У терміні 9—13 тиж. концентрація РЛРР-Л прогресивно збільшується, а вільного р-ХГ — спочатку підвищується, а до кінця І тримест­ру знижується. При синдромі Дауна, Блвардса, Паттау, Шерешевського — Тер-нера спостерігається зростання рівня р-ХГ і значне зниження рівня РЛРР-Л.

УЗД під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас найбезпечнішим методом дослідження стану плода. Завдяки високій якості найбільшого поширення набули ультразвукові прилади, що працюють у ре­жимі реального часу, оснащені сірою шкалою. Вони дають змогу одержувати двовимірне зображення з високою розрішувальною здатністю. Ультразвукові прилади можуть бути оснащені спеціальними приставками, то дають мож­ливість проводити допплерометричне дослідження швидкості кровотоку в сер­ці і судинах плода. Найсучасніші з них дають можливість одержати кольорове зображення кровотоку на тлі двовимірного зображення.

При виконанні УЗД в акушерській практиці може використовуватись як трап сабдом і пальне, так і граисваї інальнс сканування. Вибір тину датчика за­лежить віз терміну вагітності і мети дослідження.

Доцільно проводити триразове скринінгове УЗД:

1) проведення пренатальної діагностики в І триместрі припускає здійснен­ня ультразвукового скринінювого дослідження. Оптимальні терміни його про­ведення — 9—13 тиж. паї 11 носи, коли при використанні сучасних трансва-гінальних ехоїрафічпих лаічиків можлива діагностика таких вад розвитку, як акранія, екзенцефалія, дефекти сечової системи, серця, хребтового стовпа, пе­редньої черевної стінки тощо. Окрім діагностики конкретних форм вад розвит­ку плода методом УЗД у 1 триместрі вагітності виявляють схографічні маркери хромосомної патології, до яких належать потовщення коміркового простору більше ніж на 3 мм і невідповідність куприко-тім'яноіо розміру ембріона тер­міну вагіліосгі (розбіжність становить більше ніж 2 тиж.). Комірковий простір — цс ділянка між внутрішньою поверхнею шкіри плода і зовнішньою поверхнею м'яких тканин, що вкривають шийний віддіт хребта. Товщину коміркового простору оцінюють у терміні 10—14 тиж. вагітності при значеннях кунрико-тім'яного розміру плода від 45 до 84 мм. Частота хромосомних аномалій прямо пропорційно залежить віл ступеня збільшення товщини комірковою простору. Особливо важливий ультразвуковий скринінг при багатоплідній вагітності у ЇВ я псу з низькою інформативністю біохімічного скринініу і високим ризиком переривання вагітності в разі застосування інвазивних втручань;

2) скринінгове УЗД як метод діагностики пренатальної патології в плода в II Триместрі здійснюють у терміні 16—21 тиж., коли вдається виявити переваж ­

29

Метоли дослідження в акушерстві іа псринатології. Діагностика і ведення вагітності

ну більшість природжених в Дії розвитку плода. Окрім діагностики конкретних форм природжених вад розвитку плода (вентрикуломегалія. гпіерехогенний кишечник, затримка вн>трішньоутробного пожитку плода) при УЗД у II три­местрі виявляють також РАРР-Л;

3) пренатальну УЗ-ліагностику в III триместрі вагітності (30—33 тиж) здійс­нюють з мстою оцінити динаміку розвитку фстоплаиентарної системи, діагностувати вади розвитку з пізніми проявами (гідронефроз, гідроцефалія), синдром затримки розвитку плода (СЗРП), його форму і тяжкість перебігу, визначити біофізичний профіль плода.

За даними ехографічного дослідження, розрізняють симетричну (17,5 %) та асиметричну (82,5 %) форми СЗРП. Про формування СЗРП за симетрич­ним типом свідчить рівномірне відставання фетомстричних параметрів на 2 тиж. і більше. Відставання в розвитку живота і грудної клітки при адекватно­му прирості довжини довгих кісток і розмірів юлівкн плода вказус на асимет­ричну форму СЗРП. Для уточнення форми СЗРП застосовують вимірювання окружностей грудей і живота з наступним розрахунком коефіцієнтів пропор­ційності розвитку.

При УЗД діагностика маткової вагітності можлива вже з 3—4-го тижня. У товші ендометрія візуалізується плодове яйце у вигляді округлого утворення зниженої схогенності з внутрішнім діаметром 0,3—0,5 см. У І триместрі теми шотижневого приросту середньою розміру плодового яйця становить при­близно 0,7 см і до 10-го тижня воно заповнює всю порожнину матки. До 7-го тижня вагітності в більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної схогенності зав­довжки І см. У ці терміни в ембріона вже візуалізується серпе — ділянка з ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабковираженою руховою ак­тивністю. Найінформативнішим методам УЗД при вагітності в ранніх термі­нах є трансвагінальнс сканування. Трансабломінальне сканування використо­вують лише при наповненому сечовому міхурі з мстою створити "акустичне вікно".

УЗД у 11—III триместрах надає важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, роївиток і локаліза­цію плаценти та дає можливість діагностувати порушення їхньої анатомічної будови. Найбільшу практичну значущість скринінгове дослідження в II три­местрі крім візуального оцінювання анатомічної будови органів плода мас та­кож у визначенні основних фетометричиих показників:

1) при поперечному перегині голівки плода на ділянці найкращої візуалі-іашї серединних структур мозку (М-схо) визначають біпарістальний розмір, юбово-потиличний розмір, на підставі яких можливе обчислення окружності голівки плода;

2) при поперечному перетині живота, перпендикулярному хребту плода на рівні внутрішньопсчінкового вирізка пупкової вени, на якому перетин жнвоіа має правильну округлу форму, визначають передньозадній і поперечний діа­метр живота, на підставі чого можна обчислювати середній діаметр живота і його окружність;

4<

Розділ J

3) при вільному скануванні в ділянці тазової частини плода досягають ви­раженого поздовжнього перетину стегнової кістки плода і визначають її дов­жину.

На підставі отриманих фстомстричних показників розраховують передба­чувану масу тіла плода, причому похибка в разі зміни загальноприйнятих фор­мул обчислення зазвичай не перевищує 200—300 г.

Для якісного оцінювання кількості навколоплідних вод вимірюють вільні від частин тіла плода і петель пуповини "кишені". При розмірі найбільшої з них до І см у двох взаємно перпендикулярних площинах діагностують мало­воддя, а при її вертикальному розмірі понад 8 см — багатоводдя.

Розроблено таблиці органомстричних параметрів плода залежно віт терміну вагітності практично для всіх органів і кісткових утворень, які потрібно вико­ристовувати за найменшої підозри на відхилення в його розвитку.

Біофізичний профіль плода — не формалізована пікала його біофізичної ак­тивності та внутріиіньоутробного благополуччя. В його основі лежить визна­чення проявів різних форм рухової активності плода, міокардіального рефлек­су, а також об'єму навколоплідних вод та ультразвукових особливостей струк­тури плаценти. Оцінювання перерахованих вище показників досить повно характеризує вплив на плід як гострої, так і хронічної гіпоксії. Максимальна оцінка — 10 балів, її зниження до 7 балів і менше свідчить про порушення внутрішньоутробноіч) розвитку плода.

Нині в діагностиці пренатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода велико­го значення набувають новітні методи медичної візуалізації. Одним із таких методів є метод матнііію-рсзонаисної томографії (MPI; мал. 7).

Після того як було доведено безпеку застосування МРТ для вагітної і пло­да, цей метод набув значного поширення.

Метод дає змогу одержати юбраженнн з найкращим, порівняно з іншими методами, контрастом тканин досліджуваного об'єкта і вивчати юбраження об'єк­

Ми. 7. Діагностика уражень ЦНС плода МРТ

46

Методи дослідження в акушерстві іа перина юдогії. Діагностика і не іеннн ваш носи

та в будь-якій заданій проекції. При ньому метод дає можливість точно визначи­ти характер патологічного процесу, його локалізацію, поширеність в організмі

Використання МРТ в акушерстві значно підвищило точність діагностики природжених вад розвитку плода, патології плаценти, стану навколоплідних вод. ЦНС плода є головною зоною дослідження МРТ в акушерстві. На сьогод­ні не існує інших методів візуалізації. які б давали змогу отримати точніші дані про стан ЦНС плода та вади її розвитку. Специфічність МРТ для діагностики уражень ЦНС плода становить 97 %.

Значного поширення в перинаіологїі набув спосіб вимірювання швидкості кровотоку в системі мати — плацента — плід методом доиплєрометрії, яка дає змогу виявити характер порушень кровотоку в матері і плода, визначній його критичний стан (мал. 8). Окрім нього, визначення стану кровотоку в системі мати — плацента — плід дає можливість оцінити ефективність терапії і, що дуже важливо, з достатньою точністю прогнотувати перинатальні наслідки.

Допплєрівськс дослідження кровотоку в системі маги — плацента — плід можна рекомендувати як скринінговий метод діагностики в II —III триместрі вагітності, починаючи з 16—20-ю тижня. Проведення доигілєрівського дослід-

Mili. Догділсрогр'їфін 47

Розділ Я

ЖЄЯНЯ кровотоку в цей період дає можливість оцінити функціональний стан плола, діагностувати нссприягливі стани, пю роткиваються, визначити ступінь їх тяжкості, спрогнозувати подальший розвиток вагітності, обрати оптимальний метол розродження і здійснити контроль за ефективністю проведеної терапії.

Для вирішення цих завдань здійснюють комбіноване дослідження крово­току в матково-плацентарній, плодово-плацентарній і плодовій ланках систе­ми мати — плацента — плід. Мри цьому для адекватного оцінювання функціо­нального стану плода та його резервних можливостей слід врахувати стан як артеріального, так і венозного кровотоку. Про неблагополучний стан плола свідчить підвищення індексів судинного опору (пульсаційного індексу, індексу резистентності, систоло-діастолічного відношення) у маткових і пуповинних артеріях. Відсутність діастолічного компонента кровотоку або його ретроград­ний напрямок свідчать про критичний стан плолово-плацентарної ланки фс-топлаиентарної системи

Водночас для адекватного оцінювання ступеня тяжкості плацентарної дис­функції слід уточнити стан кровообігу безпосередньо в судинах плода і враху­вати дані КТГ. У цьому аспекті інформативним є визначення судинного опору в аорті та середній мозковій артерії плода. Збільшення периферійного опору в аорті при зниженні його в мозкових судинах вказує на централізацію кровообі­гу, шо забезпечує переважно кровопостачання мозку в умовах гіпоксії. Висо-коінформативним метолом також є визначення кровотоку в легеневих судинах плода з метою встановлення зрілості легень.

КТГ — поширений метод оцінювання стану плода, заснований на аналізі змін частоти його серцебиття у стані спокою і в русі, в умовах маткової актив­ності і впливу факторів навколишньою середовища (мал. 9).

КТГ — безперервна одночасна реєстрація ЧСС плода і тонусу матки із графічним зображенням фізіологічних сигналів на каліброваній стрічці. На сьогодні КТГ є провідним методом дослідження характеру серцевої діяльності плода. Завдяки простоті у застосуванні, інформативності і стабільності отрима­ної інформації нині КТГ практично повністю витіснила з акушерської практи­ки ФКГ і Г:КГ. КТГ може бути використана для спостереження за станом плола як піл час вагітності, так і під час пологів.

Під час непрямої (зовнішньої) КТГ ЧСС реєструють за допомогою ультра­звукового датчика, що працює на ефекті Допплєра, а тонус матки — за допо­могою тензометричних датчиків. Датчики прикріплюють до передньої черевної стінки ватної спеціальними ременями: ультразвуковий — уділянні стабільної реєстрації ЧСС, тензодатчик — у ділянці дна матки.

Пряму (внутрішню) КТГ використовують при пологах за відсутності пло­дового міхура. ЧСС реєструють за допомогою голчастого спіралеподібного електрода, який уводять у передлежачу частину плода, що дає змогу не тільки реєструвати ЧСС плода, а й записувати електрокардіограму, яку розшифрову­ють за допомогою спеціальних комп'ютерних програм. Пряму реєстрацію внутрішньоматкового тиску здійснюють за допомогою введеного в порожнину матки спеціального катетера, з'єднаного із системою вимірювання тиску, шо дає можливість визначити внутрішньоматковий тиск.

32

Методи дослідження в акушерстві га перинатології. Діагностика і ведення вагіїносіі

Ьрт

			а		а а
						. 1 1

Мол. 9. Кард;отокофама

Найбільшого поширення набуло застосування КТГ у III триместрі вагіт­ності та під час пологів у жінок з групи високого ризику. Запис кардіотокогра-ми варто проводити протягом 30—60 хв з урахуванням циклу активність — спокій плода, беручи до уваги той факт, шо середня тривалість фази спокою плода становить 20—30 хв. Криві на кардіотокограмі аналізують тільки у фазі активності плода.

Аналіз карліотокограми включає оцінювання таких показників, як:

— середня (базальна) частота серцевого ритму (120—160 за І хв);

— варіабельність серцевого ритму плода; розрізняють миттєву варіабель­ність — розбіжності актуальної частоти серцевого ритму віл удару до удару, повільні хвилинні коливання серцевого ритму — осциляції, які мають найбіль­ше клінічне значення; величина осциляції оцінюється за амплітудою відхилен­ня ЧСС плода від середнього (10—30 за І хв);

— міокардіальний рефлекс — збільшення частоти серцебиття плода більше ніж на 15 за І хв (порівняно із середньою частотою), шо триває понад 30 с; почастішання серцевого ритму пов'язане з ворушінням плода; наявність на кардіотокограмі акцелерацій серцевого ритму — сприятлива прогносіична оз­нака, яка є однією з провідних в оцінюванні кардіотокограм;

— зменшення частоти серцебиття нлода; стосовно часу скорочення матки розрізняють раннє, пізнє та варіабельне зменшення;

— повільні осциляції у вигляді синусоїду за відсутності миттєвої варіабель­ності, шо тривають більше ніж 4 хв; це рідкісний та один із найнесприятливі-ших типів серцевих скорочень плода — синусоїдний ритм.

32

Розділ З

Об'єктивно кардіотокограму можна оцінити тільки з урахуванням усіх пе­рерахованих компонентів; при цьому слід брати до уваги нерівноцінність їх клінічного значення.

З появою ознак порушення стану плода під час вагітності варто провести функціональні проби — несгресову, звукову тошо.

Проведення комплексної карліотокографічної та ультразвукової діагности­ки стану дихальних рухів, рухової активності і тонусу плода, а також визначен­ня об'єму навколоплідних вод дають змогу достовірно оцінити біофізичний профіль плода.

Важливим аспектом пренатальної діагностики є своєчасне виявлення внут-рішньоутробних інфекцій. Істотне значення для виявлення інфекцій групи TORCH має проведення імунологічного скринінгу. Діагностичні технології ба­зуються на виявленні ДНК і антигенів у біологічних рідинах і клітинах. З цією метою використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), метод гібриди­зації з міченими біотипом специфічними ДНК-зондами, імуноферментний метод виявлення антигенів і специфічних до них імуноглобулінів класів G і М. До групи ризику розвитку природженої патології в плода, зумовленої інфек­ціями групи TORCH, відносять вагітних із наявністю антитіл до цитомега-ловірусу і вірусу герпесу, а також серонегативних щодо вірусу краснухи і ток­соплазми. Найбільша небезпека розвитку патології в плода виникає при на­ростанні тигрів антитіл класу G на тлі збереження або наростання тигру антитіл класу М. Застосування зазначених методів сприяло поліпшенню діагностики внутрішньоутробного інфікування і розробці раціональнішої так­тики ведення вагітності, пологів і неонатального періоду.

Інвазивні методи

Широкого застосування інвазивні внутрішньоматкові втручання в період вагітності набули з появою ультразвукової діагностичної техніки, яка має ви­соку розрішувальну здатність, що забезпечує відносну безпеку їх виконання. Залежно від терміну вагітності і показань до проведення діагностики з метою одержати фетальний матеріал здійснюють хоріонбіопсію, амніоцентез, кордо-иентез, біопсію шкіри плода, печінки, тканин пухлиноподібних утворень, ас­пірацію сечі плода із сечового міхура або ниркової миски. Усі інвазивні проце­дури проводять із дотриманням правил асептики у стерильних умовах.

Основним методом інвазивної пренатальної діагностики в І триместрі ва­гітності є біопсія ворсин хоріона. Аспіраційну біопсію хоріона виконують з 10 тиж. вагітності, використовуючи трансабдомінальний або трансцервікаль-иий доступ. З клітин хоріона одержують хромосомні препарати для цитогене-тичного аналізу. Псринатальні втрати при трансабдомінальному доступі ста­новлять 1—3 %, при трансцервікальному — від 6 до 14 %, тому перевагу відда­ють трансабдомінальному доступу.

Усі інвазивні метоли пренатальної діагностики застосовують за показання­ми. Нині серед загальновизнаних показань до проведення інвазивної діагнос­тики відносять:

— вік батьків понад 35 років;

33

Метоли дослідження в акушерстві та перикатології. Діагностика і ведення вагітності

Мал. 10. Амніоцентез

— позитивні результати біохімічного скринінгу;

— наявність ехографічних маркерів хромосомної патології;

— хромосомні аномалії в батьків або попередньої дитини;

— наявність моногенних захворювань у родині.

Крім того, враховують наявність таких станів, як звичне невиношування вагітності, попередня безплідність неясного генезу. вплив ушкоджувальних факторів на плід (професійні шкідливості, лікарські препарати та ін.). Інвазив-ні втручання виконують за згодою вагітної під УЗ-контролсм після обов'язкового гінекологічного обстеження жінки за умови ЇЇ задовільного стану. До віднос­них протипоказань до проведення інвазивних втручань належать загроза пере­ривання вагітності, наявність множинних міоматозних вухіів у матці, попе­редні лапаротомії та операції на матці, запальні захворювання органів малого таза.

Амніоскопія. За допомогою амніоскопа, введеного в шийковий канал, вив­чають об'єм і стан навколоплідних вод. Зменшення кількості вод і наявність мсконію в них — несприятлива діагностична ознака.

Одним із найпоширеніших методів інвазивної пренатальної діагностики в другій половині вагітності є амніоцентез. який проводять, починаючи з 20-го тиж­ня вагітності (мал. 10). Отриманий матеріал піддають широкому спектру сучас­них онтогенетичних, біохімічних і ДНК-досліджень. Показаннями до амніо-иентезу є обтяженнй акушерський анамнез (анте-, інтра- або постнатальна загибель плодів), народження дітей з гемолітичною хворобою, широкий спектр патологій, що вимагає вирішення питання про можливості дострокового роз­родження. Амніоцентез виконують під УЗ-контролсм, шоб виключити травму­вання плода і плаценти. В отриманих навколоплідних водах визначають вміст білірубіну, групу крові плода, зрілість його легень (ПІННИЙ тест). Перинатальні втрати при амніоцентезі становлять від 0,2 до 2,1 %.

33

Po tділ З

Метолом інвазивної пренатальної діагностики с кордоіісігтсз. шо лас змогу одержати для дослідження кров плода шляхом пункції пуповини. Кордоиентсз проводять, починаючи з IX гнж. вагітності, в умовах операційної під УЗ-контро-лем. Отриману кров насамперед піддають цитогенетичному і молекулярному до­слідженню для діагностики хромосомних аномалій і захворювань плода, а також для визначення групи крові і резус-належності плода, рівня гемоглобіну, гема-токритного числа і кислотно-основного стану (КОС) крові. Частота перинаталь-них втрат при корлоцентсіі становить І—3 %. У цей самий термін вагітності можна одержати матеріал за допомогою трансаблом і пального плаиентонентезу.

Слід зазначити, шо на сьогодні існують нові методики молекулярно-гене­тичного аналізу хромосомного матеріалу, які дають змогу використати будь-які ДНК -утримувальні клітини організму або тканини. Вони можуть бути застосо­вані на будь-якій стадії онтогенезу. Такі моногениі захворювання, як муковіс-цилоз, фенілкетонурія, гемофілія та міодистрофія, вдається діагностувати на доімплантапійному етапі при дослідженні окремих бластомерів (у програмах екстракорпорального запліднення).

До методів молекулярно-генстичного аналізу належать FISH-метол (fluorescence in silu hybridi/ation) із застосуватіням ДНK-проб до певних діля­нок хромосом і ДНК-бібліогск до всієї хромосоми (діагностика иезбалансова-ннх транслоканій). Перевагами молекулярно-генетичних методів є їх висока ефективність (80—95 %), висока розрішувальна здатність та економічність.

До метолів інвазивної пренатальної діагностики відносять трансцервікальну ембріоскопію — метод візуального оцінювання ембріона й екстраембріоиальних структур у терміні до 12 тиж. вагітності. Метод дає можливість здійснювати ранню діагностику природжених аномалій і створює підґрунтя для розвитку ранньої пренатальної хірургії. Основний недолік ембріоскопічних досліджень у І триместрі — висока частота переривання вагітності (12—35 %). Окрім цього залишається нез'ясованим питання про вплив яскравого світла на формування органа зору ембріона.

У зв'язку з високою імовірністю розвитку ускладнень при проведенні ін-вазивних процедур, спрямованих на одержання клітин плода для наступного генетичного дослідження, посилюється інтерес до неінвазивного підходу в прсн.ііа.п.иіп діаіностиці — дослідження клітин плода, що містяться в пери­ферійній крові вагітної.

Комплексний метод оцінювання стану плода з урахуванням терміну геста-ції, що включає клініко-генсалогічний аналіз, УЗД, плаценто- і фегометрію, КТГ з використанням функціональних проб, амніоценгез із наступним цито­логічним, біохімічним, ендокринологічним, імунологічним і гістохімічним до­слідженням навколоплідних вод, імунологічний скринінг внутрішньоутробної інфекції, дав змогу підвищити якість діагностики стану плода.

Діагностика внутрішньоутробної загибелі плода

У ранні терміни вагітності це питання зазвичай вирішують шляхом спосте­реження за розмірами матки. Якщо розмір матки відповідає терміну гестацй і при динамічному спостереженні (кожні 10-12 днів) визначається її збільшен­

Метоли дослідження в акушерстві та перинатолоіії. Діагностика і ведення вагітності_

1. Які з перерахованих ознак вагіт­ності є достовірними при УЗД в ранні терміни:

а) наявність у порожнині матки ехонегативного утворення округ­лої форми;

б) візуалізація частин ембріона і скорочень його серця;

в) виявлення в порожнині матки стовщення ендомегрія?

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

2.

Визначте розташування дна матки в 32 тиж. вагітності:

а) на рівні пупка;

б) під мечоподібним відростком;

в) на 4 см нижче від мечоподібно­го відростка;

г) посередині між мечоподібним відростком і пупком;

д) посередині між пупком і лоб­ком.

34

ця, то клінічно це свідчить, шо плід ЖИВИЙ і розвивається. У разі невідповід­ності розмірів матки терміну гестації (матка не збільшується) роблять висновок про можливість вагітності, яка не розвивається. Серед додаткових досліджень на користь цього свідчитимуть низький рівень ХГ, естріолу і результати УЗД.

Діагностика вагітності, яка не розвивається, можлива здебільшого вже під час проведення першого УЗД і полягає у виявленні "порожнього" плодового яйця (анембріонія) або встановленні загибелі ембріона. При анембріонії пло­дове яйце зазвичай становить 2—3 см у діаметрі та візуалізується як утворення з нечіткими потовщеними стінками внаслідок дегенеративних змін. Діагноз вагітності, шо не розвивається у зв'язку із загибеллю ембріона, грунтується також на відсутності ознак його життєдіяльності та невідповідності розмірів матки, плодового яйця та ембріона терміну вагітності.

У другій половині вагітності, особливо в останні місяці, вагітна може від­значати послаблення, а потім і повну відсутність рухів плода. Якщо при цьому не вдасться вислухати серцеві тони плода, які раніше добре вислуховувалися, це вірогідно свідчить про його внутрішньоутробну загибель.

Якщо при повторних дослідженнях вагітної відзначають припинення роз­витку матки, а тим паче її зменшення, відсутність ворушіння та серцебиття пло­да, загибель плода клінічно вірогідна. У таких випадках вагітні нерідко скаржать­ся на загальну слабість, швидку втомлюваність. Грудні залози стають в'ялими, матка — тугою, із сосків вичавлюється молоко (при живому плоді — молозиво).

Для уточнення діагнозу внутрішиьоутробної загибелі плода використову­ють і додаткові методи. У разі загибелі плода на фоноелектрокардіограмі від­значається відсутність тонів і серцевих комплексів, походження яких пов'язане із серцевою діяльністю; на кардіотокограмі — відсутність запису серцевої діяль­ності плода.

Ультразвукова діагностика внутрішньоутробної загибелі плода грунтується на результатах реєстрації його серцевої діяльності й оцінювання стану його внут­рішніх органів. Найхарактернішою ознакою с відсутність серцевої діяльності плода. Визначають також розширення камер серця. Унаслідок тривалого перебу­вання мертвого плода в порожнині матки відзначають зміни структур мозку, деформації кісток черепа, ознаки аутолізу внутрішніх органів, маловоддя та ін.

Роїділ З

Біофізичний профіль ішода oui-нююгь за результатами:

а) УЗД і КТГ;

б) визначення рН крові плода;

в) визначення відношення лепи-тин/сфінгоміслін.

У якому терміні вагітності почи­нає продукуватися АФП: а) 6 ПЕК.;

б) 20 тиж.;

в) 32 тиж?

5. КТГ — не синхронна реєстрація частоти:

а) серцевих скорочень плода і ско­рочень матки;

б) серцевих скорочень і рухів пло­да;

в) маткових скорочень і рухів плода.

Правильні відповіді

1	2	3	4	5
6	г	а	а	а

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задача І. До пологової зали доставлено роділлю з вилиттям навколоплід­них вод і регулярною пологовою діяльністю. Голівка плода тільно притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плода чітке, ритмічне, 136 за 1 хв. При піхвово­му дослідженні встановлено: викриття шийки матки — 7 см, стріловий шов — у правому косому розмірі, мале тім'ячко розмішене допереду і нижче від вели­кого, розташованого ліворуч.

Визначте позицію і вид плода:

а) перша позиція, передній вид;

б) друга позиція, задній вид.

Задача 2. У пологове відділення поступила вагітна 28 років (перші полоні) в терміні вагітності 41—42 тиж. Передбачувана маса тіла плода — 4000 г. Сер­цебиття плода — 136 за 1 хв, ритмічне. Дані піхвового дослідження: шийка матки вкорочена, пропускає палець, голівка передлежить, притиснута до входу в малий таз.

Які додаткові методи дослідження потрібно провести, щоб визначити так­тику розродження:

а) вимірювання розмірів таза;

б) УЗД (біофізичний профіль плода);

в) КТГ;

г) амніоскопію;

д) усе вишеперерахованс?

Правильні в 11 по ні іі

Задача І: а. Задача 2. д.

35

Розділ 4

ЖІНОЧИЙ ТАЗ. ТАЗОВЕ ДНО. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ. БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ І ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАНШ

ЖІНОЧИЙ ГАЗ

Будова жіночого газа має велике жачення для перебігу пологів. Значний внесок у вивчення жіночого таза зробили Іїсзалій (XVI ст.), Девснтер(ХУІІІ ст.), Калганова (XX ст.). Жіночий таз має деякі особливості порівняно з чоловічим: просторий вхід, циліндрична форма, тонкі кістки, більша ємність та менша глибина тазового каналу (мал. 11).

Жіночий таз складається з двох кульшових кісток (os coxae), крижової кіс­тки (os sacrum) та куприка (os coccygis). Кульшові кістки сформовані клубови­ми (os iliaca), сідничими (os ischii) ra лобковими (os pubis) кістками. Клубова кістка має крило та ТІЛО з межею у ВИГЛЯДІ дугоподібної лінії (linca arcuata s. lerminalis s. innominaia). Клубовий гребінь (crista iliaca) утворений потовщен­ням верхнього краю крила клубової кістки. Передня і іалня частини гребеня мають виступи — верхню передню клубову ость (spina iliaca anterior supenor). нижню передню клубову ость (spina iliaca anterior inferior), верхню задню клу­бову ость (spina iliaca posterior supenor). нижню задню клубову ость (spina iliaca postenor inferior). Сіднича кістка має тіло (corpus ossis ischii), верхню та нижню ГІЛКИ (ramus ascendens et deseendens ossis), велику і малу сілничі вирізки (incisura ischiadica major et minor), сідничу ость (spina ischiadica) та сідничий торб (tuber ischiadica). У лобковій КІСТЦІ виділяють тіло (corpus ossis pubis), верхню та ниж­ню гілки (ramus superior el inferior), які утворюють лобковий симфіз, який по суті є нанівсуглобом Нижні ГІЛКИ лобкового симфізу утворюють підлобковнп кут (angulus subpubicus), який становить 90—100'. ПІД час вагітності тканини симфізу набрякають, унаслідок чого можливі незначні рухи, розриви, розход­ження лобкових кісток при патологічних пологах. Крижова кістка складається з п'яти зрослих між собою хребпів і увіїнуюю передньою поверхнею. Посд­

36

Po їділ 4

нання першого крижового хребця з ос-іаннім поперековим формує виступ — мис (Promontorium). Дистальна по­верхня останнього крижового хребня Гєлнана з куприком у крижово-куп­риковому суглобі (aniculalio sacrococ-cygea), який утримується крижово-куприковими зв'язками. Значна рухо­мість нього утворення дає змогу куприку під час пологів відхилятися на 1,5 см дозаду. Крижова кістка з'єд­нується з клубовими кістками за до­помогою крижово-клубових суглобів (articulatio sacroiliaca). Крижова кістка пов'язана з тазовою за допомогою двох зв'язок: крижово-остьова зв'язка пролягає від задньої поверхні крижів до си­ничої ості, крижово-горбова — віл задньої поверхні крижів до сідничого горба. За рахунок них зв'язок утворені великий сілничий отвір (Ґогатсп ischiadicum major) і малий сілничий отвір (foramen ischiadicum minor). Куприк складається зі зрослих 4—5 хребців.

Жіночнії та і прийнято поділяти на великий і малий. Великий таз обмеже­ний ззаду поперековим відділом хребта, з боків — крилами клубових кісток, спереду стінка відсутня. Малий таз обмежений спереду симфізом і гілками лобкових кісток, з боків — клубовими та сідничими кістками, ззаду — крижо­вою кісткою та куприком. Межею між великим і малим тазом є верхній край симфізу, межова лінія, мис. Над входом у малий таз розташований великий поперековий м'яз (m. psoas major), який мас велике значення в біомеханізмі пологів (повертання голівки плода потилицею лопереду). У бічних відділах малого таза розташовані затульний (m. obiuraiorius) і грушоподібний (т. piri­formis) м'язи. Вихід малого таза закритий м'язами тазового дна.

ТАЗОВЕ ДНО

Розрізняють три поверхи фасцій і м'язів тазового дна. Зовнішній (нижній) поверх представлений такими м'язами, як:

1) цибулинно-печеристий (m. bulbocavernosus) — парний м'яз, охоплює вхід у піхву і пролягає від клітора до сухожилкового центра промежини;

2) поверхневий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei superficialis) — парний м'яз, пролягає віл сідничого горба до сухожилкового центра промежини:

3) синичо-печеристий м'яз (m. ischioeavernosus) — парний м'яз, пролягає від клітора до сідничого юрба;

4) зовнішній м'яз — замикач відхідника (m. sphineter ani exlernus), оточує пряму кишку в ділянці відхідника.

Середній поверх розташований під першим шаром м'язів, займає всю перед­ню частину виходу з таза, утворюючи сечостатевий трикутник (сечостатеву

Д/лі. //. Жіночий таз

37

Жіночий таї. Тіюк дно. Плід як оі'скт но.ииів. Віомсханіїч пололи

Ми. 12. Чотири площини малого таза: Мал. ІЗ. Розміри площини входу / — площина вжоду; 2— площина широкої час- в малий таз:

іинн; З — площина вузької частини; 4 — пло- / — прямий; 2 — поперечний;

щина виходу З — косі роїчіри

діафрагму). Основна йоіо функція — підтримання піхви та промежини. Серед м'язів, шо формують сечостатеву діафрагму, розрізняють:

1) глибокий поперечний м'яз промежини (m. transversus perinei profundus) трикутна пластина зі щільної фіброзно-м'язової тканини, натягнута між лоб­ковим симфізом і сідничими горбами:

2) сечостатевий м'яз-замикач (m. sphineter urogenital«) оточує сечівник і вхід у піхву.

Верхній поверх сформовано діафрагмою таза, найглибшим шаром м'язів, який утворює нижню межу порожнини малого таза. Діафрагма таза складається з таких м'язів:

1) м'яз — підіймач відхідника (m. levator апі); волокна цього м'яза розта­шовані віялоподібно і сходяться до середини тазового дна, прикріплюючись до куприка і верхівки крижів;

2) куприковий м'яз (m. coccygcus).

В акушерстві поняття "промежина" (Perineum) визначають як частину дна таза, яка включає проміжок між задньою спайкою соромітних губ і відхідником.

З акушерської точки зору, в малому тазі розрізняють чотири площини: площину входу, площину широкої часіини, площину вузької частини, площи­ну виходу. Кожна з них має свої розміри та межі (мал. 12).

Площина входу в малий таз обмежена спереду верхнім краєм симфізу, з боків — межовими лініями, ззаду — мисом, за формою нагадує нирку.

Розрізняють такі розміри площини входу в малий таз (мал. 13):

1) прямий — відстань від частини внутрішньої поверхні симфізу, шо най­більше виступає, до миса. становить II см;

2) поперечний — відстань між межовими лініями, становить 13 см;

3) два косих розміри (лівий і правий) — становлять 12 см кожен.

11 іпміииа широкої '[.німий ишюго іаза обмежена спереду серединою симфі зу, з боків — серединою кульшових западин, ззаду — Snm. Мас два однакових

37

Раді л 4

розміри — прямий і поперечний, які відповідно становлять 12,5 см.

Площина вузької частини мало­го таза обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків — сідничими остями, ззаду — верхівкою крижів. Прямий розмір становить 11,5 см. поперечний — 10,5 см.

Площина виходу (мал. 14) об­межена нижнім краєм симфізу, сід-Мал. 14. Розміри площини виходу і малого НИЧИМИ горбами та верхівкою куп-таза: рика. Прямий розмір — 9—9,5 см,

/-прямий, 2- поперечний поперечний - 11 CM.

Розрізняють такі кон'югати:

1) справжню (conjúgala vera) — прямий розмір входу в малий таз (11 см);

2) анатомічну (conjugata anatómica) — відстань від середини верхнього краю симфізу до мису, становить 11,5 см;

3) діагональну (conjugata diagonalis) — відстань від нижнього краю симфізу до мису, становить 12,5—13 см (мал. 15).

Провідно лінія maja (тазова вісь) — це лінія, яка з'єднує середини прямих розмірів усіх площин малого таза (мал. 16).

Кут нахилу таза — це кут, утворений перегином площини входу в малий таз із горизонтальною лінією при вертикальному положенні тіла жінки, в нор­мі становить 55—60°.

Лобковий кут — це кут між гілками лобкових кісток, становить 90—100°.

Для оцінювання внутрішніх розмірів таза використовують зовнішні розмі­ри, які вимірюють за допомогою тазоміра (гри поперечних і один прямий мал. 17):

1) міжостьова відстань (distantia spinarum) — відстань між перелньоверхні-ми остями клубових кісток (25—26 см);

2) міжгребснева відстань (distantia cristarum) — відстань між найбільш виступними точками гребенів клубових кісток (27—28 см);

Мол. IS. Вимірювання діагональної кон'югати

58

Жіночий таї. Таите дно. Плід як oí'ckt пологів. Ьіомечаніїч пологів

3) міжвертлюгова відстань (distan-п.і irochantchca) — відстань між най-вілдалснішимп точками великих вер­тлюгів стегнових кісток (31 см);

4) зовнішня кон'югата (conjúgala externa) — відстань між вертлюговою ямкою та верхнім краєм симфізу (20— 21 см) (мал. 18).

ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ

Доношена дитина мас середню масу тіла 3000—3500 г, зріст — 50 см. Акушерське значення мають розміри голінки плода, характеристика швів та тім'ячок мозкового черепа.

Розрізняють стріловий шов (sutura sagittalis), який розділяє тім'яні кістки в сагітальному напрямку, лобовий (sutura frontalis) — розділяє в сагіталь-ому напрямку лобові кістки, вінце­вий (sutura coronalis) — відділяє лобові кістки від тім'яних у фронтальному напрямку, ламбдоподібний шов (sutura lambdoidea) — відділяє тім'яні кістки від потиличної.

На черепі плода визначають велике, мале та два бічних тім'ячка. Велике (передне) тім'ячко розташоване між двома лобовими і двома тім'яними кістка­ми, мас форму ромба, у якому сходяться стріловий, лобовий і два вінцевих шви

MUt Ib. Провідна лінія таза

Мял. 17. Зовнішні розміри таза: / — d cmtarum, II — й ipinarum. /// — d troc­ha ni спел

Мял. IS. Вимірювання зовнішньої кон'югати

39

Розділ 4

Мал. 19. Розміри голівки плода: а — косі розміри; б — поперечні розміри

Мале (задні) тім'ячко трикутної форми, у ньому сходяться три шви — стріло­вий і два ламбдополібних. Бічні тім'ячка розмішені між лобовою, скроневою га клиноподібною кістками — передньобічне (клиноподібне) тім'ячко, та між скроневою, тім'яною і потиличною — задньобічне (соскоподібне) тім'ячко. Ви шачають такі роїміри голівки плода (мол. 19):

— чи.іии косий (сНатео: яиЬоссіріюЬ^таїіса) — від підпотиличної ямки до середини великого гім'ячка (діаметр — 9,5 см, окружність — 32 см);

— великий косий (оіатеїг теиіооссіриаіь) — віл потиличного горба до під­боріддя (діаметр — 13,5 см, окружність — 40 см);

— середній косий (оіатеїг яиЬоссіріїоГгопіаІія) — від підпотиличної ямки до волосистої частини лобової ділянки (діаметр — 10,5 см, окружність — 33 см);

— прямий (оіатеїг Гготооссіріїаііь) — від перенісся до потиличного горба (діаметр — 12 см, окружність — 34 см);

— вертикальний (сііашеїг ІгасІїеІоЬгс^таїіса) — від під'язикової кістки до великого тім'ячка (діаметр — 9,5 см, окружність — 33 см);

— великий поперечний (аіатеїт Ьіралеіаїк) — найбільша відстань між тім'яними юрбами (9,5 см);

— малий поперечний (сіілтеїг Ьііетрогаїіь) — найбільша відстань між края­ми вінцевого шва (8 см).

Виділяють також поперечний розмір плечей (оіатеїг ЬіасготіаІІБ), діаметр якого становить 12 см, окружність — 35 см, і поперечний розмір сідниць (оіатеїг іпіепгосЬатегіса) з діаметром 9 см та окружністю 28 см.

Розрізняють поняття "зрілість плода" і "доношеність плода". Доношени-и вважається плід, вн>трішньо>тробний вік якого перевищує 37 тиж. Зрілим вва­жається плід із довжиною тіла не меншою ніж 47 см і масою тіла не меншою ніж 2500 г. До інших ознак зрідості належать положення пупка посередині між лобком і мечоподібним відростком, стан шкіри (рожевий колір; сироиодібна змазка наявна лише в пахвових ямках і пахвинних складках), розвиток волосся

40

Жіночим таї. Item лно. Пліл *% оГсіп пологів. Ьючсханіїч пологів

(ловжина — до 2 см) та нігтів (прикривають кінцеві фаланги пальців), пруж­ність хрящів вушних раковин і носа, опушення ЯЄЧОК у калитку в хлопчиків і прикриття малих соромітних губ великими у дівчаток.

БІОМЕХАЩЗМ ПОЛОГІВ ПРИ ГОЛОВНОМУ 1 ТАЗОВОМУ ПЕРЕДЛЕЖАННІ

Біомсханізмом полоіів називають сукупність рухів, виконуваних плодом під час просування через малий таз і м'які тканини пологових шляхів.

Теорії біомеханїіму пологів. Є декілька теорій біомеханізму пологів, у роїробиі яких брали участь такі видатні вчені, як Н.М. Лмболик-Максимович, ЛЯ. Красовський. М.Ф. Толочинов, B.C. Груздев, 1.1. Яковлев га ін.

Найпоширенішою теорією, що з'ясовує механізм згинання голівки, с тео­рія лвоплечового важеля, запропонована B.C. Груздевим. Згинання голівки, шо дає їй змогу проходити через таз зменшеним розміром, зумовлене теорією лвоплечового важеля (через тс що хребет прилягає до голівки не по центру, а більше позаду, голівку роїглялають як нерівноплечовий важіль — коротке пле­че повернене до потилиці, довге — до лоба). Дно матки тисне через хребеї плода на голівку, а саме на коротке плече важеля (потилицю), шо опускається, при цьому довге плече важеля (лобове) підіймається, внаслідок чого голівка згинається.

Внутрішній поворот голівки пояснюється пристосуванням найменших розмірів голівки до найбільших розмірів малого таза, а також опору поступо­вим рухам голівки плода з боку м'язового апарату іаіа. У ділянці входу в таз голівка розташована відповідно до найбільшою розміру — поперечного, у по­рожнині таза — косого, у ДІЛЯНЦІ виходу — відповідно до прямого розміру таза. Поворот потилицею ДОПСреду зумовлений тим, шо розмір симфізу менший розміру крижів і тому створює менший зпір голівці, шо обертається (М.Ф. То­лочинов) Ротацію голівки пояснюють тим, шо тазове дно мас похилу площи­ну, окрім того, під впливом подразнень м'язів тазового дна відбувається ско­рочення лсваторів — пі фактори сприяють повороту плода потилицею лоперс-лу (зіілно з теоріями Нсгелс, І.П. Лазаревича, K.K. Скробанського).

Теорія лінії головної кривити — цс теорія біомеханізму пологів, запропо­нована С.Д. Міхновим, в основу якої покладено дані про форму голівки плода. Голівка плода розглядається як ниркоподібне тіло, шо має два полюси — по­тилицю і підборіддя. Лінія, яка їх з'єднує, називається лінією головної кривиз­ни; вона має форму дуги, шо звернена випуклістю до великого тім'ячка. По­логові шляхи і відповідно провідна вісь таза також за формою нагадують дугу, звернену випуклістю лозаду. Голівка легко проходить через порожнину малою таза лише за умови, шо липі газової та головної криви ти збігаються (переліпи вил потиличною передлежапнн), що й досягається під час внутрішньою по­вертання голівки плода Ронинання голівки нояснюсіься формою полоюипх шляхів, дугоподібно відкритих допереду. Розтягнені м'язи тазовою дна акши­но штовхають голівку допереду — до лена.

ei

Роїділ 4

Теорій рефлекторних рухів плода передбачає активну участь плода в поло­гах. На думку М.М. Бурденка, в механізмі пологів велику роль відіграє рухова активність самого плода, який здійснює спонтанні рухи за типом загального збудження та рефлекторних реакцій. При типовому вставленні голівки та на­тискуванні на неї з боку хребта виникає гіпоксія мозку, то посилює рухову активність та спричинює подразнення шийної рефлексогенної зони. Унаслі­док цього повертається тулуб плода (рефлекс Магнуса). Надалі скорочення м'язів матки супроводжується періодичними змінами кровообігу в централь­ній нервовій системі плода, шо посилює його рухи, а це сприяє розгинанню голівки.

Розгинання голівки пояснюється також взаємодією двох протилежних сил. Потуги зганяють голівку в напрямку куприка, а м'язи тазового дна протидіють ньому, внаслідок чого голівка розгинається.

Внутрішній поворот плечиків здійснюється під впливом зганяльних рухів, шо сприяє зовнішньому повороту голівки.

За теорією Зельгейма, плід під час пологів набуває форми циліндра, який у різних відділах неоднаково згинається (краще — в шийному відділі, з трудно­тами — в грудному та поперековому відділах). Ці відмінності в згинальних можливостях різних відділів тулуба плода призводять до необхідності обертан­ня плодового циліндра відповідно до особливостей пологового каналу.

Лнатомо-динамічна теорія 1.1. Яковлєва розглядає біомеханізм пологів як комплекс анатомо-сгагичних та анатомо-линамічних факторів. До анатомо-статичних (стабільних) факторів належать: форма та розміри таза; змащення шкіри плода сироподібною змазкою, що знижує коефіцієнт тертя; достатня кількість навколоплідних вод, які є природним амортизатором; форма та розміри голівки плола. До анатомо-линамічних факторів належать скорочу­вальна активність матки, маткові зв'язки, мязи та зв'язки таза. Скорочення м'язів таза спонукають голівку плода до певних рухів як під час вставлення ло входу в малий таз, так і під час подальшого просування її по пологових шляхах.

Таким чином, хоча єдиної загальновизнаної теорії біомеханізму пологів немає, різноманітні теорії, що є нині, пояснюють причини деяких етапів про­ходження плода по пологових шляхах.

До початку пологів плід здебільшого розташований поздовжньо, передле-жачою частиною є голівка (потиличне передлежання), мале тім'ячко розміше­не нижче від великого (згинальний гип). Стріловий шов розташований в одно­му з косих розмірів входу в малий таз.

Провідною тонкою називають точку, шо розташована на передлежачій час­тині, яка першою проходить пологові шляхи і першою проглядається із соро­мітної щілини. Тонка фіксації (гіпомохліон) — цс точка опори, навколо якої відбувається згинання або розгинання голівки.

Перший момент — згинання голівки (Пехіо capitis): голівка здійснює пово­рот навколо своєї поперечної осі; при цьому підборіддя щільно притискується до передньої поверхні грудної клітки, шийна частина хребта згинається, а по­тилиця опускається донизу. Мале тім'ячко стає провідною ючкою. Згинаю-

о 2

Жіночий таї. Таїовс дно. Плід як обЧкт пологів. Біочсханіїм пологів

чись, голівка проходить порожнину малого тата уже зменшеним розміром: діа­метр — 9,5 см, окружність — 32 см.

Другий момент — внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna): голів­ка опускається в порожнину малого таза і виконує тут поворот навколо своєї поздовжньої осі потилицею лопереду. Стріловий шов розміщується спочатку h поперечному розмірі входу в таз, надалі — в косому розмірі і, нарешті, вста­новлюється в прямому розмірі. Під час обертання стріловий шов зазвичай збі­гається з тим чи тим косим розміром широкої частини порожнини таза. При першій позиції — з правим косим розміром, при другій — з лівим. Поворот голівки починається з її розташування у вузькій частині порожнини таза і за­кінчується, коли стріловий шов розміститься в прямому розмірі виходу, а під­потилична ямка — під симфізом.

Третій момент — розгинання голівки (dcflcxio capitis) — відбувається у пло­щині виходу з таза, голівка обертається навколо поперечної осі. Піт лобковою дугою ділянка підпотиличної ямки віднаходить точку опори, і навколо цієї точки голівка здійснює розгинання. Точка фіксації в цьому разі — ділянка підпотиличної ямки, навколо якої голівка піл час проходження через вульву розгинається. Народження голівки через вульварне кільце відбувається малим косим розміром (окружність — 32 см) та малим поперечним розміром (8 см).

Четвертий момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna el capitis externa).

У міру просування голівки плечики своїм поперечним розміром перехо­дять із поперечного розміру входу в косий розмір порожнини таза (при першій позиції — в лівий, при другій — в правий) і у ділянці виходу з таза встановлю­ються в прямому розмірі. Цей поворот передається народженій голівці: облич­чя плода повергається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Саме тоді одне з плечиків підходить піл симфіз, друге розташовується в крижовій западині (при першій позиції під симфізом вегановлюється праве плечико, при другій — ліве). Переднє плечико просу­вається під лобкову дугу і впирається в нижній край симфі jy (точка фіксації — місце між верхньою та середньою третиною плечика). Першим народжується заднє плечико; цс супроводжується бічним згинанням тулуба плода, потім на­роджується переднє плечико.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного переллежаннн (мал. 20) формують чотири моменти (табл. 2).

Задній вид потиличною переллежаннн діагностують в 1—2 % випадків і зумовлений він частіше за все неправильною формою таза (аіироїдний таз тошо) та його розмірами (мал. 21).

У бюмеханізмі пологів при задньому виді потіиичного перєдлежання виділя­ють п'ять моментів (див. габл. 2), які характеризуються більшою тривалістю, високою частотою пологового травматизму (розрив промежини та ін.).

Перший момент — згинання голівки, яка виконує обертання навколо попе­речної осі (згинання), провиною точкою є середина між великим та малим тім'ячком.

42

Розділ 4

Таблиця 2. Біомсханізм пологів при різних вилах головного і тазового передлежання

тип перел-лсжанмя, вил	1 ірині мі.) точка. лінія - орієнтир	І'о мір вставлення голівки в чалий таї	Моменти нехаиі іму пологів	Точки фіксації	Орієнтовні лінії та їх розташування відносно розмірів таза в різні моменти біочехаяізму пологів
Поти­личне передле­жання, передній вил	Мале тім'ячко, стріло­вий шов	Малий косий, діаметр — 9,5 см, окруж­ність — 32 см	1-й — згинання голівки		Стріловий шов у площині входу в малий таз у попе­речному або косому розмірі
			2-й — внутріш­ній поворот голівки потили­цею допереду
			3-й — розгинан­ня голівки	Підпотилична ямка, лобкова дута	Стріловий шов у прямому розмірі у площині входу в малий таз
			4-й — внутріш­ній поворот пле­чей, зовнішній поворот голівки		Обличчям до стегна роділлі
Поти­личне иередле-жання, задній вид	Середина між ма­лим та ве­ликим тім'яч­ками, стріло­вий шов	Середній косий, діаметр — 10 см, ок­ружність — 33 см	1-й — згинання голівки		Стріловий шов вставлений у пло­щину входу в ма­лий таз у попе­речному розмірі, у порожнину ма­лого таза — в ко-
			2-й — внутріш­ній поворот голівки потили­цею до заду
			3-й — додаткове згинання голівки	Межа воло­систої частини голівки, лоб-	сому розмірі, у площину виходу — в прямому розмірі
				кова дуга
			4-й — розгинан­ня голівки	Підпотилична ямка, крижо­во-куприко­вий суглоб
			5-й — внутріш­ній поворот пле­чей, зовнішній поворот голівки		Обличчям до стегна роділлі

43

Жіночий та». Тами* дно. Ііжл як об'охт пологів. Бючеханім полол в

Продовження таб.і 2

Тип псрел-лсжання, »ил	Провідна точка, ліиія- оріїнтнр	Розмір вставлення голівки в малий таз	Моменти м. . .і п і їм) пологів	Точки фіксації	< >рі■ м мчим лінії іа їх розташування відносно розмірів таза в ріші моменти бІомеханізчу пологім
Перед­ню го-	Велике тім'ячко.	Прямий розмір.	1-й — розгинан­ня голінки		Стріловий шов — у площині входу в малий таз в попе­речному розмірі, у порожнині ма­лого таза — в ко­сому розмірі, у
ловне переллє-жання. задній вид	стріло­вий шов	діаметр — 12 см, ок­ружність — 34 см	2-й — внутріш­ній поворот голівки пиці ні нею назад
			3-й — згинання голівки	Надперенісся (glabella), лоб­кова дуга	площині виходу — в прямому розмірі
			4-й — розгинан­ня голівки	Потиличний горб; крижово-куприковий суглоб
			5-й — внутріш­ній поворот пле­чей, зовнішній поворот голівки		Обличчям до стегна роділлі
Лобове передле-	Лоб. ло­бовий	Великий косий.	1-Й — розгинан­ня голівки		Лобовий шов у площині входу в
жання, задній вид	шов	діаметр — 13,5 см, окруж­ність — 40 см	2-й — внутріш­ній поворот голівки потили­цею дозаду		малий таз у попе речному розмірі, у порожнині ма­лого таза — в ко­сому розмірі, у
			3-й — згинання голівки	Верхня шеле­па, нижній край симфізу	площині виходу — в прямому роїмірі
			4-й — розгинан­ня голівки	Потиличний горб, крижо-во-куприко-внй суглоб
			5-й — внутріш­ній поворот пле­чей, зовнішній поворот голівки		Обличчям до стегна роділлі

З аяушг|м-тво

6S

Розділ 4

Закінченим табл. 2

Тип исрсд-лежання. ш	Провідна гачка, лінія -прІситнр	РоїмІр вставлення 1 П М II К II II малий таї	Моменти Мі-4-І 101 м> пологів	Точки фіксації		Орієнтовні лінії ra їх розташування відносно розмірів там ■ різні моменти біомехяніїму пологів
Лине вс передле- жання, задній вид	Підбо­ріддя, лицева лінія	Верти­кальний, діаметр — 9.5 см. окруж­ність — 32 см	1-Й — розгинан­ня голівки			Лицева лінія у площині входу в
			2-Й — внутріш­ній поворот голівки потили­цею дозаду			малим таз знахо­диться в попереч­ному розмірі, у порожнині мало­го таза — в косо­му розмірі, у пло­щині виходу — в прямому розмірі
			3-й — згинання голівки	Під'язикова кістка, лобко­ва дуга
			4-Й — внутріш­ній поворот пле­чей, зовнішній поворот голівки			Обличчям до стегна матері
Сіднич­не пс-редле-жаиня, передній вид	Передня сідниця (linea trochan-tenca)	Попереч­ний роз­мір тазо­вої ділян­ки, діа­метр — 9 см. окруж­ність — 28 см	1 етап — народ­ження тазового пояса: 1: внутрішній поворот сідниць, 2: бічне згинання поперекової час­тини хребта пло­да, народження сідниць	Клубова кіст­ка, лобкова лупі		Linca trohanterica у площині входу в малий таз перебу­ває в косому роз­мірі, у площині виходу — в пря­мому розмірі
		Попереч­ний роз­мір пле­чей, діа­метр — !2см. окруж­ність — 35 см	11 етап — народ­ження плечового пояса: 3: внутрішній поворот плечей, зовнішній пово­рот тулуба; 4: згинання тулу­ба в грудному відділі і народ­ження плечей	Верхня трети­на плечової кістки, лобко­ва дуга		Linca biactomialis trohanterica у пло­щині входу в ма­лий таз перебуває в косому розмірі, у площині вихо­ду — в прямому розмірі
		Малий косий роз­мір юлів-ки, діа­метр — 9,5 см. ок­ружність — 32 см	III етап — наро­дження голівки: 5: внутрішній поворот толівки, 6 згинання тулу­ба в шийному від­ділі хребта і на­родження голівки	Підпотилична ямка, лобкова дуга		Стріловий шов у порожнині мало­го таза в косому розмірі, у пло­щині виходу — в прямому

45

Жіночий таї. Тазове дно. Плід як об'єкт пологів. Біочеханізч пологів

Мол. 21. Задній вид потиличного псредлсжаїшя: а — перша ПОЗіШІя; б — друга позицій

46

Рогділ 4

а 6 в

Мал. 22. Розгинальні головні псрсллежання: в — псрслньоголовнс, 6 - лобове; в — лицьове

Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поз­довжньої осі, стріловий шов з косого розміру входу в порожнину таза перехо­дить у прямий розмір виходу- Потилиця і мале тім'ячко виявляються поверне­ними до крижів, а велике тім'ячко — до симфізу.

Третій момент — додаткове згинання голівки. Точка фіксації — передній край великого тім'ячка — підходить піч нижній край симфізу, і вибувається максимальне згинання голівки.

Четвертий момент — розгинання голівки. Голівка впирається в крижово-куприковий суглоб ділянкою підпотиличної ямки (друта точка фіксації) і роз­гинається. Голівка прорізується тією частиною окружності, шо відповідає се­редньому косому розміру (33 см). великим поперечним розміром (9,5 см).

Ми. 23. Високе пряме стояння голівки Ма.і. 24. Низьке поперечне стояння

голівки

(>47

Жіночий таї. Тазове дно. Плід як об'єкт пологів. Іііомсханіїч пологів

щ

0Щ

Мал. 25. Сідничні лерсдлсжаипя: а — чисті; 6 — змішані

Мал. 26. Неповне ножне передлежання

П'ятий момент — зовнішній по­ворот голівки і внутрішній поворот тулуба здійснюються так само, як при передньому виді потиличного ііередлежання.

У 0,5—1,5 % випадків діагносту­ють розгинальні головні передлежанпя трьох ступенів (мал. 22) — передньо-головне (І ступінь), лобове (II сту­пінь), ЛИЦеВС (III ступінь).

Особливістю біомеханізму пологів при розгинальних передлежаннях є розгинання голівки плода та непра­вильне вставлення її в малий таз.

Аномалії вставлення голівки в пло­щину входу (чи виходу) класифікують як високе пряме та низьке поперечне стояння голівки.

Високе пряме стояння юлівки пе­реважно зумовлене поперечнозвуже-ною формою вузького таза (мал. 23).

48

Розділ 4

Мри піхвовому дослідженні стріловий шов виявляють у прямому розмірі входу н малий таз, голівка при ньому різко зігнута.

Низьке поперечне стояння голівки спостерігають при плоских формах зву­женого таза (мал. 24). Під час піхвового дослідження стріловий шов визнача­ють у поперечному розмірі порожнини або площині виходу з малого таза.

У нормі голівка вставляється в порожнину малого таза таким чином, що стріловий шов розміщується в поперечному або косому розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису (синклітичне вставлення). Якщо стріловий шов розташований ближче до мису, передня тім'яна кістка вставляється глибше, а задня затримується мисом, то спостерігається передній асинклітизм (негелівсь-кий). При задньому асинклігизмі (літпманівському) глибше вставляється задня тім'яна кістка, а стріловий шов розташовується ближче до симфізу.

Тазові передлежання поділяють на сідничні (мал. 25), ножні (мал. 26) та колінні.

У біомеханізмі пологів при тазових нередлежаннях виокремлюють три ета­пи — народження тазової частини, плечового поясу, голівки. У кожному з цих етапів виокремлюють по два моменти — поворот і згинання (див. табл. 2).

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

Визначте кількість площин мало­го таза вагітної: а) 2; 6)3 в) 4 г)5 д) 6.

справжньої

2. Визначте величину кои'югати в нормі:

а) 9 см;

б) 10 см;

в) 11 см;

г) 12 см;

д) 13 см.

3. Назвіть кількість моментів біомеха-нізму пологів при задньому виді потиличного передлежання:

а) 3;

Правильні б) 4;

в) 5;

г) 6.

4. Чи можливі пологи доношеним пло­дом при лобовому передлежанні:

а) неможливі, виконують кесарів розтин;

б) можливі при передньому виді;

в) можливі при задньому виді;

г) можливі, накладання акушер­ських щипців.

5. Визначте провідну точку при тазо­вому передлежанні:

а) мале тім'ячко;

б) велике тім'ячко;

в) сідниця, розташована попереду;

г) сідниця, розташована позаду;

д) куприк.

відповіді

1	ю	3	4	5
в	в	в	а	в

49

Жіночий гаї. Таюве дно. Плід як об*«кт пологів. Біомеханіїч пологів

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана І. При поступленні вагітної ло пологового булинку було проведено акушерський огляд. Встановлено головне нередлежанни плода. Стріловий шов — у правому косому розмірі, мале тім'ячко — зліва і допереду.

Визначте позицію і вид.

Задача 2. Пологи — треті. Відкритгя шийки матки повне. Тазове передле-жання сілниці в порожнині малого таза. Тони серця плода — глухі. Піл час КТГ визначено дистрсс-синдром плода.

Виберіть лікарську тактику.

Задача 3. Пологи — другі. При перших пологах народилася дитина з ма­сою тіла 4000 г. Передбачена маса тіла плода — 4300 г. Встановлено тазове передлежання.

Окрссліть план оптимального ведення пологів.

Задача 4. Пологи — четверті. На момент поступлення до пологового бу­динку викриття шийки матки становить 8 см. Піт час піхвового дослідження визначено лоб, очі, перенісся плода. Серцебиття плода — 136 за І хв.

Виберіть спосіб розродження.

Задача 5. Пологи — перші. Передлежання плода — газове. Після вилиття навколоплідних вод із піхви випала непульсівна петля пуповини. Серцебиття плода відсутнє. Відкриття шийки матки становить 9 см.

Виберіть спосіб розродження.

Правильні відповіді

Задача І: перша позиція, передній вид, потиличне передлежання.

Задача 2. витягання плода за пахвинну складку.

Задача 3. кесарів розтин у плановому порядку.

Задача 4: кесарів розтин.

Задача 5: плодоруйнівна операція.

49

Розділ 5

ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ. ЗГАНЯЛЬНІ СИЛИ. КЛІНІЧНА КАРТИНА, ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ

Пологи — фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з мат­ки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколо-

■ьзідними водами.

Норма-хьні пологи, за визначенням ВООЗ, — це пологи з мимовільним по­чатком і прогресуванням пологової діяльності у вагітної з групи низького ри­зику в термін вагітності 37—42 тиж., головним (потиличним) передлежаиням плода, задовільним станом породіллі та новонародженого.

ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ

Причини початку пологів ще й до ірепер повністю не з'ясовані. Існує ба­гато теорій шодо причин виникнення пологової діяльності. В історичному ас­пекті найбільш аргументованими є такі: теорія Гіппократа (відчуття голоду спонукає плід народжуватися; він упирається ніжками в дно матки), теорія чужорідного тіла (матка реагує на плід як на чужорідне тіло), механічна теорія (иередлежача частина тіла плода подразнює рецептори нижнього сегмента матки), імунна теорія (матка реаіуг на антигени плода продукуванням анти­тіл), плацентарна (наприкінці вагітності плацента атрофується), хімічна теорія (підвищення вмісгу кальцію в крові вагітної в останні тижні вагітності), гормо­нальна теорія (виділення естрогенів, кортизолу, окситоцину організмами вагіт­ної і плода) та ін. Усі вони мають низку недоліків, які не дають можливості з'ясувати причини початку пологової діяльності.

Сучасні уявлення про розвиток пологової діяльності дають змогу розгля­нути початок пологів як результат взаємодії морфологічних, гормональних, біохімічних та біофізичних компонентів.

Зміни, які виникають в організмі під час вагітності, створюють умови для нормального розвитку плода і сприяють підготовці організму вагітної до поло­гів. Весь комплекс нервових, гуморальних, ендокринних та імунологічних змін,

50

Причини початку пологів. Зганялигі сили. Клінічна картина, клення і шсАолеііня пологів

50

то відбуваються в оріанізмі жінки перед пологами, формус так звану пологову домінанту, яка визначає настання і правильний перебіг пологів.

Найбільшу роль в ініціації пологів відіграють нейрогуморальні та гормо­нальні системи вагітної і фетопланентарний комплекс.

Наприкінці вагітності і на початку пологів в організмі вагітної переважа­ють процеси гальмування в корі великих півкуль і підвищується збудливість підкіркових структур, посилюються спинномозкові рефлекси, підвищується рефлекторна і м'язова збудливість матки. Наприкінці вагітності посилюється реакція на інтеропептивні (що виходять із шийки матки) і послаблюється ре­акція на екстероцептивні подразники. До потужних подразників відносять підвищену рухову активність плода и опускання переллежачої частини. У міру залучення до процесу нових рецепторів змінюються сила і частота скорочень м'язів .матки. Надалі присднуюіься скорочення скелетних м'язів (потуги).

Характер і ступінь вираженості різних рефлекторних реакцій багато в чому залежать від співвідношення тонусу симпатичної та парасимпатичної нервової системи. При цьому іннервація тіла матки переважно симпатична (адренергіч­на), а шийки матки — парасимпатична (холінергічна). Розрізняють два типи алренорєцепторів. Вплив на а-алрснорсцсіітори підвищує скоротливу актив­ність матки, на р-алреноренсптори — знижує тонус і збудливість міометрія. При ібуджснні а- або р-адреиорепепторів скоротлива діяльність матки поси­люється, при блокаді а- або збудженні р-адренорепепторів, навпаки, пригні­чується.

Чутливість рецепторів матки залежить від гормонального тла, від співвід­ношення естрогенів і прогестерону. В останні інжіи вагітності, особливо перед пологами, підвищується рівень есірогеніа і знижується вміст прогестерону.

Естрогени відіграють значну роль у підвищенні збудливості матки, сприя­ючи дозріванню шийки матки і підготові;і м'яких відділів пологових шляхів до пологів. Вони пригнічують активність окситоиинази, перешкоджаючи руйну­ванню ендогенного окситоцину. За рахунок цього знижується також актив­ність холінестерази і. як наслідок, збільшується кількість вільного ацетилхолі­ну, що справляє потужну скоротливу дію. Окрім цього, естрогени забс іпечують мюмстрій пластичним матеріалом, посилюючи синтез актоміозину, що сприяі накопиченню глікогену, фосфорних сполук та йоінв кальцію. Зниження син­тезу прогестерону активує скоротливу діяльність матки, оскільки цей гормон протягом усього періоду вагітності гальмує спонтанну активність міометрія.

Ключове місце серед причин початку пологової діяльності належить про­сілі іанлинам. Простагландини Е і Г1 утворюються в дсиидуальній тканині, оболонках плодовою яйця і нагромаджуються в амніотичній рідині. Таким чинсм, вони можуть впливати як через кровотік. іак і місцево на міомстрій. іилуї /ючи пологовий акт, зумовлюючи деполяризацію мембран клітин міомет­рія і лірняючи вивільненню зв'язаною кальцію Як наслідок відбувається ско-роч» НМЯ міометрія. Початок пологової діяльності при доношеній вагітності так., ж пов'язаний із синхронним >творенням таких речовин, як оксигонин. браликінін, серотонін, гістамін, ангіотеніин II. інтерлейкіни, ендотеліни. аиоитоз. екстраислюлярний магрикс тощо.

Розділ 5

Значну роль у розвитку пологової діяльності відіграє о>стопланентарний комплекс. На скоротливу діяльність матки чинять вплив внутрішньоматковий тиск, розміри тіла плода, подразнення хеморецепторів і барорецепторів, а та­кож гіпофізарно-наднирковозалозова система плода. Перед початком пологів збільшується виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза плода, посилюєть­ся синтез естрогенів в плаценті, надниркових залозах плода і його печінці. У надниркових залозах плода підвищується також синтез кортизолу. Гіпотетично вважають, шо плід сам подає сигнал про початок пологової діяльності в ре­зультаті підвищення вмісту кортизолу в крові.

Оцінювання біологічної готовності організму вагітної до пологів

Оцінювання біологічної готовності до пологів фунтусться на таких основ­них параметрах:

— стан шийки матки оцінюють за шкалою Іншоїіл (іабл. 3). У 90 % вагіт­них в останній тиждень вагітності шийка матки досягає зрілості;

— окситоциновий тест (тест Сміта) — поява переймів протягом перших З хв від моменту внутрішньовенного введення 1 ОД окситоцину в 100 мл 5 % розчину глюкози зі швидкістю 1 мл/хв (позитивний тест);

— нсстрссовий тест — метолом КТГ реєструють мимовільні скорочення матки протягом 40 хв. Наявність скорочень матки вказує на готовність до по­логів;

— м.їм.іріпіи тест — подразнення сосків грудних залоз вагітних протягом З хв спричинює скорочення м'язів матки, яке фіксують за допомогою КТГ;

— кольпопитологічні зміни визначають гормональний баланс вагітної пе­ред пологами за даними співвідношень різних клітин епітелію піхви. Підви­щення еозинофільного індексу до 20 % та пікнотичного індексу до 40 % свід­чить про початок пологів.

Таблиця Оцінювання ступеня зрілості шийки матки за Ьішопом

Параметри	Бали
	0	І	2
Положення шпики матки щодо провідної осі таза	Змішена до крижів	Між крижами і про­відною віссю таза	По вісі таза
Довжина шинки матки, см	г 2	1-2	£ 1
Консистенція шийки матки	Щільна	Розм'якшена	М'яка
Відкриття зовнішнього вічка, см	Закритий	1	* 2
Локалізація передлежачої час­тини тіла плода	Рухома над входом у мхзий таз	Притиснута до вхо­ду в малий таз	Притиснута або фіксована у вході в малий таз

Примітка 0-2 бали - шиика незріла; 3-5 балів - шинка недостатньо зріла; ?6 балів -

шийка зріла

51

Причини початку пологів. Зганяльні сиди. Клінічні картина, пс.існня і utcfto істшя ію юпв

Провісники пологів

Пологам передують провісники пологів, шо з'являються за 2—3 тиж. до пологів. Змінюється гормональний гомеостаз, переважає функція парасимпа­тичного відділу ЦНС, розгортається нижній сегмент матки, фіксується перед-лежача частина (при перших пологах), визначаються ПОЗИТИВНІ ознаки біоло­гічної готовності організму до пологів.

До провісників пологів належать:

— опускання дна матки;

— відходження слизової пробки;

— зниження маси тіла;

— псевдоперейми.

Підготовчий період переходить у прелімінарний. У більшості жінок пре­лімінарний період протікає фізіологічно і без явищ дискомфорту. Він триває близько 6 год і характеризується нерегулярними болісними відчуттями внизу живота. Нерегулярні перейми постаново посилюються, і розпочинається регу­лярна пологова діяльнісіь.

ЗГАНЯЛЬНІ ПОЛОГОВІ сили

До зганяльних пологових сил належать перейми та потуги. Перейми — пе­ріодично повторювані скорочення м'язів матки. Потуги — скорочення м'язів матки та приєднання ритмічних скорочень м'язів передньої черевної стінки, ліаірами. м'язів тазового дна (другий і трегій періоди пологів).

Скоротлива діяльність матки характеризується частотою (кількість перей-мів за 10 хв), тривалістю, силою (амплітуда скорочень), болісними відчуттями, які залежать від порогу больової чутливості жінки. Тривалість переймів зростає з розвитком пологової діяльності (віз 10—15 на початку до 60—80 с наприкінці пологів).

Під час переймів у м'язах матки одночасно здійснюються такі процеси: контракція, регракнія і листракшя. Контракція — скорочення кожного м'язового шару, ретракція — зсув м'язознх шарів відносно одне одного, дис-тракція — розтягування м'язів шийки матки та нижнього сегмента.

Шийка матки розкривається в основному за рахунок наведених вище м'язо­вих змін. Додатково мас значення тиснення передлежачої частини на шийку матки, підвищення внутрішньоматковою тиску, посилення тиску тіла матки при розслабленні нижнього сегмента, тиск амніотичного міхура. Під час пе­реймів амніотичний міхур напружується, вклинюється в канал шийки матки та розширює його, сприяє згладжуванню та розкриттю шийки. При перших і повторних пологах шийка матки розкривається по-різному. При перших поло­гах спочатку розкривається внутрішнє вічко, шийка магки згладжується, а потім — зовнішнє (мал. 27). При повторних пологах внутрішнє і зовнішнє віч­ка розкриваються одночасно.

Межа між тілом матки і нижнім сегментом, який розтягується, називаєть­ся контракційним кільцем. Воно визначається після вілхолження амніотичної

52

Розділ 5

г

Мал. 27. Розкриття шийки матки при перших пологах: а — до пологів; б — вкорочення шийки матки: в - згладжування шийки матки; г — розкриття

шийки матки

рідини. Заівичай контракційне кільце на стільки пальців розміщене вище віз лобка, на скільки розкрита шийка матки.

Нижній сегмент матки охоплює передлежачу частину плода щільним кіль­цем, створюючи внутрішній пояс притиснення. Завдяки цьому навколоплідні води розподіляються на передні (нижче поясу притиснення) і задні (виніс по­ясу притиснення).

При повному розкритті шийки матки (10—11 см) амніотичнин міхур розривається за рахунок підвищення впутрішньоматкового тиску, перерозтяг-нення плодових оболонок та відсутності опори ,іля амніотнчного міхура у вигляді шийки матки. У разі цілості амніотнчного міхура внутрішньоматко-вий тиск на передлежачу частину плода рівномірний. При розриві амніотнч­ного міхура внутрішньоматковий тиск перевищує атмосферний, тому витік венозної крові з передлежачої частини утруднений, унаслідок чого на ній виникає пологова пухлина.

Нилипя навколоплідних вол класифікують як:

— своєчасне — у рай повного або майже повного розкриття шийки матки (кінець першого періоду пологів);

— раннє — за наявності рсіулярної пологової діяльності до розкриття ший­ки матки на 7—8 см;

— передчасне — до початку пологів;

— запіїніле — при повному викритті шийки матки і потугах, що поча­лися.

53

Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина.

і

КЛІНІЧНА КАРТИНА, ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ

Ознаками пологів, що почалися, є поява регулярних скорочень матки (1 — 2 перейми протягом 10 хв). які поступово посилюються, а інтервали між ними скорочуються; шийка матки згладжується і розкривається; плодовий міхур на висоті переймів "наливається"; выходить слиз, дещо забарвлений кров'ю.

Виділяють три періоди пологів — період розкриття, період зганяння плода і послідовий період.

Перший період — розкриття шийки иатки — розпочинається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки (на 10—II см) і вставленням голівки плода в площину входу в малий таз. Перший період пологів здійснюється в три фази (за Фрідманом):

— І фаза — латентна — віз початку пологів до згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см при перших полоіах або до 4 см при повторних. Швид­кість розкриття шийки матки — 0,5 см/год. Тривалість при перших пологах — 6—8 гол, при повторних — 4—5 год;

— // фаза — активна — викриття шийки матки віл 3—4 до 8 см. Мінімаль­на швидкість розкриття шийки матки в активній фазі становить 1 см/год як при перших, так і при повторних пологах;

— /// фаза — уповільнення — відкриття шийки матки ви 8 до II см. при перших пологах триває І—2 гол. при повторних — 0,5—1 гол. Уповільнення пояснюється сповзанням шийки матки ~> іолівки плода, яка просувається.

Наприкінці першого періоду пологів голівка нлола під впливом переймів просувається пологовим каналом і вставляється спочатку малим, потім вели­ким сегментом у порожнину малого таза.

Другий період — зганяння — починається з повного викриття маткового вічка і закінчується зганянням плода з матки. Тривалість при перших пологах — до 2 гол. при повторних — до І год. Переллежача частина в другий період проходить широку і вузьку частини порожнини малою таза, опускаючись на газове дно з наступним народженням.

Третій період — послідовий — характеризується відділенням і виділенням плаценти з оболонками. Тривалість не перевищує 30 хв (віл народження плода до народження посліду). Після народження плода матка скорочується, відді­ляється плацента та видиясться послід. Відділення плаценти вибувається за центральним або крайовим типом (див мал. 27). Якщо відділення плаценти починається в центрі, то виникає ретропланентарна гематома, яка збільшуєть­ся в розмірах і відокремлює плаценту віт стінки матки. При ньому плацента виділяється назовні своєю плодовою поверхнею. Цей варіант виділення пла­центи називають центральним (за Шультне). За крайовим варіантом (за Дун­каном) відділення плаценти починається з краю, кров проникає між плодови­ми оболонками і стінкою матки та виливається наювні. Виокремлена частина плаценти зміщується донизу, тягнучи та собою інші частини посліду, який народжується материнською поверхнею плаценти.

53

Розділ 5

lonycmu.ua (фізіологічна) крововтрата в середньому не перевишує 0,5 %

від маси тіла роділлі. Гемостаз реалізується за рахунок скорочення матки, стис­нення судин, посилення згортання крові, утворення тромбів. Після народжен­ня посліду починається післяпологовий період, який поділяється на ранній (2 гол після пологів) та пізній (42 доби після пологів).

Ведення фізіологічних пологів передбачає активне спостереження за перебі­гом пологів, мінімальний обсяг акушерських втручань, медичних процедур і маніпуляцій, які виконуються за показаннями та включають застосування спазмолітичних і знеболювальних засобів, надання акушерської допомоги в разі народження плода в потиличному передлежанні, катетеризацію сечового міхура після народження плода (за показаннями), відділення новонародженого від породіллі (клемування та перетинання пуповини), первинний туалет ново­народженого, раннє прикладання новонародженого до грудей, огляд полого­вих шляхів за допомогою дзеркал; спостереження за загальним станом матері, скоротливою функцією матки та кількістю кров'янистих виділень протягом 2 гол після пологів у пологовій залі, огляд у наступні 2 гол у післяпологовій палаті. На сьогодні застосовувати клізми та голити лобкову ділянку роділлі згідно з наказами МО3 України не рекомендують.

Принципи ведення фізіологічних пологів:

— оцінювання ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та пе-ринатальної патології з мстою визначити обсяг надання стаціонарної допомоги;

— плаїгування ведення пологів та поінформоване пониження його з ро­діллею;

— контроль за станом роділлі та плода з веденням партограми;

— знеболювання пологів за показаннями;

— оцінювання стану плода при народженні, проведення первинного туа­лету новонародженого та раннє прикладання до грудей.

Контроль за станом роділлі та плода в пологах з веденням партограми не передбачає здійснення додаткових записів в історії пологів у вигляді текстових щоденників. Потреба у веденні таких записів виникає в разі розвитку усклад­нень перебігу пологів.

Ведення першого періоду пологів. Спостереження за станом роділлі у перший період пологів включає процедури, записи про які заносять до партограми:

— контроль за частотою серцебиття плода;

— вимірювання температури тіла;

— підрахунок пульсу;

— вимірювання артеріального тиску;

— визначення кількості виділеної сечі;

— періодичне визначення характеру дихання.

У перший період пологів найопгимальиішою є активна поведінка роділлі, що прискорює процес розкриття шийки матки, знижує болючість переймів, ризик застосування пологосгимулнцп та виникнення порушень серцевої діяль­ності плода.

У перший період пологів окрім здійснення контролю за загальним станом роділлі обов'язково визначають ефективність пологової діяльності: частоту,

54

Причини початку пологів. їганяльні сили. Клінічна каріина, ведення і інсболсиня поломи

7')

тривалість та інтснсивнісіь псрсймів. динаміку розкриття шинки матки та про­сування голівки плода пологовим каналом за даними як зовнішнього, так і внутрішнього акушерського дослідження.

Обсяг піхвових досліджень мас бути оптимально обмеженим. Перше піхво­ве дослідження проводять у момент госпіталізації роділлі в акушерський ста­ціонар і встановлення початку пологів, друге — у момені вилиття навколоплід­них вод для визначення ефективності пологової діяльності. Показаннями до додаткового піхвового дослідження с відхилення в перебігу пологів з боку роділлі та плода (кровотеча, аномалії пологової діяльності, маніфесіапія гесто-зу. гіпоксія плода тощо).

Ведення другого періоду пологів полягас у вимірюванні артеріального тиску і пульсу, контролі за серцевою діяльністю плода та ш просуванням голівки пло­да пологовим каналом. Якшо не відбулося своєчасного вилипя навколоплід­них вод. в асептичних умовах проводять амиіотомію. Народження голівки пло­да потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої при головному гп'реллежанні є не тільки збере іти цілість промежини, а й запобігти внутріш­ньочерепній та спінальній травмі плода.

У другий період пологів забезпечується поінформоване право роділлі вибра­ні положення тіла, шо буде зручним як для неї, так і для медичного персоналу.

Стан новонародженого оцінюють разом з нсонагологом за шкалою Лпгар на 1-й та 5-й хвилині після народження. У шкалі Лін ар (розроблена Вірл-жинією Лпгар в 1950 році) визначають 5 показників: частоту дихальних рухів, ЧСС, м'язовий тонус, рефлекси і колір шкіри. Кожний з показників оцінююіь у балах від 0 до 2. Загальна оцінка є сумою балів цих 5 компонентів. Сума 7 балів і више с показником, який свідчиіь про задовільний стан дитини.

При фізіологічному перебігу пологів достатньо здійснювати періодичний контроль за серцевою діяльністю плода кожні 15 хв у перший період та кожні 5 хв у другий період пологів і записувати ні показники в партограму. Для своє­часної діагностики дистресу плода застосовують дворазову аускультацію (до і після переймів або потуг).

Ведення третього періоду пологів. У третій період пологів з мстою про­філактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводять 10 ОД оксигоцину. Контрольовану гракцію за пу­повину виконують лише за наявності ознак відділення плаценти від матки (.дал. 28).

Серед ознак відділення плаценти роїрізняють:

— ознаку Шредера — дно матки піднімається до правого підребер'я;

— ознаку Лльфсльда — подовження зовнішньою відрізка пуповини на 10-12 см;

— ознаку Мікулича — позив до потуги;

— ознаку Клсйиа — подовження пуповини при натужуванні;

— ознаку Кюстнера — Чукалова — пуповина втяіусіься при натисненні бічною поверхнею долоні на лобок.

Якшо плацента відділилась вії стінки матки, постіл відділяють за допомо­гою спеціальних мануальних прийомів.

Розділ 5

Окрім метолу Бранлта — Енлрюса застосовують:

— метод Абулалзе — пе­редню черевну стінку захоп­люють обома руками в склад­ку і рекомендують натужи­тися;

— метод Гентера — кула­ками тиснуть на дно матки

донизу;

— метол Креде — Лаза-ревича — чотири пальці пра­вої руки розташовують на задній поверхні матки, вели­кий палець — на передній поверхні, стиснувши доло­ню, відділяють послід.

Послід після його народ­ження обов'язково досліджу­ють щодо цілості плаценти і оболонок. Огляд пологових шляхів (шийки матки і піхви) проводять після народження посліду за допомо­гою дзеркал. Виявлені розриви ушивають.

Застосування міхура з льодом на низ живота недоцільне. За відсутності ознак відділення плаценти і зовнішньої кровотечі протягом ЗО хв після на­родження плода виокремлення плаценти і відділення посліду здійснюють вручну. Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі проводять відразу після народження посліду. Після цього породіллі пропонують спо­рожнити сечовий міхур. Катетеризацію сечового міхура здійснюють за пока­заннями.

Ведення раннього післяпологового періоду передбачає спостереження за за­гальним станом породіллі, контроль за скороченням матки та характером виді­лень із пологових шляхів протягом 2 гол у пологовій залі та протягом 2 гол у післяпологовій палаті.

Догляд за новонародженим у пологовій залі. За умови задовільного стану новонародженого (дитина доношена, навколоплідні води чисті, дитина кри­чить, шкіра рожевого кольору, м'язовий гонус задовільний) його викладають на живіт породіллі, висушують сухою пелюшкою, накривають іншою сухою пелюшкою, клемують і перетинають пуповину. За потреби видаляють слиз із ротової порожнини із застосуванням груші або електровідсмоктувача. Одяга­ють шапочку, шкарпетки. Протягом періоду перебування дитини на животі матері спостерігають за її життєво важливими функціями. Потім новонародже­ного вкладають на груди матері і накривають обох ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюга". Контакт "шкіра до шкіри" має тривати до реаліза­ції смоктального рефлексу, але не менше ніж ЗО хв. Після цього обробляють

Мол. 28. Прийом Бранлта — Енлрюса

Причини початку пологів. Зганялыл сили. Клінпна картина, ведення і інеболення пологів

55

пуповину, вільно сповивають і залишають 11 матір'ю до переведення її у після -і пологове відділення.

Оцінювання стану новонародженого за шкалою Аіпар здійснюють на 1-й і 5-й хвилинах Його жиггя.

Використання партограчи у веденні пологів

Партограма — це ірафічний запис перебігу пологів, стану роділлі та плода. Призначена для занотовування інформації про результати спостереження під час пологів за станом роділлі, плода, процесами розкриття шийки матки іа просування голівки плода. Партограма дає змогу чітко розрізняти фізіологіч­ний і патологічний перебіг пологів та визначати період ускладнення пологів, що потребує втручання.

Партограму (мал. 29) формують три основних компоненти:

— стан плода — ЧСС, стан плодового міхура та навколоплідних вод, кон­фігурація голівки (лив. мал. 29, і, 2);

— перебіг пологів — темп розкриття шийки матки, опускання голівки пло­да, скорочення матки, режим уведення окситоцину (див. мал. 29, З, 4, 5);

— стан роділлі — пульс, артеріальний тиск, температура тіла, сеча (об'єм, вміст білка, ацетону), лікарські засоби, які застосовують під час пологів (див. мал. 29, 6. 7).

Записи в партоіраму роблять за умови впевненості у відсутності усклад­нень вагітності, які вимагали б ужиття термінових заходів.

Паспортна частина містить інформацію про роділлю (прізвище, ім'я, по батькові, кількість вагітностей, пологів, чзс розриву навколоплідних оболонок, дата і час госпіталізації, номер історії пологів), про лікувальний клепал (назва лікарні).

Стан плода

ЧСС плода

Таблиця І партограми слугує для запису ЧСС плода, які в перший період пологів підраховують і записують до партоірами кожні 15 хв, а в другому — ви­слуховують кожні 5 хв після потуги і записують до партограми кожні 15 хв. Кожен квадрат у таблиці відповідає інтервалу 15 хв. ЧСС плода реєструють уп­родовж 1 хв (до і після переймів або потуг), роділля при ЦЬОМ? лежить на боці.

Навколоплідні води та конфігурація голівки ПЯОда Таблиця 2 відтворює:

а) цілість плодового міхура (Ц — цілий плодовий міхур) і стан навколо­плідних вод при розриві плодових оболонок {П — навколоплідні води прозорі; М — меконієве забарвлення вод: К— воли забарвлені кров'ю), що визначаєть­ся при кожному піхвовому дослідженні;

б) ступінь конфігурації голівки плода (І ступінь — кістки черепа роз'єднані сполучною тканиною, шви легко прощупуються; II ступінь — кістки стика­ються одна з одною, шви не визначаються; III ступінь — кісіки находять одна на одну, не розділяються, конфігурація голівки виражена) На паргоірамі І сіл

Розділ 5

юнгам

I T..jm(H!.|.. du (

«•*• I «VIH

liai но і:

Мал. 29. Партограма 82

Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина, ведення і шсбодення пологів

Передня черевна стінка

Плотина входу в малий та і Порожнина тазу

Мал. ЗО. Визначення відношення голівки плода до площини входу в малий таз

(пояснення в тексті)

пінь конфігурації позначається як мінус. II ступінь — як плюс. III ступінь — як • два плюси.

Перебіг пологів

Розкриття шийки матки та опускання голівки плода Таблиця 3 відтворює:

а) динаміку розкриття шийки матки і просування голівки плода. Ці дані визначають піл час кожного піхвового дослідження, яке проводять при поступ­ленні в пологове відділення, після вилнття навколоплідних вод або кожні 4 гол протягом пологів. Результати на партограмі позначають як X у клітинці від­повідно до ступеня розкриття шийки матки і часу обстеження. З лівого боку графіка біля квадратів проставлені цифри віл 0 до 10: кожен квадрат відповідає І см розкриття. Знизу графіка — цифри 0—24: кожен квадрат відповідає І год.

Лінія тривоги (!) починається в тій точці, шо виповідає розкриттю шийки до 3 см і продовжується до позначки попного розкриття шийки матки.

Лінія дії (2) проходить паралельно лінії (/), відступивши на 4 гол вправо від неї.

За умови нормального перебігу пологів графічне зображення розкриття шийки матки не заходить вправо за лінію тривоги. Якшо цс вибувається, то слід критично оцінити причини затримки та прийняти рішення щодо відповід­ного лікування такого стану.

Коли роділлю госпіталізують в активній фазі першого періоду пологів, ступінь розкриття шийки матки наносять на лінію тривоги. За умови задовіль­ного перебігу пологів процес розкриття буде витворено на лінії тривоги або зліва віл неї.

У разі тривалості пологів у латентній фазі до 8 тол процес пологів слід від­творити пунктирною лінією, перенісши із зони латентної фази в зону активної фази на лінію тривоги;

б) опускання голівки плода може не вибуватися, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7 см. Для визначення відношення голівки плода до площини входу в малий таз (мал. 30) використовують метод пальпації голівки плода над симфізом з урахуванням ширини пальців акушера, кількість яких

5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5

Роїділ 5

відповідає ступеню вставлення голівки плода в площину входу в малий таз (позначається знаком нуля). Наприклад, 5/5 - ширина п'яти пальців акушера виїначає голівку плода над симфізом, голівка плода розмішена над входом у малий таз; 4/5 — ширина чотирьох пальців акушера, голівка притиснута до входу в малий таз; 3/5 — ширина трьох пальців акушера, голівка вставлена малим сегментом у площину входу в малий таз; 2/5 — ширина двох пальців акушера, голівка великим сегментом вставлена в площину входу в малий таз; 1/5 — ширина одного пальця, голівка перебуває в порожнині таза; 0/5 — голів­ка перебуває на тазовому дні. Цей метод є надійнішим порівняно з внутрішнім дослідженням у разі формування пологової пухлини на передлежачій частині плода. Відношення нижнього полюсу голівки плода до Ііп. імепріпаїи визна­чається при проведенні внутрішньою акушерського дослідження.

Та&шця 4. Кожен квадрат відповідає переймам. Спостереження за перей­мами проводять щогодини в латентній фазі та кожні 30 хв в активній фазі. Частоту переймів підраховують протяюм 10 хв спостереження в секундах. Три­валість переймів визначають віл моменту їх появи в черевній порожнині до моменту їх затухання в секундах; відповідно до нього заштриховують потрібну кількість квадратів:

- до 20 с

- 20-40 с

| — понад 40 с.

Перед заповненням партограми слід переконатися в достатньому обсязі переймів. У латентній фазі — одні перейми чи більше протягом 10 хв, кожні тривають 20 с. В активній фазі — двоє переймів чи більше протягом 10 хв три­валістю по 20 с.

Таблицю 5 заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності. Кожні 30 хв записують кількість крапель оксигоиину за 1 хв, лозу та спосіб уведення утс-ротонічних засобів.

Стан роділлі

Таблицю 6 заповнюють у разі застосування інших медикаментів.

Таблиця 7віліворюе рівень артеріального тиску (вимірюють кожні 2 год), частоту пульсу (кожні 2 гол позначають символом •), температуру тіла (відмі­чають кожні 4 гол), об'єм виділеної сечі (кожні 4 юд), рівень білка, ацетону сечі (за показаннями).

Знеболешія пологів. Під час полоіів нервові клітини іоловного мозку виді­ляють ендорфіни, які належать до морфіно- та опіатоподібних речовин. Ці сполуки підвищують резистентність до болю і є важливими нейрогуморальни­ми факторами в ендогенному знеболюванні. Існуючі методи знеболений поло­гів поділяють на нсмедикаментозпі та медикаментозні.

Психопрофілактичну підготовку розпочинають шс в період вагітності в умовах жіночої консультації. Мета такої підготовки — усунути негативні емо­

58

11 (кпини початку пологів. Зганяльиі сили. Клінічна картина.

і інсбо.ісішя пологів

Мал. ЗІ. Епідуральна анестезія

ції. відчуття страху перед бо­лем, допомогти вагітній нав­чи гнея відволікатися від бо­льових відчуттів (правильне дихання тошо).

Важливим фактором по­слаблення болю г психоло­гічна иштримка вагітної до і під час пологів чоловіком, родичами, а також медичним персоналом. Серед немедика-ментозних метолів, шо зни­жують болісні відчуття, є ак­тивна поведінка роділлі в перший період пологів. За­стосовують музику та арома-тераиію ефірними маслами, а також використовують інші неінвазивні, нсфармаколопч-

ііі методи купірування болю (ванна, масаж). Застосування них методик сприяє подразненню аферентних периферійних нервових рецепторів, шо призводить до підвищеній* рівня енлор-фіиів у спинномозковій рі­дині, які с ендогенними зне­болювальними речовинами.

Вимоги, що висуваютт»ся домели камептозноюзнеболю-вання: знеболювальний ефект, відсутність негативного впли­ву на організм роділлі і пло­да, простота у застосуванні. Для знеболювання пологів використовують нсінгаляній-ні (системні) та інгаляційні анестетики, репонарну анес­тезію. При фізіологічних по­логах з цією метою застосову­ють системні анальгетики — ото ід ні алкалоїди (при роз­критії шийки матки не більше ніж на 5—6 см), похід­ні фенотюзину и анальгети­ки інших груп.

Седативні препарати та , u Мал 327 пУ*нааяьна анестезія:

ys. «к« в» і« /-стднича ость; 2 - соромітний нерв. ї - кріїАово-ос-наркоіичиї анальгетики (си- тьонл ,Н'НіКа

59

Розділ 5

базой, промедол) можуть спричинити розвиток такого ускладнення, як пригні­чення дихання в новонародженого.

Серед методів реї іонарної анестезії найпоширенішими є епідуральна, спин­номозкова, парапервікальна та пудендальна. Епідуральна та спинномозкова аместеня може іумовити артеріальну ііпоіснню. пшінку лихання, неврологіч­ні розлади.

Епідуральна анестезія (мал. ЗІ) окрім знеболювального ефекту прискорює розкриття шийки матки. Спинномозкову анестезію використовують тільки після повного розкриття шийки матки. Парапервікальна анестезія не дуже по­ширена, тому що спричинює брадикардію у плода.

Пудсндальну анестезію (мал. 32) використовують для знеболення в другий період пологів.

ТЕСТОВІ ЗАПИТАННЯ

1. Як називають жінку, в якої розпо­чалися пологи:

а) вагітна;

б) хвора;

в) роділля;

г) породілля?

2. Визначте кількість періодів поло­гів:

а) І;

б) 2;

в) 3;

г) 4;

д) 5.

3. Назвіть ознаки, не враховані в оці­нюванні новонародженого за шка­лою Ангар:

а) тонус;

б) рефлекси;

в) колір шкіри;

г) довжина тіла;

д) серцебиття.

4. Назвіть ознаки, які не використо­вують при оцінюванні зрілості шийки матки:

а) розкриття каналу шийки матки;

б) консистенція шийки матки;

в) розташування вісі шийки матки;

г) згладжування шийки матки;

д) стан епітелію шийки матки.

5. Визначте тривалість третього пе­ріоду пологів:

а) ЗО хв;

б) І год;

в) 1,5 год;

г) 2 год;

д) 5-7 хв.

Правильні ві шовіїі

1	2	3	4	5
в	в	г	д	а

^ СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ

Задана 1. У роділлі, 36 років, при перших пологах другий період пологів триває 1,5 год, голівка плода почала прорізуватися. Серцебиття плода глухе, 106 за І хв.

60

Причини почату пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина, веления і інеболення пологів

Визначте лікарську тактику.

Задача 2. Полоні треті Викриття ШИЙКИ матки повне. У піхві визначаєть­ся цілий плоловий міхур, голівка плода передлежить і вставлена великим сег­ментом у порожнину малого таза. Серцебиття плода чітке, 136 за І хв.

Визначте тактику лікаря.

Задача 3. Пологи другі. При перших пологах народилася дитина з масою тіла 4000 г. Маса плода — 4300 г. Після народження плода ознаки відокрем­лення посліду через ЗО хв відсутні, кровотеча відсутня.

Визначте тактику лікаря.

Задача 4. Пологи перші. При поступленні до пологового будинку відзна­чалося викриття шийки матки на 5 см. Роділля скаржиться на дуже болісні перейми. Серцебиття плода 136 за 1 хв.

Виберіть вид знеболювання пологів.

Задача 5. Пологи перші. Відзначається головне передлежання плода. Нав­колоплідні воли вилилися 4 гол тому, почалися регулярні перейми. Відкриття шийки матки становить 3 см.

Визначте варіант вилиття навколоішілних вод.

Правильні відповіді

Задача 1: епізіо- або перинсотомія.

Задача 2: амніотомія.

Задача 3: ручне відокремлення плаценти.

Задача 4: епілуральна анестезія.

Задача 5: передчасне вилиття навколоплідних вод.

ні

Розділ 6

ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ І ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСТІ

ФІЗІОЛОГІЯ ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ

Післяпологовий період починається * моменту народження посліду і три­ває 6 тиж. У ней період відбуваються зворотні зміни (інволюція) в органах, тканинах і системах, які виникли впродовж розвитку вагітності. Виняток ста­новлять грудні залози, які найбільшого функціонального роївитку набувають після пологів, у лактаційний період. Інкреторна функція залоз і подразнення сосків при смоктанні їх новонародженим сприяють фізіологічній інволюції матки, а екскреторна забезпечує виділення молока для дитини.

Інволюція статевих органів

Матка. Безпосередньо після закінчення третього періоду пологів відбу­вається значне скорочення матки, яка набуває кулястої форми і лешо сплю­щується в перелньозалньому напрямку. її дно розташоване на 15—16 см вище від лобка. Товщина стінок матки, найбільша в ділянці дна (4—5 см), поступово зменшується в напрямку до шийки матки, товщина м'язів якої 0.5 см. У по­рожнині матки міститься невелика кількість згустків крові. Завдяки відновлен­ню тонусу м'язів тазового дна матка піднімається і її дно розмішується на рівні пупка.

Маса матки відразу після пологів становить близько 1000 г, наприкінці першою тижня — 500 г, за 2 тиж. — 350 г, наприкінці третього тижня — 250 г. На 7—8-й тиждень маса матки становить 50—60 і, як перед вагітністю.

Упродовж перших 10 днів після пологів дно матки опускається щодня приблизно на 1,5 см і на 10-й день встановлюється на рівні лобка.

Інволюція шийки матки починається з внутрішнього вічка і має деякі особливості. Відразу після пологів шийка матки вільно пропускає руку акуше­ра. Через 10—12 гол після пологів шийка матки пропускає два-три пальці. На 3-й день канал шийки магки пропускає один палень, а на 8—10-й день внут­

60

Фізіологія післяпологового період* і періоду новонаролженості

ршінс маткове вічко закривається. Зовнішнє маткове вічко закривається тільки до кінця 2—3-го тижня.

Відновлення слизової оболонки матки за рахунок епітелію базального шару ендометрія закінчується на 10-й день, а повне утворення ножно функ­ціонального шару — до кінця післяпологового періоду.

У яєчниках жовте тіло продовжує зворотний розвиток. У період лактації на тлі дії иролактнну овуляція не настає. Після припинення лактації, здебільшого через 1.5—2 міс, починається менструація.

Грудні залози. У перші 2—3 дні після пологів грудні залози м'які, з них виділяється густа, клейка рідина жовтуватого кольору — молозиво, до складу якого входять білки, жири, вуглеводи, соді, ферменти, лейкоцити з жировими включеннями (тільця молозива). На 2—3-й день з'являється молозиво (раннє), на 4—5-й — перехідне молоко, а на 2—3-й тиждень — зріле молоко.

Молоко утворюється в ірудних залозах та виділяється з них (лактація) пос­тупово і на 3—4-й день досягає максимальної кількості. Лактація переважно встановлюється на 6—7-й день після пологів. До 4—5-місячного віку дитини лактація досягає 0,8—1,2—1,5 л молока протягом доби

Білки материнського молока — казеїн, альбумін, глобулін — містять аміно­кислоти, які сприяють процесам травлення і обміну речовин новонародженого.

Материнське молоко відіграє важливу роль у передачі імунітету від матері до дитини. Імуноглобулін продукується безпосередньо в грудних залозах ма­тері. Потрапляючи з грудним молоком у кишки дитини, блокує розмноження в них хвороботворних кишкових і дизентерійних паличок, стафілококів, саль­монел, пневмококів, окремих вірусів, сприяє виділенню їх з організму.

Материнське молоко багате на залізовмісний білок лактоферип, ферменти лізоцим і лактоисроксилазу, які блокують життєдіяльність бактерій, і про­тивірусний фермент — інтерферон. Жіноче молоко містить таку форму зв'язаного з білком заліза, яка значно легше засвоюється дитячим організмом, ніж та, шо входить до складу коров'ячою молока. Жири жіночого молока, зокрема полінснасичені жирні кислоти (лінолева й арахідонова), поліпшують засвоєння білків і жирів їжі. запобігають ураженню шкіри (ексудативний діа­тез, екзема), включають важливі для організму жиророзчинні вітаміни А, Е, О. У молоці матері також містяться аскорбінова кислота, вітаміни групи В. міне­ральні речовини, лактоза (молочний цукор).

Тільки природне вигодовування материнським молоком має неоціненне значення для нормального розвитку новонародженого і формування опірності його організму різним захворюванням.

У перші 12—14 днів післяпологового періоду склад молока змінюється (пер­винне молоко) Надалі біохімічний склад молока за умови нормального психо­фізичного стану породіллі набуває постійного характеру (вторинне молоко).

Молоко має лужну реакцію. Питома вага молока — 1026—1036. Склад мо­лока у відсотках: 87,5 — води, 1,13 — казеїну, 0,9 — альбуміну. 7,1 — цукру. 3,37 — жиру.

Загальний стан та внутрішні органи. Заіальиии стан породіллі переважно задовільний. Можливий переймоподібний біль, спричинений скороченням

61

Роідїл 6

матки, іноді інтенсивний — під час годування груддю. Пульс сповільнений (фізіологічна брадикардія), нестійкий. Дихання 14—16 за І хв. Артеріальний тиск не підвищений, навпаки, мас тенденцію до зниження в перші дні. Обмін речовин у перші тижні післяпологового періоду підвищується, надалі — нор­малізується. Функція нирок не зазнає суттєвих змін. Іноді породілля не відчу­ває позивів до сечовипускання, що може бути зумовлене атонією сечового міхура. Можлива болісність при сечовипусканні, пов'язана з потраплянням сечі на травмовані ділянки промежини і зовнішні статеві органи. Після пологів перистальтика кишок знижена внаслідок парасимпатикотонії, що призводить зо іаіримки випорожнення (закрепів).

Основні принципи ведення післяпологового періоду

Основні завдання післяпологового догляду за породіллею: забезпечити їй належні умови перебування, допомогти встановити раннє і успішне грудне вигодовування, проконсультувати жінку щодо подальшого догляду за новона­родженим і планування сім'ї після виписування.

Породіллю щодня спостерігають лікар і акушерка. У породіллі з'ясовують скарги, оцінюють загальний стан, вимірюють пульс, артеріальний тиск, темпе­ратуру тіла (двічі на день), спостерігають за станом зовнішніх статевих органів, матки, грудних залоз, характером виділень і фізіологічних відправлень.

В умовах сучасного акушерського стаціонару рекомендоване сумісне пере­бування матері і новонародженого в одній палаті, що сприяє звиканню матері до дитини і є методом профілактики внутрішньолікарняного інфікування но­вонародженого. В умовах індивідуального загального догляду за породіллею під спостереженням акушерки рекомендована рання активізація породіль. При активному веденні післяпологового періоду здорові породіллі підводяться в першу добу після пологів, можуть виконувати гімнастичні вправи через добу після пологів, повинні суворо дотримувати правил особистої гігієни щодня. Раннє грудне вигодовування, правильне прикладання дитини до грудей, году­вання на вимогу є кращим методом профілактики лактостазу, післяпологового маститу і тріщин сосків.

При вирішенні питання про виписування з лікувального закладу після фізіо­логічних пологів погрібно враховувати весь комплекс чинників, серед яких — стан здоров'я матері і дитини, а також соціально-побутові та індивідуальні пот­реби матері. Породіллю виписують за відсутності скарг, ознак кровотечі й ін­фекції, за умов стабільної гемодинаміки. У разі необтяженого перебігу пологів і післяпологового періоду породіллю виписують на 3-й день після пологів.

ФІЗІОЛОГІЯ ПЕРІОДУ НОВОНАРОДЖЕНОСП

Період новонародженості починається з моменту народження плода. У цей період онтогенезу вибувається перехід від внутрішньоутробного розвитку до позаутробних умов існування. Він триває в середньому ЗО днів, проте в цьо­му аспекті можливі індивідуальні особливості. Адаптаційні зміни в організмі.

62

Фізіологія післяпологового періоду і період)- новонароджепості

що вибуваються в цей період, включають морфологічні, функціональні, біо-• хімічні та ін.

Період новонародженості триває т моменту народження до 28 днів життя. Дитина, шо народилася при терміні вагітності 38—42 тиж.. вважається доно­шеною, у 42 тиж. і більше — переношеною, у 22—37 тиж. — недоношеною. Середні показники маси тіла доношених новонароджених — 2500—3600 г. дов­жина тіла — 46—51 см, окружність голови — 32—34 см, ЩО перевищує окруж­ність грудної клітки на 1—2 см.

Шкіра рожева, гладенька. Сальні залози розвинені добре, потові — слабко. Захисна функція шкіри недостатньо розвинена, у зв'язку з чим у перші тижні життя дитини вона часто слугує вхшними ворогами для інфекцій. Підшкірна жирова клітковина розвинена, як правило, добре, з характерним відносно ви­соким вмістом стеаринової, пальмітинової кислот і низьким — олеїнової кис­лоти. У зв'язку з цим підшкірна жирова клітковина новонародженого значно ущільнена, порівняно з дітьми старшого віку. Терморегулювальна функція шкірного покриву у новонароджених виражена слабко, тому вони часто пере-іріваються або охолоджуються, особливо недоношені діти.

М'язова система розвинена порівняно слабко. М'язова маса в новонарод­женого становить 23 % віз загальної маси тіла, тоді як у дорослих — 42 %. Нетривала загальна м'язова гіпотонія, що визначається виразу ж після народ­ження дитини, змінюється на гіпертонію. Така швидка динаміка зумовлена особливостями нервової системи новонароджених і. в першу чергу', пізнім роз­витком пірамідних шляхів на тлі достатньої функції екстрапірамідних шляхів, у зв'язку з чим подразнення не досягає кори головного мозку, а затримується в нижчерозташованих центрах.

Кісткова система новонароджених містить менше шиьних речовин (солей) і більше води. Кістки м'які, еластичні. Забудовою вони наближені до хрящової тканини, водночас окремі кістки не проходять хрящову стадію — кістки склепіння черепа, лицевої частини черепа, ключиць та ін.

Кістки лиця в новонароджених з'єднані мінно, а між черепними кістками промацуються щілиноподібні стріловий і вінцевий шви. ромбоподібне переднє (велике) тім'ячко і трикутне заднє (мале) тім'ячко. Наявність або відсутність деяких точок скостеніння, що визначаються рентгенологічно, дає змогу судити про зрілість новонароджених. Грудна клітка мас вигляд усіченого конуса. Реб­ра м'які, розташовані перпендикулярно до груднини. Міжреброві м'язи розви­нені слабко. Діафрагма розташована високо, хребет не має вигинів і поступово при зміні положення п іа набуває характерної для дорослих форми.

На момент народження органи дихання не досягають повного розвитку. Дихання новонароджених характеризується великим діапазоном коливання частоти, глибини і тривалості дихальних циклів. Частота дихання у иорових доношених дітей — від 40 до 70 за І хв. Переважає черевний тип дихання. Ха­рактерна наявність пауз у диханні, причому в доношених дітей вони тривають ви І до 5—7 с, а протягом І хв їх нараховують 1—2.

Об'єм легеневої та альвеолярної венгилянн особливо мазни у перші 2— З доби життя, у зв'язку з чим висока потреба оріанізму новонародженого в кис-

чі

Розділ 6

ні забезпечується більшою частотою лихання. Хвилинний лихальний об'єм знач­ною мірою залежить віл зрілості дитини і становить у першу юдину 500—600 мл за І хв із тенденцією до збільшення і нормалізації до кінця І -і доби життя.

Серцево-судинна система. Після народження дитини характер кровообігу зазнає змін, що зумовлено припиненням плацентарного кровообігу і є почат­ком легеневого дихання Артеріальна і венозна протоки, овальний отвір і за­лишки пупкових судин поступово закриваються, а пізніше облітеруються. Сер­пе новонародженою відносно велике, його маса становить 0,84 % від маси тіла (у дорослого — 0,48 %). Воно розмішене вишс і майже горизонтально. Серце­вий поштовх визначається на рівні четвертою міжребер'я, на 0,5—1 см назовні від середньоключичної лінії. Серцева діяльність прискорена, ЧСС — 120—140 за 1 хв. Тахікардія зумовлена порівняно малим ударним об'ємом, який вста­новлюється тільки до кінця першого року життя. При народженні систолічний артеріальний тиск становить 45 мм рт. ст., надалі досягає 60—80 мм рт. ст. Різниня між артеріальним і венозним тиском невелика (ліасголічний тиск при народженні — 36 мм рт. ст., на 7—8-у лобу життя — 46 мм рт. ст.) Особливості ЕКГ новонародженого проявляються у вигляді иравоірами, оскільки м'язова маса правого шлуночка переважає над такою лівого, зубець Р у стандартних відведеннях високий, у правих може бути негативним, зубець R у І відведенні низький, а зубець S виражений добре. Інтервал Р- Q становить 0,09—0,12 с.

Органи кровотворення. Головним органом кровотворення є кістковий мо­зок. Крім того, додаткові иогниша кровотворення виявляються в печінці, се­лезінці, лімфатичних вузлах та ін. У період новонародженості кровотворення зберігає певною мірою ембріональний характер. Окрім зрілих клітин крові в кістковому мозку містяться і молоді формені елементи. Заіальна кількість крові відносно маси тіла новонародженого становить 11 — 19 %. Концентрація гемо­глобіну підвищена до 180—230 г/л, причому значна частина його представлена фетальним гемоглобіном. Кількість еритроцитів зазвичай перевищує 5,1хІ0'7л. колірний показник становить понад 1. Перераховані властивості крові компен­сують гіпоксемію, що виникає піл час пологів. Протягом постнатального пе­ріоду відзначаються зміни кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в пери­ферійній крові. На 4—7-у добу життя кількість еритроцитів становить 5,1хІ0,2/л, рівень гемоглобіну — 186 г/л, а на 10-у добу — 4,98х10,2/л і 175 г/л відповідно. Загальна кількість лейкоцитів у пуповинній крові — І4*І09/л, надалі поступово зменшується. До 8-ї доби життя кількість лейкоцитів становить 10—ІІхІО'/л. Характерний для першого дня життя дитини нейтрофільний лейкоцитоз із зсу­вом лейкоцитарної формули вліво поступово знижується і на 4—6-у добу від­значається "перехрест" кривих нейтрофілів і лімфоцитів.

Показники згортання крові у новонароджених не відрізняються від нор­мальних показників у дорослих (до 5 хв), тс саме стосується і тривалості кро­вотечі (до 4 хв).

Травна система. Як у функціональному, гак і в морфологічному аспекті травна система новонародженого значною мірою незріла.

Ротова порожнина мала, слинні залози функціонують слабко. Слина не чинить належного впливу на початковому етапі травлення із-за низького вміс­

63

Фіііологія післяпологового періоду і період новонароджсиосгі

ту в ній амілази і повної відсутності мупииу і мальтази. Будова ротової порож­нини пристосована ло акту смоктання Ковтальний рух вілбувастьсн через кожні 3—4 смоктальних рухи. Під час смоктання не виключене заковтування повітря — аерофагія.

Довжина стравоходу — 10—12 см. м'язовий шар розвинений слабко, елас­тична тканина також, шо може бути причиною зворотного руху в рогову по­рожнину проковтнутої їжі.

Місткість шлунка в 1-й день — 20 мл, на 5-у добу — 50 мл. а на 10—14-у добу — 70—80 мл. Слизова оболонка шлунка ніжна. Шлункова секреція почи­нається з моменту потрапляння їжі в рот або прямо в шлунок. Шлунковий секрет містить птіалін, пепсин, хлорилну кислоту, проте їхня активність недостатня.

Спорожнення шлунка відбувається через 2—2,5 год. У дванадцятипалій кишш їжа зазнає впливу панкреатичного соку, до складу якого входить трип­син, ліпаза, амілаза, панкреатин та ін. Довжина кишок становить 3,5 м, слизо­ва оболонка значно васкуляризована. Залози кишок і м'язовий шар недорозви­нені.

У перші три дні після народження спостерігається виходження мсконію. утворення якого в кишках плода починається з 3—4-го місяця внутрішньоут-робного розвитку. Потім меконій замінюється на коричневий або зсленувато-жовтий. а пізніше — золотисто-жовтий кашкоподібний кал. У перші 2 тиж. частота дефекаті в дитини становить 6—8 разів, надалі поступово зменшуєть­ся до двох разів на добу.

Сечова система. Нирки новонародженого виносно великі, проте кора і зви­висті каналі.пі недорозвинені. їх концентраційна здатність виражена слабко і становить близько 50 % такої в дорослої людини. Елімінаційна здатність солей слабка. Сечовий міхур розташовується високо, його об'єм — 50—80 мл. У пер­ші три дні кількість сечовипускань становить 5—7, до кінця 1-го тижня вона збільшується до 12—20 разів на добу. Реакція сечі кис іа. відносна густина — 1.006-1,012.

Обмін речовин та енергія. Основний обмін у новонароджених як правило високий. Нестійкість обмінних процесів зумовлена значною мірою недостат­ністю регулювальної функції нервової системи, а також недостатньою актив­ністю деяких ферменті Добовий основний об'єм у першу добу життя — 40— 50 кал/г, надалі — 55 кал/кг (у дорослих — 24 кал/кг). Потреба новонародже­ного в рідині у зв'язку з високим рівнем обмінних процесів — 150—165 мл на І кг маси тіла на добу.

Водно-сольовий обмін лабільний і порушується при змінах умов догляду.

Потреба в білках — 2—2,5 г/кі, вуглеводів — 12—15 г/кг, жирів — 5—6,5 г/кі.

Ендокринна система. У перші дні жил я відбувається катаболізм материнсь­ких гормонів в організмі дитини, у зв'язку з чим киькість коргизолу знижуєть­ся, проте вже до 6—7-і доби ЖИТТЯ його концентрація знову підвищується і на 10—12-у добу життя досягає рівня в дорослих.

Під час пологів вміст ТТГ у крові плода підвищений в 1—5 разів. Концен­трація гормону продовжує наростати і к перші години жипя дитини, але до кіння 1-ї доби життя спостеріїаєіься її зниження до початковою рівня

64

Розділ 6

Пивишсння концентрації ТТГ в 1-у добу життя супроводжується стимуля­цією функип щитоподібної залози зі збільшенням вмісту Т4 за рахунок біоло­гічно активної форми гормону.

Недолік функціональної активності низки ендокринних залоз новонарод­женого компенсується за рахунок материнських гормонів, шо потрапили в ор­ганізм плода через плаценту.

Нервова сисісма. Головний мозок новонароджених недостатньо розвине­ний. Кора великого мозку і пірамідні шляхи не мають закінченого диферен­ціювання, сіра речовина мозку недостатньо відмежована від білого. Великі борозни мозку не завжди яскраво виражені. Деякі малі борозни відсутні. Від­значаються недостатня збудливість і швидка стомлюваність кори. Нижчерозта-шовані відділи мозку частково іамішують функції кори. Мозочок розвинений слабко. Водночас до моменту народження довгастий мозок розвинений на­лежним чином.

Унаслідок незавершеного розвитку ЦНС у новонародженого спостеріга­ються такі рефлекси, які в дорослих відмічаються тільки при патологічних станах. У період новонаролженості в дитини можна спостерігати рефлекси, зумовлені шляхом подразнення іуб і ділянки навколо рота: пошуковий, смок­тальний, хоботковий; при подразненні долоні дитини виникають хапальний рефлекс і рефлекс викривання рота, шо супроводжується поворотом голови (долонно-рото-головний рефлекс), рефлекс Робінсона (хапальний рефлекс). У новонародженого визначаються рефлекси опори і повзання, а також рефлекс ходьби.

Окрім безумовних рефлексів незабаром після народження з'являються умов­ні рефлекси, шо формуються на основі харчових безумовних рефлексів.

Імунна система в новонародженого шс недостатньо зріла. Специфічні імун­ні чинники він отримує від матері. Неспецифічний імунний захист здійснюєть­ся клітинними і гуморальними чинниками (І^А, ^М, ^О. У перші тижні життя рівень і^О у дитини відповідає такому в матері. Рівень \%А і і^М у но­вонароджених в нормі дуже низький. ДО потрапляють у кишечник дитини з молоком матері, особливо багате на іі»Л молозиво. Материнський імуногло-булін поступово руйнується від 1-го до 6-го місяця життя, а синтез власного і^Є у дитини досягає рівня дорослих до 5 років.

Ведення періоду новонароджсиосгі

Послідовність дій при здійсненні медичного догляду за новонародженим у по­логовій залі. Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, обсушує голову і тіло дитини попередньо підігрітою стерильною пе­люшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою. Одночасно лікар пеліагр-неонатолог, а за його відсут­ності — лікар акушер-гінеколог виконує первинне оцінювання стану новона­родженого, основна мета якого - встановити, чи немає природжених вад роз­витку й інших патологічних станів, які б вимагали невідкладного обстеження та втручання; чи відбулася рання фізіолопчна адаптація новонародженого.

64

Фі ііічипи післяпо.югового періоду і періоду номнародженості

При масі тіла понад 2500 г. терміні вагітності понад 37 тиж.. нормальному ди-< ханні. активних рухах, за наявності активного крику, задовільного м'язового тонусу, за відсутності видимих вад внутрішньоутробного розвитку догляд за новонародженим такий самий, як і за здоровою дитиною.

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше ніж через І хв після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавиці, перетискає та перетинає пуповину, за умови задовільного стану диіини (за результатами пер­винного оцінювання стану новонародженого) перекладає дитину на іруди ма­тері. За умови появи пошукового і смоктального рефлексів (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійс­нити перше раннє прикладання дитини до грудей. Через 30 хв після народжен­ня дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в пахвовій ділянці та записує результати термометри у карті розвитку новонародженого. Після здійснення контакту матері і дитини **очі в очі" (але не пізніше ніж у першу годину життя дитини) акушерка після оброб­лення рук проводить профілактику офтальмії в новонародженого із застосуван­ням 0.5 % еритроміцинової або 1 % тетраішкдінової мазі відповідно до інструк­ції застосування одноразово. Контакт "шкіра до шкіри" триває не менше 2 тол у пологовій залі, після чого акушерка перекладає дитину на зігрітий сповиваль­ний стіл, здійснює оброблення та клемувапня пуповини, вимірює зріст, окруж­ність голови та грудної клітки, визнана* масу тіла. Під час перетинання ід клемування пуповини слід чітко дотримувати основних принципів: ретельно мити руки, використовувати стерильні інструменти, рукавички, чистий одяг для дитини. Перерізають пуповину стерильними ножицями, через 2 гол після народження дитини на сповивальному столі накладають стерильну одноразову клему на відстані 0,3—0,5 см віл пупкового кільця. Пуповинний 'залишок не накривають пов'язками або підгузками. Нема потреби в обробленні пуповин ного залишку антисептиками й антибактеріальними засобами за умови забез­печення раннього контакту матері і дитини "шкіра до шкіри" з подальшим спільним перебуванням. За відсутності раннього контакту "шкіра до шкіри" та за умови подальшої ізоляції від матері з мстою профілактики колонізації ор­ганізму новонародженого госпітальною мікрофлорою рекомендують обробляїи пуповинний залишок і пуповинну ранку розчином брильянтового зеленого. Пуповинний залишок має бути сухим і чистим. Потрібно стежити за ймовірни­ми ознаками інфекції. Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволено використовувати чис­тий домашній одяг. Дитину з матір'ю вкривають ковдрою і переводять у палату спільното перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка, найважливі­шою з яких є забезпечення температури в пологовій залі (операційній) не ни­жче ніж 25 °С.

Організаційні умови забезпечення підтримання теплового ланцюжка впро­ваджуються під час пологів та в перин дні після народження дигннн з метою зменшити втрати тепла. Невиконання хоча 6 одного з цих заходів розриває теп­ловий ланцюжок, унаслідок чого виникає загроза переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5—37,5 °С при

65

Розділ 6

вимірюванні в пахвовій ділянці. Уразі недотримання умов теплового ланцюжка підвищується ризик розвитку в новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень ЦНС (крововиливи, судоми). Десять кроків теплового ланцюжка включають:

1) забезпечення належної температури в пологовій залі — 25—28 °С;

2) негайне обсушування дитини (відразу після народження, проте до пере­тинання пуповини акушерка обсушує тіло та голову дитини стерильними, су­хими, попередньо підігрітими пелюшками);

3) забезпечення контакту "шкіра до шкіри" запобігає втраті тепла та сприяє колонізації організму дитини мікрофлорою матері. Дитину накривають чис­тою, попередньо пьтігрітою пелюшкою, потім дитину разом з матір'ю накри­вають ковдрою; у такому контакті вони перебувають протягом не менше ніж

2 гол, до переведення в палату спільного перебування;

4) навчання грудному вигодовуванню;

5) відстрочення зважування та купання новонародженого (виконання цих процедур відразу після народження призводять до втрати тепла);

6) правильне сповивання (туге сповивання шкідливе для новонароджено­го, тому що зменшує егфсктивність підтримання організмом дитини тепла, об­межує її рухи та дихальні рухи. У зв'язку з цим дитину одягають у чисті теплі повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накривають теплою ковдрою);

7) забезпечення цілодобового спільного перебування матері та дитини. Як результат — годування на вимогу, профілактика гіпотермії та внутрішньолікар-няної інфекції;

8) транспортування в теплих умовах;

9) реанімація в теплих умовах. У новонародженою з асфіксією не може вироблятися достатня кількість тепла, у зв'язку з чим підвищується ризик ви­никнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних за­ходів у теплих умовах;

10) підвищення рівня підготовки медичних працівників. Усі медичні пра­цівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотри­мання теплового ланцюжка. Медичні працівники інформують членів сім'ї щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних втручань, у тому числі оглядів лікарями-сиеціалісгами. Кожне медичне втру­чання, в тому числі і огляд лікаря-снеціаліста, мас бути обфунтованим та без­печним для дитини і здійснюватися за умови отримання згоди поінсформованої матері.

Більшість здорових новонароджених не потребують відсмоктування слизу

3 ротової порожнини та носової частини глотки. Якщо виникає потреба забез­печити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, слід застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виникнен­ня ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.

Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консуль­тацій лікарів-спеціалістів. Лабораторне дослідження крові новонародженого проводять, якщо в матері 0 (І) група крові та/або негативний резус. Необхідно

66

Фізіологія післяпологовою періоду і періоду новонародженості _

Таблиця 4 Показники адаптації, які необхідно визначати під час первинного лікарською огляду

Ознаки	Нормальні межі
Частота серцебиття	100-160 за 1 хв
Частота дихання	30-60 за 1 хв
Колір шкіри	Рожевий Центральний піано і відсутній
Рухи	АКТИВНІ
М'язовий тонус	Задовільний
Температура тіла новонародженого	36,5-37,5 'С

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (табл. 4) в умовах раннього необмеженого контакту з матір'ю, раннього прикладання до ірудей, за відсут­ності природжених вад розвитку або інших порушень, враховуючи результати лікарського огляду, дитину вважають здоровою на момент огляду. В аку­шерському стаціонарі мають бузи забезпечені умови спільного перебування матері та новонародженого, тобто перебування матері та дитини в одній кім­наті протягом 24 тол з моменту народження до моменту виписування зі стаціо­нару. Спільне перебування включає контакт "шкіра до шкіри" в пологовій залі, спільне транспортування лишни з магір'ю в палату спільного иеребуван-