IV. Міждисциплинарна інтеграція.

Дисципліна	Знати	Вміти
Попередні (забезпечуючі) 1.Нормальна анатомія	Анатомію зубо-щелепної системи	Оцінити дефекти зубних рядів за кількістю пар антагоністів
2.Гістологія	Особливості будови тканин порожнини рота	Визначити та диферен-цювати патологічні зміни тканин порожнини рота
3.Пропедевтика ортопедичної стоматології	Будову зубних рядів; Ознаки центральної оклюзії при ортогнатичному прикусі	Провести клінічне обстеження пацієнта з дефектами зубних рядів.
Наступні (забезпечувані) Ортопедична стоматологія	Класифікацію груп дефектів зубних рядів за Бетельманом; Методики визначення та фіксації ЦО та ЦС при 1, 2, 3 групі дефектів зубних рядів.	Визначати та фіксувати ЦО та ЦС при 1, 2, 3 групі дефектів зубних рядів.
Внутрішньопредметна інтеграція	Методика визначення та фіксації ЦО та ЦС при 1, 2, 3 групі дефектів зубних рядів	Застосовувати ці методики при роботі з пацієнтами, яким виготов-ляються різні типи ортопедичних конструкцій

V. Зміст теми заняття.

Перед виготовленням будь-якої конструкції протезів, робочі моделі необхідно встановити в оклюдатор або артикулятор в певному співвідношенні. Цим положенням є центральна оклюзія ( при збереженні достатньої кількості зубів) або центральне співвідношення щелеп (при втраті значної кількості зубів-антагоністів або повній втраті зубів). Ці положення є початковими та кінцевими для будь-яких жувальних рухів, і тому лише вони забезпечують можливість правильного конструювання оклюзійної поверхні протезів.

При частковій втраті зубів виникають зміни оклюзійних співвідношень зубних рядів, вираженість яких залежить від кількості втрачення зубів і локалізації дефектів. Так, при втраті великої кількості молярів і премолярів зникає стійкий множинний фісурно-горбковий контакт зубів і, фактично, визначення центральної оклюзії стає проблематичним. А при втраті останньої пари зубів-антагоністів, крім того втрачається фіксована міжальвеолярна (оклюзійна) висота. Тому, при виготовленні ЧЗП необхідним є правильне визначення та фіксація співвідношення щелеп.

Цей етап є важливим для точної передачі клінічних даних в лабораторію про характер співвідношення щелеп, що в подальшому забезпечує правильність постановки штучних зубів у ЧЗП.

Міжальвеолярна (оклюзійна) висота - вертикаль­на віддаль між вершинами альвеолярних гребенів верхньої та нижньої щелеп, яка забезпечує гармо­нійні співвідношення верхнього, середнього та нижнього відділів об­личчя і зручне положення для жувальних м'язів та скронево-нижньощелепного суглоба.

У дорослих оклюзійна висота утримується впродовж життя зубами антагоністами (фіксована міжальвеолярна висота), і може змен­шуватись при підвищеному стиранні твердих тканин зубів, втраті бічних зубів та зубощелепних деформаціях. При цьому зменшується і висота нижньої трети­ни обличчя. При втраті останньої пари зубів-антагоністів міжальвеолярна висота стає нефіксованою.

Центральна оклюзія - змикання зубних рядів, при якому наявні максимально множинні фісурно-горбкові контакти зубних рядів, коли суглобові голівки знаходяться в центрі суглобових ямок, жувальні м'язи одно­часно та рівномірно скорочені.

Центральне співвідношення щелеп - розташування щелеп у трьох взаємоперпендикулярних площинах, при якому суглобові голівки знаходяться у верхньо-задньому положенні в су­глобових ямках, з якого нижня щелепа може вільно здійснювати обертальні рухи навколо терміналь­ної шарнірної осі, яка проходить через суглобові голівки. Це єдине положення нижньої щелепи, яке можна відтворити багаторазово, оскільки воно обмежується анатомічною будо­вою скронево-нижньощелепного су­глоба (задньою стінкою суглобової ямки).

Центральне співвідношення щелеп є тим положенням, з якого починаються і в якому закінчуються всі артикуляційні рухи, і тому воно може бути використане для конструювання оклюзії в протезах при втраті множинного контакту зубів (ЦО).

В залежності від наявності і розташування зубів-антагоністів, а відповідно, і з точки зору складності визначення співвідношення щелеп, А.І.Бетельман виділив 4 групи дефектів зубних рядів:

1 група: зубні ряди, в яких збереглося по кілька пар антагоністів з трьох сторін зубного ряду (во фронтальній ділянці і обох бічних відділах).

Як правило, така ситуація спостерігається при малих включених дефектах. В цьому випадку ще збережений множинний контакт зубів, тобто ЦО.

При 1 групі лікар фіксує положення центральної оклюзії, використовуючи оклюзійні блоки з гіпсу або силікону. Ця маніпуляція проводиться на тому ж етапі, що і отримання робочих відбитків.

2 група: зубні ряди, в яких пари антагоністів збереглися менше, ніж з трьох сторін зубних рядів ( тобто, з однієї або з двох). Ця ситуація виникає при наявності середніх та великих включених дефектів, а особливо – дистально необмежених. В цій ситуації, через втрату великої кількості зубів, відсутні множинні оклюзійні контакти (тобто центральна оклюзія), але міжальвеолярна висота ще утримується наявними антагоністами.

При 2 групі дефектів лікар має визначити положення центрального співвідношення щелеп, яке може зафіксувати оклюзійними блоками або прикусними валиками.

3 група: серед зубів, що залишились, немає жодної пари антагоністів, міжальвеолярна (оклюзійна) висота стає нефіксованою.

При 3 групі дефектів лікар має визначити міжальвеолярну (оклюзій ну) висоту та ЦС щелеп. А для їх фіксації використовують тільки прикусні валики.

4 група: Беззубі щелепи.

При 4 групі визначають протетичну площину (тобто рівень розташування оклюзійної поверхні штучних зубних рядів), оклюзійну висоту та ЦС щелеп. Після чого проводять фіксацію ЦС на рівні визначеної оклюзійної висоти за допомогою прикусних валиків.

При 2, 3, 4 групах дефектів для визначення та фіксації центрального співвідношення щелеп за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками проводиться окремий клінічний етап.

Складність виконання етапу визначення співвідношення щелеп збільшується в кож­ній наступній групі.

Якщо в першій групі, при наявності значної кількості зубів, слід лише зафіксувати ЦО, в другій потрібно спочатку визначити положення ЦС щелеп, а в третій ще і визначити оклюзійну висоту в положенні ЦС.

І навіть в кожній групі можуть бути особливості, які ускладнюють визначення та фіксацію співвідношення щелеп. Патологічні про­цеси в зубних рядах - каріозне руйну­вання, патологічне стирання твердих тканин зубів, вторинні деформації після видалення зубів призводять до втрати центральної оклюзії та появи «вимушеної», «звичної» оклюзії з мак­симально можливим контактом зубів. У цьому випадку відсутнє оптимальне позиціонування нижньої щелепи щодо верхньої - суглобові головки зміщені, відсутнє правильне положення комп­лексу головка-диск-ямка, що призводить до функціональних розладів роботи скронево-нижньощелепних суглобів та можливого виникнення запальних процесів, больового синдрому. В дано­му випадку фіксація вимушеної оклюзії та виготовлення відповідних протезів призведе до ще більших ускладнень з боку функціонування зубощелепної системи. Для запобігання цьому слід пам'ятати, що вихідною точкою усіх реконструктивних робіт у порожнині рота при нефіксованому прикусі, кін­цевих дефектах зубних рядів, знижен­ні висоти прикусу, підозрі на зміщен­ня щелепи у положення «вимушеної оклюзії» та симптомах больової дисфункції скронево-нижньощелепних суглобів є положення центрального співвідношення щелеп.

У центральному співвідношенні щелеп відмічається фізіологічне обопільне розташування суглобових головок, дисків, ямок та рівномірне наванта­ження на всі структури скронево-нижньощелепного суглоба.

Фіксацію центрального співвідношення за наявності антагоністів (друга група дефектів) проводять двома способами:

• восковими шаблонами з прикусними валиками;

• оклюзійними гіпсовими блоками.

При фіксації центрального співвідношення восковими шаблонами з прикусними валиками:

- перевіряють моделі і воскові шаблони з прикусними валиками на відповідність вимогам, що висуваються до них;

• воскові шаблони з прикусними вали­ками протирають спиртом та, змочивши холодною водою, вводять в порожни­ну рота;

• пацієнту пропонують обережно зі­мкнути зуби. При цьому, якщо антагонуючі зуби роз'єднані - валики підріза­ють, якщо ж вони змикаються, а валики роз'єднані, на них нашаровують віск. Так чинять до тих пір, поки зуби та валики не будуть знаходитись одночасно в контакті;

• на поверхню змикання оклюзійного валика накладають смужку роз­м'якшеного воску та приклеюють до неї (гарячий метод). При наявності зустрічних дефектів на поверхні змикання верхнього валика роблять надрізи клиноподібної форми, а з нижнього, навпроти насічок, знімають тонкий шар та прикріплюють до нього тонку смужку розм'якшеного воску (холодний метод);

• шаблони вводять в порожнину рота та просять пацієнта зімкнути зуби. На розм'якшеній поверхні воску залиша­ються відбитки зубів, або розігрітий віск нижнього валика входить в насічки на верхньому у вигляді виступів кли­ноподібної форми. Крім того, при де­фекті зубного ряду верхньої щелепи в передньому відділі на валик наносять лінії-орієнтири, необхідні для поста­новки штучних зубів;

• шаблони виводять з порожнини рота, встановлюють на моделі і передають в лабораторію для загіпсовування моделей щелеп в артикуляторі.

Крім того, при другій групі дефектів зубних рядів для фіксації центрального співвідношення можуть бути використані оклюзійні гіпсові блоки за Гольдманом. Для цього після зняття відбитків під час першого відвідування пацієнта йому пропонують зімкнути зуби в положенні центральної оклюзії. Перевіривши, правильність змикання зубів пацієнтом, лікар розводить рідкий гіпс і закладає його в проміжок між альвеолярними паростками в ділянках дефектів зубних рядів, а також змазує гіпсом зуби, що обмежують дефекти. В результаті утворюється блок, що покриває проміжки без зубів на верхній та нижній щелепах. Пацієнт тримає зуби зімкнутими до повної кристалізації гіпсу. Після чого гіпсові блоки виймають з порожнини рота і передають разом з відбитками в лабораторію.

При третій групі дефектів зубних рядів положення центрального співвідношення щелеп ми визначаємо та фіксуємо з одночасним визначенням висоти оклюзії тільки за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками. Лікар на даному клінічному етапі вирішує ряд задач:

- визначення висоти оклюзії;

- визначення положення центрального співвідношення щелеп;

- фіксація центрального співвідношення щелеп та висоти оклюзії за допомогою воскових шаблонів з прикусними валиками.

Визначення висоти оклюзії

Існує три методи визначення висоти оклюзії:

• анатомічний – ґрунтується на огляді конфігурації обличчя;

• антропометричний – ґрунтується на законі пропорційності людського тіла;

• анатомо-фізіологічний.

Анатомо-фізіологічний метод визначення висоти оклюзії найбільш об’єктивний. Даний метод ґрунтується на визначенні стану відносного фізіологічного спокою та оцінці конфігурації обличчя. В стані фізіологічного спосокою жувальні м’язи мають мінімальну активність або тонус.

Оклюзійна висота є нижчою на 2-3 мм, ніж висота відносного фізіологічного спокою.

Коли пацієнт знаходиться в кріслі у вертикальному положенні та розслабленому стані, його нижня щелепа займає положення фізіологічного спокою. М’язи при цьому знаходяться в стані мінімальної активності або тонусу. Довжина нижньої третини обличчя (від точки «subnasale» до точки «gnation») при знаходженні нижньої щелепи в положенні фізіологічного спокою називають висотою спокою. В положенні спокою оклюзійні поверхні зубів верхньої та нижньої щелепи роз’єднані, а величину їх роз’єднання в цьому положенні називають міжоклюзійним простором.

Стан відносного фізіологічного спокою характеризується наступними ознаками:

• між зубними рядами (прикусними валиками) в нормі є відстань, яка в середньому складає 2-4 мм;

• в жувальних м’язах поперемінно скорочуються групи волокон, що забезпечує їм спокій і в той же час дозволяє бути готовими до нового скорочення.

Енергетичні витрати м’язів в стані відносного фізіологічного спокою в порівнянні з станом діяльності є мінімальний, тому цей стан називають спокоєм. На протязі дня людина здійснює до 2500 ковтальних рухів, зубні ряди контактують 30хв. – 1 годину. Вважається, що в нормі пародонт на протязі доби може сприймати жувальний тиск в продовж 1 години. Тому положення спокою нижньої щелепи є захисним вродженим ефектом. В теорії про функціональні ланки жувального апарату Рубінова рефлекс, який забезпечує це явище, отримав назву міототичного. Цей метод є найбільш точним у зв’язку з тим, що встановлення нижньої щелепи в правильне положення здійснюється завдяки природної м’язевої активності, яка делікатно направляється руками лікаря.