Этиология идеопатического сколиоза.

Истинная причина возникновения сколиотической болезни до сих пор остается не раскрытой, но существует целый ряд теорий этиологии этого заболевания:

• Асимметрия нагрузки на позвоночник приводит к деформации тел позвонков (а. Паре, Андре);

• Остеобластическая теория (Фолькман, Шанц): податливость позвонков к нагрузке («размягчение скелета»). Этому способствуют эндокринные нарушения;

• Первичное нарушение роста позвонков (Мовшович, Риссер, Фергюссон);

• Первичная асимметрия дисков приводит к вторичной асимметрии тел;

• Дисбаланс мышц спины - естественного мышечного корсета (Вреден, Фрумина, Куслик). ЦИТО придерживается мнения, что это результат асимметричной работы мышц спины. Так, на выпуклой стороне искривления позвоночника активность мышц повышена, что направлено на сохранение равновесия при искривлении, как своеобразная защитная реакция, При этом у больных выявляется асимметрия в деятельности спинальных центров, [15, 25].

• Первичное поражение нервной системы приводит к искривлению позвоночника. Это подтверждается тем, что 70% больных сиренгомиелией страдают сколиозом. Самое частое при сколиозе – дизрафизический статус : высокое твердое нёбо, микрогения, разный цвет глаз, асимметрия глазных щелей, асимметрия развития молочных желез у девушек, асимметрия рефлексов, иногда выявляются патологические рефлексы, энурез. В норме некоторые из этих признаков выявляются у 5-6% детей, а при идиопатическом и диспластическом сколиозе – в 95% случаев, при врожденном – в 100%.

• Нарушения обменных процессов. При сколиозе выявляется нарушенный обмен гексозаминогликанов (ГАГ) за счет появления патологического атипичного кислого ГАГ. Минеральный обмен при этом не меняется. Уровень щелочной фосфатазы снижается. Энзимные нарушения при сколиозе свидетельствуют о наследственном характере заболевания, тем более что нарушения обмена веществ у членов семьи больного выявляются чаще, чем сколиоз у них. Нарушается белковый обмен: снижаются альбумины и повышаются глобулины. Нарушения в обмене соединительной ткани могут привести к нарушению её функциональных свойств и формированию костных структур, ослабевает сопротивляемость диска силам, действующим на позвоночник, развивается слабость связочного аппарата, что приводит к миелодисплазии, в том числе и к дизрафическому статусу, [25].

1.2. Патогенез сколиоза .

Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвонковых дисков. Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону невозможно. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно, [15].

Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности – пульпозных ядер. Это подтверждает выявляемый эпифизеолиз дисков. Что способствует его появлению? Извращение обменных процессов? Вертикальное положение тела человека? Установить это пока не возможно. Прежде всего, для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривления, [15].

Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны.

Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело нижележащего позвонка, что способствует развитию остеохондроза и формированию клиновидного позвонка на вершине искривления.

1.3. Клинико-рентгенологическая характеристика сколиоза.

Для сколиозов характерны рано выявляемые нарушение статики. При обследовании больного ребенка выявляют признаки бокового отклонения позвоночника и торсионные изменения как в положении стоя, так и лежа при разгрузке позвоночника. Это отличает настоящий сколиоз (сколиотическую болезнь) от так называемых неструктурных сколиозов, представляющих простое боковое отклонение в позвоночнике, когда не определяются анатомические изменения позвонков и позвоночника в целом. В частности нет фиксированной ротации, [14,15].

Выделяют пять неструктурных (функциональных) сколиозов:

• осаночный;

• компенсаторный (укорочение одной ноги и т.п.);

• рефлекторный (люмбоишиалгический);

• истерический;

• воспалительный (абсцесс околопочечной клетчатки и т.п.).

Структурный сколиоз, возникающий в детском возрасте, в противоположность неструктурному характеризуется типичным сложным искривлением позвоночника. Позвоночник описывает пространственную кривую в трех плоскостях - фронтальной, горизонтальной и сагиттальной, т.е. в боковом, вращательном и переднезаднем направлениях. Само название деформации предполагает, что в позвонках и в смежных с ними тканях наступили изменения формы и внутренней структуры, [11].

Область позвоночника, в которой наступало структурное боковое искривление с ротацией позвонков вокруг продольной оси, называют первичной дугой искривления или первичной кривизной (главной, большой). Первичная кривизна представляет зону заболевания позвоночника. За ее границами позвоночник остается анатомически и функционально здоровым, [32].

Обычно структурный сколиоз имеет одну первичную кривизну. Для того чтобы сохранить сбалансированное положение головы над телом в соответствии с горизонтальным выравнивающим глазным рефлексом, в позвоночнике возникают два компенсаторных противоискривления (вторичные, функциональные, малые) — одно над первичной кривизной, другое — под ней. Таким образом, при одной первичной кривизне сколиоз имеет три дуги искривления — одну первичную и две компенсаторные

Грудной сколиоз. Вершина искривления позвоночника при грудном сколиозе находится на уровне седьмого—девятого грудных позвонков. Искривления бывают лево- и чаще правосторонние. Один из наиболее частых и злокачественных типов сколиозов из-за быстрого прогрессирования и грубых деформаций грудной клетки, сопровождающихся значительными нарушениями функции дыхания и ССС, [11].

Для оценки особенностей сколиоза в положении наклона вперед у больного раствором йода (кожным карандашом) обозначают верхушки остистых отростков всех позвонков, и на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка липким пластырем укрепляют отвес, который соответствует вертикальной оси тела. Затем выполняют сле­дующие исследования, [37].

Уровень и протяженность сколиотической дуги определяются по остистым отросткам, уклонявшимся от отвеса и пересекающимися с отвесной линией. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка.

В характеристике сколиоза учитывается не только уровень, направление и величина дуг, но и степень мобильности каждой из них, а следовательно, и возможность пассивной коррекции каждой дуги. Степень мобильности позвоночника определяется путем наклона туловища вперед, назад, вправо и влево, а также путём подтягивания больного за голову.

Оценка торсии проводится в пробе - наклон вперед с опущен­ными руками, при котором особенно ясно виден сколиоз (вид и локализация) по линии, образуемой остистыми отростками, [33,37].

Далее отмечают деформацию в сагиттальной плоскости (кифоз и лордоз), измеряя их величину и степень фиксированности.

В результате деформации позвоночника развивается асиммет­ричное положение различных частей тела (лица, надплечий, лопаток, молочных желез, эпигастрального угла, подвздошных костей). Асимметрия частей туловища определяется относительно отвесной линии, [11].

Степень отклонения туловища от вертикальной оси тела зависит от развития компенсаторных дуг, от разницы в их величине, а также от мышечного тонуса. Величина отклонения туловища у больного сколиозом может быть измерена расстоянием от межъягодичной складки до отвеса. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, т.е. отвес от остистого отростка С7 пройдет через межъягодичную складку, пересекая на пути извитую линию остистых отростков, плечи располагаются прямо над тазом. Если он пройдет сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован. Плечевой пояс по отношению к тазу оказывается смещенным, таз также располагается над стопами, [11].

Важнейшим методом диагностики при сколиозе является рентгенография позвоночника. Она проводится обязательно в двух проекциях в положении больного лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяются костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции - угол искривления по широко распространенной методике Кобба и Фергюссона, [27].

По тяжести клиники сколиозы делятся на 4 степени (Чаклин В.Д., 1965). Они различаются формой дуги сколиоза, углом отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степенью выраженности тор­сионных изменений и стойкостью имеющихся деформаций.

1. степень сколиоза характеризуется простой дугой искривления. Позвоночник при этом напоминает русскую букву С. На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения от 5 до 10°. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в положении стоя (при разгрузке, например в горизонтальном положении, они уменьшаются).

2. степень сколиоза характеризуется появлением компенсаторной дуги искривления. Позвоночник приобретает форму латинской буквы S. Угол отклонения основной дуги сколиотического искривления - до 25°. Торсионные изменения отчетливо выражены, что клинически проявляется реберным выпячиванием и мышечным валиком. Деформации позвоночника приобретают стойкий характер. При переходе в гори­зонтальное положение и при небольшом вытяжении искривление по сравнению с положением стоя сглаживается незначительно, [15].

3. степень сколиоза. По форме позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологически, составляет от 25 до 40°. Торсионные изменения резко выражены, проявляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба.

4. степень сколиоза представляет собою тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручивание его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформацией позвоночника как в боковом, так и в переднезаднем направлениях. Наблюдается деформация таза и грудной клетки. У больных отчетливо выражен передний и задний реберный горб. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси больше 40°. Выраженные нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы, [15].

В позвоночнике при сколиозе возникают структурные и функциональные изменения. Первые представлены клиновидными изменениями позвонков, сопровождающиеся торсией и элементами органической фиксации позвоночника с оссификацией связок, деструкцией и фиброзом межпозвонковых дисков. Функциональные изменения включают в себя укорочение и растяжение мышц и связок не только позвоночника, но практически всех отделов ОДА, асимметрию мышечного тонуса, неоптимальный двигательный стереотип. Развиваются межпозвонковые функциональные блоки, региональные постуральные дисбалансы мышц, компенсаторная гипермобильность (последнее требует очень осторожного использования различного рода вытяжений позвоночника и методов его мобилизации).

Однако сколиоз является заболеванием не только ОДА. Тяжелые искривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов: из-за ригидности грудной клетки и сдавления легкого на стороне западения нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания; смещение сердца и сосудов, возникновение гипертензии в малом кругу кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца, что приводит к образованию «кифосколиотического сердца», а, в конечном итоге — симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности; изменение положения спинного мозга, его корешков приводит к раннему формированию болевых синдромов, [14,15].

1.3.1. Признаки прогрессирующих форм искривления позвоночника при сколиозе

Сколиоз — одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, имеющее тенденцию к прогрессированию и достигающее своего пика в ходе препубертатного скачка роста, т. е. в подростковом возрасте. Чрезвычайно важно раннее распознавание сколиоза, так как только раннее систематическое его лечение может предупредить прогрессирование искривления позвоночника и развитие соматических осложнений, [15].

Признаками прогрессирующих форм искривления позвоночника при сколиозе являются:

Возраст появления сколиоза. Чем раньше обнаруживается сколиоз и клинически проявляется прогрессирование деформаций, тем больше возможное увеличения сколиоза и хуже прогноз.

Тип сколиоза. Наиболее злокачественным течением отличается грудной и комбинированный сколиозы.

Степень полового созревания. Пубертатный период, во время которого происходит бурный рост скелета, считается важнейшим этапом в жизни ребенка, страдающего сколиозом. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования болезни увеличивается в 4—5 раз, что объясняется интенсивным ростом скелета. Абсолютная величи­на роста мало влияет на течение сколиоза, определяющую роль играет скорость роста. С окончанием роста позвоночника пре­кращается прогрессирование сколиоза и, следовательно, можно завершать лечебные мероприятия, [27].

Появление и развитие ядер окостенения само по себе не влияет на течение сколиоза, но имеет прогностическое значение, так как завершение окостенения (тест Риссера III) свидетельствует об окончании роста позвоночника и, следовательно, об окончании прогрессирования сколиоза. При помощи теста Риссера определяют время роста позвоночника и тем самым уточняют период возможного прогрессирования болезни. Сколиоз одно из тех забо­леваний, при котором оценка биологического возраста является важнейшим компонентом диагностики. Метод Риссера - оценка биологического возраста по степени окостенения подвздошной кости.

Выраженность торсии. При обнаружении у ребенка даже небольшой дуги искривления позвоночника, но с торсией 10° и более сколиоз является прогностически неблагоприятным, [15].

Выраженность диспластических черт развития, так называемая доза диспластичности. Чем больше признаков диспластичности у ребенка, тем тяжелее прогноз. К таковым относятся: Spina bifida, недоразвитое 12 ребро, 4 или 6 поясничных позвонков, астигма­тизм, недержание мочи. Также, чем более выражены неврологи­ческие симптомы у ребенка (асимметрия рефлексов и т.п.), тем хуже прогноз.

Контрактура подвздошно-поясничной мышцы. Наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза.

Степень уравновешенности сколиоза. Декомпенсированные сколиозы прогрессируют в большей степени, чем компенсированные.

Нестабильность позвоночника с разницей углов искривления на рентгенограммах (в положении лежа и стоя) более 10° является прогностически неблагоприятным признаком. Уменьшение разницы при лечении — положительный эффект терапии, увеличение — прогрессирование.

Рентгенологический признак прогрессирования И.А. Мовшовича — остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления.

Симптом И.И. Кона — расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника выявляется на рентгенограмме в начальной стадии развития прогрессирующих форм сколиоза, [42].

Тяжесть сколиотической болезни определяется также общим состоянием ребенка, сопутствующими заболеваниями и т.д.

1.4.Лечение и профилактика сколиоза.

Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является - консервативный в амбулаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрессирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гормональных нарушений, [27].

Для ребенка, страдающего сколиозом, необходимо оборудовать для отдыха жесткую постель: под войлочный или поролоновый матрац подкладывают деревянный или металлический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе, [15].

Рабочее место школьника должно соответствовать его росту и возрасту, необходимо правильно подобрать ему высоту стола и стула с таким расчетом, чтобы расстояние от стола до глаз ребенка было 30-35 см. Следует помнить о том, что длительное пребывание ребенка в одной позе приводит к утомлению мышц, что способствует развитию сутулости.

Большое значение следует придавать закаливанию ребенка, отдавать предпочтение игровым видам спорта. Немаловажное значение имеет лечебное плавание, особенно брассом, ходьбе на лыжах, гребле и т. д.

Больному ребенку необходимо постоянно заниматься лечебной гимнастикой, которая не только укрепляет отдельные группы мышц, но и способствует нормализации обменных процессов, улучшает трофику тканей. Целесообразно сочетать занятия игровыми видами спорта с «монотонными, скучными» упражнениями ЛФК, [25].

Каждые 2,5 - 3,5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль позвоночника, необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуляцию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой стороны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне искривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов.

У ребенка должно быть рациональным питание. Белки животного происхождения должны составлять в его рационе 100 г. в сутки. Основная часть солей кальция и фосфора должны поступать в организм ребенка не в виде химически чистых солей, а из натуральных пищевых продуктов, [34].

В некоторых случаях для удержания коррекции и разгрузки позвоночника применяют корсеты, которые приводят к увеличению мобильности позвоночника. При этом нужно помнить, что «…увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания в корригированном положении ведет к увеличению сколиотической деформации позвоночника» (И. А. Мовшович). Кроме этого, применение корсетов приводит к гиподинамии мышц и их слабости.

Если при адекватном амбулаторном лечении больного цель не достигается и искривление прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению, [15].

К настоящему времени предложено много видов оперативных вмешательств, которые ставят своей целью исправление или стабилизацию деформации, в некоторых случаях только исправление косметического дефекта. Операцию стремятся проводить в возрасте ближе к окончанию роста позвоночника, но не после окончания. При быстром прогрессировании операция может быть проведена и в более ранние сроки. При синостозе ребер операцию проводят в любом возрасте. Если причиной сколиоза являются добавочные полупозвонки, то таких детей оперируют в возрасте 13-15 лет, [14,15]. При оконченном росте позвоночника показанием к операции является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кифосколиотическим сердцем, что в конечном итоге, без операции, приводит к смерти больных (только 2,5% больных при таком развитии событий доживают до 40 лет.) После операции при III степени искривления улучшается дыхание и кровообращение, при IV степени улучшается только дыхание, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется. При локализации сколиоза в поясничном отделе больных не оперируют, т. к. симптоматика при этой локализации не выражена, не обезображивает тело ребенка, они медленно прогрессируют, не оказывают существенного влияния на систему дыхания и кровообращения. При грудопоясничной локализации поступают в зависимости от стороны искривления. Если это левосторонние, – то обязательно оперируют, так как они относятся к быстро прогрессирующим формам. Грудные сколиозы отличаются «злокачественным течением». 70% из них прогрессируют с быстро развивающимися нарушениями дыхания и кровообращения. Поэтому при грудной локализации проводят операцию вне зависимости от возраста на грани II и III ст. Верхне-грудные и шейно-грудные локализации вызывают грубые косметические нарушения шеи и головы, плохо лечатся консервативно и быстро прогрессируют. Поэтому операцию проводят рано, до появления грубых деформаций головы и шеи.

Виды оперативного вмешательства:

1. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пластинок на выпуклой стороне искривления).

2. Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов.

3. Оперативные методы коррекции и стабилизации сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.)

4. Косметические операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину).

Оценка прогностических характеристик позволяет решать некоторые вопросы лечебной тактики.

Амбулаторному лечению подлежат: дети, не имеющие искривления, но с торсионным компонентом (до 10°); дети с дугой сколиоза до 10° и торсией 5—10° без описанных признаков прогрессирования; дети с впервые выявленным сколиозом 1 —III степени с законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки, [15].

Все категории амбулаторных больных после обнаружения у них симптомов сколиоза в течение 3-х месяцев могут быть пациентами загородных ортопедических стационаров санаторного типа. После обу­чения физическим упражнениям, увеличения силовой выносливости мышц и постановки правильной осанки детям первых двух групп и третьей группы с I—II степенью сколиоза рекомендуются повышен­ные физические нагрузки в секциях плавания, тенниса, волейбола, ходьба на лыжах, [34].

В специализированных школах-интернатах лечению подлежат

дети:

• с диспластическик сколиозом II—III степени;

• с незаконченным ростом;

• со сколиозом I степени при наличии у них ряда перечисленных факторов прогрессирования.

Этот контингент больных нуждается в длительном, комплексном лечении. В условиях школы-интерната имеются условия и для создания лечебного комплекса, и для обучения детей по программам массовой школы.

Стационарно-санаторному лечению подлежат дети: с впервые выявленным сколиозом всех степеней тяжести, заканчивающие рост (тест Риссера II) и не нуждающиеся в силу этого в длительном многолетнем лечении в интернатах; нуждающиеся в многолетнем лечении, но имеющие противопоказания по соматическому состоянию для пребывания в школах-интернатах; со сколиозом IV степени, [15].

Сколиоз самопроизвольно не вылечивается. Лечение сколиотической болезни направлено на устранение выявленных этиологических факторов, коррекцию деформации в возможных пределах, закрепле­ние достигнутых результатов, а также на устранение патологических изменений других органов и систем детского организма. Применяется комплекс средств, включающих лечебную физкультуру, методы ортопедической коррекции (корсеты, гипсовые кроватки и т. п.). Консервативные методы лечения не оказывают непосредственного влияния на структурные изменения в позвоночнике, но устраняют или смягчают функциональные изменения в нем. Оперативное лечение проводится при прогрессировании основного патологического процесса и сводится к фиксации позвоночника в положении максимальной коррекции, однако полностью дефект не устраняется — только уменьшается дуга сколиоза, [11].

Важную роль в лечении сколиоза играет сбалансированная диета: большее содержание белка, фрукты, овощи, минимально сладкого.

1.4.1 Лечебная физкультура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиотической болезни, [18,19].

ЛФК обеспечивает решение следующих задач:

• развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц тела, укрепление мышечного корсета, уменьшение мышечных дисбалансов, восстановление двигательного стереотипа;

• тренировка мышечно-суставного чувства, обучение навыкам правильной осанки, ее самоконтролю;

• стабилизация сколиотического процесса, а на ранних его стадиях — исправление в возможных пределах имеющегося дефекта;

• нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма больного ребенка: дыхательной, сердечно-сосудистой и т. д.;

• оздоровление всего организма, повышение неспецифических защитных сил организма больного ребенка, улучшение его физи­ческого развития;

• улучшение психоэмоционального тонуса и психосоциальной адаптации ребенка, [15].

Средства ЛФК. Для решения поставленных задач используется весь арсенал средств ЛФК: физические упражнения, включающие в себя упражнения общеукрепляющего и специального характера, дыха­тельные, игры, механотерапию. Активно используются естественные факторы природы и массаж.

Дополнительной формой упражнений являются активные игры и некоторые виды спорта. Кроме плавания, используются такие спор­тивные игры, как волейбол и баскетбол при условии исключения прыжков и бега. Хорошим упражнением для мышц, обеспечиваю­щим коррекцию некоторых локализаций искривления позвоночника, является стрельба из лука.

Общая продолжительность физических упражнений в условиях стационара может составлять 2-3 ч. Упражнения, направленные на коррекцию искривлений позвоночника, лучше проводить в форме индивидуальных занятий. Общеукрепляющие упражнения - малогрупповым методом (8-10 чел).

Лечебная гимнастика является основной формой ЛФК у больных сколиозом. Она начинается с выбора исходного положения, обеспе­чивающего разгрузку для позвоночника: лежа на животе, на боку со стороны выпуклости позвоночника. Иногда последнее положение дополняется подкладыванием валика под вершину искривления. Разгрузка позвоночника позволяет более эффективно воздействовать на участки деформации позвоночника, а также улучшить крово- и лимфообращение в окружающих тканях. Постепенное укрепление мышечного корсета позволяет включать в занятия и положение стоя. Разгрузочное положение позвоночника особенно важно для пациентов с прогрессирующими формами сколиоза, его неуравновешенности, [9].

После выбора исходного положения переходят к подбору упражне­ний, обеспечивающих коррекцию дуги искривления позвоночника (коррегирующие упражнения), особенности которых определяется типом сколиоза. Так, при наличии поясничного сколиоза для кор­рекции деформации данной локализации необходимо отвести ногу в сторону выпуклости. Выравнивая положение таза, сглаживают дугу искривления.

В лечении больных детей применяются коррегирующие гимнастические упражнения двух типов: симметричные и асимметричные, [21].

К симметричным коррегирующим упражнениям относят такие, при которых сохраняется срединное положение позвоночного столба. Их коррегирующий эффект при сколиозе связан неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постепенное выравнивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется её асимметрия, частично ослабевает и поддаётся обратному развитию, мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги, [15].

Симметричные упражнения не нарушают возникающие у больного компенсаторные приспособления и не приводят к развитию проти-воискривлений. Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора упражнений, не требую­щих учета сложных биомеханических условий работы деформиро­ванного опорно-двигательного аппарата при сколиозе. В настоящее время в методике ЛФК при сколиозе чаще используются именно симметричные упражнения, [6].

Асимметричные коррегирущие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие локально, на необходимом участке позвоночного столба. Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза изменяется положение таза, и дуга сколиоза уменьшается. При поднимании вверх руки со стороны вогнутости дуга сколиоза уменьшается за счет изменения положения плечевого пояса. Подбор асимметричных упражнений должен проводиться врачом и инструктором со строгим учетом локализации процесса и характера действия подобранных упражнений на кривизну позвоночника, [15].

i

Упражнения ЛГ при сколиозе лучше проводить под зрительным контролем у зеркала, позволяющим оценить степень асимметрии в положении тела и его частей. Это также облегчает выработку мышечно-суставного чувства правильной осанки.

Обязательным является включение в занятие дыхательных упражнений, как статических, так и динамических, так как сколиотический процесс нередко сочетается с выраженными нарушениями дыхательной функции, а иногда и с заболеваниями органов дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения за счет углубленного вдоха, задержка дыхания сами по себе корректируют осанку. При наполнении груд­ной клетки воздухом она расправляется, повышается тонус не только дыхательных мышц, но и мышц позвоночника.

При I—II степенях сколиоза дыхательные упражнения достаточно включать при групповых занятиях вместе с общеукрепляющими. Больные с III—IV степенями должны дополнительно упражняться самостоятельно. Сначала изучают дыхательное упражнения лежа на спине, затем в скоррегированных естественных положениях. Применяют дыхательные упражнения с противодействием рук методиста — симметричные и асимметричные. Больной может применять их самостоятельно, противодействуя при помощи своих ладоней, уложенных на грудной клетке по обеим сторонам на нижних ребрах, в положении лежа на спине, сидя и стоя, [15].

Асимметричные дыхательные упражнения, соединенные с кор­рекцией осанки, что возможно с помощью поднятия руки со стороны прогиба позвоночника и нажатием другой рукой на рёберный горб в фазе вдоха. При этом обращают внимание на коррекцию осанки.

Дыхательные упражнения могут быть и игрового типа: кто быстрее надует шарик и он лопнет, или дольше удержит шарик дыханием на вису и т.п.

В ряде случаев лечебная задача исправления имеющегося дефекта не может быть решена без увеличения подвижности позвоночника, его мобилизации. Для этого используются упражнения в ползании на четвереньках, смешанные висы и упражнения на наклонной плоскости. Однако при таких упражнениях должна быть высокая точность дозировки и аккуратность в выборе исходного положения, так как при недостаточной методической точности выполнения упражнений воз­можно резкое прогрессирование процесса деформации, [18].

Для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела используют гимнастические упражнения, укрепляющие мышечные группы, обеспечивающие удержание позвоночника в правильном положении: мышцы спины и поясницы, косые и прямые мышцы живота, подвздошно-поясничной, ягодичные, мышцы ног. Упражнения проводятся преимущественно в положении разгрузки для позвоночника. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц спины и брюшного пресса в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, но и создает возможность закрепить макси­мальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении, так как при исключении статического напряжения мышц сколиотическая деформация уменьшается. Нежелательны упражнения, связанные с сотрясением тела, [14].

Важное значение для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела играет тренировка пояснично-подвздошных мышц, а также мышц ягодичной области. Тренировка подвздошно-поясничной мышцы особенно актуальна при грудопоясничном сколиозе. При этом необходимо укреплять мышцу на вогнутой и растягивать на выпуклой стороне.

Для профилактики последующих обострений важно регуляр­ное применение физических упражнений в течение всей жизни и контроль за массой тела (при ожирении увеличивается нагрузка на позвоночник) [32].

1.4.2. Массаж.

Является важным методом в комплексном лечении сколиоза. Он используется не только как общеукрепляющее, но так же, как и коррегирующее средство мышечных изменений, характерных для данного заболевания. Они выражаются в асимметрии мышечного тонуса — повышение тонуса и укорочение мышц одной стороны, в то же время перерастяжении и атрофии симметричных мышц другой. Устранение таких функциональных изменений с помощью массажа, и тем самым уменьшение асимметричной нагрузки на позвонки поз­воляют приостановить прогрессирование сколиоза, [1].

Показания для массажа: сколиоз всех степеней как при консервативном, так и оперативном его лечении.

Задачи массажа:

• содействие коррекции искривления не только позвоночника, но и деформаций туловища и конечностей;

• укрепление растянутых мышц тела и устранение локальных мышечных гипертонусов;

• улучшение лимфо- и кровообращения туловища и конечностей;

• уменьшение выраженности болевых синдромов;

• улучшение переносимости физических нагрузок и более быстрое восстановление после них;

• повышение общего тонуса организма.

Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность обычных приемов и их вариантов. Он направлен на укрепление мышц спины и живота, повышение общего тонуса организма. Массаж при сколиозах II-III степени становится более дифференцированным, интенсивным и продолжительным. Уделяется больше внимания массажу мышц груди, живота, ягодиц, а при необходимости и нижних конечностей. Методика массажа представлена по A.M. Рейзман и Ф.И. Багров (1963), [15].

Область массажа: при S-образном сколиозе область спины условно разделяется на четыре отдела (два грудных и два поясничных). Каждый отдел требует дифференцированного подхода с использованием различных видов массажных приемов. Массируют также плечевой пояс, переднюю поверхность грудной клетки, мышцы живота и боковую поверхность грудной клетки со стороны грудного сколиоза. При сопутствующем сколиозу плоскостопии выполняется массаж стоп и мышц голени, [13].

Исходные положения больного:

• лежа на животе, руки вдоль корпуса или согнуты перед грудью. Мышцы корпуса в состоянии расслабления. Голова лежит прямо или повернута в сторону, противоположную грудному сколиозу;

• лежа на спине, положение рук вдоль корпуса, небольшая подушечка под головой;

• лежа на боку (на противоположной стороне грудного сколиоза). Рука этой стороны заносится под голову, другая находится перед грудью в упоре для сохранения равновесия тела.

При лечении сколиоза используют все приемы массажа. Однако в зависимости от патологии мышц, массажные приемы применяются дифференцированно. Сокращенные мышцы, расположенные на вогнутости позвоночника, расслабляют мягкими вибрационными движениями, поглаживаниями, растираниями и растягиваниями. Там, где мышцы ослаблены и атрофичны (на стороне выпуклости), их тонизируют, выполняя все приемы массажа, переходя от легких воздействий к более сильным, [8].

Курс лечения включает 20—25 процедур. Длительность процедуры увеличивается с 15—20 мин до 30—40 мин к середине курса. Желательно проводить 2 курса в год. Однако необходимо учитывать, что при сколиотической болезни массаж становится эффективным средством терапии только в сочетании с активными занятиями ЛФК. Массаж может дополняться элементами мануальной терапии, в форме пассивных растяжек.

1.4.3.Минеральные воды и лечебные грязи

В основе действия применяемых наружно минеральных вод и лечебных грязей лежит сложное и взаимосвязанное влияние на организм температурного, химического и механического факторов. Ведущая роль, очевидно, принадлежит температурному фактору. Раздражение, вызываемое им, тем значительнее, чем больше разница между температурой тела и лечебной средой. Температурный фактор в значительной степени обусловливает общность механизма действия различных грязевых и водолечебных процедур, [28].

Механическое действие на организм минеральных вод и лечебных грязей зависит от объема проводимых проце­дур: оно максимально при общих или менее выражено при не­больших по площади (локальных) воздействиях. С одной стороны, механическое давление служит источником раздражения механорецепторов кожи и рефлекторным путем влияет на формирование общей ответной реакции организма. С другой стороны, вызывая сдавление венозных сосудов, механический фактор влияет на микроциркуляцию и гемодинамику, распределение крови в организме, работу сердца и лимфообращение. Оказывая давление на грудную и брюшную полости, ванны и в меньшей степени грязевые аппликации изменяют дыхание, усиливая и углубляя дыхательные движения. Кроме того, механический фактор имеет определенное значение в передаче тепла в глубь тканей. В общем механический фактор, хотя и не играет ведущей роли в механизме действия лечебных грязей и минеральных вод, но он может оказывать самостоятельное влияние на некоторые системы в организме или модифицировать эффекты температурного и химического факторов, [36].

Из ванн, согласно имеющимся данным, в организм проникают ионы йода, брома и мышьяка, сероводород, углекислый газ, кислород и др. Так, из йодобромных ванн после одной процедуры (10 мин) в организм поступает 140—190 мкг йода и 280— 330 мкг брома. Проникший в организм йод усиленно накапливается в щитовидной железе, а бром — в различных структурах головного мозга. Благодаря этим ионам йодобромные ванны оказывают специфическое действие на обмен веществ, функции щитовидной железы и гипофиза, нервную систему.

„Специфичность действия радоновых ванн в значительной степени обусловлена поступлением в организм радона, дочерних продуктов его и образованием активного налета на коже человека. По данным С. В. Андреева (1969), за 20 мин пребывания больного в ванне в организм проникает 0,27—6,4% содержащегося в ней радона. Возникающее в организме излучение вызывает ионизацию воды и организацию молекул, способствует об­разованию различных перекисей. Само излучение и продукты его действия на биологические молекулы существенно влияют на биохимические и биофизические процессы в клетках и тканях, [40].

В действии сульфидных вод важное место отводится сероводороду и сульфидным ионам, поступающим в организм через кожу (до 90%) и дыхательные пути. Циркулируя в крови, эти компоненты оказывают рефлекторно-резорбтивное действие. Особенно чувствительны к нему нервные структуры и печень.

Как восстановители они влияют прежде всего на окислительно-восстановительные процессы в клетках, вступают в тиоловый обмен с соединениями, содержащими серу, стимулируют энергетический обмен.

Сравнительно легко в организм проникает углекислота из углекислых ванн. Принято считать, что во время процедуры через неповрежденную кожу проникает около 30 мл углекислоты в 1 мин (из «сухих» углекислых ванн проникает несколько меньшее количество газа до — 20 мл/мин). Проникшая в организм углекислота оказывает влияние на дыхательный центр, способствует перестройке окислительно-восстановительных про­цессов, повышает утилизацию кислорода тканями, [28].

Действие химического фактора лечебных грязей и минеральных вод может проявляться и другим путем, не требующим поступления их компонентов во внутренние среды организма. Не проникая через кожный барьер, соли и другие химические соединения образуют своеобразную химическую мантию, пропитывают поверхностные слои кожи, попадают в кожные железы и волосяные фолликулы. При этом они служат источником дли-тельного и различного по силе химического раздражения, кото­рое рефлекторным путем, как будет показано ниже, корригиру­ет терморегуляционный рефлекс и связанные с ним реакции. Наряду с этим химические компоненты грязей и минеральных вод оказывают непосредственное влияние на кожу, принимаю­щую активное участие в процессах обмена, реактивности и им­мунобиологических реакциях организма, [40].

1.4.4. Лечебное плаванье при сколиозе

Значительное место в физической реабилитации сколиозов занимает; его оздоровительное, лечебное и гигиеническое значение в жизни ребенка трудно переоценить. Во время плаванья обеспечивается естественная разгрузка позвоночника, а самовытяжение во время скольжения дополняет разгрузку зон роста. При выполнении гребковых движений последовательно вовлекаются в роботу почти все мышечные группы, исчезает асимметричная работа межпозвонковых мышц, восстанавливаются условия для нормального роста тел позвонков. Одновременно укрепляются мышцы живота, спины и конечностей, совершенствуется координация движений, [15].

Методика лечебного плаванья разработана сотрудниками московской ортопедической школы-интерната №76Л.А. Бородич, Р.Д. Назаровой. Исследователи доказали, что основным стилем плаванья для лечения сколиоза у детей является брасс на груди с длинной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается а мышцы туловища статически напряжены. При этом плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикулярно движению, движения рук и ног симметричны, производятся в одной плоскости. При этом стиле плаванья минимальны возможности увеличения подвижности позвоночника и вращательных движений корпуса и таза, крайне нежелательные при сколиозе, [15].

Плавание стилем кроль, баттерфляй и дельфин в чистом виде применять в лечебном плавании для детей со сколиозом нельзя. Однако могут применятся элементы этих стилей. При сколиозе 1 степени используют только симметричные плавательные упражнения: брасс на груди, удлиненная пауза скольжения, кроль на груди для ног. При сколиозе 1-2 степени задача коррекции деформации диктует применение асимметричных исходных положений. Плавание в позе коррекции после освоения техники брасса на груди должно занимать на 40-50% времени. Это значительно снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.