Postanov1232
.pdf
81
Додаток 17 до Порядку
Форма П-4
ЗАТВЕРДЖУЮ
__________________________
(посада сан |
тарного л каря) |
|
____________ _____________________ |
||
(п дпис) |
( |
н ц али та пр звище) |
____ _____________ 20__ р.
МП
АКТ розсл дуванняпричин виникнення хрон чного
профес йного захворювання
1.Дата складення ____ __________ 20__ р.
2.М сце складення ____________________________________________
(район, м сто, село)
3. Найменування п дпри мства, кодзг дно з ДРПОУ______________
_________________________________________________________________
4. Ре страц йн в домост |
п |
дпри |
мства (страхувальника) як платника д |
|
внеску на загальнообов’язкове державне соц |
альне страхування: |
|||
ре страц йний номер страхувальника___________________________ |
||||
дата ре страц |
___________________________________________ |
|||
найменування |
основного виду |
д |
яльност та його код зг дно з КВЕД |
|
_________________________________________________________________
встановлений клас профес йного ризикувиробництва _______________
5. Найменування цеху, д льниц , в дд лу
6. Орган управл нняп дпри мства _______________________________
_________________________________________________________________
7. Ком с я у складголови ______________________________________
(пр звище, м’я та по батьков )
_____________________________________________________________________________________
|
(посада, м сце роботи) |
член в ком с |
_____________ ___________________________ |
(пр |
звище, м’я та по батьков ) (посада, м сце роботи) |
провела розсл дуванняпричини виникнення хрон чного профес йного захворювання _____________________________________________________
(д агноз)
8.Дата надходження пов домлення про наявн сть профес йного
захворювання до закладу державно сан тарно-еп дем олог чно служби _____
____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного д агнозу ____ ___________ 20__ р.
82
10. Найменування л кувально-проф лактичного закладуякий, встановив
дагноз_________________________________________________________
11.Захворювання виявлено п д час едичногом огляду, звернення
_________________________________________________________________
(найменування л кувально-проф лактичного закладу)
12. В домост |
про хворого: ______________________________________ |
||
|
(пр звище, |
м’я та по батьков |
) |
дентиф кац |
йний код ____________ стать |
в к |
__________ |
|
|
(повних рок в) |
|
профес я (посада) _____________________________________________
(зг дно з ДК-003:2010)
стаж роботи _______________________, _________________________,
(загальний) |
(за профес |
ю) |
_________________________________________________________________
(у цеху в умовах впливу шк дливих фактор в)
13. Висновок про наявн сть шк дливих умов прац _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Д агноз ___________________________________________________
(найменування основного д агнозу та його код зг дно з
_________________________________________________________________
МКХ-10)
_________________________________________________________________
(найменування супутнього д агнозу, який визначено у пов домленн про професйне
_________________________________________________________________
захворювання, та його код зг дно з МКХ-10)
15. На момент розсл дування хворий _____________________________
(пр звище та н ц али)
здатний __________________________________________________________
|
|
|
|
(працювати за профес |
ю, переведений на ншу роботу, перебува |
|
|
|
|
||||||||||||||
_________________________________________________________________ |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
на амбулаторному л |
куванн , |
госп |
тал |
зований, переведений на |
нвал |
дн |
сть, |
|
|
||||||||||||
_________________________________________________________________ |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
помер (необх |
дне зазначити) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
16. Профес |
йне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються |
|
|
||||||||||||||||||||
конкретн |
факти |
невиконання технолог |
чних |
регламент |
в |
виробничого |
|
||||||||||||||||
процесу; |
порушень |
режиму |
експлуатац |
|
технолог |
чного |
устаткування, |
|
|||||||||||||||
прилад |
в, робочого |
|
нструменту; |
авар |
йних |
ситуац |
й; |
пошкодження |
захисних |
||||||||||||||
засоб |
в |
механ |
зм |
в, |
систем |
вентиляц |
, |
екранування, сигнал заця, |
, |
осв |
|||||||||||||
кондиц |
ювання |
пов |
тря; |
порушення |
правил |
охорони |
прац |
, |
г |
г |
ни |
пра |
|||||||||||
в дсутн |
сть (невикористання) засоб |
в |
|
ндив |
дуального захисту; |
недосконал с |
|||||||||||||||||
технолог |
, |
механ |
зм в, робочого |
нструменту; неефективн |
сть |
роботи |
систе |
||||||||||||||||
вентиляц |
, |
кондиц |
ювання ряпов, захиснихт |
засоб |
в, |
механ |
зм |
в, |
засоб |
в |
|||||||||||||
ндив |
дуального захисту; |
в |
дсутн |
сть |
заход |
|
в |
засоб |
в рятувального |
характ |
|||||||||||||
тощо) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
83
17. Причина виникнення профес йного захворювання_______________
_________________________________________________________________
(зазначаються так |
виробнич фактори, |
що призвели до захворювання, як запилен |
сть пов тря робочо |
|
|||||||||||||||||||||
зони (концентрац |
я пилу), |
в тому числ |
вм |
ст в |
льного двоокису кремн |
ю (середн й та максимальний); |
|||||||||||||||||||
загазован |
сть пов |
тря |
робочо |
зони |
шк дливими |
речовинами |
(концентрац |
я |
речовин |
та |
х |
гранично |
|||||||||||||
допустима |
концентрац |
я);п |
двищен |
та |
знижен |
температури, |
температура |
поверхн |
устаткування, |
||||||||||||||||
матер |
ал в, пов тря |
робочо |
зони; |
р вень шуму; р вень загально |
|
та |
локально |
в |
брац |
||||||||||||||||
|
нфразвукового коливання, ультразвуку; |
р вень |
|
електромагн |
тного |
випром |
нювання; |
р |
вень |
||||||||||||||||
барометричного тиску; |
р вень |
вологост |
та |
рухомост |
пов тря; |
р |
вень |
он зуючого |
випром |
нюван |
|||||||||||||||
контакт з |
джерелами |
нфекц |
йних |
захворювань, |
конкретн |
найменування |
захворювань; р |
вень |
|||||||||||||||||
ф |
зичного перевантаження |
(параметри, |
ступ |
нь, |
важк |
сть роботи); |
нш |
виробничфактори |
зг |
дно |
з |
|
|||||||||||||
Г |
г |
н |
чною |
класиф |
кац |
ю прац |
за |
показниками шк |
дливост |
|
та |
небезпечност |
фактор в в |
||||||||||||
середовища, важкост |
та напруженост |
трудового процесу) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
18. З метою л кв дац запобвиникнеганняню профес йних захворювань
(отру ьн) пропону ться_________________________________
(пр звище, м’я та по батьков ,
_________________________________________________________________
посада особи, як й адресованпропозиц ю,
_________________________________________________________________
перел к орган зац йних, техн чних -гсанг тарночних заход в,
_________________________________________________________________
|
|
строк здх йснення) |
|
|
|
|
19. Особи, як |
порушили |
законодавство про |
охорону прац , |
г г |
н чн |
|
регламенти |
нормативи ( з |
зазначенням статей, |
пунктзаконв вта |
нших |
|
|
нормативно-правових акт ,ввимоги яких порушен): |
|
|
|
|||
_________________________________________________________________
(пр звище, м’я та по батьков , посада)
_________________________________________________________________
Голова ком с _____________ ______________________________
(п дпис) |
( н ц али та пр звище) |
Члени ком с _____________ ______________________________
(п дпис) |
( н ц али та пр звище) |
_____________________
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Додаток 18 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до Порядку |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЖУРНАЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
обл |
ку профес |
йних захворювань (отру |
нь) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Розпочато ___ __________ 20__ р. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зак |
нчено ___ __________ 20__ р. |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пр звище, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стаж роботи |
|||||||
Порядко- |
|
|
|
В |
к |
|
|
|
|
|
|
|
|
Найменування |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
м’я та по |
|
|
|
|
|
Найменування |
|
|
|
Найменування |
|
|
|
|
в умовах д |
||||||||||||||||||||
вий |
|
Стать |
|
(повних |
|
|
органу управл |
ння |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
батьков |
|
|
|
п |
дпри мства |
|
|
цеху, |
д |
льниц |
загальний |
шк |
дливих вироб- |
|||||||||||||||||||||
номер |
|
хворого |
|
|
|
рок в) |
|
|
|
|
|
|
|
|
п |
дпри мства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ничих фактор в |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
Найменування шк дливих |
|
чноюВид профес |
йного |
|
Д |
|
агноз |
|
|
|
Захворювання встановлено |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
фактор в зг |
дноГ зг |
н |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
Найменування профес |
класиф кац працю, як |
|
|
захворювання |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
п |
д час |
|
|
л |
кувально- |
||||||||||||||||
|
(посада) |
|
сприяли виникненню |
|
|
(отру |
ння, )гостре або |
основний |
|
|
супутн |
й |
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
медичного |
|
проф аклтичним |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
профес |
йного |
|
|
|
хрон |
чне |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
огляду |
|
|
закладом |
||||||||||||||
|
|
|
|
захворювання (отру ння) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
10 |
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
13 |
|
|
|
14 |
|
|
|
|
15 |
|
|
|
16 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
Найменування спец |
алзо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Насл |
|
дки профес |
йного захворювання |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ваного профпатолог |
чного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
тимчасова |
|
|
|
тимчасове |
|
|
|
|
здатний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
л кувально-проф |
лактичного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ст |
йка втрата |
|
група |
|
нва- |
|
смерть |
||||||||||||||||
закладу, що встановив |
|
|
втрата |
|
переведення на |
ншу |
|
працювати за |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
працездатност |
|
л ностд |
|
|||||||||||||||||||||||||||
остаточний д |
агноз |
|
працездатност |
|
|
|
роботу |
|
|
|
|
профес |
ю |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
17 |
|
|
|
18 |
|
|
|
|
|
19 |
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
21 |
|
|
|
22 |
|
|
|
23 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________
Додаток 19 до Порядку
В ДОМОСТ про збитки, запод ян авар щоюсталася,
_____ _________ 20__ р. о __ год. __ хв.
на ______________________________________________
(найменування п дпри мства та
________________________________________________________________
органу, до сфери управл ння якого воно належить)
1.Категор ямасштаб авар ________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
2.Прям втратипов, ’язан лз кв дацавар юусього, (тис. гривень)
_________________________________________________________________
у тому числ |
: |
|
|
на п дпри |
мств |
, де сталасяяавар |
|
на |
нших п |
дпри |
мствах ___________________________________ |
в |
д ураження населення, житлового фонду майна громадян _________ |
||
_________________________________________________________________
в д забруднення навколишнього природного середовища _____________
_________________________________________________________________
3. Втрати, пов’язан з невиробленою продукц юусього, (тис. гривень)
_________________________________________________________________
у тому числ |
: |
|
|
|
|
на п |
дпри |
вмст, де сталасяавар |
я _______________________________ |
||
на |
нших п |
дпри |
мствах ___________________________________ |
||
Роботодавець |
|
_________________ |
________________________ |
||
|
|
|
(п |
дпис) |
( н ц али та пр звище) |
Головний бухгалтер |
_________________ |
________________________ |
|||
|
|
|
(п |
дпис) |
( н ц али та пр звище) |
МП
____ ____________ 20__ р.
_____________________
86
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Додаток 20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до Порядку |
|
|
|
|
|
|
ЖУРНАЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
ре |
страц |
авар й |
|
|
|
|
|
|
|
|
на ______________________________________________________________ |
|||||||||||||
|
|
|
(найменування п |
дпри |
мства) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Причини |
|
|
Тривал сть |
|
Заходи, |
|
|
|
||
Поряд- |
Дата |
Кате- |
стислий |
Матер |
аль- |
простою |
д |
|
запропо- |
|
|
|
|
опис |
об’ ктав |
|
нован |
|
|
|
|||||||
ковий |
час |
гор я |
н втрати |
початку |
|
|
В |
дм ткапро |
|||||
обста- |
|
|
ком с з |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ю |
|
|
||
номер |
виник- |
харак- |
вин |
в авард, |
авар |
|
до |
розсл- |
зд |
йснення |
|||
|
нення |
тер |
виник- |
тис. |
|
введення в |
дування |
заход в |
|||||
|
авар |
авар |
нення |
гривень |
експлуа- |
|
|
причин |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
тац |
,ю |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
авар |
|
|
|
|
авар |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
годин, |
дн |
в |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________
|
|
|
|
|
87 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
постановою Каб |
|
нету М |
н |
стр |
в Укра |
ни |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
в 30д |
листопада 2011 р. |
1232 |
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
ПЕРЕЛ |
К |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
постанов Каб |
|
нету М |
н |
|
стр |
в Укра |
ни, |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
що втратили чинн |
|
сть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1. |
Постанова Каб |
нету М |
н |
Украстрв ни |
в |
д |
25 |
серпня |
2004 р1112. |
|
|
|
||||||||
“Деяк |
питання розсл дування та ведення |
обл |
ку |
нещасних |
випадк |
в, |
||||||||||||||
профес |
йних захворювань |
авар |
й на виробництв” (Оф |
ц йний в |
сник Укра |
|
ни, |
|||||||||||||
2004 p., |
35, ст. 2337). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Пункт 53 постанови Каб |
нету М |
|
н |
стр |
в Укра |
ни в |
д 25 травня. |
2006 |
||||||||||||
726 “Про внесення зм |
н до деяких акт |
в Каб |
нету М |
н |
стр |
в Укра |
ни з пит |
|||||||||||||
д яльност Служби зовн |
шньо |
розв” (Офдкиц |
йний в сник Укра, 2006ниp., |
22, |
|
|
||||||||||||||
ст. 1609). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Пункт 14 постанови Каб нету М |
н стр в Украд29нилистопадав |
|
|
|
|||||||||||||||
2006 р. |
1658 Деяк“ |
питання |
Державно |
|
спец |
ально |
|
службитранспорту” |
|
|
|
|||||||||
(Оф ц |
йний в сник Укра, 2006ниp., |
|
48, ст3200). |
. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
4. Пункт 11 зм н, що вносяться до постанов Каб нету М н стр в Укра н затверджених постановою Каб нету М н стр в Укра квни втняд 2007.р648
(Оф ц йний в сник Укра ниp,.,200730, ст. 1216).
5. Постанова Каб |
нету М |
нв Укстра ни в |
д 17 липня 2009 739р. “Про |
||
внесення зм ни до пункту 42 |
Порядку розсл |
дування |
та веденнялобку |
||
нещасних випадк в, |
профес йних захворювань |
авар й |
на виробництв ” |
||
(Офц йний в сник Укра2009ни, p., |
54, ст1873). |
. |
|
|
|
6. Пункт 39 зм н, що вносяться до акт в Каб нету М н стр в Укра затверджених постановою Каб нету М н стр в Укра ни в няд 2011жовтр.
1109 (Оф ц йний в сник Укра ни, 2011 р., 3078)84,.ст.
_____________________