Postanov1232

42

Додаток 3 до Порядку

Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ

_____________________________________

(посада роботодавця або кер вника органуякий,

_____________________________________

утворив ком с юрозсл дування(спец ального

_____________________________________________

розсл дування) нещасного випадку (авар )

____ ______________ 20__ р.

МП

АКТ проведення розсл дуванняспец( ального розсл дування)

нещасного випадку (авар ), що стався (сталася)

_____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.

на ______________________________________________________________

(найменування п дпри мства, кодзг дно з ДРПОУ,

________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управл ння якого належить п дпри мство)

_____________________

_________________________________

(дата складення акта) (м сце складення акта)

Ком с я, утворена наказом в д____________ 20__ р. _____________

________________________________________________________________

стався (сталася) __________________________________________________

(м сценещасного випадку (авар , к ) льк сть потерп лих,

________________________________________________________________

у зв’язку з ______________________________________________________

(зазначаються п дстави длярподовження строку проведення розсл дування)

1. В домост про потерп лого (потерп лих)

________________________________________________________________

(пр звище, м’я та по батьков , дата народження, домашня адреса, профес я (посада),

________________________________________________________________

загальний стаж роботи, у тому числ на п дпри мств , за профес ю;

________________________________________________________________

дата проходження навчання, нструктажу, перев рки знань з охорони прац ,

________________________________________________________________

попереднього та пер одичного медичного огляду, профес йного добору;

________________________________________________________________

насл дки нещасного випадку, д агноз, який встановив л кувально-проф лактичний заклад)

________________________________________________________________

(в домост про член в с м’ , як перебуваютьнаутриманн потерп лого, у раз нещасного

________________________________________________________________

випадку з смертельним насл дком— пр звище, м’я та по батьков , р к народження,

________________________________________________________________

ступ нь родинного зв’язкур, д занять)

3. Обставини, за яких стався нещасний випадок (сталася авар я)

________________________________________________________________

(опис под й, що сталися, роб т, що проводилисянастаннядо нещасного

________________________________________________________________

________________________________________________________________

кер вника роб т, його вказ вок, д й потерп лого (потерп лих) та

________________________________________________________________

44

________________________________________________________________

(посл довний виклад под й з зазначенням небезпечних та шк дливих

________________________________________________________________

виробничих фактор в, як впливали на потерп (лпоготерп лих, )перел к машин,

________________________________________________________________

нструмент в, устаткування, експлуатац я яких призвела до

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(в омостд прос б, щосв дками нещасного випадку, з зазначення х пр звищ, мен та

________________________________________________________________

по батьков пост, йного м сця проживання)

________________________________________________________________

(основн техн чн , орган зац йн та психоф з олог чн причини

________________________________________________________________

________________________________________________________________

допустимого р внянебезпечних шк дливих

________________________________________________________________

виробничих фактор в, нев дпов дн сть засоб в колективного,

________________________________________________________________

ндив дуального та медичного захисту встановленим

________________________________________________________________

вимогам та х недостатн сть (якщо це вплинуло на под ю)

________________________________________________________________

(узагальнен результати проведено органами державного нагляду за охороною

________________________________________________________________

прац та ншими органами перев рки стану охорони прац на

________________________________________________________________

п дпри мствяк , безпосередньо стосуються нещасного випадку

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(заходи щодо усунення безпосередн х причинастання

________________________________________________________________

нещасного випадку, запоб гання под бнимнещасним випадкам,

________________________________________________________________

а також л кв дацнасл дк в авар(у раз потреби)

45

6. Висновок ком с

________________________________________________________________

(нещасний випадок визнано (не визнано) таким, що пов’язаний з виробництвом,

________________________________________________________________

з зазначенням в дпов дного пунктуПорядку проведення розсл дування та ведення обл ку

________________________________________________________________

нещасних випадк в, профес йних захворювань авар й на виробництв )

________________________________________________________________

(склада ться актза формою Н-1 (у раз , коливипадок визнано таким, що пов’язаний з виробництвом),

________________________________________________________________

картка за формою П-5 (у раз виявлення гострого профес йного захворюваннячи отру ння)

________________________________________________________________

(в домост про ос б, у тому числ потерп лого, прац вник в ншого

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

законодавства про охорону прац , посадових нструкц й тощо ( з

________________________________________________________________

зазначенням статей, розд л в, пункт в)

________________________________________________________________

______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

або членами х с мейучиповноваженими особами, як представляють х нтереси,

________________________________________________________________

з метою розгляду питань щодо розв’язання соц альних проблем, як

________________________________________________________________

________________________________________________________________

розв’язання в дпов дними органами, роз’яснення потерп аболимчленам

________________________________________________________________

________________________________________________________________

настанням нещасного випадку)

7. Перел к матер ал в, що додаються

________

49

проведення нструктажу:

вступного ____________________________________

(число, м сяць, р к)

первинного ___________________________________

(число, м сяць, р к)

повторного ___________________________________

(число, м сяць, р к)

ц льового ____________________________________

(число, м сяць, р к)

_____________________________________________

(число, м сяць, р к)

Робота в умовах д шк дливих або небезпечних фактор в

___________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього _________________________________

(число, м сяць, р к)

пер одичного _________________________________

(число, м сяць, р к)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Вид под ____________________________________

(зг дно з класиф катором, зазначеним у цьому додатку)

Шк дливий або небезпечний фактор та його значення _______________________

7. Причини настання нещасного випадку:

основна ______________________________________

__________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, р к випуску, п дпри -мствовиробник,

__________________________________________________________________

дата останнього випробування (якщо воно проводилося)