Дополнительная литература_1 / Шамов Биомедицинская этика / Биомедиц. этика 4

день операции за 30 мин до нее должна получить внутримы­шечно 1 г ампициллина и 1,5 мг на 1 кг массы тела гентамици-на внутривенно или внутримышечно или стрептомицина 1 г внутримышечно. В течение 2—3 дней после аборта она должна получать внутримышечно 3 раза в день любой из вышеуказан­ных препаратов, а также сокращающие матку средства. Кроме того, после аборта женщина должна строго соблюдать личную гигиену и находиться дома хотя бы 2—3 дня. Могут быть и дру­гие схемы, однако схема не столь важна. Важно лишь то, чтобы в день операции и 2—3 дня после нее женщина была защищена от агрессии кишечной микрофлоры, которая ей серьезно угро­жает после аборта. Это позволяет очень успешно предупреж­дать воспалительные процессы в матке и угрозу бесплодия. Спросите у тех, кому делали аборт, проводили ли им такую профилактику, говорили об этом, разъясняли ее роль? В 99 % случаев ответ будет отрицательным.

Считается, что определенное отрицательное влияние на организм женщины оказывает и общий наркоз, под которым в наше время производится аборт. Однако современная анесте­зия резко отличается от анестезии прошлых лет и позволяет минимизировать отрицательное воздействие анестетика на организм человека, поэтому отрицательное воздействие аборта на организм женщины сегодня — скорее медицинская, чем эти­ческая проблема.

Вышесказанное не следует понимать как легковесное отно­шение к аборту, как абсолютное отрицание вреда аборта. Разу­меется, аборт наносит какой-то вред организму матери, разуме­ется, что лучше всего использовать грамотную контрацепцию. Но ведь этого нет во многих и многих странах, и едва ли будет в ближайшее время. Да еще не факт, что гормональная контра­цепция — меньшее зло для организма женщины, чем аборт. Более того, есть ведь и ярые противники даже контрацепции. Например, церковь, о чем будет сказано ниже.

Во-вторых, в обществе есть люди, которые проводят боль­шую работу с женщинами, желающими произвести аборт по социальным и другим показаниям.

Например, в Израиле еще с 1990 г. существует общественная организация "За жизнь", имеющая 6 филиалов в различных го­родах страны. Эта организация считает необходимым защи­щать зарождающееся человеческое существо. Члены организа­ции ведут активную работу по предотвращению абортов, вы­пускают иллюстрированные брошюры и проспекты, видео­фильмы, организуют выступления по радио и телевидению. В центрах организации проводятся встречи с женщинами, име­ющими нежелательную беременность, ведется большая работа для того, чтобы отговорить их от аборта. В случаях, когда мать идет на аборт по соображениям материальных трудностей, в центре помогают получать гуманитарную помощь.

146

В 2005 г. в Москве также организован подобный кабинет, куда будут приглашаться женщины, решившиеся на аборт, и с ними будут вести такую же работу, как указано выше.

По-видимому, следует положительно оценивать подобную деятельность по предупреждению абортов. Никто не должен быть огульным сторонником или огульным противником. Ме­ры профилактики, как индивидуальные, так и социальные, как психологические, так и особенно материальные, будут способ­ствовать разумному решению проблемы абортов.

Такие кабинеты важны и нужны потому, что в ряде случаев решение об аборте может быть принято под влиянием различ­ных общественных и бытовых факторов (материальные затруд­нения, возможности конфликтов на работе и т. д.). Беседы с женщиной, оказание ей психологической или материальной помощи могут предотвратить аборты.

К сожалению, не всегда. Если мать не в состоянии прокор­мить ребенка, если он обречен на полуголодное существова­ние — не лучше ли предупредить такую жизненную ситуацию прерыванием беременности? Разумеется, лучше создать матери элементарные условия, чтобы ее дитя не голодало и не жило в нищете. Однако разговоры о том, что "надо создать условия, повышать материальное благосостояние" и пр., — не более чем идеализм, не имеющий ничего общего с настоящей жизнью. Когда будут созданы такие условия, тогда и можно поставить вопрос о неправомерности аборта.

Противниками абортов выступают и так называемые защит­ники прав эмбриона. Аргументом этой категории физических и юридических лиц является положение о том, что плод, даже в эмбриональной стадии, является живым существом, таким же, как и все остальные люди, со всеми их правами, и аборт — это лишение человека жизни.

Эти аргументы авторов спорны во многих отношениях. С точ­ки зрения международного права биологический материал, та­кой как оплодотворенная яйцеклетка или зародыш, не имеет независимого правового статуса. Только живорожденный ребе­нок обладает правами человека. Ни биоэтически, ни в право­вом плане не может быть обоснованным такое положение, ког­да еще не обладающим сознанием биологическим тканям (эм­бриону на ранней стадии) придаются права и достоинство, превышающие таковые реально живущих человеческих лич­ностей (взрослой женщины). Не может быть сомнения в том, что придание прав человека эмбриону и зародышевой ткани от­рицательно отразятся на реализации прав женщин, и это закла­дывает концептуальную основу для постепенного разрушения права женщин на репродуктивную автономию. Действительно, допустимы ли такие двойные стандарты — у эмбриона права есть, а у матери их нет?

Эмбриология последних десятилетий пополнилась множес-

147

10*

твом сведений о развитии плода. Уже к концу 3-й недели у пло­да возникает сердцебиение, к концу 5-й недели наблюдаются признаки функционирования мозга, на 6—7-й неделе он актив­но движется и т. д. Все же пока ни юридически, ни научно не решен вопрос о том, с какого же срока эмбрион становится фи­зически (биологически) жизнеспособным. Поэтому вопрос оп­ределения времени правовладения эмбриона не может быть решен однозначно.

Видимо, по этой причине в рядах противников аборта также нет единства в вопросе о том, когда же плод нужно считать вла­деющим правами человеком. Среди них есть лица, стоящие на очень категоричных позициях. Они считают, что человеческое существо имеет все права с момента зачатия, и аборт недопус­тим ни в какие сроки. Есть более умеренные, которые считают, что в I триместре речь идет о зародыше, эмбрионе, и у него пра­ва на жизнь еще нет даже биологически (т. е. он не может вы­жить при появлении на свет в эти сроки), поэтому в эти сроки аборт допустим. Даже умеренные противники аборта стоят на позиции невозможности производства аборта начиная со II триместра жизни плода. В пользу своих позиций они приводят случаи выживания детей, родившихся с массой тела 340, 360, 420 и 450 г.

Однако следует сказать, что выживаемость по массе тела еще ничего не доказывает. Важна не масса тела, а возраст ре­бенка. Прежде всего должен быть рассмотрен вопрос о том, сколько месяцев ребенок был в утробе матери до родов, т. е. яв­ляется ли он при рождении жизнеспособным. Мнений по дан­ному вопросу много, но считается, что плод может выжить без специальных дорогостоящих медицинских технологий при рождении в возрасте 28 нед, т. е. при сроке 7 мес. В литературе можно прочитать описания выживаемости в более ранние сро­ки, однако нельзя выводить правило, опираясь на исключения. Кроме того, ведь подавляющее число абортов производится в сроки 7—8 нед, в которые нежизнеспособность плода вне матки не может быть оспорена никем.

Еще одним этическим аргументом противников аборта яв­ляется также и то, что при производстве аборта ребенку будто бы причиняется боль. Речь идет о том, что, хотя мать при абор­те находится под наркозом, ребенок не подвергается ему, так как наркотические вещества не проникают через плаценту. В связи с этим ряд лиц, даже при разрешении аборта, выступа­ют за то, чтобы в ходе его производства принимались меры предварительного усыпления ребенка.

Ряд данных современной анестезиологии свидетельствует о неверности этих представлений противников аборта. Получае­мые матерью лекарства, в том числе и анестезирующие вещес­тва, попадают в организм плода через плаценту путем простой диффузии, т. е. вещество, поступившее в кровь матери не по-

148

зже 4 мин (время полного круговорота крови), а при внутри­венном его поступлении и через полминуты, поступает к пла­центе и отсюда диффундирует в организм плода. Следователь­но, уже теоретически следует ожидать, что к 4-й минуте или чуть позже с момента дачи матери наркотического вещества наркоз наступит и у ребенка, и никакой боли в дальнейшем он ощущать не будет. Есть ряд практических фактов, подтверж­дающих эти теоретические положения.

Как известно, в наше время очень многие дети в мире рож­даются с помощью так называемого кесарева сечения. Так вот, при этой операции ребенка стараются извлечь из чрева матери не позже чем через 4—5 мин после усыпления женщины нарко­тическим веществом. В этом случае он бывает в нормальном состоянии. Если же этот срок затягивается еще на несколько минут, плод уже оказывается "загруженным", т. е. тоже усып­ленным. Это и есть прямое доказательство того, что, если аборт производится через 5—7 мин после введения наркотического вещества беременной женщине, никакой боли эмбрион ис­пытывать уже не может.

Противники абортов в России одним из своих аргументов выдвигают тот факт, что уже более 10 лет в России идет депопу­ляция, смертность превышает рождаемость. Нет никакого со­мнения, что именно это соображение легло в основу запрета на большинство социальных показаний к аборту, который нало­жила Госдума РФ в 2003 г. МЗ РФ уменьшило число социаль­ных показаний с 13 до 4.

Такая практика вмешательства государства в права человека едва ли может быть признана соответствующей международ­ным биоэтическим стандартам. Вышеуказанный перечень со­циальных показаний к аборту соответствовал нормам ВОЗ. Те­перь же, после его сокращения Госдумой, он уже не соответ­ствует этим нормам.

Позиция спасения России от депопуляции просматривается и в том, что Комитет по делам женщин, семьи и молодежи Го­сударственной Думы Российской Федерации заморозил зако­нопроект "О репродуктивных правах граждан РФ и гарантиях их осуществления", разработанный рядом неправительствен­ных женских организаций, в котором рассматривались репро­дуктивные права граждан в аспекте прав человека. По данному закону государству запрещалось вмешиваться в частную жизнь граждан по поводу рождения детей. Цели демографической по­литики рассматривались как вторичные по отношению к пра­вам граждан. Это положение полностью соответствовало поло­жению статьи 2 вышеприведенной Конвенции Совета Европы, гласящей, что интересы и благо отдельного человека превали­руют над интересами общества или науки.

К сожалению, авторы запрета абортов с целью устранить де­популяцию не знают истории или не делают из нее никаких

149

выводов. С 1936 по 1955 г. в СССР были запрещены аборты. Действительно, в первые 2 года наметился рост рождаемости. Однако дальше все вернулось на круги своя. Все равно женщи­ны стали рожать столько детей, сколько они сами хотели. Аборты не уменьшились, они просто ушли в подполье. При­рост населения вернулся к коэффициенту до запретного перио­да. Однако значительно увеличились отрицательные послед­ствия подпольных абортов — материнская смертность и забо­леваемость.

Не может быть никакого сомнения, что нынешний запрет на аборты по социальным показаниям также будет содейство­вать увеличению числа брошенных детей, матерей-одиночек, криминальных абортов с неизбежным риском не только для здоровья, но и жизни женщины, а также ухудшит и без того ни­щенский жизненный уровень миллионов семей. Так, спраши­вается, этично ли все это? Использование власти для того, что­бы принудить женщину рожать нежеланных ею детей, никак не может считаться морально приемлемым явлением.

Таким образом, запрет аборта нарушает множество этичес­ких положений. Во-первых, нарушаются фундаментальные права матери иметь столько детей, сколько она желает. Во-вто­рых, нарушается право матери на охрану своего здоровья — не­желанная беременность во много раз увеличивает риск потери здоровья или даже смерти матери. В-третьих, сказано: "Права личности выше прав общества". Никакие соображения о необ­ходимости увеличения численности нации не могут быть реа­лизованы за счет прав женщины.

Особенно активными противниками абортов являются представители различных конфессий. Одним из аргументов за запрет аборта религиозные деятели выдвигают утверждение, что с момента зачатия эмбрион имеет такие же права, как и взрослые человеческие существа, поэтому никому не дано пра­во распоряжаться его жизнью. Неправомерность такого мне­ния была показана выше и возвращаться к нему нет необхо­димости.

Церковь отказывает женщине в праве на аборт, не разобрав­шись в том, чем вызвано это желание, какая причина привела к нежеланной беременности, не учитывая возможную угрозу для жизни матери, возможность рождения тяжелобольного ребен­ка, который сам будет мучиться всю жизнь и создаст мучения для своих родителей и т. д.

Католическая церковь в лице папы Павла VI в 1970 г. вы­ступила с заявлением, в котором на фоне длинных рассужде­ний о Боге, о любви, супружестве и т. д. объявила недопусти­мым вмешательство в деторождение, в контроль над рождае­мостью.

Этот документ является социально опасным, ибо он абсо-

лютно исключает аборты по каким бы то ни было мотивам и запрещает применение всяких средств контрацепции.

Католические и другие конфессии, выступающие против абортов и контрацепции как способа регулирования числен­ности людей в мире, не задумываются над судьбами человечес­тва или по незнанию положения вещей, или по нежеланию ду­мать над этим. Иначе как, например, они ответят на такой воп­рос: при продолжении нынешних темпов прироста населения, по данным демографов, к 2030—2050 гг. в северных китайских провинциях может скопиться до 400—450 млн человек, не име­ющих ни работы, ни возможности прокормить себя и свои семьи. Не таит ли это чрезвычайной угрозы для мира на Земле, для всей жизни на ней? Ведь никто еще не смог опровергнуть выкладок Томаса Мальтуса, опубликованных им еще в 1798 г., о том, что население растет в геометрической прогрессии, а продукты питания — в арифметической. Ежегодно на земном шаре от голода умирают миллионы людей. Не являются ли в этой ситуации настоящим религиозным экстремизмом вы­ступления церкви против разумного планирования семьи, чис­ленности людей на земном шаре?

Подобной же позиции придерживаются и представители Русской православной церкви. Так, московский протоиерей Дмитрий Смирнов считает недопустимыми аборты ни по ка­ким соображениям, в том числе и по медицинским и социаль­ным показаниям. На такие предположения, как: "а если мать может умереть в родах; а если беременна 12-летняя девочка вследствие изнасилования", он отвечает: "Так ведь матери очень естественно умереть родами ... В изнасиловании часто виновата сама потерпевшая" и т. д.

За полный запрет абортов выступает также буддизм. Аборт, считают буддисты, "соответствует уничтожению жизни незави­симо от стадии".

Есть среди религиозных деятелей и направлений и более умеренные представители. Так, адвентисты седьмого дня (про­тестанты) считают допустимым аборт по медицинским показа­ниям, а также при особых социальных обстоятельствах (инцест и т. д.) по решению самой женщины.

Деятели ислама также практически являются сторонниками категорического запрещения абортов, хотя часть его служите­лей признают возможность аборта по строгим медицинским показаниям в пределах до 19 нед. В литературе приводятся сле­дующие рассуждения одного из мусульманских авторитетов: "Так как, согласно Корану, разведенная женщина не может снова выходить замуж раньше чем через 90 дней, а овдо­вевшая — раньше чем через 130 дней, то косвенно это означает, что именно в этот срок от 90 до 130 дней зародыш приобретает форму человека". В связи с этим автор считает, что в случае край­ней необходимости в эти сроки аборт может быть разрешен.

150

151

Иудаисты выступают за возможность аборта в случае, если роды угрожают жизни матери.

Видимо, в связи с такими выступлениями в 1994 г. на 46-й ассамблее ВМА было принято заявление, в котором говорится: "Даже в тех случаях, когда политические, религиозные или иные группы той или иной страны выступают против исполь­зования контрацепции, отдельные женщины, живущие в этих странах, должны иметь право выбора, когда речь заходит об ис­пользовании контрацепции. ВМА настаивает на том, чтобы всем женщинам было разрешено контролировать фертильность путем сознательного выбора ..."

Заканчивая данную главу, нельзя не сказать о подходах со­временных государств к вопросам аборта. Позиция российско­го государства отражена в статье 36 раздела 1 "Основ законода­тельства РФ об охране здоровья граждан". Ниже приводится полный текст этой статьи.

Статья 36. Искусственное прерывание беременности.

"Каждая женщина имеет право самостоятельно решать воп­рос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 нед, по социальным показаниям — при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности (выделено мной. — И.Ш.).

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид дея­тельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного пре­рывания беременности определяется Министерством здравоох­ранения Российской Федерации, а перечень социальных пока­заний — положением, утвержденным Правительством Россий­ской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания бере­менности влечет за собой уголовную ответственность, установ­ленную законодательством Российской Федерации".

Можно видеть, что отечественные медико-правовые поло­жения об аборте вполне удовлетворяют права матери на преры­вание беременности по всем трем видам абортов. Приемлемы­ми и разумными являются и установленные сроки произво­дства операции. Допустимыми сроками аборта по просьбе матери являются 3 мес. Свыше этого срока аборт производится либо по тяжким социальным показаниям, либо по медицин­ским противопоказаниям к донашиванию плода — угроза жиз­ни матери или возможные тяжелые генетические или врож­денные уродства и заболевания ребенка.

В разных странах подходы к проблеме абортов значительно различаются. Правда, прямую информацию по данному вопро­су получить достаточно сложно, а в литературе можно встре­тить самые противоречивые сведения. Есть страны, где аборты делают лишь по медицинским показаниям. Однако список по­следних довольно обширен, и ситуация в таких странах близка к той, которая имеет место там, где разрешен аборт по просьбе. Это такие страны, как Англия, Финляндия, Исландия и ряд других. К странам, где аборты регламентируются довольно жес­тким законодательством, можно отнести Польшу, Португалию (страны с католической религией) и некоторые другие. Здесь аборт разрешен лишь по строгим медицинским или медико-ге­нетическим показаниям, при ряде социальных обстоятельств (изнасилование, инцест). Есть также несколько стран, где аборт запрещен полностью (Ирландия, Мальта). Необходимо отметить, что в этих странах под влиянием общественного мнения постепенно идут перемены в сторону смягчения зако­нов о запрете абортов.

Следует также сказать несколько слов о возрастном аспекте, в котором допустим аборт. В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" возрастной ценз не затрагивается. Следовательно, с просьбой об аборте в соответствующие уч­реждения может обращаться женщина любого возраста. При­мерно так же обстоит дело в Швеции. Во Франции право на аборт по просьбе получают лица, достигшие 18 лет.

Половая стерилизация

Биоэтическая проблема регулирования рождаемости вклю­чает и половую (или медицинскую) стерилизацию. Под поло­вой стерилизацией понимают воздействие на организм челове­ка с целью лишения возможности воспроизводства потомства при сохранении эндокринной функции половых желез.

Половая стерилизация также порождает целый ряд этичес­ких проблем. Они вытекают из истории данного деяния, его использования в прошлом для достижения не всегда чистых со­циальных целей. Основы половой стерилизации были заложе­ны в США, где она была использована в начале XX столетия для лишения детородной функции преступников-рецидивис­тов и лиц, страдающих неизлечимыми психическими болезня­ми. В последующем на путь принятия законов о насильствен­ной стерилизации стали ряд стран. В 1922 г. такой закон был принят в Швейцарии, в 1927 г. в Америке, в 1928 г. в Дании и в 1934 г. в Швеции. В результате в Норвегии к 60-м годам XX столетия по этому закону насильственной хирургической стерилизации было подвергнуто значительное число пре­ступников, психических больных, больных эпилепсией и да-

152

153

же гомосексуалистов. В Швеции в те же годы "для чистоты нации" насильственной стерилизации подверглись 63 000 больных и деклассированных лиц. Однако наиболее бесчело­вечные формы половая стерилизация приняла в Германии. За­кон здесь вступил в силу в начале 1934 г. По этому закону сте­рилизации подлежали больные олигофренией, шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, наследственной эпи­лепсией, хореей, наследственной слепотой и глухотой, насле­дственными уродствами и даже тяжелым алкоголизмом, а также преступники-рецидивисты. К сожалению, параграфы закона активно претворялись в жизнь. Вот такое развитие событий и порождает биомедицинские этические проблемы половой сте­рилизации.

Мужская и женская половая стерилизация с более благород­ной целью — регулирование деторождения — одно время до­вольно широко практиковалась в Китае. Проводилась она вро­де бы добровольно и формально не инициировала этические или правовые вопросы, хотя добровольность эта, по-видимому, была достаточно сомнительной. В настоящее время во всех странах данный метод применяют чрезвычайно редко, действи­тельно при добровольном желании. В России этот вопрос ре­шен законодательно в достаточном правовом аспекте. В "Ос­новах законодательства РФ по вопросу охраны граждан" (статья 37, раздел 1) записано:

"Медицинская стерилизация как специальное вмешательст­во с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицин­ских показаний и согласия гражданина — независимо от воз­раста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стери­лизации определяется Министерством здравоохранения Рос­сийской Федерации.

Медицинская стерилизация проводится в учреждениях госу­дарственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законода­тельством Российской Федерации".

Представляется, что и в этом деянии в России все лица, пы­тающиеся вмешиваться в эти вопросы, прежде всего должны придерживаться буквы данного закона.

Репродуктивные технологии

Репродуктивные технологии — это использование результа­тов высоких научно-технических достижений для решения за-

дач воспроизводства потомства. Речь идет о применении высо­ких технологий для получения потомства в тех случаях, когда это естественным путем невозможно — мужское и женское бес­плодие, желание иметь кровнородственного ребенка без брака, же­лание гомосексуалистов, монахов и монахинь иметь детей и т. д. Такими технологиями являются различные варианты оплодотворе­ния яйцеклетки в теле женщины или вне ее, выбор пола будущего ребенка, генетическое очищение популяции, клонирование и др.

Одним из наиболее важных разделов репродуктивных техно­логий является искусственное оплодотворение в организме женщины или вне его (in vitro). Во многих странах сегодня эти операции становятся обыденным явлением. В мире уже живет значительное число людей, родившихся с применением раз­личных вариантов этих технологий. Все эти люди не отличают­ся от людей, родившихся при естественном оплодотворении. Практикуемыми и поставленными на широкую ногу являются различные варианты искусственного оплодотворения — опло­дотворение в организме женщины, а также оплодотворение "в пробирке", называемое экстракорпоральным оплодотворени­ем (ЭКО), или по-латыни in vitro fertilizatio (IVF).

Экстракорпоральное оплодотворение наиболее часто приме­няют из-за бесплодия, как женского, так и мужского. По оцен­кам различных источников, в наше время бесплодными явля­ются от 10 до 20 % и более всех браков. Нередко в таких случаях ЭКО является единственной возможностью иметь детей. По расчетам специалистов, в России в настоящее время имеется около 3 млн женщин детородного возраста, которые страдают абсолютным бесплодием. В этом случае единственным мето­дом восстановления материнства этих женщин является метод ЭКО и переноса эмбриона в полость матки.

Это свидетельствует о социальной значимости проблемы бесплодия, а следовательно, о столь же социальной важности и необходимости внедрения репродуктивных технологий. ВМА (39-я ассамблея, 1987 г.) считает, что эта операция имеет бла­гоприятные последствия как для пациента, так и для общества в целом. ЭКО оправдано в случаях иммунологической несов­местимости супругов, непреодолимых препятствий для естес­твенного слияния мужской и женской половых гамет, при бесплодии по неизвестным причинам.

Преодоление бесплодия может иметь несколько вариантов. Первый — оплодотворение в организме. При невозможности естественного зачатия у супружеской пары берут сперму мужа, вводят в матку женщины, и происходит естественное вынаши­вание наступившей беременности. Вариант данного приема (при бесплодии мужа): берут сперму донора и вводят в матку жены. Второй вариант — то же самое ЭКО, или "ребенок из пробирки", которым пользуются при невозможности оплодот­ворения в организме. В этом случае созревшую яйцеклетку