_В

РАЧ И ОБЩЕСТВО

Как было отмечено в разделе "Общие вопросы этики, деонто­логии, биомедицинской этики и медицинского права", за рубе­жом специалистами разрабатываются также вопросы правового статуса медицинского персонала, страхования врачебной дея­тельности, производится оценка судебных решений в области медицинского права, денежного возмещения за причинение телесного повреждения и т. д. К сожалению, в России обсужде­ние и разработка этих вопросов находятся в зачаточном со­стоянии, что видно из излагаемого ниже материала.

Больной и врач

В России во все времена проблемы медицинской этики рас­сматривались с позиций того, как врач должен относиться к больному, как он должен пытаться в благоприятном аспекте решать все проблемы больного человека.

Прежде всего следует отметить, что взаимоотношения врач — больной — сложная система, где для блага одного больного взаимодействуют двое — врач и больной. Врач в этой системе, как правило, в настоящее время рассматривается как субъект, воздействующий на объект — больного, для достиже­ния его блага. Именно в таком аспекте воздействуют на эту систему этические установки, традиции, общественное мне­ние, законодательство. В этой системе все права принадлежат больному, и законодательство защищает их, о чем подробно было сказано в первых главах данного учебника.

С другой стороны, ни в законодательстве, ни в этических установках, ни в общественном мнении практически нет поло­жений, которые бы защищали права врача при его работе с больным. Единственным пунктом в статье 63 "Основ законода­тельства РФ об охране здоровья граждан" является запись о том, что необходимо "страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью граж­данина, не связанный с небрежным или халатным выполнени­ем профессиональных обязанностей" (пункт 7). Однако на деле никакого страхования профессиональной ошибки врача в России не существует. Ни государство, ни страховые компании пока не берутся за это. Этот так называемый закон на самом деле не бо­лее чем исписанная бумага.

С 1992 г. законодательно не решается вопрос о порядке и условиях государственного страхования врачей, иных специа­листов, медицинского и другого персонала. Необходимо стра­хование медицинских работников от угрожающих факторов среды: токсичности нейролептиков, агрессии больных, мести криминальной среды при соприкосновении с ее интересами при производстве экспертизы и защите интересов потерпев­шего больного и многое другое. Однако ничего этого на самом деле не существует.

В последнее время Российская медицинская ассоциация пыталась создать фонд для такого страхования, однако сама она пока остается законодательно непризнанной и ее попытки — безуспешными.

Никакие другие права для врача при безответственных дей­ствиях пациентов не предусмотрены, а ведь ясна актуальность проблемы предотвращения необоснованных, а порой и безот­ветственных притязаний пациента и его представителей к врачам.

Есть такое понятие "деонтология" — учение о должном по­ведении врача у постели больного. При исполнении своих обя­занностей врач, как бы плохо себя ни чувствовал, что бы ни пе­реживал, должен скрывать свои неприятности и заниматься только горестями и радостями того больного, которого он ле­чит. Не зря в качестве символа врачебной профессии голланд­ский врач Николас ван Тульпиус предложил горящую свечу с девизом: "Aliis inserviendo ipse consumor" — "Светя другим, сго­раю сам".

Все это так. Однако при этом врач также имеет полное право ожидать соответствующего отношения к себе. Любовь хороша только обоюдная. Современное медицинское право не может ограничиться юридическим формированием только права больного. Иначе сохранится то положение, которое складыва­лось в практике советского общества последних десятилетий XX в. В этот период дело дошло до того, что один из известных отечественных деятелей медицины, занимавшийся деонтологи­ей, бывший министр здравоохранения СССР Б.В. Петровский выдвинул тезис "больной всегда прав". Вся отечественная ме­дицина должна была исходить из этого положения. Это приве­ло к деформации взаимоотношений врача и больного, к непо­мерным требованиям и неправомерным действиям ряда боль­ных и их родственников по отношению к врачам.

Медицина не всесильна, она имеет пределы возможностей, и всесильной она не будет никогда. Однако многие наши граж­дане рассуждают так, как это было еще во времена В.В. Вереса­ева: "Ты — врач, значит, ты должен знать и уметь вылечить всякую болезнь; если ты этого не умеешь, ты — шарлатан". Это примитивное понимание роли медицины, и оно отражает мен­талитет самого общества и его граждан.

296

297

Медицина всесильна в пределах своих достижений, своей эпохи, сильна тем, что достигла невиданных ранее успехов в лечении многих болезней. Она помогает человеку продлить жизнь, облегчает его страдания, борется всеми силами со смер­тью. Однако она не может и никогда не сможет вылечивать всех больных. В соответствующем месте этого учебника цитирова­лось изречение Амбруаза Паре: "Медицина немногих излечи­вает, а многих утешает". В этом изречении есть много горькой правды, все это зависит вовсе не от врачей.

У нас же большими стараниями отечественных СМИ ("странных монстров информации") дело доведено до того, что ряд больных или их родственников в случае отсутствия эффек­та при лечении тяжелого заболевания видят в этом не несовер­шенство медицины, не тяжесть болезни, а вину врача, считают такое положение связанным с профессиональной некомпетен­тностью или нежеланием приложить достаточно усилий. Иные настолько эгоистичны и озлоблены, что склонны винить врача даже в появлении самой болезни, ее хроническом течении. Есть, разумеется, в среде врачей и плохие специалисты, есть черствые, не желающие ревностно выполнять свой долг, но они — скорее исключение, а не правило.

Прав, сто раз прав был Б.Е. Вотчал, сказавший: "Да, труден путь врача. Чувствовать свое бессилие у постели безнадежного больного, выслушивать по большей части несправедливые об­винения родственников (по принципу "врачи залечили"), со­знавать свои действительные ошибки и казнить себя за них, ибо нет врача, никогда не ошибающегося".

Сказанное выше отражает низкий уровень культуры СМИ, многих наших граждан, их невоспитанность, отсутствие эле­ментарного отчета в своих действиях. При таком менталитете

немалую роль сыграло механическое усвоение ими пресловуто­го утверждения: "Больной всегда прав". Этот лозунг в свое вре­мя отменил какую-либо ответственность больного перед вра­чом, заменил собой законы, юридические взаимоотношения между больным и врачом.

Больной не может быть всегда прав. Больной или его род­ственники правы только тогда, когда их требования соответ­ствуют возможностям медицины и общества на данном этапе.

В повседневной жизни большинство врачей работают, сле­дуя понятиям доброты, сочувствия, сострадания. Ныне не за­быто древнее правило: "Salus aegroti — suprema lex", т. е. "Благо больного — высший закон" (для врача). Но разве не справед­ливо и обратное: "Salus medici — suprema lex", т. е. "Благо вра­ча — высший закон" (для больного)? Этого не было и нет, поэто­му несправедливость больных или их близких тяжко травмирует психику врачей. В частности, эти моменты имел в виду А.П. Че­хов, говоря: "Ни одна специальность не приносит порой столь­ких мрачных переживаний и потрясений, как врачебная ..."

Сказанное свидетельствует о необходимости регулирования взаимоотношений не только в направлении "врач — больной", но и в противоположном "больной — врач". Сегодня очень актуальны проблемы предотвращения необоснованных и не­компетентных притязаний пациентов или их родственников (представителей) по отношению к врачу.

Как и в случае с тандемом "врач — больной", так и здесь ("больной — врач") необходимо регулирование двух типов. Первый тип — это этическое регулирование, разработка этичес­ких норм и введение их в рамки традиций. Биомедицинская эти­ка не может основываться на этических нормах, которые при­званы защищать права только больного. Если есть этика и де­онтология врача, то должны быть и этика и деонтология больного в отношении врача. Что-то нигде не видно книг по деонтологии больного или какого-нибудь начальника, дирек­тора, общественного деятеля и др. А ведь нужны, очень нужны сегодня такие кодексы и положения!

Второй тип регулирования отношений тандема "боль­ной — врач" — это правовое регулирование. Из материалов дан­ной книги можно видеть, что в настоящее время реально поя­вилась самостоятельная отрасль права — медицинское право. Как известно, для формирования самостоятельного права не­обходим ряд условий: своеобразие общественных отношений, распространенность общественных отношений данного типа, необходимость использования специальных правовых средств их регулирования и выработка законодательства.

Из сказанного ясно, что все эти условия присутствуют и в развитии отношений "больной — врач"; такие отношения до­вольно широко распространены, и необходимость их правово­го регулирования не вызывает сомнений. К сожалению, пока

298

299

нет никакой законодательной базы, а нужда в ней назрела. Отдельные профессора об этом говорили давно. Например, А. Алексеев писал, что нам необходимо законодательство, кото­рое бы предусматривало не только действия врачей по отноше­нию к больным, но и деяния больных в отношении врачей. О срочной необходимости такого законодательства свидетель­ствуют многочисленные примеры из практики. Вот один из них.

В больницу поступил больной с тяжелой травмой. Время было позднее, участковая больница располагалась далеко от центра. Необходимой для срочного переливания первой груп­пы крови в хирургическом отделении не оказалось. Для спасения жизни пациента врач предложил свою кровь, которой потребова­лось довольно много. В результате после взятия крови хирург да­же на короткое время потерял сознание, однако вскоре пришел в себя, успешно сделал операцию и спас этого больного. А что же тот? Думаете, написал благодарность? Как бы не так!

Выписавшись, он подал жалобу, в которой обвинил врача в головотяпстве. Этот "документ" стоит того, чтобы его проци­тировать: "Почему в больнице не было крови, когда она дол­жна быть? К чему врач сдал такое количество крови, что по­терял сознание и тем самым подверг опасности мою жизнь?" и т. д. Самое мерзкое было то, что по этому параноидальному заявлению врача достаточно долго вызывали в различные ин­станции. Вот таковы отечественные "законы" и традиции от­ношения к врачу больных и общественных институтов.

Даже этот один пример показывает, насколько врач в нашей стране бесправен, не защищен ни с морально-этической, ни с юридической сторон.

Вот почему нужны новые традиции и законы, стоящие на страже интересов не только больных, но и врача. Необходимо неотложное принятие законов, которые бы защищали права врачей, страховали их профессиональную деятельность.

Общество и врач

В трудное время "перестройки" и "демократизации" рос­сийского общества, в наступившем хаосе и крушении многих отраслей государственной машины медицина оставалась одной из самых стабильных отраслей. Это было связано с тем, что в медицине существуют давние и устойчивые профессиональные этические нормы, по большому счету значащие для медиков не меньше, чем правовые; медики имеют высокую нравственность и традиции бескорыстного служения народу. К сожалению, на­ше общество ни тогда, ни сегодня не ценит этого и пытается эту нравственность трактовать как обязанность врачебного сосло­вия трудиться, не получая взамен ничего, получая заработную плату, далеко отстающую даже от прожиточного минимума.

Еще Гиппократ писал: "Не только сам врач должен употреб-

лять в дело все необходимое, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности". Способствуют ли ныне внешние обстоятельства врачу в его деятельности?

Внешние обстоятельства — это отношение общества к вра­чу. Как же относится к врачу нынешнее российское общество?

Прежде всего рассмотрим это на примере заработной платы. Ныне (в 2006 г.) врач, окончивший медицинскую академию и работающий в поликлинике, получает по 11 разряду тарифной сетки по заработной плате (это его "потолок") 2466 руб. в ме­сяц. На руки же в конце месяца врач получит на 13 % меньше (налог) — 2146 руб.

За тяжкий месячный труд врачу выдается зарплата, которая значительно меньше прожиточного минимума на одного чело­века! А ведь и этот минимум предусматривает, например, по­купку пальто раз в 16 лет, костюма раз в 5 лет, 2 яйца в неделю и 45 г фруктов в день и т. д. Общество при этом требует, чтобы врач, поставленный в такие условия, работал добросовестно и со всей отдачей. Между тем в принципах ВМА указано: "Ни медиков вообще, ни одного врача в частности нельзя принуж­дать к работе на неприемлемых для них условиях". Однако такие рекомендации для российских законов и властей всего лишь пустой звук.

В 2006 г. участковым врачам к зарплате добавили 10 000 руб. При этом подняли шум на весь мир. Министр здравоохранения и социального развития России М. Зурабов даже заявил, "что мы сделаем так, что теперь на участковую работу пойдет даже профессор". Действительно, ныне зарплата участкового врача примерно в 2 раза превышает мою зарплату профессора с 50-летним стажем. К сожалению, это свидетельствует не о том, что зарплата врача стала высокой, а о плачевном поло­жении профессоров в нашей стране, а зарплата врачей как была, так и остается мизерной. Сказанное становится особен­но наглядным, если сравнить ее с оплатой американских врачей.

По данным Occupational Outlook Handbook (Indianapolis, 1998), в США годовая зарплата радиолога составляет 230 тыс. долл., хирурга — 225 тысяч, анестезиолога-реаниматолога — 203 тысячи, акушера-гинеколога — 200 тысяч, интерниста (те­рапевт) — 138 тыс. В среднем это составляет 199,2 тыс. долл. Если пересчитать ее на годовую зарплату американского врача по нынешнему рыночному курсу доллара по отношению к руб­лю (28 рублей), то получится, что для получения такой суммы денег российский врач без стажа должен работать 216 лет!

При этом Президент ни слова не говорит о том, как же быть остальным врачам — всем работающим в стационаре, ведущим педагогический процесс и т. д.

В советское время врачебное сословие относили к бедным.

300

301

Однако в новом российском капиталистическом ("демократи­ческом"?) обществе оно перешло в разряд нищих и впало в са­мую настоящую экономическую кабалу. Вот некоторые вы­кладки. В 80-х годах дагестанский врач получал 120 руб. в ме­сяц. За эти деньги он мог полететь в Москву, пожить там в гостинице "Восток" или "Заря" неделю, купить небольшие подарки детям и прилететь обратно (билет по 35 руб., 7 дней в гостинице — 7 руб., по 5 руб. в день на питание — 35 руб. и 8 руб. на подарки — итого 120 рублей). Сегодня для того, чтобы проделать все это, дагестанский врач без стажа должен работать 11,5 мес (8800 руб. — на билеты, 10 500 — на гостиницу, 3500 — на питание и 1000 — на гостинцы, итого 24 800 руб). Таким образом, финансовое положение российского врача за послед­ние 15 лет ухудшилось в 11,5 раза!

У нас очень любят порассуждать о долге врача, о бескорыс­тии. Верно, врач должен быть бескорыстным. Однако эта кате­гория его души должна проявляться во взаимоотношениях с больным и не имеет никакого отношения к его зарплате. Он никому не присягал быть нищим и в то же время бескорыс­тным. Именно нищета врача вынуждает его терять свое беско­рыстие по отношению к больному. Врач попросту оказывается заложником безответственного общества.

Издавна в России наших граждан потчуют мифом о беско­рыстии земских врачей, о том, что все они были бессребрени­ками. Не знаю, какими истинными источниками пользуются авторы таких утверждений. Художественно-мемуарная литера­тура того периода не дает нам никаких оснований для этого. Все известные медики земского периода — XIX столетия — бы­ли богатейшими людьми, и их богатство составляли гонора­ры больных. Г.А. Захарьин был миллионером, СП. Боткин и Н.И. Пирогов были, мягко говоря, очень зажиточными людьми.

Сейчас настало такое время, когда инициативный врач может подрабатывать частным врачеванием. Однако и здесь складывается такая обстановка, о которой говорил в свое время В.В. Вересаев.

В начале своей работы Вересаев также пытался трудиться безвозмездно и, чтобы заработать себе на жизнь, подрабатывал по вечерам перепиской документов для богатых людей. Позже он понял абсурдность своего занятия.

«... Я вступил в жизнь. Я ближе увидел отношение больных к врачам ... И постепенно мои взгляды стали меняться. У меня был товарищ — врач, специалист по массажу. Он в течение двух лет лечил семью одного богатого коммерсанта. Коммер­сант, очень интеллигентный господин и вполне "джентльмен", задолжал врачу около двухсот рублей. Прошло полгода. Това­рищу очень нужны были деньги. Он написал коммерсанту веж­ливое письмо, где просил его прислать деньги. Коммерсант в тот же день сам приехал к нему, привез деньги и рассыпался в

извинениях ... Но он все время называл врача не по имени, а "доктор", все время держался с той изысканной вежливостью, которою люди прикрывают свое брезгливое отношение к че­ловеку.

С этих пор коммерсант перестал обращаться к моему това­рищу. В своих делах он, конечно, не считал предосудительным предъявлять клиентам векселя и счета, но врач, который в свое дело замешивает деньги ... Такой врач в его глазах не стоял на высоте своей профессии.

Поведение коммерсанта поразило меня и заставило сильно задуматься: оно было безобразно и бессмысленно, а между тем в основе его лежал тот взгляд, по которому врач должен быть абсолютно бескорыстен. По мнению коммерсанта, врач должен стыдиться — чего? Что ему нужно есть и одеваться и что он тре­бует вознаграждения за свой труд! Врач должен весь свой труд отдавать обществу даром, но кто же сами эти "бескорыстные" и "самоотверженные" люди, которые считают вправе требовать этого от врача? Было бы понятно, если бы и само общество со­стояло сплошь из идеальных людей (выделено мной. — И.Ш.). Средний врач есть обыкновенный средний человек, и от него можно требовать лишь того, чего можно требовать от среднего человека. Если он не желает трудиться даром, то какое право имеют клеймить его за корыстолюбие люди, которые свой со­бственный труд умеют оценивать весьма точно и старательно?» (выделено мной. — И.Ш.).

Согласитесь, ситуация весьма и весьма характерна и для на­шего сегодняшнего общества. Ничто не ново под луной ...

Вересаев приводит еще один очень характерный пример. «В газету "Сын отечества" обратился господин с требованием "пропечатать" в газете врача, подавшего на него в суд за неуплату гонорара.

• Да отчего вы не заплатили ему? — спросил газетчик.

• Да так, знаете, — праздник подходит, дачу нанимать, де­тям летние костюмчики, ну все такое прочее ...

Вот оно, оказывается как. Врач должен быть бескорыстным подвижником, ну а остальные, важные лица, будут за его счет нанимать себе дачи и веселиться на праздниках» (выделено мной. — И.Ш.).

Слова эти сказаны Вересаевым ровно сто лет назад, но сего­дня для нашего общества звучат не менее актуально, чем тогда.

По улицам наших городов бегают вереницы машин, цена которых, даже отечественных, равна примерно 10—15-летней зарплате врача, приличный костюм или пальто стоят несколько месячных зарплат врача, ни цветной телевизор, ни хороший хо­лодильник, ни мебельный гарнитур, ни один ресторан недос­тупны честно работающему врачу. Курорты он может видеть лишь по телевизору, поездку за рубеж может совершить лишь во сне, шуба для жены или красивая одежда для детей — химе-

302

303

pa. А ему, по Некрасову, поют "трудись бескорыстно, самоот­верженно, милосердно" и, по Чехову, "будь ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически". Вот только на какие деньги?

Для того чтобы как-нибудь прокормить свою семью, очень многие врачи (да и средний персонал) вынуждены заниматься совместительством и надрывать свое здоровье, работая на 1,5 и даже 2 ставки. Ни о какой охране труда или правовой защите врача не приходится и говорить. Не зря у врачей один из самых низких показателей продолжительности жизни.

Да, очень биоэтическая эта проблема — дефицит милосер­дия (со стороны общества) по отношению к медицинскому корпусу, униженному, оскорбленному, нищему. Между тем сказанное выше еще не все.

К концу рабочего срока жизни полагается подводить итог — давать пенсию. Какова она у врача сегодня? Она намно­го ниже прожиточного минимума на одного человека! Мораль­ная позиция верхушки нашего общества в отношении врача яс­на как небо в солнечный день — кто вел нищую жизнь, обречен на нищенское доживание.

Сегодня наше общество и государство попросту нещадно эксплуатируют гуманные качества наших врачей, и ни конца, ни края этому не видно.

Кроме того, врач сегодня оказывается заложником общества и по другим причинам. Созданные в стране нашими управлен­цами условия заставляют его постоянно преступать свою вра­чебную клятву.

Разобраться в том, как финансируется наше здравоохране­ние, очень непросто. В печати можно встретить самые разные мнения, даже самых ответственных лиц и учреждений. По дан­ным Госкомстата РФ, в консолидированном бюджете страны на здравоохранение на 2001 г. выделялось около 2 % валового внутреннего продукта (ВВП). Пожалуй, ниже этой цифры нет ни в одной самой отсталой африканской или латиноамерикан­ской стране. Почему так происходит? Да потому, что, как гово­рит С. Баймухаметов, "наш вице-премьер И. Кудрин и боль­шинство депутатов (Госдумы) — наследники и продолжатели обыденных традиций и законов системы, в которой образова­ние и здравоохранение всегда финансируются по остаточному принципу. Получают то, что останется — от депутатов и от пра­вительства, от армии и от оборонной промышленности, от иде­ологических мероприятий и помпезных юбилеев ...".

Ниже всякой критики и условия труда наших медиков. Даже по официальным данным, большинство учреждений здравоох­ранения расположены в старых, нуждающихся в капитальном ремонте, нередко приспособленных, а не типовых зданиях. Скученность, жара летом и холод зимой — обычные явления для многих медицинских учреждений. Горячая вода — редкий,

304

а то и вовсе отсутствующий элемент инфраструктуры во многих поликлиниках и стационарах. Да что там горячая — порою нет и холодной, и это в медицинских учреждениях, где чистота рук — залог здоровья самих медиков, не говоря уже обо всем остальном, о гигиеническом режиме и пр. А ведь статья 30, пункт 3 "Основ законодательства РФ..." говорит о том, что граждане имеют право на "обследование, лечение и содержа­ние в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям". Ни администрирующие, ни лечащие врачи не могут сегодня выполнить этого требования закона в большин­стве отечественных лечебных учреждений. Не по своей вине, а по вине тех, кто свел все финансирование здравоохранения к статьям "зарплата" и "лекарства".

К сожалению, сегодня и лекарственное финансирование де­лает врача заложником общества, заставляет его заведомо нару­шать принципы биомедицинской этики и законодательства по охране здоровья. Дело в том, что нынче основное лекарствен­ное финансирование идет через систему обязательного меди­цинского страхования (ОМС). Однако эта оплата абсолютно недостаточна для финансирования лечения целого ряда катего­рий больных. Более того, ОМС не оплачивает лечение боль­шинства самых тяжелых больных (лейкозы, ревматоидный ар­трит, все обширные оперативные вмешательства, в том числе и трансплантация органов, коррекция пороков сердца и т. д.). При этом имеется в виду, что оплату лечения таких больных производит МЗ СР РФ. В статье 40 "Основ законодательства РФ..." записано: "Отдельные виды дорогостоящей специализи­рованной медицинской помощи, перечень которых ежегодно оп­ределяется Министерством здравоохранения Российской Феде­рации, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения" (выделено мной. — И.Ш.). На деле госуда­рственное финансирование медицины в России не обеспечива­ет лечения таких больных. На принятие решения врачом о ле­чении больного человека давит экономический и политичес­кий пресс нашего общества. Врач не может сделать больше того, что ему позволяют делать общество, государство. В ре­зультате он становится заложником такого порядка финанси­рования и в моральном, и в юридическом плане. Вот характер­ная ситуация. В настоящее время наши СМИ расписывают ши­рокие возможности новых диагностических процедур и лечебных препаратов. Больные узнают про эти методы и лека­рства. Они приходят к врачу и требуют, чтобы их обследовали и лечили по этим высоким технологиям. Как быть врачу, кото­рый знает, что государство не оплатит ни обследование, ни ле­чение сидящего перед ним больного, а у того на это нет ника­ких средств. Врач вынужден изворачиваться, лгать, уговаривать больного и проводить недоброкачественное лечение (как шутят в среде врачей — проводить китайскую "ЧЕН"-терапию, т. е.

305

20-4787

лечение не тем, чем нужно, а тем, "что есть в наличии"), и тог­да он преступает моральные аспекты врачевания.

Именно такое положение врача имеет в виду "Декларация о независимости и профессиональной свободе врача", принятая 38-й ассамблеей ВМА в 1986 г. Четвертый абзац этой деклара­ции гласит:

"Исполняя свой долг, врачи не должны ориентироваться ис­ключительно на приоритетные ассигнования из скудных ресур­сов, выделяемых на нужды здравоохранения правительственны­ми или социальными службами. Такая ориентация чревата внут­ренним конфликтом обязательств врача перед пациентом и нарушает принцип профессиональной независимости врача, на которую пациент имеет право рассчитывать" (выделено мной. — И.Ш.).

К сожалению, врачу в России практически невозможно сле­довать этим указаниям ВМА. О какой "независимости" врача, получающего менее 100 долл. зарплаты за месяц тяжелейшей работы, может идти речь! Кроме того, если врач знает, что у больного есть средства для лечения, и попробует восполь­зоваться ими, он тут же нарушает Конституцию РФ, статья 41 которой гласит: "Медицинская помощь в государственных и му­ниципальных учреждениях здравоохранения оказывается граж­данам бесплатно (выделено мной. — И.Ш.), за счет средств со­ответствующего бюджета, страховых взносов, других поступле­ний", а также статью 20, абзац 3 раздела I "Основ законо­дательства РФ ...". О том, что значит бесплатное лечение, я уже говорил выше. Как говорится, куда ни кинь, всюду клин ...

Правда, статья 40 "Основ законодательства РФ ..." вроде бы пытается разрешить привлечение для лечения средства самих больных: "Специализированная медицинская помощь (выделено мной. — И.Ш.) оказывается за счет бюджетов всех уровней, це­левых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников" (выделено мной. — И.Ш.). Казалось бы, хорошо, что врач может при не­обходимости просить родственников купить недостающие ле­карства. Однако все вышесказанное перечеркивается оконча­нием формулировки этой статьи: "не запрещенных законода­тельством Российской Федерации". Как уже отмечалось выше, наше законодательство говорит о том, что лечение должно быть только бесплатным. С чем статья боролась, на то и напоролась. В результате привлечение личных средств для лечения больных на практике оборачивается крупными неприятностями для врача, на которого накладываются штрафы органами ОМС, или если не прямо, то косвенно "принимаются меры" адми­нистрацией медучреждения, министерствами здравоохранения и т. д., поэтому во всей России лечение многих больных прово­дится ненадлежащим образом.

Низкое финансирование стационарной медицинской помо-

щи связано с чрезвычайно низким уровнем выделения бюджет­ных средств для самой медицины. На все здравоохранение и физическую культуру в Российской Федерации предусматрива­лось выделение около 2,3 % от бюджетных средств страны (в 2005 г. — 2,9 %, но это без учета инфляции, поэтому никакого абсолютного повышения финансирования не произошло).

Врач является заложником сегодняшнего отношения к нему общества еще по целому ряду причин. Статья 3 Конвенции Со­вета Европы гласит: "Стороны, исходя из имеющихся потреб­ностей и ресурсов, принимают необходимые меры, направлен­ные на обеспечение в рамках своей юрисдикции равной для всех членов общества доступности медицинской помощи прием­лемого качества" (выделено мной. — И.III.). То же самое обе­щает статья 17 "Основ законодательства РФ ...", абзац 2: "Госу­дарство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхож­дения, должностного положения, места жительства, отноше­ния к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство га­рантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность".

Таким образом, эти документы свидетельствуют о том, что Правительство Российской Федерации обязано обеспечивать всех членов общества равной медицинской помощью приемлемо­го качества, т. е. предусматривать примерно равномерное рас­пределение ресурсов для лечения любого члена общества. В этом должно заключаться высокое признание так называемого прин­ципа справедливого распределения ресурсов в медицине, придер­живаться которого рекомендует ВМА. О некоторых моментах данного принципа я уже высказывал свое мнение выше. Здесь следует сказать несколько слов о понимании этого принципа ВМА. Вопрос этот обсуждался ВМА неоднократно, в частности на 40-й ассамблее в 1988 г. в Вене. ВМА относит к медицин­ским ресурсам медицинские кадры, финансирование, транс­порт, возможность свободы выбора медицинской помощи, ка­чество и размещение медицинских технологий. Сбалансиро­ванность этих элементов по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи и определяет доступ­ность этой помощи.

Какова же ситуация на самом деле? В отношении медицин­ских кадров в России все обстоит благополучно. Кадры гото­вятся в избытке. В основном они соответствуют тем принци­пам, которые декларируются 43-й ассамблеей ВМА — компе­тентность, высокоморальность, осознание своей роли в отно­шениях врач—пациент. Под компетентностью ВМА подразуме­вает наличие у врачей знаний, практических навыков, системы

306

20'

307

ценностей в поведении и морали. Думается, что основная масса российских врачей вполне соответствует этим критериям. К со­жалению, проявиться этим качествам российских врачей не по­зволяет недопустимо низкое финансирование медицины, о чем уже говорилось. Столь же плохо обстоит дело и со свободой вы­бора медицинской помощи (врача), а также с размещением ме­дицинских технологий, которые сосредоточиваются в основ­ном в крупных медицинских центрах. В результате ни о какой равной помощи всем гражданам в РФ и говорить не приходится, чем и нарушаются принцип справедливого распределения ресур­сов в медицине, а также положения ряда статей (в частности, 17-й) "Основ законодательства РФ об охране здоровья граж­дан".

Медицинская помощь у нас имеет очень сложную иерархию неравноправия. Во-первых, для высших лиц страны и их семей есть специализированные кремлевские больницы. Попасть в такие больницы простому человеку столь же реально, как сле­тать на Марс. Поглощают эти больницы и поликлиники изряд­ную долю всех бюджетных средств страны, выделенных на ме­дицину (истинные размеры ассигнований на эти больни­цы — секрет за семью замками и, видимо, известны только кремлевской администрации). Кроме того, эти же лица могут лечиться и с удовольствием лечатся в лучших больницах дру­гих стран, на что также уходят приличные суммы денег. Да­лее идут хорошо оснащенные и обеспеченные больницы ве­домств, в которые также закрыт доступ рядовым гражданам России. Следующая иерархическая ступень — стационары крупных городов, особенно Москвы. Если в советское время у большинства простых граждан Советского Союза была надежда при необходимости попасть в эти учреждения, то ныне все ста­ло "с точностью до наоборот". Для простого народа остается следующая — самая нижняя ступень иерархии российской медицины — свои районные или сельские медицинские учреж­дения, к которым они сегодня жестко привязаны экономи­ческим рычагом — отсутствием средств на поездку в город и все возрастающей степенью платного характера медицинских услуг.

Разрыв в уровне оснащения и материального обеспечения между кремлевскими больницами и какой-нибудь районной больницей такой же, как между небом и землей. Кроме того, даже имеющееся оборудование медучреждений для простого народа, по данным профсоюза медицинских работников РФ, изношено на 80—90 %. По этой причине сегодня у медицин­ского работника значительно ограничены возможности выпол­нить свой профессиональный долг и оказать квалифицирован­ную медицинскую помощь, сделать необходимые анализы, провести обследование на современных высокотехнологичных установках, обеспечить полноценное лечение. Таким образом,

он и становится заложником общества, попирающего все за­коны о равноправии.

Для документального подтверждения многого из сказанного выше приведу высказывания председателя Комитета Госдумы РФ (2-го и 3-го созывов) по охране здоровья и спорту Н. Гера­сименко. По его словам, кричащими проблемами здравоохра­нения и здоровья нации к концу 2001 г. оставались:

1. Высокая заболеваемость, особенно социально значимыми болезнями (туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция, гепатиты, психические заболевания, алкоголизм, наркомания).

2. Все увеличивающийся разрыв между потребностью насе­ления в медицинской помощи и финансовыми ресурсами, на­правляемыми на здравоохранение.

3. Нарушение статьи 41 Конституции РФ, провозглашаю­щей право граждан на бесплатную медицинскую помощь.

4. Почти полный отказ государства от ответственности за охрану здоровья народа и состояние здравоохранения и пере­кладывание ее на Минздрав, региональные органы здравоохра­нения, фонды и страховые компании.

5. Серьезные сбои в управлении учреждениями здравоохра­нения.

6. Низкая социальная защищенность медицинских работни­ков.

Врачебная этика в этих условиях рекомендует нам лишь од­но — выражать озабоченность сложившимся положением, прикладывать усилия к тому, чтобы в определенных пределах соблюдалась справедливость.

Государство в лице администрации больниц или министер­ских либо муниципальных чиновников прямо нарушает права врачей. Так, очень многие врачи в наших медицинских учреж­дениях пожизненно замещают беременных и многодетных, бо­леющих или находящихся в отпусках врачей и все это никак не компенсируется, не оплачивается.

Не выполняется пункт 9 статьи 63 "Основ законодательства РФ ...", по которому медицинские и фармацевтические работ­ники имеют право на "первоочередное получение жилых поме­щений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях ... и иные льготы, предусмотренные законодательством РФ, респуб­лик в составе РФ ...". Первоочередное выделение жилья вра­чам — это из области ненаучной фантастики, телефон сегодня устанавливается только на коммерческой основе, детские и са­наторно-курортные учреждения практически стали платными и малодоступными для медиков, никаких других льгот медики не имеют.

При всем этом медики лишены элементарных прав отстоять свои права. Люди, заседающие в Государственной думе в ка­честве депутатов, приняли закон, по которому врачам запреща-

308

309

ется бастовать. Незаконность такого "закона' очевидна. Забас­товки и другие крутые формы борьбы за права возникают отто­го, что нет никаких других механизмов, которые бы позволили эффективно регулировать отношения медиков с государст­вом.

Об отсутствии желания современной власти Российской Федерации как-либо защищать права врачей, упорядочить про­блемы трансплантации, вообще биомедицинской этики свиде­тельствует факт, что законы "Об обязательном страховании ме­дицинской ответственности медицинских работников", "О за­щите прав пациента", «О внесении изменений в закон РФ "О трансплантации органов и(или) тканей человека"», "О право­вых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения" и ряд других уже 7—8 лет лежат в Госдуме мертвым грузом.

Выводы

1. Сложившиеся к настоящему времени в России этические традиции и медицинское право являются односторонни­ми — они ограничиваются только формированием права боль­ного. Права медицинских работников даже не рассматривают­ся в существующих документах.

2. Отношение к врачу современного российского общества вынуждает его вступать в конфликт с этикой и медицинским правом по многим параметрам.

3. Сложившаяся в России последнего десятилетия иерархия неравноправия оказания медицинской помощи по должност­ному и имущественному признаку затрудняет применение эти­ческих принципов врачевания на практике.

4. Тем не менее врачебная этика и в этих условиях рекомен­дует выражать озабоченность сложившимся положением, при­кладывать усилия к тому, чтобы в определенных пределах соблюдалась справедливость.

5. К настоящему времени назрела настоятельная необходи­мость разработки прав врача в контексте медицинского права.

Тесты для самоконтроля усвоения материала

МОРАЛЬ И ЭТИКА

1. Мораль регулирует поведение человека в обществе на основе:

а) юридических документов (законов);

б) подзаконных актов;

в) через экономические интересы;

г) административного принуждения;

д) нравственных законов.

2. Мораль нужна обществу для:

а) предотвращения войн;

б) предотвращения конфликтов в обществе;

в) достойного поведения людей в обществе;

г) достижения блага для индивидуума;

д) достижения блага для всего общества.

3. Мораль поддерживается в обществе:

а) путем экономических стимулов;

б) с помощью духовных мер;

в) общественными институтами;

г) образовательными мерами.

4. "Должное" морали — это:

а) идеальная сторона морали;

б) ее практическое воплощение в жизнь;

в) ее историческое лицо;

г) философская сущность.

5. "Сущее" морали — это:

а) идеальная сторона морали;

б) практическое воплощение моральных положений;

в) ее историческое лицо;

г) философская сущность.

6. Исторически мораль возникла на основе:

а) развития обрядов, традиций человеческого общества;

б) религиозных обрядов;

в) разработок ученых;

г) всего перечисленного выше.

7. Мораль пришла во врачевание:

а) в последние века;

б) в нашу эру;

в) задолго до нашей эры;

г) в XX столетии.

3

8. Термины "мораль" и "этика":

а) синонимы;

б) этика более широкое понятие, чем мораль;

в) мораль более широкое понятие, чем этика.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИКИ, ДЕОНТОЛОГИИ, БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ И МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА

1. Деонтология — это учение:

а) о долге одного человека перед другим;

б) о долге человека перед обществом;

в) о долге врача перед пациентом;

г) о долге пациента перед врачом.

2. В.В. Вересаев — это:

а) известный врач;

б) известный писатель;

в) один из основоположников этики и деонтологии врача;

г) русский философ.

3. Биомедицинская этика — это понятие:

а) равноценное понятию биоэтики;

б) более широкое, чем биоэтика;

в) часть биоэтики;

г) верно "а" и "б".

4. Положения биомедицинской этики в настоящее время регулируют­ся:

а) законами;

б) нравственностью, моральными установками;

в) ни тем, ни другим;

г) и тем, и другим.

5. Медицинское право — это:

а) законы, регулирующие медицинскую деятельность;

б) законы, регулирующие нормы биомедицинской этики;

в) акты, регулирующие медицинский эксперимент;

г) ни одно из указанного выше;

д) все указанное выше.

6. Конвенция Совета Европы — это:

а) документ этический;

б) документ законодательный;

в) обязательный для России;

г) не обязательный для России.

7. В вопросах биомедицинского вмешательства:

а) права индивидуума выше прав общества;

б) права общества выше прав индивидуума;

в) права равноценны;

г) могут быть компромиссы.

312

СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И БОЛЬНОГО

1. Выберите рекомендуемые ныне модели взаимоотношений врача ибольного:

а) патерналистская;

б) коллегиальная (информированное согласие);

в) инженерная;

г) контрактная.

2. Патерналистская модель — это:

а) современная модель взаимоотношений врача и больного;

б) использовалась еще в глубокой древности;

в) сложилась в XIX столетии;

г) модель давно ушла в историю.

3. Патерналистская модель взаимоотношений врача и больного:

а) одна из лучших моделей;

б) устарела и требует незамедлительной замены;

в) еще долго сохранится в практике врачевания;

г) уйдет в историю в ближайшее время.

4. В патерналистской модели главную роль играет:

а) врач;

б) больной человек;

в) родственники больного;

г) верно "б" и "в".

5. Модель информированного согласия предусматривает:

а) равноправие врача и больного в вопросах обследования и лече­ния;

б) в вопросах обследования и лечения превалируют права больно­го;

в) права больного не учитываются;

г) главной фигурой в обследовании и лечении остается врач;

д) могут быть разумные компромиссы.

6. Получение информированного согласия больного на обследование илечение рекомендовано:

а) Всемирной организацией здравоохранения;

б) Всемирной медицинской ассоциацией;

в) Министерством здравоохранения РФ;

г) законом РФ;

д) Конвенцией Совета Европы;

е) этическими правилами;

ж) всеми перечисленными выше учреждениями и структурами.

7. Взаимоотношения врача и больного регулируются:

а) предписаниями ВОЗ;

б) решениями Всемирной медицинской ассоциации;

в) декларациями ЮНЕСКО;

г) законами государств;

д) всеми указанными выше инстанциями и актами.

313

8. Информированное согласие предполагает:

а) сообщение больному всей правды о его болезни;

б) сокрытие от больного правды о его болезни;

в) согласование с больным вопросов обследования и лечения;

г) согласование вопросов обследования и лечения с родственни­ками больного.

9. Больному необходимо говорить правду о его болезни, какой бы тра­гической она ни была, поскольку это:

а) рекомендует Совет Европы;

б) рекомендует Всемирная медицинская ассоциация;

в) оговорено в законе РФ;

г) рекомендуют все перечисленные выше структуры;

д) этическая необходимость.

10. Сообщение больному правды о возможном трагическом исходе —это:

а) благо для него;

б) несет в себе угрозу нанесения тяжкой психической травмы;

в) высокоморально;

г) ответ неоднозначен.

ЯТРОГЕНИИ - "ПЕРВЫМ ДЕЛОМ - НЕ НАВРЕДИ"

1. Ятрогения — это:

а) полноценное врачевание;

б) неполноценное врачевание;

в) заболевание, связанное с дефектами врачевания;

г) врачебная ошибка.