Мастюкова е. М., Ипполитова м. В. Нарушение речи у детей с церебральным параличом: Кн. Для логопеда Психотерапия в логопедической работе с детьми с церебральным параличом

Психотерапия — это комплексное лечебно-педагогическое воздействие с помощью психических средств на психику с целью устранения болезненных проявлений и развития адекватного отношения к себе, своему дефекту и окружающей среде. Психотерапия у детей с церебральным параличом тесно связывается с лечебно-педагогическими коррекционными мероприятиями, со всем процессом лечения, обучения и воспитания. Психотерапия по отношению к детям, страдающим церебральным параличом,— сравнительно новый и еще недостаточно разработанный раздел психотерапии. Важной задачей «логопедической» психотерапии является выработка активного отношения ребенка к преодолению речевого дефекта, обучение его эффективной «саморегуляции» в процессе речевой деятельности.

Психические особенности детей с церебральным параличом (повышенная внушаемость, эмоциональная чувствительность, привязанность к логопеду, врачу, педагогу) раскрывают широкие возможности для эффективного использования психотерапии.

Современная концепция реабилитации детей с церебральным параличом предусматривает интегративный подход к ребенку, комплексную оценку структуры дефекта и установление не только традиционного медицинского диагноза, но и так называемого функционального диагноза, состоящего из трех частей: клинической, психологической и социальной (СНОСКА: См.: Кабанов М. М. Психотерапия и реабилитация в современной клинической медицине. Руководство по психотерапии/Под ред. В. Е. Рожнова. Ташкент, 1979, с. 78). Психотерапия является важным звеном в реабилитационной системе, она представляет собой сочетание лечения и воспитания личности.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что у детей с церебральным параличом в школьном возрасте наряду с речедвигательными нарушениями большое место в клинической картине заболевания занимают вторичные эмоциональные расстройства реактивного характера. У некоторых детей развиваются чувство неуверенности, страх речевого общения, особенно в ситуациях, когда оно необходимо (ответы на уроках), пониженный фон настроения, чрезмерная обидчивость, тревожность. Все эти эмоциональные расстройства усиливают тяжесть речедвигательных нарушений и создают благоприятную «почву» для возникновения заикания. Кроме того, некоторые дети старшего школьного возраста утрачивают веру в успех логопедической работы и перестают активно участвовать в коррекции нарушений речи.

Важность психотерапевтической работы при детском церебральном параличе определяется той большой ролью, которую играют психологические факторы в утяжелении речевых нарушений. Основу психотерапии составляют мероприятия, направленные на нормализацию эмоциональной сферы и перестройку нарушенных отношений личности. С этой целью широко применяется психотерапевтическое внушение в состоянии бодрствования. При этом следует подчеркнуть необходимость активного участия детей в преодолении речевых расстройств.

Особое значение для детей с церебральным параличом имеет аутогенная тренировка, которая дает возможность добиваться расслабления артикулярно-голосового аппарата, общего расслабления, а также преодоления чувства неуверенности, общего беспокойства. Аутогенную тренировку необходимо начинать в рефлекс запрещающих позициях. Традиционные упражнения аутогенной тренировки должны быть адаптированы с учетом отмечаемой у конкретного ребенка речедвигательной патологии. Занятия по обучению и общему расслаблению и торможению насильственных движений должны проводиться с каждым ребенком индивидуально и начинаться в положении лежа, в рефлекс запрещающей позиции. Особое внимание надо обратить на расслабление мышц шеи, живота и конечностей. Ребенку при помощи словесной инструкции типа: «Ты спокоен, мышцы твои расслаблены, ты отдыхаешь, тебе хорошо, спокойно» и т.д. — дается установка на состояние физического покоя. Ребенку помогают производить легкие вращательные движения головой. При этом логопед говорит: «Твоя голова движется свободно, мышцы расслаблены». Таким путем он добивается расслабления мышц шеи и затылка ребенка. Затем ребенка просят поднять руку, ногу и свободно уронить их на кушетку. При этом логопед говорит: «Твоя рука (нога) расслаблена, послушна, она свободно падает на кушетку». Упражнения по расслаблению проводятся в спокойной обстановке, исключающей внезапные зрительные и слуховые раздражители. Необходимо избегать неожиданных для ребенка прикосновений. В противном случае может сразу же возникнуть резкое повышение мышечного тонуса. Кроме того, могут появиться насильственные движения.

пражнения по расслаблению проводятся при закрытых глазах. Но при этом необходимо учитывать эмоциональные особенности детей с церебральным параличом. С некоторыми детьми, склонными к страхам, занятия начинаются при открытых глазах, и только очень постепенно, после того как логопед проведет с ребенком подготовительную беседу, ему предлагается закрыть глаза. Перед закрыванием глаз у ребенка должно возникнуть ощущение комфорта и спокойствия. Без этой подготовки у детей может возникнуть состояние тревоги и страха, может повыситься мышечный тонус.

Для того чтобы у ребенка возникло состояние покоя, ему предлагается представить шум леса и на замедленном выдохе произносить звук с. Можно попросить представить себе шум волн и произносить звук ш. При этом следует обращать внимание на необходимость производить выдох при слегка открытом рте, не делая при этом никакого мышечного усилия.

Для усиления состояния покоя и расслабления перед ребенком рекомендуется разместить большую картину с изображением большого лесного озера. Ребенку дается следующее объяснение картины: «Ты видишь на фоне красивого летнего пейзажа озеро. Вокруг этого озера царит полный покой. Не слышно звонков, уличного движения, радио, проигрывателя, телевизора. Ты знаешь, в озере стоячая вода. В нем нет течения. Только легкий ветер рябит поверхность воды. У берега озера видна лодка. Она слегка покачивается от легкого движения озера».

Затем дается следующее описание мысленно представляемой ребенком картины: «Представь себе, что ты гуляешь в прекрасный солнечный день в лесу. Вдруг перед тобой открывается вид на большое лесное озеро. У берега озера привязана лодка. Ты отвязываешь ее, садишься в нее и плывешь к середине озера. Приплыв, складываешь весла и ложишься на дно лодки. Так же как слегка поднимается и опускается лодка от легкого покачивания озера, поднимается и опускается твоя грудь вверх и вниз, вверх и вниз, вверх и вниз».

На фоне мышечного расслабления проводятся упражнения по тренировке речевого дыхания.

На следующем этапе работы проводятся упражнения по коррекции звукопроизносительной стороны речи. Занятие начинается с того, что ребенку показывается картина с изображением морских волн, которые высоко вздымаются, быстро перекатываются и катятся далеко по берегу. Логопед говорит ребенку: «Вспомни, пожалуйста, картину с изображением лодки, в которой ты мысленно покачивался на середине озера. Теперь представь себе другую картину. Чтобы не заснуть в лодке, чтобы тебя не отнесло и чтобы не обгореть на солнце, ты берешься за весла и гребешь к берегу. Приплыв, выходишь из лодки и привязываешь ее. Находишь тенистое место под большим деревом и ложишься под ним на мягкий мох. Вскоре ты засыпаешь и видишь сон, как будто ты на берегу Черного моря. Во сне ты видишь, как высоко вздымаются волны, быстро перекатываются и катятся далеко по песку, совсем как на этой картине. Волна подходит и ш___, волна подходит и ш___. Теперь говорим вместе: «Дыхание движется, как волна, звук голоса движется, как волна, речь движется, как волна». Далее логопед говорит: «Теперь ты повторяй за мной следующие предложения: «Я слышу, что я могу говорить. Я чувствую, что я теперь могут говорить лучше. Я думаю, что скоро я смогу говорить еще лучше».

После этой подготовительной индивидуальной тренировки включается сопровождающая музыка. Музыка должна быть успокаивающей. Ее звучание не должно быть громким. Отдельные авторы предлагают включать первую часть «Лунной сонаты» Бетховена.

На следующем этапе это упражнение выполняется с закрытыми глазами. При этом надо следить за тем, чтобы веки закрывались легко и без напряжения. Как известно, это трудно для многих детей с церебральным параличом, особенно при гиперкинетической форме заболевания. В этих случаях в качестве вспомогательного средства можно использовать повязку на глаза.

В конце индивидуальных занятий каждый ребенок упражняется в состоянии расслабления в положении сидя. Для этого используется так называемая поза кучера. Ребенку дается следующая инструкция: «Сядь, пожалуйста, совершенно свободно и расслабленно на этот стул. Все мускулы без напряжения. Плечи слегка опущены вперед, голова тоже слегка опущена. Ступни стоят как раз под коленями. Голени находятся под прямым углом к бедрам. Вся ступня опирается на пол. А теперь закрой, пожалуйста, глаза так, как мы учились это делать в прошлый раз».

Необходимо обращать внимание на то, чтобы стул соответствовал росту ребенку. Поверхность сидения должна быть велика настолько, чтобы нижняя часть спины ребенка лишь касалась спинки стула. Ступни должны без труда доставать до пола и полностью стоять на нем.

После этого приступают к групповым занятиям, на которых проговариваются вслух и заучиваются основные формулировки аутотренинга, сначала всеми вместе, затем каждым в отдельности (друг за другом по часовой стрелке). Подробно работа на этом этапе представлена в логопедической литературе. В основном там говорится о работе с заикающимися. С определенной адаптацией эти упражнения могут применяться при работе с детьми с церебральным параличом.

Формы дизартрии:

• бульбарная дизартрия

• псевдобульбарная дизартрия

• подкорковая дизартрия

• корковая дизартрия

• мозжечковая дизартрия

Форма дизартрии	Патогенез	Симптоматика
Бульбарная дизартрия.	При поражении продолговатого мозга	разрушаются ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, тройничного, лицевого) паралич или парез мышц  глотки, гортани, языка, мягкого неба нарушается процесс глотания затруднено жевание недостаточная подвижность голосовых складок нарушения голоса (слабый, назализированный) дефекты произношения звонких звуков и др. нарушения звукопроизношения атрофия мышц языка, атония (пониженный тонус) речь нечеткая, замедленная амимичность лица
Подкорковая дизартрия	При поражении подкорковых узлов головного мозга	нарушение мышечного тонуса (меняющийся характер) наличие гиперкинезов (насильственных непроизвольных движений) в области артикуляционной и мимической мускулатуры (в состоянии покоя и при речевом акте) нарушения фонации и артикуляции (то произносит звук, то нет) возникновение артикуляционного спазма непризвольные выкрики нарушение темпа речи (замедленный или ускоренный, монотонный) нарушения тембра и силы голоса нарушения интонации нарушения артикуляционной моторики + нарушения голосообразования и речевого дыхания может сочетаться с нарушением слуха
Мозжечковая дизартрия	При поражениях в области мозжечка	скандированная речь нарушения модуляции голоса трудность удержания артикуляционных укладов неточность движений языка
Корковая дизартрия	При очаговых поражениях головного мозга	нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов затрудняется динамика переключения с одного звука на другой, с одной позы на другую изолированные звуки произносятся правильно, а в потоке речи искажаются, заменяются ускоренный темп речи            запинки нет нарушений лексико-грамматической стороны речи
Псевдобульбарная дизартрия	Следствие перенесенного органического поражения головного мозга	псевдобульбарный парез или паралич, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам ЧМН нарушения общей и речевой моторики затрудненность сосания, глотания поперхивания, захлебывания при еде слюнотечение нарушение мимики Легкая степень псевдобульбарной дизартии отсутствуют грубые нарушения моторики артикуляционного аппарата медленные, неточные движения языка, губ расстройства жевания и глотания невыражены речь замедленная, смазанная чаще страдают звуки Ж, Ш, Р, Ц, Ч звонкие произносятся с оглушением трудности произношения мягких  (средняя часть языка) недоразвитие фонематического восприятия (звуковой анализ) на письме замены: Д-Т, Ч-Ц сохранны структура слова и лексико-грамматическая сторона речи слух и интеллект чаще всего сохранны Средняя степень псевдобульбарной дизартрии наиболее многочисленная группа дизартриков амимичность: не могут надувать щеки, вытягивать губы движения языка ограничены вверх и в стороны, в статическом положении не могут удерживать язык трудности в артикуляционных переключениях мягкое небо малоподвижно назализованный голос обильная солювация затруднено жевание и глотание тяжелые нарушения звукопроизношения малоподвижный язык, губы             нечеткая артикуляция гласных часто смешиваются Ы-И могут быть сохранны звуки: П, Т, М, К, Х, Н Ч и Ц, Р и Л произносятся приближенно с призвуком слабая воздушная струя звонкие согласные заменяют глухими пропуск звуков в конце слова и в стечениях согласных нарушения коммуникативной функции речи ограниченность жизненного и вербального опыта Тяжелая форма псевдобульбарной дизартрии анартрия – глубокое поражение мышц и полная бездеятельность речевого аппарата маскообразное лицо отвисает нижняя челюсть рот постоянно открыт язык неподвижен большие трудности при жевании и глотании речь нечленораздельна или отсутствует

Отличия дизартрии  от дислалии:

• при дизартрии имеется три ведущих синдрома – артикуляторные, дыхательные и голосовые расстройства.

• имеются нарушения просодической системы

• огромные трудности в автоматизации звуков

• наличие признаков органического поражения ЦНС

! Отличия дизартрии  алалии:

отсутствие первичных нарушений языковых операций

В трудах Л.В. Лопатиной, Э.Я. Сизовой, Н.В. Серебряковой были освещены проблемы диагностики, дифференциации обучения и логопедической работы в группах с дошкольниками со стертой дизартрией. Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, Е.Ф. Архипова и другие отмечают, что для детей со стертой дизартрией характерны: ? Фонетические нарушения. ? Фонематические нарушения. ? Нарушение просодики. ? Нарушение лексико-грамматического компонента языка. ? Расстройство общей моторики. ? Расстройство мелкой моторики пальцев рук. ? Расстройство артикуляционной моторики. ? Нарушение слоговой структуры слова. Вопросами коррекции дизартрии занимались многие специалисты: О.В. Правдина, Е.М. Мастюкова, К.А. Семенова, Л.В. Лопатина, Н.В. Серебрякова, Е.Ф. Архипова и др. Все авторы отмечают необходимость проведения специфической целенаправленной работы по развитию общей моторики, артикуляционной моторики, нормализации мышечного тонуса, мелкой моторики пальцев рук, а так же проведение пальцевой гимнастики, дыхательных и голосовых упражнений. Логопедическая работа по устранению стертой дизартрии может включать в себя пять этапов. 1 этап – подготовительный Целью этого этапа является подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов. Он включает в себя шесть управлений: – нормализация мышечного тонуса, – нормализация моторики артикуляционного аппарата, – нормализация речевого выдоха, выработка плавного, длительного выдоха, – нормализация голоса, – нормализация просодики. – нормализация мелкой моторики рук. 2 этап – выработка новых произносительных умении и навыков Направления: – выработка основных артикуляционных укладов, – определение последовательности работы над звуками, – развитие фонематического слуха, – постановка звука, – автоматизация, – дифференциация (дифференциация на слух; дифференциация изолированных артикуляций; произносительная дифференциация на уровне слогов, слов). 3 этап – выработка коммуникативных умений и навыков Направления: – выработка самоконтроля, – тренировка правильных речевых навыков в различных речевых ситуациях. 4 этап – преодоление или предупреждение вторичных нарушений 5 этап – подготовка к обучению в школе Направления: – формирование графомоторных навыков, – развитие связной речи, – развитие познавательной деятельности и расширение кругозора ребенка. Проблема выявления и коррекции стертой дизартрии продолжает оставаться актуальной до настоящего времени. В литературе имеются многочисленные указания на то, что в логопедической практике у детей наблюдаются недостатки произношения, которые по симптоматике напоминают дислалию, но имеют более длительную и сложную динамику устранения. Изучение стертой дизартрии является предметом исследования медицинских, педагогических и лингвистических дисциплин.