Часть 3. Частная микробиология.

Бактериология*

1. Стафилококки. Виды. Характеристика. Заболевания, вызываемые стафилококками. Принципы лабораторной диагностики стафилококковых инфекций. Основные биологические свойства, отличающие S.aureus от других видов.

Таксономия

Семейство: Staphylococcaceae

Род: Staphylococcus

Виды (наиболее значимые в медицине)

Род включает более 50 видов, но ключевыми являются:

Staphylococcus aureus – наиболее патогенный, коагулазоположительный.

Staphylococcus epidermidis – коагулазоотрицательный, основной представитель кожной микрофлоры, оппортунистический возбудитель.

Staphylococcus saprophyticus – коагулазоотрицательный, причина неосложненных циститов у молодых женщин

Общая характеристика

Морфология: Грамположительные кокки диаметром 0.5–1.5 мкм, расположенные в виде гроздьев винограда. Неподвижны, не образуют спор. У большинства нет макрокапсул. У некоторых есть микрокапсула.

Тинкториальные свойства: Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями, по Граму –положительные.

Культуральные свойства: Факультативные анаэробы. Растут на простых питательных средах. На плотных средах образуют круглые, выпуклые, пигментированные (золотистый, белый, лимонно-желтый) колонии. На жидких средах – равномерное помутнение.

Биохимическая активность: Каталаза-положительные. Углеводы разлагают до кислоты. Ауреус – есть ДНК-аза, остальные – уреаза. Не продуцируют оксидазу.

Антигенная структура

Клеточная стенка: тейхоевые кислоты, пептидогликан, белок А (особенно у S. aureus).

Капсульный полисахарид (у отдельных штаммов – более 10 серотипов) – фактор вирулентности

Факторы патогенности

Многочисленны и многообразны, особенно у S. aureus.

Группа факторов	Примеры
Ферменты инвазии	Гиалуронидаза, фибринолизин (стафилокиназа), ДНКаза, липазы, лецитиназа
Факторы защиты от иммунитета	Каталаза (нейтрализует H₂O₂ фагоцитов), капсула и белок А (подавляют фагоцитоз), коагулаза (образует фибриновый барьер вокруг очага).
Токсины	Гемолизины (α, β, γ, δ) – разрушают клетки, в т.ч. эритроциты. Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) – разрушает лейкоциты. Эксфолиативные токсины (А, В) – вызывают синдром "ошпаренной кожи". Токсин синдрома токсического шока (TSST-1) – суперантиген, вызывает ТШС. Энтеротоксины (A-E, G-I) – суперантигены, вызывают пищевые отравления.

Заболевания, вызываемые стафилококками

Источник – животное, человек, пищевые продукты

Механизм передачи – аэрогенный, контактный, фекально-оральный

Характеристика – поражает почти любые ткани и органы, может длительно персистировать на коже и слизистых, высокая устойчивость, суперАГ св-ва, высокая вариабельность и устойчивость к АБ

Гнойно-воспалительные инфекции кожи и мягких тканей: фурункулы, карбункулы, панариции, абсцессы, флегмоны, раневые инфекции, импетиго.

Инфекции дыхательных путей: пневмония (часто после гриппа), эмпиема плевры, синуситы, отиты.

Инфекции костей и суставов: остеомиелит, артрит.

Сепсис и септикопиемия (метастатические абсцессы).

Инфекции центральной нервной системы: менингит, абсцессы мозга (чаще вторичные).

Инфекции, связанные с медицинскими вмешательствами (ИСМП): инфекции области хирургического вмешательства, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, инфекции протезов (часто вызываются коагулазоотрицательными стафилококками, особенно S. epidermidis).

Пищевые отравления (интоксикации): вызваны употреблением пищи с накопленным энтеротоксином S. aureus (рвота, диарея через 2-6 часов).

Токсино-опосредованные болезни: синдром токсического шока (менструальный и неменструальный), синдром "ошпаренной кожи" (эксфолиативный дерматит) у младенцев и детей.

Урологические инфекции: циститы, уретриты (чаще S. saprophyticus у женщин).

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала в зависимости от заболевания: гной, отделяемое раны, кровь (при сепсисе), ликвор, мокрота, моча, рвотные массы или промывные воды желудка (при отравлении), смывы с объектов среды.

Микроскопия: окраска по Граму – обнаружение грамположительных кокков в виде скоплений в гное.

Культуральное исследование (основной метод): Посев на питательные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар Чистовича). Инкубация 18-24 часа при 37°C.

Идентификация:

Оценка гемолиза (зона полного гемолиза на кровяном агаре, часто у S. aureus).

Тест на плазмокоагулазу (золотой стандарт для отличия S. aureus от других видов) – образование сгустка с цитратной плазмой.

Тест на наличие белка А или агглютинация латекс-частицами, сенсибилизированными антителами к белку А и фибриногену.

Определение ДНКазы 

Определение каталазы (отличие от стрептококков). – добавлением перекиси

Определение чувствительности к антибиотикам: Обязательно, особенно к метициллину/оксациллину для выявления MRSA

При пищевых ПЦР на энтеротоксин, фильтрат с МПБ в\в котятам, энтеротоксин ауреус-ИФА

Основные биологические свойства, отличающие S. aureus от других видов (коагулазоотрицательных стафилококков)

Признак	Staphylococcus aureus	Другие виды (S. epidermidis, S. saprophyticus и др.)
Плазмокоагулаза	Положительный (+)	Отрицательный (-)
Ферментация маннита в анаэробных условиях	+ (обычно)	– (чаще всего)
Наличие белка А в клеточной стенке	+ (у >90% штаммов)	–
Альфа-токсин (гемолизин)	+ (продуцирует)	–
Рост на желточно-солевом агаре с ферментацией маннита	Рост + ферментация (желтые колонии)	Рост часто без ферментации (бесцветные колонии)*

2. Стрептококки. Виды. Классификации. Характеристика заболеваний, вызываемые стрептококками. Принципы лабораторной диагностики стрептококковых инфекций.

Таксономия

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus

Виды (наиболее значимые в медицине)

Род включает множество видов, основные патогенные:

Pyogenic-группа: S. pyogenes, S. agalactiae, S. dysgalactiae subsp. equisimilis.

Оральные (зеленящие) стрептококки: S. mutans (кариес), S. sanguinis, S. mitis (эндокардит, оппортунистические инфекции).

Классификации

1. По типу гемолиза на кровяном агаре

β-гемолитические: полный гемолиз, (основные патогены – S. pyogenes, S. agalactiae).

α-гемолитические («зеленящие»): частичный гемолиз, (S. pneumoniae, оральные стрептококки).

γ-гемолитические (негемолитические): отсутствие видимого гемолиза

2. Серологическая

Делят на серогруппы A, B, C, D, F, G и др. (от A до V). Имеет первостепенное значение для пиогенных стрептококков.

Группа A (ГАС): S. pyogenes – основной патоген человека.

Группа B (ГВС): S. agalactiae – неонатальные инфекции.

Группы C и G: S. dysgalactiae subsp. equisimilis и др. – фарингиты, инфекции кожи.

Группа D: Включает энтерококки и неэнтерококковые виды (S. bovis/gallolyticus).

Общая характеристика

Морфология: Грамположительные кокки сферической или овальной формы диаметром 0.5–2.0 мкм. Располагаются цепочками или парами (диплококки – характерно для S. pneumoniae). Неподвижны, не образуют спор. У многих есть капсула (особенно у S. pneumoniae и S. agalactiae).

Тинкториальные свойства: Хорошо окрашиваются по Граму –положительные.

Культуральные свойства: Факультативные анаэробы. Капризны к питательным средам, требуют добавления крови или сыворотки. На кровяном агаре образуют мелкие, полупрозрачные колонии с разным типом гемолиза.

Биохимическая активность: Каталаза-отрицательные. Разлагают углеводы с образованием преимущественно кислоты.

Антигенная структура

Группоспецифический углевод (C-антиген): Расположен в клеточной стенке, определяет серогруппу по Лансфилд (A, B, C и т.д.).

Типоспецифические белки (M, T, R): М-белок – главный фактор вирулентности S. pyogenes, определяет серотип в пределах группы А, обладает антифагоцитарной активностью.

Капсульные полисахариды: У S. pneumoniae их >90 серотипов (лежит в основе вакцин). У S. agalactiae – 10 серотипов.

Пептидогликан и тейхоевые кислоты: Обладают пирогенными свойствами и адгезивной функцией.

Факторы патогенности

Группа факторов	Примеры (преимущественно у S. pyogenes)	Механизм действия
Факторы адгезии и инвазии	Липотейхоевые кислоты, М-белок, белки F, фибронектин-связывающие белки	Прикрепление к эпителию, инвазия в ткани.
Факторы защиты от иммунитета	М-белок (подавляет комплемент-опосредованный фагоцитоз), Капсула, С5а-пептидаза (инактивирует хемоаттрактант).	Устойчивость к фагоцитозу.
Экзотоксины	Пирогенные (эритрогенные) экзотоксины (A, B, C) – суперантигены, вызывают сыпь при скарлатине и синдром токсического шока. Стрептолизины Гиалуронидаза, ДНКазы, стрептокиназа (фибринолизин), протеазы.	Цитотоксическое, пирогенное, суперантигенное действие. Распространение в тканях.

Характеристика заболеваний, вызываемых стрептококками

A. Заболевания, вызываемые Streptococcus pyogenes:

Гнойные (локальные) инфекции: ангина, фарингит, скарлатина, рожистое воспаление, целлюлит, раневые инфекции

Токсино-опосредованные: скарлатина, синдром токсического шока.

Постинфекционные, иммуноопосредованные осложнения (через 2-3 недели):

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала: мазок из зева/миндалин, гной, кровь, ликвор, моча, мокрота – в зависимости от локализации процесса.

Микроскопия: Окраска по Граму – обнаружение грамположительных кокков в цепочках или парах (диплококки). Наличие капсулы у пневмококка.

Культуральное исследование: Посев на кровяной агар и в сахарный бульон. Инкубация в атмосфере с 5-10% CO₂ (особенно для пневмококка). Оценка типа гемолиза и морфологии колоний.

Идентификация:

Постановка каталазного теста: Отрицательный результат (отличие от стафилококков).

Определение серогруппы: Экспресс-тесты латекс-агглютинации или коагглютинации с антителами к групповым антигенам (A, B, C, D, F, G) из чистой культуры.

Определение чувствительности к антибиотикам: Особенно важно для пневмококка (чувствительность к пенициллину) и энтерококков.

Серодиагностика (ретроспективная и при осложнениях): антитела антигиалуронидазные и антистрептолизиновые

3. !!!S. pneumoniaе. (пневмококки). Характеристика. Заболевания, ими вызываемые. Принципы лабораторной диагностики пневмококковых инфекций. Профилактика.

Морфология: Грамположительные ланцетовидные диплококки (расположены парами, концами друг к другу), реже – короткие цепочки. Неподвижны, спор не образуют. Имеют полисахаридную капсулу – основной фактор вирулентности.

Тинкториальные свойства: Хорошо окрашиваются по Граму (+). Капсула видна как светлый ореол вокруг клетки при окраске по Гинсу-Бурри (отрицательное окрашивание капсулы) или в мазках из патологического материала (например, мокроты).

Культуральные свойства:

Факультативные анаэробы, капризны к условиям культивирования. Оптимальная атмосфера – 5-10% CO₂.

Растут на средах с добавлением крови или сыворотки.

На кровяном агаре образуют мелкие, круглые, гладкие, влажные колонии с α-гемолизом.

В бульоне – дают равномерное помутнение.

Биохимические свойства:

Каталаза-отрицательные.

Чувствительны (лизируются) оптохином – ключевой дифференциальный признак.

Растворимы в желчи – второй ключевой признак.

Обладают нейраминидазной и IgA-протеазной активностью.

Антигенная структура

Капсульный полисахаридный антиген (CPS):

Главный фактор патогенности и типоспецифичности.

Соматический антиген C (полисахарид клеточной стенки

М-протеин и другие поверхностные белки

Факторы патогенности

Фактор	Химическая природа	Биологическое действие
Капсула	Полисахарид	Главный фактор вирулентности. Подавляет фагоцитоз, маскируя клеточную стенку. Определяет серотип.
(O-стрептолизин)	Белок	Образует поры в мембранах клеток хозяина. Обладает цитотоксическим, провоспалительным действием, активирует комплемент.
Нейраминидаза	Фермент	Гидролизует сиаловые кислоты на поверхности клеток, облегчая адгезию и инвазию.
IgA-протеаза	Фермент	Расщепляет молекулы секреторного IgA, нарушая местный иммунитет слизистых.
Аутолизин	Фермент	Активирует аутолиз клетки, приводя к выбросу пневмолизина и других факторов, усиливающих воспаление.
Поверхностные белки	Белки	Подавляют фагоцитоз, связывают компоненты комплемента, участвуют в адгезии.

Заболевания, вызываемые пневмококком

Источник – человек

Механизм - аэрогенный

Пневмококк – основной возбудитель внебольничных (амбулаторных) бактериальных инфекций у детей и взрослых.

Инвазивные пневмококковые заболевания (ИПЗ) – при проникновении в стерильные среды организма:

Крупозная (долевая) пневмония – классическое, наиболее частое проявление.

Менингит – тяжелое течение, высокий уровень летальности и инвалидизации.

Сепсис (пневмококкемия) – может быть первичным или осложнять пневмонию/менингит.

Эндокардит, перитонит, артрит (реже).

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала (в зависимости от заболевания):

При ИПЗ: кровь, ликвор, плевральная жидкость, пунктаты.

При неинвазивных формах: мокрота (качественная, с глубоким откашливанием), гнойное отделяемое среднего уха при отоскопии, мазки из носоглотки (для носительства).

Экспресс-диагностика: Обнаружение капсульного полисахарида в ликворе, моче, крови, плевральной жидкости с помощью латекс-агглютинации или иммунохроматографии (тест-полоски).

Микроскопия: Окраска по Граму мазков из ликвора, мокроты, гноя. Обнаружение грамположительных ланцетовидных диплококков, расположенных парами или короткими цепочками, часто в капсулах.

Культуральное исследование (золотой стандарт):

Посев на кровяной агар и в сахарный бульон.

Инкубация при 37°C в атмосфере с 5-10% CO₂ 18-24 часа.

Рост колоний с α-гемолизом.

Идентификация:

Тест на чувствительность к оптохину: Зона задержки роста ≥14 мм вокруг диска с оптохином – подтверждает S. pneumoniae. (Основной метод).

Тест на растворимость в желчи: Внесение 10% раствора дезоксихолата натрия в бульонную культуру вызывает лизис (просветление) пневмококков за 5-20 мин.

Молекулярные методы (ПЦР): Для быстрой идентификации из стерильных жидкостей и определения серотипа.

Определение серотипа: Проводится в референс-лабораториях с помощью реакции латекс-агглютинации со специфическими антисыворотками или ПЦР. Важно для эпидемиологического надзора и оценки эффективности вакцин.

Определение чувствительности к антибиотикам: 

Профилактика

Вакцинопрофилактика – наиболее эффективный метод.

Конъюгированные вакцины (PCV): Содержат капсульные полисахариды, конъюгированные с белком-носителем, что обеспечивает выработку стойкого Т-зависимого иммунитета у детей младшего возраста. 

Полисахаридные вакцины (PPSV): Содержат очищенные капсульные полисахариды 23 серотипов (Пневмо 23, Пневмовакс 23). Вызывают Т-независимый ответ

4. Менингококки. Характеристика. Заболевания, вызываемые менингококками. Принципы лабораторной диагностики инфекций.

Таксонметия и общая характеристика

Род: Neisseria

Вид: Neisseria meningitidis

Морфология и тинкториальные свойства:

Грамотрицательные диплококки бобовидной формы, расположенные попарно. В препаратах из ликвора часто обнаруживаются внутри лейкоцитов (нейтрофилов).

Неподвижны, спор не образуют. Имеют полисахаридную капсулу – ключевой фактор вирулентности.

Культуральные свойства:

Облигатные аэробы, крайне требовательны к условиям культивирования.

Растут на средах, богатых питательными веществами (кровяной агар, шоколадный агар

Оптимальная температура – 37°C в атмосфере с повышенным содержанием CO₂ (5-10%).

Образуют нежные, бесцветные, гладкие колонии.

Биохимическая активность:

Каталаза- и оксидаза-положительные.

Ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты

Антигенная структура и серогруппировка

A, B, C, W (W-135), X, Y. – капсульные полисахаридные

Группа A – ассоциирована с крупными эпидемиями, особенно в «менингитном поясе» Африки.

Группы B, C, W, Y – причина спорадических случаев и вспышек в Европе, Америке, России.

Другие антигены:

Белки наружной мембраны – используются для серотипирования и субтипирования

Липополисахарид (ЛПС, эндотоксин) – основной фактор, вызывающий шок и системные воспалительные реакции.

Факторы патогенности

Фактор	Биологическое действие
Капсула	Главный фактор инвазивности. Подавляет фагоцитоз и убийство комплементом,
Пили (фимбрии)	Обеспечивают адгезию к эпителию носоглотки, первый этап колонизации.
Белки наружной мембраны	Способствуют адгезии, инвазии в эпителиальные и эндотелиальные клетки, модулируют иммунный ответ.
Липополисахарид	Ключевой фактор в патогенезе сепсиса. Массивное высвобождение при лизе бактерий вызывает мощный выброс цитокинов, приводящий к системной воспалительной реакции, шоку, ДВС-синдрому и поражению эндотелия сосудов
IgA-протеазы	Расщепляют секреторный IgA, нарушая местную иммунную защиту слизистых.

Заболевания, вызываемые менингококком

Менингококк – строгий патоген человека, обитает только в носоглотке человека. Механизм передачи – воздушно-капельный.

Локализованные формы (носительство, назофарингит):

Бессимптомное носительство – у 5-10% населения, основной источник распространения.

Менингококковый назофарингит – протекает как банальная ОРВИ, часто остается нераспознанной.

Генерализованные (инвазивные) менингококковые инфекции (ИМИ) – наиболее опасны:

Менингококкемия (менингококковый сепсис):

Острейшее начало, лихорадка, интоксикация.

Главный диагностический признак – геморрагическая сыпь 

Эпидемический цереброспинальный Менингит: Гнойное воспаление мягких мозговых оболочек с менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), головной болью, рвотой. Часто сочетается с менингококкемией.

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала:

При подозрении на менингококкемию/менингит: Кровь, ликвор, соскоб или пунктат элементов сыпи.

Для выявления носительства/при назофарингите: Мазок из носоглотки

Экспресс-диагностика (предварительный ответ в течение 15-60 мин):

Микроскопия: Окраска по Граму осадка ликвора, мазка крови, соскоба сыпи. Обнаружение грамотрицательных диплококков бобовидной формы, расположенных внутри- и внеклеточно. Быстрый и информативный метод.

Латекс-агглютинация или иммунохроматография: Обнаружение капсульного антигена менингококка

Бактериологический метод (культуральное исследование) – золотой стандарт:

Посев материала на питательные среды (шоколадный агар, сывороточный агар) и селективную среду (Thayer-Martin с антибиотиками).

Инкубация в атмосфере с 5-10% CO₂ при 37°C 18-24 ч.

Идентификация по культуральным, тинкториальным (грам-), биохимическим свойствам (окисдаза +, ферментация глюкозы и мальтозы).

Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР):

Наиболее чувствительный и быстрый метод, особенно на фоне начатой антибиотикотерапии.

5. Гонорея и бленнорея. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Род: Neisseria

Вид: Neisseria gonorrhoeae

Общая характеристика гонококка

Морфология: Грамотрицательные диплококки бобовидной формы, расположенные попарно, вогнутыми сторонами друг к другу. В мазках из гноя часто находятся внутри нейтрофилов (лейкоцитов) – незавершенный фагоцитоз. Неподвижны, спор не образуют, не имеют капсулы

Тинкториальные свойства: Хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями, грамотрицательные. Для выявления внутриклеточной локализации часто используют окраску метиленовым синим.

Культуральные свойства:

Очень капризны (привередливы). Облигатные аэробы, но для первичного выделения требуют атмосферы с повышенным содержанием CO₂ (3-5%).

Растут на богатых питательных средах с добавлением нативного белка (асцитический агар, сывороточный агар, шоколадный агар). Обязательно использование селективных сред для подавления сопутствующей флоры.

Образуют мелкие (1-2 мм), прозрачные, блестящие колонии, напоминающие капельки росы.

Биохимическая активность:

Каталаза- и оксидаза-положительные.

Ферментируют только глюкозу с образованием кислоты

Антигенная структура и изменчивость

Пили (фимбрии): Белковые структуры. Главный фактор адгезии.

Белки наружной мембраны:

Липополисахарид (ЛПС): Обладает эндотоксической активностью, но менее выраженной, чем у энтеробактерий. Его антигены также вариабельны.

Иммуноглобулин-А1 протеаза: Специфический фермент.

Факторы патогенности

Фактор	Действие
Пили (фимбрии)	Основной фактор адгезии к неороговевающему эпителию мочеполового тракта, прямой кишки, конъюнктивы.
Белки наружной мембраны	Обеспечивают плотное прикрепление, инвазию в эпителиальные клетки и защиту от фагоцитоза.
Липополисахарид (ЛПС)	Обладает эндотоксическим действием
IgA1-протеаза	Расщепляет секреторный IgA на слизистых оболочках, нарушая местную иммунную защиту.
Способность к незавершенному фагоцитозу	Гонококки выживают и размножаются внутри нейтрофилов, что способствует распространению инфекции и хронизации процесса.

Заболевания, вызываемые гонококком

Гонорея (гонококковая инфекция мочеполового тракта):

У мужчин: Гонококковый уретрит (обильные гнойные выделения, дизурия). Осложнения: простатит, эпидидимит, стриктура уретры, бесплодие.

У женщин: Цервицит, уретрит, бартолинит. Часто малосимптомное или бессимптомное течение, что способствует распространению. Осложнения: воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), внематочная беременность, трубное бесплодие.

Экстрагенитальные формы гонореи:

Гонококковый проктит (чаще у женщин и мужчин-гомосексуалов).

Гонококковый фарингит (орально-генитальные контакты).

Бленнорея (гонококковый конъюнктивит):

Бленнорея новорожденных: Заражение во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути матери. Проявляется на 2-5-й день жизни острым гнойным конъюнктивитом с обильным гнойным отделяемым, отеком век. Опасна изъязвлением роговицы и слепотой.

Бленнорея взрослых: Заражение через загрязненные руки, предметы личной гигиены. Течение столь же тяжелое.

Принципы лабораторной диагностики

Цель: Обнаружение гонококка, его идентификация и определение чувствительности к антибиотикам.

Забор материала: Правильный забор критически важен.

У мужчин: соскоб из уретры, первая порция мочи (для ПЦР).

У женщин: соскобы из цервикального канала, уретры, прямой кишки (при показаниях).

При бленнорее: отделяемое конъюнктивы.

Микроскопическая диагностика (экспресс-метод):

Окраска мазков по Граму и метиленовым синим.

Критерий положительного результата: Обнаружение типичных грамотрицательных бобовидных диплококков, расположенных внутри и вне нейтрофилов. Чувствительность высока у мужчин с симптомами (>95%), низка у женщин и при бессимптомных формах.

Бактериологический метод (культуральное исследование) – "золотой стандарт":

Посев на селективные питательные среды

Инкубация в атмосфере с 3-5% CO₂.

Идентификация колоний по морфологии, положительной оксидазной реакции, ферментации глюкозы (но не мальтозы).

Главное преимущество: Позволяет определить чувствительность к антибиотикам, что крайне важно из-за роста устойчивости (особенно к фторхинолонам, цефалоспоринам).

Молекулярно-биологические методы

Обладают самой высокой чувствительностью и специфичностью.

Используются для исследования мочи, соскобов.

Позволяют проводить скрининг бессимптомных лиц.

Профилактика

Общественная: Санитарно-просветительная работа, раннее выявление и лечение больных и их половых партнеров, обследование групп риска.

Индивидуальная:

Барьерная контрацепция (презервативы) – основной метод.

Личная гигиена.

Профилактика после случайной связи (не рекомендована как рутинная практика из-за развития резистентности).

Профилактика бленнореи новорожденных (Профилактика по Креде):

Обязательное мероприятие во всем мире.

Алгоритм: Сразу после рождения ребенку в конъюнктивальный мешок каждого глаза закапывают 1-2 капли 30% раствора сульфацила натрия (альбуцида) или закладывают тетрациклиновую/эритромициновую глазную мазь

6. Дифтерия. Этиология, основные клинические проявления, принципы лабораторной диагностики, профилактика и специфическое лечение.

Возбудитель: Corynebacterium diphtheriae (палочка Леффлера).

Таксономия:

Семейство: Corynebacteriaceae

Род: Corynebacterium

Вид: Corynebacterium diphtheriae

Общая характеристика возбудителя

Морфология: Грамположительные палочки тонкой, слегка изогнутой формы, часто с утолщениями на концах (булавовидные). Располагаются под углом друг к другу, напоминая расставленные пальцы или буквы V, Y, L.

Тинкториальные свойства: Грамположительные. Особое значение имеет окраска по Нейссеру (или Леффлеру): тело бактерии окрашивается в желто-соломенный цвет, а зерна волютина на концах – в темно-синий/черный цвет.

Культуральные свойства: Факультативные анаэробы. Растут на специальных средах, обогащенных сывороткой или кровью:

Среда Клауберга различают три биовара (культуральные типы):

gravis – крупные, радиально исчерченные, напоминающие маргаритку;

mitis – мелкие, гладкие, черные, выпуклые;

Биохимическая активность: Каталаза-положительные. Обладают цистиназной активностью (разлагают цистин). Ферментируют глюкозу и мальтозу с образованием кислоты.

Факторы патогенности

Главным и решающим фактором патогенности является дифтерийный экзотоксин.

Дифтерийный экзотоксин:

Природа: Белок, состоящий из двух фрагментов (A и B).

блокируя синтез белка. Это приводит к некрозу клеток.

Действие: Вызывает коагуляционный некроз эпителия в месте входных ворот → образование плотной, спаянной с подлежащими тканями фибринозной пленки.

Ферменты инвазии: Гиалуронидаза, нейраминидаза – способствуют распространению возбудителя и токсина в тканях.

Корд-фактор (трегалозодимиколат): Повреждает митохондрии клеток дыхательных путей, усиливая токсический эффект.

Основные клинические проявления

Локализованная форма (чаще у привитых): Налеты только на миндалинах. Интоксикация умеренная.

Распространенная форма: Налеты за пределами миндалин (на дужках, язычке, задней стенке глотки).

Токсическая форма: Массивные, грязно-серые, толстые налеты, распространяющиеся на мягкое и твердое нёбо. Резкий отек слизистой глотки и подкожной клетчатки шеи («бычья шея»), выраженная интоксикация, высокая лихорадка

Круп: Поражение гортани, трахеи, бронхов. Опасность механической асфиксии из-за пленок и отека (истинный круп).

Осложнения (обусловлены действием токсина):

Миокардит (ранний – на 1-2 неделе, поздний – на 4-5 неделе).

Полинейропатии (парезы и параличи мягкого нёба, глазодвигательных мышц, диафрагмы, конечностей).

Нефроз, инфекционно-токсический шок.

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала: Мазки из зева и носа (с границы налета и здоровой ткани), пленки. Забор до начала антибиотикотерапии!

Бактериологический метод – основной (посев):

Посев на селективные среды (Клауберга, Тиндаля с теллуритом).

делают мазки для окраски по Нейссеру.

Проводят идентификацию по морфологии, биохимическим тестам.

Определение токсигенности (ключевой этап!):

In vivo (биопроба): Заражение морских свинок.

In vitro:

Метод иммунодиффузии в геле (преципитация по Оухтерлони): При наличии токсина на линии встречи токсина и антитоксина образуется полоска преципитации.

ПЦР

Микроскопия мазков: Имеет ориентировочное значение. Обнаружение характерных булавовидных палочек с зернами волютина позволяет заподозрить дифтерию.

Специфическое лечение

Антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС): Основа лечения! Нейтрализует циркулирующий токсин.

Антибиотикотерапия: Направлена на уничтожение возбудителя и прекращение продукции токсина.

Профилактика

Плановая вакцинопрофилактика – единственный эффективный метод.

Вакцина: Входит в состав комбинированных адсорбированных анатоксинов (АКДС, АДС, АДС-М, «Пентаксим», «Инфанрикс Гекса» и др.).

Экстренная профилактика в очаге:

Изоляция больного, карантин.

Медицинское наблюдение за контактными, бактериологическое обследование.

Введение АДС-М анатоксина непривитым контактным.

Профилактическое назначение антибиотиков (по показаниям).

7. Туберкулез. Этиология, основные клинические проявления; принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Возбудитель: Микобактерии туберкулезного комплекса (M. tuberculosis complex), включающий несколько генетически близких видов. Наиболее значимый для человека – Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха). Реже – M. bovis (бычий вид), M. africanum.

Таксономия:

Семейство: Mycobacteriaceae

Род: Mycobacterium

Вид: Mycobacterium tuberculosis

Общая характеристика

Морфология и тинкториальные свойства:

Тонкие, прямые или слегка изогнутые палочки 1-10 мкм в длину. Неподвижны. Спор и капсул не образуют.

Кислотоустойчивые (кислото-спиртоустойчивые). Из-за высокого содержания липидов (миколовых кислот) в клеточной стенке плохо окрашиваются обычными методами. Окр. по Цилю-Нильсену

Культуральные свойства:

Облигатные аэробы. Растут очень медленно: генерация – 14-18 часов, видимый рост на плотных средах – через 2-8 недель.

Требовательны к питательным средам: необходимы яичные (Левенштейна-Йенсена), картофельные, синтетические (Middlebrook)

Колонии M. tuberculosis сухие, морщинистые, напоминающие цветную капусту или крошки ("R-форма"). M. bovis растет в виде гладких влажных колоний ("S-форма") и не использует глицерин.

Биохимическая активность: Имеет диагностическое значение для дифференциации видов. M. tuberculosis продуцирует ниацин (никотиновую кислоту), восстанавливает нитраты в нитриты, обладает термостабильной каталазой.

Антигенная структура

Сложна. Антигены представлены белками, полисахаридами и липидами клеточной стенки.

Белковые антигены (туберкулопротеины): Имеют видовую специфичность, являются мишенями для Т-клеточного иммунного ответа. Лежат в основе реакции Манту 

Полисахаридные антигены: Обуславливают выработку преципитирующих антител.

Липидные антигены (корд-фактор, сульфатиды): Связаны с вирулентностью и формированием специфического воспаления.

Факторы патогенности

Кислотоустойчивость клеточной стенки: Обусловлена высоким содержанием миколовых кислот.

Корд-фактор: Важнейший фактор вирулентции. Обуславливает слияние микобактерий в "жгуты", вызывает гранулематозное воспаление и разрушение митохондрий фагоцитов.

Сульфатиды: Подавляют слияние фагосомы с лизосомами в макрофагах, позволяя бактерии выживать внутри клетки.

Белки теплового шока: Стимулируют Т-клеточный иммунитет и образование гранулем, но также могут вызывать тканевые повреждения.

Основные клинические проявления

Заболевание полиорганное, но чаще поражаются легкие.

Источник – человек

Механизм – воздушно-капельный\пылевой, контактный

Первичный туберкулез (у ранее неинфицированных):

Первичный туберкулезный комплекс: Очаг в легком (очаг Гона) + лимфангиит + туберкулезный лимфаденит корня легкого. Часто бессимптомен.

Вторичный (послепервичный) туберкулез (реактивация эндогенной инфекции или реинфекция):

Туберкулез легких: Очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, туберкулема, кавернозный, фиброзно-кавернозный. Симптомы: длительный кашель, кровохарканье, боль в груди, лихорадка, ночные поты, потеря веса, слабость.

Внелегочные формы: Поражение плевры, лимфоузлов, мочеполовой системы, костей и суставов (спондилит – болезнь Потта), ЦНС (туберкулезный менингит), кишечника, кожи и др.

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала: Мокрота (утренняя, глубокая), промывные воды бронхов, моча, спинномозговая жидкость, биоптаты.

Микроскопическая диагностика (быстрый, но недостаточно чувствительный метод):

Окраска по Цилю-Нильсену – основной метод. Обнаружение кислотоустойчивых палочек

Бактериологический (культуральный) метод – "золотой стандарт":

Посев на плотные яичные среды (Левенштейна-Йенсена) и в жидкие среды (BACTEC MGIT, MB/BacT).

Главный недостаток – длительность (до 2-3 месяцев).

Молекулярно-генетические методы:

ПЦР (в реальном времени, например, Xpert MTB/RIF): Позволяет за 2 часа выявить ДНК M. tuberculosis и одновременно определить устойчивость к рифампицину (маркер МЛУ-ТБ). Высокая скорость и специфичность.

Лучевая диагностика (рентгенография, КТ легких): Выявление характерных изменений (очаги, инфильтраты, каверны).

Иммунологические тесты:

Кожные пробы:

Проба Манту (туберкулиновая): Оценивает реакцию ГЗТ на введение туберкулина PPD. Указывает на наличие сенсибилизации (инфицирования), но не различает латентную инфекцию и болезнь.

Диаскинтест: Внутрикожная проба с рекомбинантным белком ESAT6-CFP10, специфичным для M. tuberculosis. Практически не реагирует на БЦЖ, более специфичен для активного процесса.

Профилактика

Специфическая профилактика – вакцинация:

Вакцина БЦЖ (BCG – Bacillus Calmette–Guérin): Живая ослабленная вакцина из M. bovis.

Схема: Вводится новорожденным на 3-7 день жизни внутрикожно. Ревакцинация в настоящее время в РФ не проводится.

Социально-гигиенические меры: Выявление больных (флюорографические осмотры), их изоляция и лечение, улучшение жилищно-бытовых условий, санитарное просвещение.

8. Чума. Этиология, основные клинические проявления; принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Возбудитель: Yersinia pestis.

Таксономия:

Семейство: Yersiniaceae

Род: Yersinia

Вид: Yersinia pestis

Общая характеристика

Морфология: Мелкая овоидная грамотрицательная палочка. Образует биполярное окрашивание (по Романовскому-Гимзе, Леффлеру) – более интенсивно прокрашиваются полюса клетки, что придает ей вид "английской булавки" или "овса". Имеет нежную капсулу, неподвижна, спор не образует.

Культуральные свойства:

Факультативный анаэроб.

Растет на простых питательных средах, но медленно. Оптимальная температура – 25-28°C, но максимальная вирулентность проявляется при 37°C.

На жидких средах образует рыхлый осадок и стелющуюся пленку на стенках ("сталактитовый рост").

На плотных средах через 24-48 часов образует мелкие, нежные, прозрачные, похожие на "кружевные платочки" колонии. При росте на кровяном агаре не вызывает гемолиза.

Биохимическая активность: Малоактивна. Не ферментирует лактозу, уреаза-отрицательна.

Антигенная структура

Капсульный F1-антиген (Fraction 1): Важнейший антиген.  Обладает сильными антифагоцитарными свойствами, определяет иммуногенность. Используется в диагностических тестах.

V- и W-антигены: Белково-липопротеиновые, кодируются плазмидой. Продуцируются при 37°C и блокируют фагоцитоз, обеспечивая внутриклеточное размножение.

Липополисахарид (ЛПС) наружной мембраны: Обладает эндотоксической активностью.

Факторы патогенности

Фактор	Механизм действия
F1-капсула	Антифагоцитарный барьер.
V/W-антигены	Подавление фагоцитоза макрофагами.
Плазминоген-активатор	Фактор инвазии. Активирует плазминоген → плазмин (фибринолизин), разрушая фибриновые барьеры и белки внеклеточного матрикса.
ЛПС (эндотоксин)	Вызывает мощную системную воспалительную реакцию, лихорадку, интоксикацию, ДВС-синдром и септический шок.

Основные клинические проявления

Бубонная форма (наиболее частая, 80-85%):

Внезапное начало: озноб, лихорадка 39-40°C, интоксикация, головная боль, миалгии, гиперемия лица и конъюнктив.

Септическая форма (первично-септическая):

Молниеносное развитие с резчайшей интоксикацией, геморрагическим синдромом

Легочная форма (наиболее опасная в эпидемиологическом отношении):

Первичная (при аэрогенном заражении) или вторичная (осложнение других форм).

Тяжелая интоксикация, одышка, боль в груди.

Кашель с пенистой, кровянистой мокротой, содержащей огромное количество возбудителя. Высокая контагиозность (воздушно-капельный путь).

Быстро прогрессирует до острой дыхательной недостаточности.

Принципы лабораторной диагностики

Проводится только в специализированных лабораториях режимных объектов (ПРОТО) из-за крайне высокой опасности возбудителя (I группа патогенности).

Забор материала (в зависимости от формы): пунктат бубона, мокрота, кровь, отделяемое язв, секционный материал.

Экспресс-диагностика:

Микроскопия: Окраска мазков по Граму и биполярно (метиленовым синим, Романовского-Гимзы). Обнаружение грамотрицательных овоидных палочек с биполярным окрашиванием.

Иммунофлюоресценция (МФА): Обработка специфическими люминесцирующими антителами к F1-антигену для быстрого выявления.

Бактериологический метод (основной):

Посев на плотные (агар) и жидкие питательные среды.

Идентификация по культуральным, биохимическим (неподвижность, отсутствие уреазы) и серологическим свойствам.

Серологическая диагностика: ИФА, РНГА для выявления антител к F1-антигену в парных сыворотках (ретроспективная диагностика, эпидемиологический анализ).

Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР): Позволяет быстро и специфично обнаружить ДНК Y. pestis в любом материале.

Биологическая проба: Заражение морских свинок или белых мышей подкожно с последующей гибелью животных и выделением культуры (применяется редко).

Профилактика

Неспецифическая (основная):

Эпидемиологический надзор за природными очагами (мониторинг численности грызунов и блох).

Дезинсекция (уничтожение блох) до дератизации (уничтожение грызунов), чтобы избежать ухода зараженных блох на людей.

Санитарная охрана территории, контроль за перевозками.

Ранняя изоляция больного, карантин, экстренная профилактика контактных антибиотиками (доксициклин, ципрофлоксацин).

Специфическая:

Вакцинация: Применяется живая аттенуированная вакцина (штамм EV) только для групп риска: лица, работающие в эндемичных очагах, лаборанты.

9. Туляремия. Этиология, основные клинические проявления; принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Возбудитель: Francisella tularensis.

Таксономия:

Семейство: Francisellaceae

Род: Francisella

Вид: Francisella tularensis

Общая характеристика

Морфология: Мелкая (0.2-0.7 мкм), полиморфная грамотрицательная коккобацилла. Неподвижна, не образует спор. Имеет нежную капсулу, которая образуется in vivo и является фактором вирулентности.

Тинкториальные свойства: Грамотрицательная, окрашивается слабо.

Культуральные свойства:

Облигатный аэроб. Крайне требовательна к питательным средам – не растет на обычных средах.

Растет на сложных средах, содержащих цистин, цистеин, гемин или кровь

Растет медленно, через 3-5 дней образует мелкие, блестящие, слизистые колонии, напоминающие капельки воска.

Оптимальная температура – 37°C.

Биохимическая активность: Инертна. Не ферментирует углеводы, не образует индол, не восстанавливает нитраты. Каталаза-слабо положительна, оксидаза-отрицательна.

Антигенная структура

Vi-антиген (капсула): Связан с вирулентностью, обладает антифагоцитарными свойствами.

О-антиген (соматический): Обладает иммуногенными свойствами, определяет образование агглютининов.

Факторы патогенности

Капсула (Vi-антиген): Основной фактор. Подавляет фагоцитоз

Способность к внутриклеточному паразитизму: 

Ферменты инвазии: Гиалуронидаза, нейраминидаза и другие

Эндотоксин (ЛПС): Обладает классической эндотоксической активностью, обуславливая синдром интоксикации.

Основные клинические проявления

Заражение – трансмиссивно, контакт с животными, аэрогенно с пылью, водный, алиментарный

Клиническая форма определяется входными воротами инфекции:

Бубонная форма (наиболее частая):

Развивается при трансмиссивном (укус клеща, слепня) или контактном пути заражения.

В месте внедрения возбудителя может появиться первичный аффект – язва на коже.

Язвенно-бубонная форма:

Глазно-бубонная

Ангинозно-бубонная

Абдоминальная форма:

Легочная форма:

Генерализованная (тифоидная) форма:

Принципы лабораторной диагностики

Проводится в специальных лабораториях (ПРОТО) из-за высокой контагиозности возбудителя (II группа патогенности).

Забор материала (в зависимости от формы): пунктат бубона, отделяемое язв, мазки с миндалин, мокрота, кровь.

Бактериологический метод (посев):

Материал засевают на специальные среды (желточную, кровяной агар с цистином). Рост через 3-5 дней.

Идентификация по культуральным, биохимическим свойствам и агглютинации со специфической сывороткой.

Биологическая проба (наиболее чувствительный метод):

Заражение исследуемым материалом белых мышей или морских свинок подкожно.

Животные погибают через 3-7 дней. Из органов погибших животных легко выделить чистую культуру.

Серологическая диагностика (основной метод в практике):

Реакция агглютинации (РА) и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Диагностический титр – 1:100 и выше, нарастание титра в динамике (парные сыворотки) в 4 раза.

Кожная аллергическая проба (проба с тулярином):

Внутрикожное введение убитого тулярина (антигена возбудителя). Учитывается через 24-48-72 часа.

Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР): Быстрое и безопасное выявление ДНК F. tularensis в клиническом материале и объектах окружающей среды.

Профилактика

Неспецифическая профилактика:

Борьба с грызунами 

Защита от кровососущих насекомых 

Соблюдение мер безопасности при разделке туш промысловых животных

Обеззараживание воды 

Санитарно-просветительная работа среди населения в эндемичных районах.

Специфическая профилактика (вакцинация):

Применяется живая аттенуированная туляремийная вакцина (штамм 15 НИИЭГ).

Метод введения: Накожный (скарификация) или внутрикожный. Иммунитет формируется через 20-30 дней и сохраняется 5-7 лет

10. Сибирская язва Этиология, основные клинические проявления; принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Возбудитель: Bacillus anthracis.

Таксономия:

Семейство: Bacillaceae

Род: Bacillus

Вид: Bacillus anthracis

Общая характеристика

Морфология: Крупная грамположительная палочка с обрубленными или вогнутыми краями, что придает цепочкам вид "бамбуковой трости". В организме и на богатых питательных средах образует капсулу. При доступе кислорода во внешней среде образует центрально расположенную эндоспору овальной формы,Неподвижна 

Тинкториальные свойства: Грамположительные. Капсула выявляется при окраске по Гинсу или Ольту

Культуральные свойства:

Факультативный анаэроб. Растет на простых питательных средах.

На жидких средах дает придонный рост в виде комочка ваты, среда остается прозрачной.

На плотных средах образует крупные, матовые, шероховатые (R-форма) колонии с неровными краями ("львиная грива" или "голова медузы").

Биохимическая активность: Каталаза-положительная. Ферментирует сахара с образованием кислоты без газа. Не гемолизирует эритроциты  Желатин разжижает по типу "перевернутой елочки".

Устойчивость: Вегетативная форма малоустойчива, как и другие бактерии. Спора чрезвычайно устойчива: десятилетиями сохраняется в почве

Антигенная структура

Капсульный антиген (D-глутамилполипептид): Обладает выраженными антифагоцитарными свойствами, маскирует бактерию от иммунной системы.

Соматический полисахаридный антиген: 

Белковый антиген (протективный антиген – ПА): Является компонентом экзотоксина (см. ниже).

Факторы патогенности

Плазмида pXO1 кодирует сибирскоязвенный экзотоксин (летальный токсин),

Плазмида pXO2 кодирует синтез капсулы (см. выше), препятствующей фагоцитозу.

Основные клинические проявления

Кожная форма (95% случаев):

На месте внедрения (чаще руки, лицо) появляется сибиреязвенный карбункул.

Стадии: пятно → папула → везикула → язва. 

Легочная форма (ингаляционная):

При вдыхании спор. Протекает как тяжелая медиастинит или геморрагическая пневмония.

Желудочно-кишечная форма:

При употреблении зараженного мяса. Проявляется язвенным поражением кишечника

Септическая форма: Может осложнить любую из вышеперечисленных или быть первичной. Молниеносное течение с геморрагическим синдромом, поражением мозговых оболочек и инфекционно-токсическим шоком.

Принципы лабораторной диагностики

Работа с материалом (особенно спороносным) проводится в условиях строгого режима (ПРОТО) из-за высокой опасности возбудителя (I-II группа патогенности).

Забор материала: Содержимое везикул, отделяемое язвы, мокрота, кровь, рвотные массы, испражнения, секционный материал (ухо трупа).

Экспресс-методы:

Микроскопия: Окраска по Граму и на капсулу (по Ольту/Гинсу) мазков из патологического материала.

Люминесцентная микроскопия: Обработка специфической антикапсульной сывороткой с флюорохромом.

Иммунохроматография: Экспресс-тесты для обнаружения антигена или антител.

Бактериологический метод (основной):

Посев на питательные среды (МПА, МПБ).

Изучение характерного роста, микроскопия.

Биопроба: Заражение белых мышей или морских свинок подкожно. Животные погибают через 24-72 часа с типичными изменениями (сепсис, желатиновый отек в месте введения). Из органов выделяют чистую культуру.

Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР): 

Серологическая диагностика: ИФА, РНГА для выявления антитоксических и антикапсульных антител в парных сыворотках. Имеет ретроспективное и эпидемиологическое значение.

Профилактика

Ветеринарно-санитарные мероприятия (основные):

Медицинские мероприятия:

Выявление, госпитализация и лечение больных людей.

Экстренная профилактика контактных: Назначение антибиотиков противосибиреязвенного иммуноглобулина.

Наблюдение за очагом.

Специфическая профилактика (вакцинация):

Показания: Лица с профессиональным риском заражения

Вакцины:

Живая сухая бескапсульная вакцина (штамм СТИ-1) – для накожного (скарификационного) применения. Иммунитет на 1 год.

Бесклеточная (протеиновая) адсорбированная вакцина – содержит очищенный протективный антиген. Применяется в ряде стран, менее реактогенна.

11. Бруцеллез. Этиология, основные клинические проявления; принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Возбудитель: Бактерии рода Brucella.

Brucella melitensis (козы, овцы) – наиболее вирулентен для человека, вызывает тяжелые формы.

Brucella abortus (крупный рогатый скот).

Brucella suis (свиньи, зайцы, северные олени).

Brucella canis (собаки) – реже вызывает заболевание у человека.

Общая характеристика

Морфология и тинкториальные свойства: Мелкие грамотрицательные коккобациллы. Располагаются поодиночке, реже парами или короткими цепочками. Неподвижны, спор не образуют, некоторые виды могут иметь микрокапсулу.

Культуральные свойства:

Облигатные аэробы (B. abortus требует для первичного роста 5-10% CO₂).

Растут медленно на сложных питательных средах (печеночный агар, сывороточно-декстрозный агар, среда Альбими). Рост появляется через 5-30 суток.

Образуют мелкие, выпуклые, прозрачные колонии с ровными краями, напоминающие «капельки росы». Со временем могут становиться мутными.

Биохимическая активность: Малоактивны. Каталаза- и оксидаза-положительные. Продуцируют H₂S. Уреазная активность.

Устойчивость: В окружающей среде (вода, почва, шерсть, навоз) сохраняются долго (до нескольких месяцев).

Антигенная структура

А-антиген (abortus) – доминирует у B. abortus.

М-антиген (melitensis) – доминирует у B. melitensis. Оба антигена присутствуют у всех видов, но в разных соотношениях, что определяет их серологическую родство и перекрестные реакции. 

Также имеется родоспецифический липополисахарид (ЛПС), обладающий эндотоксической активностью.

Факторы патогенности

Способность к внутриклеточному паразитизму (в макрофагах

Эндотоксин: Вызывает общую интоксикацию, лихорадку, обладает пирогенным действием.

Ферменты инвазии: Гиалуронидаза, нейраминидаза

Аллергизирующее действие: Продукты жизнедеятельности и распада бактерий сенсибилизируют организм

Основные клинические проявления

Острая и подострая формы (септическая фаза):

Синдром общей интоксикации: Длительная волнообразная или интермиттирующая лихорадка (до 40°C) с резкими подъемами и обильными потами. Характерны слабость, артралгии, миалгии, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия.

Хроническая форма (фаза локализации, метастатическая):

Развивается через 6 месяцев от начала болезни при отсутствии адекватного лечения.

Лихорадка становится нерегулярной или субфебрильной. На первый план выходят симптомы аллергического воспаления и поражения различных органов и систем, связанные с образованием гранулем:

Принципы лабораторной диагностики

Бактериологический метод (выделение возбудителя – 100% доказательство):

Материал: Кровь, пунктат костного мозга, лимфоузлов, биоптаты органов,

Метод: Посев на специальные среды (двухфазные среды Кастанеды), длительная инкубация до 30 дней с регулярным просмотром.

Недостаток: Низкая частота выделения

Серологические методы (основные в практике):

Реакция Райта (развернутая реакция агглютинации – РА): Стандартный метод. Определяет титр агглютининов. Диагностический титр 1:200 и выше, нарастание в динамике в 2-4 раза.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА): Более чувствительна, чем РА.

Иммуноферментный анализ (ИФА): Позволяет определять отдельные классы антител. Высокая чувствительность и специфичность.

Аллергологическая проба (проба Бюрне):

Внутрикожное введение бруцеллина (белковый экстракт убитых бруцелл).

Применяется для ретроспективной диагностики и отбора лиц для вакцинации. При остром процессе может быть отрицательной.

Молекулярно-генетическая диагностика (ПЦР): Позволяет быстро выявить ДНК бруцелл в крови и биоптатах. Высокая специфичность.

Профилактика

Ветеринарно-санитарные мероприятия (основные):

Медицинские мероприятия:

Специфическая вакцинация людей: Проводится по эпидпоказаниям для лиц с высоким профессиональным риском Используется живая сухая

Экстренная профилактика при аварийных ситуациях (попадание материала на слизистые) – антибиотики.

Санитарно-просветительская работа.

12. Характеристика диареегенных эшерихий (ЕРЕС, ЕТЕС, ЕНЕС, ЕIЕС). Заболевания, ими вызываемые. Лабораторная диагностика колиэнтерита (эшерихиоза) у детей.

Таксономия:

Семейство: Enterobacteriaceae

Род: Escherichia

Вид: Escherichia coli

Общая характеристика: Грамотрицательные палочки, факультативные анаэробы. Ферментируют лактозу на средах Эндо и Левина, образуя окрашенные колонии. Обладают высокой биохимической активностью. Среди E. coli выделяют условно-патогенные (нормальные обитатели кишечника) и диареегенные (энтеропатогенные) штаммы, которые приобрели факторы патогенности

Антигенная структура

Основана на схеме Кауфмана-Уайта. Используется для серотипирования и имеет важное эпидемиологическое значение.

О-антиген (соматический): ЛПС клеточной стенки. Определяет серогруппу (более 170 типов).

К-антиген (капсульный, оболочечный): Полисахарид. Более 80 типов. 

H-антиген (жгутиковый): Белок. Более 50 типов.

Факторы патогенности

1. Адгезии и колонизации – CFA\I-CFA\VI, белок наружной мембраны, фимбриальные структуры

2. Инвазии (у энтероинвазивных) – белки наружной мембраны

3. Экзотоксины – энтеротоксины (диарея, термолабильный и термостабильый), цитотоксин шигаподобный

Основные патогенные группы, факторы патогенности и заболевания

Патогенная группа	Характеристика	Вызываемые заболевания и особенности
Энтеро- патогенные	Высокая способность к адгезии, колонизирует плазмолемму энтероцитов тонкой кишки – образуется эрозия и воспаление Заражение контактно-бытовое, пищевое (от матери)	«Диарея младенцев».
Энтеро- токсигенные	Вызывают холероподобную реакцию. Адгезируются на энтероцитах тонкой кишки, вызывают нарушение водно-солевого обмена Холероподобный токсин Эпидемии водные, пищевые	«Диарея путешественников».
Энтеро- инвазивные	Внедряется в эпителий толстого кишечника – гибель клеток – язвы Лейкоциты в испражнениях Неподвижные и лактозо-	Дизентериеподобное заболевание.
Энтеро- геморрагические (веротоксигенные)	Продуцирует цитотоксины – разрушение мелких кровеносных сосудов – кровотечение, ишемия, некроз	Геморрагический колит Осложнение: Гемолитико-уремический синдром

Лабораторная диагностика коли-энтерита (эшерихиоза) у детей

Этапы диагностики:

Забор материала: Свежие испражнения, ректальный мазок. и

Бактериологический метод (основной):

Посев: Материал засевают на дифференциально-диагностические среды (среды Эндо, Левина, Мак-Конки) для выделения лактозоположительных колоний (розовых/красных).

Отбор колоний: Из каждой морфологически различной лактозоположительной колонии готовят мазок (Грам-) и пересевают на «пестрый ряд» (среды Гисса) для биохимической идентификации до вида E. coli (ферментация глюкозы, лактозы, маннита с газообразованием; отсутствие H₂S, уреазы; подвижность у большинства штаммов).

Идентификация патогенных свойств (дифференциация от нормальной флоры):

Серотипирование: Постановка реакции агглютинации на стекле с поливалентными и затем моновалентными О- и Н-сыворотками. Позволяет выявить известные серотипы ЕРЕС, EIEC, EHEC.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР): Наиболее современный и точный метод. Позволяет быстро выявить гены, кодирующие основные факторы патогенности:

Определение чувствительности к антибиотикам: Проводится для выделенного патогенного штамма, особенно при тяжелом течении или риске генерализации (чаще у детей раннего возраста, вызванных ЕРЕС). При подозрении на EHEC антибиотикотерапия требует осторожности.

13. !!!Дизентерия. Этиология, принципы лабораторной диагностики, специфическая профилактика

Возбудитель: Бактерии рода Shigella.

Таксономия:

Семейство: Enterobacteriaceae

Род: Shigella

Виды (серогруппы) по современной классификации:

Shigella dysenteriae (серогруппа A) – продуцирует шига-токсин, вызывает наиболее тяжелые формы.

Shigella flexneri (серогруппа B) – наиболее распространена в развивающихся странах.

Shigella boydii (серогруппа C) – встречается реже.

Shigella sonnei (серогруппа D) – преобладает в развитых странах, вызывает более легкие формы.

Общая характеристика

Морфология: Мелкие грамотрицательные неподвижные палочки (не имеют жгутиков). Не образуют спор, у некоторых штаммов может быть микрокапсула.

Культуральные свойства:

Факультативные анаэробы. Менее требовательны, чем сальмонеллы.

Растут на простых питательных средах. На дифференциально-диагностических средах (Эндо, Левина, Плоскирева) образуют бесцветные (лактозонегативные) колонии, так как не ферментируют лактозу (кроме S. sonnei, которая ферментирует ее с отсрочкой 24-48 часов).

На висмут-сульфитном агаре дают черные колонии

Биохимическая активность:

Не ферментируют лактозу (кроме S. sonnei), не образуют H₂S, не имеют уреазы.

Ферментируют глюкозу без газа (кроме некоторых штаммов S. flexneri).

Отличаются от E. coli по комплексу признаков: неподвижность, отсутствие газообразования, отрицательная реакция с цитратом Симмонса.

Антигенная структура

Основана на схеме Кауфмана-Уайта, но проще, чем у сальмонелл.

О-антиген (соматический):  Определяет серогруппу (A, B, C, D) и серотип внутри группы

К-антиген (оболочечный): Может мешать агглютинации, для его разрушения используют кипячение бактериальной взвеси.

Факторы патогенности

Инвазивность (основное свойство): Способность проникать в эпителиальные клетки толстой кишки (колоноциты), размножаться в них и распространяться в соседние клетки.

Эндотоксин (ЛПС): Высвобождается при разрушении бактерий, обуславливает общую интоксикацию (лихорадка, слабость).

Экзотоксины:

Энтеротоксины: Вызывают гиперсекрецию воды и электролитов в тонкой кишке (что объясняет начальную водянистую диарею).

Цитотоксин: Повреждает мембраны эпителиальных клеток.

Шига-токсин (веротоксин): Продуцируется S. dysenteriae 1 типа. Инактивирует 28S рРНК, блокируя синтез белка в клетках, что приводит к их гибели.

Принципы лабораторной диагностики

Забор материала: Идеальный материал – участки слизи и гноя из испражнений, т

Бактериологический метод («золотой стандарт»):

Посев: Материал засевают на селективные и дифференциальные среды: среды Эндо/Левина (для выделения лактозонегативных колоний) и специально на среды для шигелл (Плоскирева, SS-агар, «зеленый» агар).

Отбор колоний: Через 18-24 часа выбирают бесцветные (неферментирующие лактозу) колонии.

Идентификация:

Микроскопия (грамотрицательные палочки).

Отсев на «пестрый ряд» для биохимической идентификации (глюкоза+, лактоза-, газ-, H₂S-, уреаза-, неподвижность).

Серологическая идентификация: Постановка реакции агглютинации на стекле с поливалентными и затем моновалентными шигеллезными агглютинирующими сыворотками т

Определение чувствительности к антибиотикам: Обязательно, так как распространена множественная лекарственная устойчивость.

Серологическая диагностика (вспомогательный метод):

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) с эритроцитарными шигеллезными диагностикумами.

Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней.

Может быть положительной у переболевших, поэтому имеет больше ретроспективное и эпидемиологическое значение.

Экспресс-диагностика:

Иммуноферментный анализ (ИФА), иммунохроматография (ИХА): Обнаружение антигенов шигелл (О-антигена) в фекалиях. т

Полимеразная цепная реакция (ПЦР): Обнаружение специфических генов шигелл (например, генов инвазивности ial или плазмидных генов) в фекалиях.

Копрологическое исследование: Обнаружение в кале признаков воспаления: большое количество лейкоцитов (нейтрофилов), эритроцитов, слизи. Является ориентировочным методом.

Специфическая профилактика

Живые аттенуированные оральные вакцины: Наиболее перспективны. Созданы на основе ослабленных штаммов S. flexneri и S. sonnei. Применяются по эпидемическим показаниям

Убитые (инактивированные) и химические вакцины (парэнтеральные): Обладают низкой эффективностью и реактогенностью, не применяются широко.

Субъединичные и конъюгированные вакцины: В стадии разработки и клинических испытаний. Направлены на создание иммунитета против О-антигена.

Основу профилактики составляют НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРЫ:

Соблюдение санитарно-гигиенических норм: мытье рук, употребление безопасной воды и пищи, борьба с мухами.

Своевременное выявление и изоляция больных.

Дезинфекция в очаге.

Наблюдение за контактными лицами.

Санитарно-просветительская работа.

14. Брюшной тиф. Паратиф А и Б. Этиология, принципы лабораторной диагностики, специфическая профилактика

Таксономия:

Семейство: Enterobacteriaceae

Род: Salmonella

Вид:

Salmonella enterica подвид enterica серовар Typhi (брюшной тиф)

Salmonella enterica подвид enterica серовар Paratyphi A (паратиф А)

Salmonella enterica подвид enterica серовар Paratyphi B (паратиф Б)

Этиология: Это острые антропонозные (источник – только человек) кишечные инфекции, характеризующиеся циклическим течением, бактериемией, лихорадкой, интоксикацией, поражением лимфатического аппарата тонкого кишечника, розеолезной сыпью.

Характеристика возбудителей:

Морфология: Грамотрицательные палочки, перитрихи. Не образуют спор и капсул.

Культуральные свойства: Факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых питательных средах (МПБ, МПА). Избирательные среды: висмут-сульфит агар, среды Эндо, Плоскирева, SS-агар. Образуют бесцветные колонии (не ферментируют лактозу), на висмут-сульфит агаре колонии S. Typhi черного цвета.

Биохимическая активность: Ферментируют глюкозу с образованием кислоты (S. Typhi) или кислоты и газа (паратифозные палочки). Не ферментируют лактозу и сахарозу. Обладают каталазой, не имеют оксидазы. S. Typhi и паратифи б продуцирует сероводород.

Антигенная структура:

О-антиген (соматический, ЛПС): Термостабильный. Определяет серогруппу.

S. Typhi, Paratyphi C – группа D.

S. Paratyphi B – группа B.

S. Paratyphi A – группа A.

Н-антиген (жгутиковый): Термолабильный, определяет серовар внутри группы.

S. Typhi: Н-антигены фазы 1 – d; фазы 2 – отсутствуют (монофазна).

S. Paratyphi A: Н-антигены – a (монофазна).

S. Paratyphi B: Н-антигены – b (фаза 1), 1,2 (фаза 2) – дифазна.

Vi-антиген (капсульный, поверхностный): Имеется у S. Typhi и некоторых штаммов S. Paratyphi C. Обладает антифагоцитарной активностью, является фактором вирулентности

Факторы патогенности:

Эндотоксин (ЛПС): Высвобождается при гибели бактерий, вызывает лихорадку, интоксикацию, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем.

Белки наружной мембраны (инвазины): Обеспечивают инвазию в энтероциты и клетки лимфоидной ткани.

Vi-антиген: Подавляет фагоцитоз и комплемент-опосредованный лизис.

Жгутики: Обеспечивают подвижность и способствуют адгезии.

Способность к внутриклеточному паразитизму: Возбудители выживают и размножаются внутри макрофагов, что приводит к длительной бактериемии и рецидивам.

Энтеротоксин: Обуславливает более раннее и острое начало болезни с симптомами гастроэнтерита.

Цитотоксин (шигаподобный)

Пили

Принципы лабораторной диагностики:

Бактериологический метод (основной): Выделение чистой культуры возбудителя.

Материал: Кровь (гемокультура, наиболее эффективна в 1-ю неделю), кал (копрокультура – с конца 1-й недели), моча, желчь (биликультура – для выявления носительства), розеолы, костный мозг.

Посев: На жидкие (желчный бульон, среда Раппопорт) и плотные дифференциально-диагностические среды (Эндо, висмут-сульфит агар).

Идентификация: Изучение биохимических свойств (пробы на ОНС-среды Гисса) и постановка РА на стекле с поливалентными и моновалентными О- и Н-сыворотками.

Серологический метод (вспомогательный): Обнаружение специфических антител в сыворотке крови больного (реакция Видаля и ее модификации).

Диагностический титр – 1:200 и выше. Более информативно нарастание титра антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 7-10 дней.

Реакция РПГА с О-, Н- и Vi-диагностикумами.

Выявление Vi-антител (реакция Vi-агглютинации) имеет значение для выявления хронических носителей S. Typhi.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР): Обнаружение ДНК возбудителя в биоматериале (кровь, кал). Быстрый и высокочувствительный метод.

Специфическая профилактика:

Вакцинация:

Живые ослабленные оральные вакцины: На основе штамма S. Typhi Ty21a (вакцина Туфим Ви). Создает местный кишечный и общий иммунитет.

Полисахаридные парентеральные вакцины: Содержат очищенный Vi-антиген (вакцины Вианвак, Тифим Ви). Создают гуморальный иммунитет.

Конъюгированные вакцины (Vi-полисахарид, конъюгированный с белком-носителем): Более иммуногенны, особенно у детей, создают длительный иммунитет (например, Typbar-TCV).

Экстренная профилактика в очаге: Бактериофаг тифозный (может применяться для лечения бактерионосительства).

Клинические формы

1. Типичное течение

2. Атипичное

3. Редкие формы

Циклический\рецидивирующий

Легкий\средней тяжести\тяжелый

Этапы развития

1. Вторжение

2. Проникновение в лимфоидные образования тонкого кишечника

3. Бактериемия

4. Стадия паренхиматозной диффузии

5. Выделительно-аллергическая

6. Выздоровление

15. Сальмонеллез. Этиология, принципы лабораторной диагностики, специфическая профилактика

Таксономия:

Семейство: Enterobacteriaceae

Род: Salmonella

Основные патогенные виды 

Salmonella enterica подвид enterica – включает абсолютное большинство сероваров, патогенных для человека и теплокровных животных (S. Typhimurium, S. Enteritidis, S. Choleraesuis и др.).

Этиология: Сальмонеллёз – это полиэтиологичная острая зооантропонозная инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, характеризующаяся преимущественным поражением ЖКТ и развитием интоксикации.

Характеристика возбудителей:

Морфология: Грамотрицательные палочки, перитрихи. Не образуют спор. Некоторые серовары (S. Dublin, S. Choleraesuis) могут иметь микрокапсулу.

Культуральные свойства: Факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых питательных средах. На плотных дифференциально-диагностических средах (Эндо, Плоскирева, SS-агар, висмут-сульфит агар) образуют бесцветные (лактозоотрицательные) колонии.

Биохимическая активность: Ферментируют глюкозу, маннит с образованием кислоты и газа (исключение – S. Typhi, которая газа не образует). Не ферментируют лактозу и сахарозу. Обладают каталазой, не имеют оксидазы. Большинство продуцирует сероводород.

Антигенная структура (схема Кауфмана-Уайта): Основа для серологической идентификации. Определяет серовар.

О-антиген (соматический, ЛПС): Термостабильный. Определяет серогруппу (обозначается арабскими цифрами).

Н-антиген (жгутиковый): Термолабильный, белковой природы. Определяет серовар внутри группы. У большинства сальмонелл дифазично: имеют две фазы – специфическую (1-я фаза, обозначается латинскими буквами) и неспецифическую (2-я фаза, обозначается арабскими цифрами).

Поверхностный (капсульный) К-антиген (Vi-антиген): Встречается редко (у S. Typhi, S. Paratyphi C, S. Dublin). Может маскировать О-антиген.

Факторы патогенности:

Эндотоксин (ЛПС): Основной фактор, вызывающий интоксикацию (лихорадку, слабость), лейкопению, нарушение тонуса сосудов.

Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный): Стимулируют активность аденилатциклазы энтероцитов, что приводит к повышению концентрации цАМФ, нарушению водно-солевого обмена и развитию секреторной диареи

Цитотоксин: Повреждает мембраны эпителиальных клеток кишечника.

Факторы инвазии (белки наружной мембраны): Обеспечивают адгезию к энтероцитам и проникновение внутрь клеток (инвазию) слизистой оболочки тонкой и толстой кишки.

Жгутики: Обеспечивают подвижность, способствуют колонизации.

Принципы лабораторной диагностики:

Бактериологический метод (основной): Выделение возбудителя из патологического материала.

Материал: Рвотные массы, промывные воды желудка, кал, кровь (при генерализованных формах), моча, желчь, остатки пищи (при вспышках).

Посев: Материал засевают одновременно на селективные среды обогащения (селенитовый бульон, магниевая среда) и на плотные дифференциальные среды (Эндо, Плоскирева, SS-агар, XLD-агар).

Идентификация: Изучают биохимические свойства (наборы типа "ОНС" или автоматические анализаторы). Серологическая идентификация: ставят РА на стекле с поливалентными сальмонеллезными О-сыворотками (A, B, C, D, E и др.), а затем с моновалентными О- и Н-сыворотками для определения серогруппы и серовара.

Серологический метод: Обнаружение антител в крови больного (используется реже, при генерализованных или затяжных формах).

РПГА с цистеиновой пробой (диагностический титр 1:200 и выше, нарастание титра в парных сыворотках).

ИФА для выявления специфических иммуноглобулинов.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР): Быстрое обнаружение ДНК сальмонелл в пищевых продуктах, воде, клиническом материале. Особенно ценно для выявления источника инфекции при вспышках.

Специфическая профилактика: Вакцинация против сальмонеллёза (гастроинтестинальной формы) для людей в широкой практике НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ в связи с:

Большим количеством циркулирующих сероваров (>2500), вызывающих заболевание у человека.

Преимущественно локальным (кишечным) характером иммунитета.

Относительно доброкачественным течением у большинства здоровых людей.

Меры профилактики носят неспецифический характер:

Ветеринарно-санитарный надзор

Санитарно-гигиенические мероприятия:

Выявление и санация бактерионосителей 

16. Холера. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Таксономия:

Семейство: Vibrionaceae

Род: Vibrio

Вид: Vibrio cholerae

Серогруппы (по О-антигену): >200, но эпидемическую опасность представляют О1 и О139.

Биовары (серовары) V. cholerae O1:

Классический (исторический, вызвавший 6 первых пандемий)

Эль-Тор (доминирует с 1961 г., вызвал 7-ю пандемию)

Серотипы V. cholerae O1 (по антигенам инбридных штаммов):

Огава (АВ)

Инаба (АС)

Хикошима (АВС) – редкий.

Этиология: Холера – это острая антропонозная кишечная инфекция, вызываемая холерными вибрионами серогрупп О1 и О139. Характеризуется фекально-оральным механизмом передачи, поражением тонкого кишечника, водянистой диареей и рвотой, быстрым развитием обезвоживания, деминерализации и ацидоза. Относится к карантинным (особо опасным) инфекциям.

Характеристика возбудителя:

Морфология: Грамотрицательные, слегка изогнутые в виде запятой палочки (вибрион). Очень подвижны благодаря одному полярно расположенному жгутику (монотрих). Не образуют спор и капсул (кроме серогруппы О139, которая имеет капсулоподобную оболочку).

Культуральные свойства:

Факультативный анаэроб. Облигатный галофил – растет только в присутствии солей NaCl (оптим. 0.5-1%).

рН щелочная (оптим. 8.5-9.0) – это используется для создания селективных сред.

Растет на простых питательных средах. Специальные среды:

Щелочная пептонная вода (1% пептон, рН 8.5-9.0) – среда обогащения, вибрионы дают нежную поверхностную пленку.

Плотные селективные среды: TCBS-агар (желто-зеленый агар с тиосульфатом, цитратом, солями желчных кислот, сахарозой) – колонии желтого цвета (вибрионы ферментируют сахарозу).

Среда Монсура (теллурит-таурохолат-желатин агар).

Биохимические свойства:

Ферментирует с кислотой глюкозу, сахарозу, маннит, мальтозу.

Оксидазоположительны 

Образует индол, восстанавливает нитраты в нитриты

Обладает протеолитической активностью

Антигенная структура:

О-антиген (соматический, термостабильный): Определяет серогруппу. Серогруппы О1 и О139 обладают факторами патогенности и вызывают холеру.

Н-антиген (жгутиковый, термолабильный): Общий для всех вибрионов, не имеет диагностического значения.

Антигены биоваров (инбридные штаммы) Огава (АВ), Инаба (АС), Хикошима (АВС): Определяются дополнительными О-факторами.

Факторы патогенности:

Холерный энтеротоксин (экзотоксин, холероген, CTX): Главный фактор патогенности. Белок А-В структуры.

Субъединица В связывается с рецептором ганглиозидом GM1 на мембране энтероцитов.

Субъединица А проникает в клетку и необратимо активирует аденилатциклазу.

Это приводит к резкому повышению уровня цАМФ, что вызывает массивное выделение изоцитов воды и электролитов (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻) в просвет кишечника. Всасывание при этом блокируется → профузная водянистая диарея (вид "рисового отвара").

Факторы колонизации:

Ферменты (муциназа, нейраминидаза) – разрушают слизь, облегчая доступ к эпителию.

Эндотоксин (ЛПС): Играет второстепенную роль в патогенезе.

Прочие токсины и ферменты: Гемолизин, щелочная протеаза, факторы, повышающие проницаемость сосудов.

Принципы лабораторной диагностики:

Экспресс-диагностика:

Микроскопия "висячей капли" испражнений или рвотных масс – выявление характерно подвижных вибрионов ("стай рыб").

Иммунофлуоресцентный анализ, ИФА, ПЦР для обнаружения антигенов или генов в материале.

Бактериологический метод (обязательный и подтверждающий):

Материал: Испражнения, рвотные массы, секционный материал (желчный пузырь, петли тонкой кишки), вода, смывы с объектов.

Транспортировка: В консерванте (щелочная пептонная вода) или в специальных емкостях.

Посев: Обязателен посев до назначения антибиотиков.

1 этап: Посев в щелочную пептонную воду (среда обогащения), инкубация 6-8 часов, затем высев на TCBS-агар.

2 этап: Посев непосредственно на TCBS-агар и другие плотные среды.

Идентификация:

Выделение чистой культуры с TCBS (желтые колонии).

Постановка окисдазного теста (должен быть положительным).

Реакция агглютинации на стекле с холерными О1 и О139 сыворотками.

Подтверждение биовара (Эль-Тор/классический) с помощью фаголизабельности, гемолитической и полимиксиновой проб.

Определение серотипа (Огава, Инаба) в развернутой РА.

Серологический метод (ретроспективная диагностика, выявление носителей): РПГА, вибриоцидный тест для выявления антител в парных сыворотках крови.

Профилактика:

Неспецифическая (основная):

Медико-санитарные мероприятия в очаге

Санитарно-гигиенические меры

Запретительные меры

Специфическая профилактика (вакцинация):

Парентеральная корпускулярная вакцина (убитая) – малоэффективна, создает кратковременный иммунитет, не рекомендована ВОЗ.

Оральные живые аттенуированные вакцины. Создают местный (секреторный IgA) и общий иммунитет.

Оральные инактивированные (убитые) вакцины 

17. Пищевые отравления микробной этиологии. Токсикоинфекции и интоксикации. Характеристика возбудителей и принципы лабораторной диагностики.

Определение: Острые заболевания, возникающие при употреблении пищи, массивно обсеменённой микроорганизмами и/или содержащей их токсины.

Классификация:

Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) – заболевания, вызываемые массивной дозой живых бактерий, которые, размножаясь в пище и желудочно-кишечном тракте, продуцируют токсины (преимущественно эндотоксины).

Пищевые интоксикации (токсикозы) – заболевания, вызываемые готовыми токсинами, накопившимися в пище в результате жизнедеятельности микроорганизмов. Сами микробы в продукте могут отсутствовать или быть в небольшом количестве.

Бактериальные (стафилококковый, ботулизм).

Микотоксикозы (отравления грибными токсинами, например, афлатоксинами).

1. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ (ПТИ)

Характеристика: Заболевание развивается при попадании в ЖКТ большого количества (10⁵-10⁸ КОЕ/г) живых бактерий. Основную роль играет эндотоксин (ЛПС), выделяющийся при массовой гибели бактерий в кишечнике.

Основные возбудители и их характеристика:

Возбудитель (род/вид)	Основные продукты-виновники	Ключевые особенности возбудителя
Escherichia coli	Молочные, мясные продукты, салаты	Грамотрицательные палочки. Факторы патогенности: адгезины, термолабильный и термостабильный энтеротоксины.
Proteus spp.	Мясные, рыбные продукты, студни	Грамотрицательные палочки, обладают "ползущим" ростом.
Clostridium perfringens (тип А)	Мясные продукты, блюда из птицы	Грамположительные спорообразующие анаэробы. Продуцирует энтеротоксин в кишечнике, вызывающий некроз и повышенную проницаемость стенки кишки.
Yersinia enterocolitica	Молочные продукты, свинина	Грамотрицательные палочки, Способны к внутриклеточному паразитизму.
Salmonella spp. (не тифо-паратифозные)	Яйца, мясо птицы, мясные продукты	Для ПТИ характерна массивная доза возбудителя.

2. ПИЩЕВЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ (ТОКСИКОЗЫ)

А) Стафилококковая интоксикация

Возбудитель: Staphylococcus aureus (коагулазоположительные штаммы).

Продукты: Кондитерские изделия с кремом, молочные продукты, мясные и рыбные салаты, консервы в маринаде.

Токсин: Энтеротоксины (A, B, C, D, E и др.) – термостабильные белки (выдерживают кипячение до 30 мин). Механизм: Активируют рвотный центр мозга и мотилиновые рецепторы в кишечнике.

Характеристика возбудителя: Грамположительные кокки, растут в виде гроздьев, факультативные анаэробы, образуют золотистый пигмент, коагулазу, ферментируют маннит.

Б) Ботулизм

Возбудитель: Clostridium botulinum.

Продукты: Чаще всего консервы домашнего приготовления (грибные, овощные, мясные, рыбные), где создаются анаэробные условия. Реже – копчёная рыба, колбаса.

Токсин: Ботулотоксин (типы A, B, E, реже F) – самый сильный из известных нейротоксинов. Термолабилен (разрушается при кипячении 15-20 мин). Механизм: Блокирует выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах → вялые параличи.

Характеристика возбудителя: Грамположительная спорообразующая палочка-анаэроб. Споры очень устойчивы, прорастают в анаэробных условиях с выделением токсина.

ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Цель: 1) Подтверждение диагноза у больного; 2) Выявление источника (продукта) и пути передачи; 3) Идентификация возбудителя.

Общая схема диагностики:

1. Материал для исследования:

От больного: Рвотные массы, промывные воды желудка, кал, кровь (при подозрении на сепсис или ботулизм), сыворотка крови для обнаружения токсинов или антител.

От предполагаемого источника: Остатки пищи, смывы с оборудования, ингредиенты.

От контактных лиц: Смывы с рук, кал.

2. Бактериологический метод (основной для ПТИ и выявления носительства):

Посев материала на набор селективных и дифференциальных сред для выделения основных групп возбудителей (Эндо, Плоскирева, желточно-солевой агар для стафилококка, кровяной агар, среды для кампилобактерий, иерсиний и др.).

Количественный посев продукта для определения степени обсеменённости (КОЕ/г).

Идентификация выделенных чистых культур: морфология, биохимические свойства, серотипирование (для сальмонелл, эшерихий).

Определение патогенных свойств: Постановка реакций агглютинации со специфическими сыворотками, тесты на токсигенность (например, реакция преципитации для выявления токсина C. perfringens).

3. Методы обнаружения токсинов (ключевые для интоксикаций):

Биологическая проба (биопроба) на лабораторных животных:

При ботулизме: Введение фильтрата продукта или сыворотки крови больного мышам внутрибрюшинно с последующим введением специфических антитоксических сывороток для определения типа токсина (метод нейтрализации).

При стафилококковом отравлении: Введение фильтрата культуры котяткам внутрибрюшинно (рвота, диарея).

Иммунологические методы: ИФА, РПГА для прямого обнаружения токсина (ботулинического, стафилококкового энтеротоксина) в продуктах, смывах, биоматериале.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР): Обнаружение генов, кодирующих токсины в материале или в выделенной культуре. Быстро и специфично.

4. Серологический метод (вспомогательный, ретроспективный):

РПГА, ИФА для обнаружения специфических антител в парных сыворотках крови больного

Особенности диагностики при вспышке:

Обязательно исследование одного и того же возбудителя и у больных, и в подозреваемом продукте. Это доказывает эпидемиологическую связь.

При подозрении на ботулизм материал доставляют в лабораторию, имеющую противочумный режим. Диагноз ставят экстренно на основании клиники и обнаружения токсина в биопробе.

18. Ботулизм. Этиология, принципы лабораторной диагностики, специфическая профилактика и лечение.

Таксономия:

Семейство: Clostridiaceae

Род: Clostridium

Вид: Clostridium botulinum

Этиология: Ботулизм – это острая, тяжёлая, сапрозоонозная токсикоинфекция с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется поражением нервной системы преимущественно бульбарной локализации в результате действия специфического нейротоксина, что клинически проявляется парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры. Относится к группе опасных (карантинных) инфекций.

Характеристика возбудителя:

Морфология: Грамположительные (в молодых культурах), крупные палочки с закруглёнными концами, располагаются поодиночке или короткими цепочками. Образуют субтерминальные споры, придающие клетке вид «теннисной ракетки». Подвижны (перитрихи).

Культуральные свойства:

Строгий анаэроб (облигатный).

Температурный оптимум – 30-35°C.

Растёт на сложных питательных средах (казеиново-грибные, мясные). На кровяном агаре даёт зону гемолиза. В столбике агара образует колонии в виде «чечевиц» или «пушинок».

Выраженная протеолитическая активность : разжижают желатин, гидролизуют казеин, образуют сероводород, придают средам запах прогорклого масла. 

Устойчивость:

Вегетативные формы малоустойчивы (гибнут при 80°C за 15-30 мин).

Споры чрезвычайно устойчивы:

Выдерживают кипячение до 4-5 часов.

Погибают при автоклавировании (120°C, 30 мин).

Устойчивы к низким температурам, высушиванию, УФ-облучению.

В консервах с высокой кислотностью (pH < 4.0) не прорастают.

Ботулотоксин:

Один из самых сильных природных ядов (летальная доза для человека ~ 0.3 мкг).

Термолабилен: разрушается при кипячении в течение 15-20 минут.

Устойчив к действию ферментов ЖКТ и низких pH.

Антигенная структура (основа классификации):

Основа классификации – тип специфического нейротоксина.

Выделяют 7 серологических типов ботулотоксина: A, B, C, D, E, F, G.

Факторы патогенности:

Ботулинические нейротоксины – основной и единственный фактор в развитии заболевания.

Итог: Блокируется выброс ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах и вегетативных ганглиях → развиваются вялые параличи и парезы скелетной и гладкой мускулатуры.

Принципы лабораторной диагностики: Материал: Остатки подозрительной пищи, промывные воды желудка, рвотные массы, сыворотка крови больного (до введения лечебной сыворотки!), фекалии, секционный материал (содержимое желудка, кишечника, печень).

Методы:

Биологическая проба (биопроба) на животных – основной метод. Проводится в лабораториях с противочумным режимом (возбудитель II группы патогенности).

Суть: Введение исследуемого материала (фильтрата пищи, сыворотки крови) белым мышам внутрибрюшинно.

Ход: Материал делят на несколько порций:

Контрольная: вводят без обработки.

Опытные: предварительно смешивают со специфическими противоботулиническими антитоксическими сыворотками типов A, B, E.

Учёт: Мыши в контрольной группе погибают с характерными симптомами (паралич, «осиная талия»). Выживание мышей в одной из опытных групп указывает на тип токсина, который был нейтрализован.

Серологические методы: РПГА, ИФА для обнаружения токсина в продуктах или материале от больного. Менее чувствительны, чем биопроба.

Бактериологический метод (вспомогательный, длительный):

Посев материала в питательные среды для анаэробов (Китта-Тароцци, казеиново-грибная среда).

Инкубация в анаэростате.

Идентификация выделенной культуры и определение типа токсина у неё.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР): Обнаружение генов токсинов (bont/A, B, E и др.) в материале или в выделенной культуре. Быстро, но не заменяет биопробу для подтверждения активного токсина.

Специфическая профилактика и лечение:

I. Специфическая профилактика:

Активная иммунизация (вакцинация):

Пентавалентная ботулиническая анатоксическая сорбированная вакцина (типы A, B, C, D, E). Применяется только по эпидемическим показаниям 

Экстренная пассивная профилактика:

Введение противоботулинической гетерологичной (лошадиной) антитоксической сыворотки или, предпочтительнее, человеческого противоботулинического иммуноглобулина 

II. Специфическое лечение:

Главный и неотложный метод – введение специфической антитоксической сыворотки.

Препарат: Противоботулиническая гетерологичная сыворотка 

Принцип: Нейтрализует только циркулирующий в крови токсин. 

Тактика: Вводят как можно раньше, даже при подозрении на ботулизм, не дожидаясь лабораторного подтверждения

Гомологичный человеческий иммуноглобулин против ботулизма – более эффективен и безопасен (при наличии).

Антибиотикотерапия: Не действует на токсин. Назначается только при раневом ботулизме для устранения вегетативных форм клостридий в ране

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

Промывание желудка и кишечника для удаления остатков токсина.

Дезинтоксикация (инфузионная терапия).

ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности – основная мера поддержки.

Парентеральное питание, уход за больным (профилактика пролежней, аспирации).

Хирургическая обработка раны при раневом ботулизме.

Столбняк. Этиология, принципы лабораторной диагностики, специфическая профилактика и лечение.

Таксономия:

Семейство: Clostridiaceae

Род: Clostridium

Вид: Clostridium tetani

Этиология: Столбняк – это острая, тяжелая, сапрозоонозная раневая инфекция с контактным механизмом передачи. Характеризуется поражением нервной системы токсином возбудителя, что проявляется тоническими и клоническими судорогами поперечно-полосатой мускулатуры на фоне сохраненного сознания.

Характеристика возбудителя:

Морфология: Грамположительные (в молодых культурах) тонкие палочки с закругленными концами. Образуют терминально расположенные споры круглой формы, придающие клетке характерный вид «барабанной палочки». Подвижны (перитрихи).

Культуральные свойства:

Строгий анаэроб (облигатный).

Растет на сложных питательных средах (мясные, казеиново-грибные). На кровяном агаре дает зону гемолиза.

В столбике агара или желатина образует колонии в виде «пушинок» за счет активного газообразования

Обладает выраженной протеолитической активностью

Биохимические свойства: Разлагает глюкозу, мальтозу с образованием кислоты и газа, не ферментирует лактозу и сахарозу. Продуцирует сероводород, образует индол.

Устойчивость:

Вегетативные формы малоустойчивы

Споры чрезвычайно устойчивы в окружающей среде:

Сохраняются в почве и на предметах десятилетиями.

Антигенная структура:

По жгутиковому (Н-) антигену выделяют 10 сероваров.

Факторы патогенности:

Тетаноспазмин (тетанотоксин) – основной фактор патогенности, один из самых сильных бактериальных токсинов (уступает ботулотоксину). Белок с молекулярной массой ~150 кДа.

Механизм действия: После выделения в ране всасывается в кровь и лимфу, затем гематогенным и периневральным путями достигает двигательных нейронов спинного и продолговатого мозга.

Связывается с рецепторами на пресинаптических мембранах, проникает в нейрон и ретроградным аксональным транспортом перемещается к телу клетки в ЦНС.

Тетанолизин (тетаногемолизин) – термолабильный гемолизин, повреждает мембраны клеток (эритроцитов, лейкоцитов, кардиомиоцитов). Усиливает некроз тканей в ране, создавая благоприятные анаэробные условия. Значение в патогенезе болезни второстепенное.

Принципы лабораторной диагностики: Диагноз столбняка в большинстве случаев устанавливается клинически на основании характерной триады: тонические судороры, тризм (судорога жевательной мускулатуры), «сардоническая улыбка» (risus sardonicus). Лабораторная диагностика имеет вспомогательное значение и проводится для подтверждения, особенно при атипичных формах.

Материал: Содержимое раны, некротизированные ткани, перевязочный материал, инородные тела, почва (при подозрении на заражение).

Методы:

Бактериоскопический метод: Обнаружение в материале из раны грамположительных палочек с терминальными спорами («барабанные палочки»). Ориентировочный.

Бактериологический метод (основной лабораторный):

Посев материала в среду Китта-Тароцци (мясопептонный бульон с кусочками печени или мяса и вазелиновым маслом для создания анаэробиоза).

После роста – микроскопия мазка и высев на плотные среды (кровяной агар) для получения чистой культуры.

Идентификация: По морфологии, характеру роста, биохимическим свойствам

Биологическая проба (биопроба) на животных: Для доказательства токсигенности выделенной культуры.

Серологический метод: Обнаружение антител в сыворотке крови больного (РПГА) имеет ретроспективное значение.

Специфическая профилактика и лечение:

I. Специфическая профилактика (чрезвычайно эффективна и является основой борьбы со столбняком):

Плановая активная иммунизация (вакцинация):

Используют столбнячный анатоксин (АС), который входит в состав комбинированных вакцин:

Экстренная профилактика при травмах:

Проводится в ЛПУ при любых ранах, ожогах, обморожениях, укусах животных, внебольничных абортах.

Пассивная иммунизация: Введение противостолбнячной человеческой иммуноглобулиновой сыворотки (ПСЧИ) 

II. Специфическое лечение:

Нейтрализация циркулирующего токсина (основное мероприятие):

Введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) или, предпочтительнее, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (ПСЧИ) в высоких дозах. Эффективно только в отношении несвязанного токсина.

Хирургическая обработка раны (первичный очаг):

Широкое иссечение краев раны, удаление инородных тел и некротических тканей для ликвидации анаэробных условий. Проводят под прикрытием сыворотки.

Антибиотикотерапия: Для подавления вегетативных форм клостридий в ране.

Патогенетическая и симптоматическая терапия:

Купирование судорог: Бензодиазепины (диазепам), нейролептики, в тяжелых случаях – миорелаксанты с переводом на ИВЛ.

Седация, нейролептаналгезия (для снятия возбуждения).

Поддержание жизненных функций: ИВЛ, коррекция водно-электролитного баланса, парентеральное питание, профилактика пролежней и вторичных инфекций.

19. Сифилис. Этиология, принципы лабораторной диагностики.

Таксономия:

Семейство: Treponemataceae

Род: Treponema

Вид: Treponema pallidum

Подвид: Treponema pallidum subsp. pallidum – возбудитель венерического сифилиса.

Этиология:

Сифилис – это хроническая системная антропонозная инфекция, передающаяся преимущественно половым путем, а также вертикальным, трансфузионным и крайне редко – бытовым путем.

Характеристика возбудителя:

Морфология:

Тонкая, спиралевидная бактерия (спирохета)

Имеет 8-14 равномерных мелких завитков.

Очень подвижна

Плохо окрашивается анилиновыми красителями (бледная трепонема). В клинике для визуализации используют:

Темнопольная микроскопия (основной метод) – на темном фоне видны светлые, подвижные спирохеты.

Фазово-контрастная микроскопия.

Окраска по Романовскому-Гимзе – в розовый цвет.

Иммунофлуоресцентные методы (прямой и непрямой) с мечеными антителами.

Культуральные свойства:

Обязательный (строгий) анаэроб.

Не культивируется на искусственных питательных средах in vitro 

Антигенная структура (сложная и плохо изучена):

Протеиновые антигены: Основные, видоспецифичные.

Липидные антигены (кардиолипиновый): Являются компонентом митохондриальных мембран клеток хозяина и, предположительно, самой трепонемы.

Резистентность:

Чрезвычайно неустойчива во внешней среде: 

Факторы патогенности:

Механизмы патогенности изучены недостаточно. К предполагаемым факторам относятся:

Высокая инвазивность и подвижность 

Адгезины (белки наружной мембраны),

Гиалуронидаза,

Фибронектин-связывающие белки, способствующие адгезии.

Способность к персистенции 

Принципы лабораторной диагностикии

1. Трепонемные тесты

Выявляют специфические антитела к антигенам Treponema pallidum. Являются подтверждающими. Положительный результат обычно сохраняется пожизненно даже после лечения (серологический рубец).

Микроскопические:

Темнопольная микроскопия (ТПМ) и метод «раздавленной капли» – прямой метод обнаружения возбудителя. Материал: отделяемое твердого шанкра, эрозивных папул, регионарных лимфоузлов.

Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) – обработка материала флуоресцентными антителами к T. pallidum.

Серологические (основные):

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ) и ее модификации. Высокочувствительны и специфичны, «золотой стандарт».

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, TPPA). Чувствительный и специфичный скринингово-подтверждающий тест.

Иммуноферментный анализ (ИФА. Широко используется для скрининга.

2. Нетрепонемные тесты (тесты на реагины)

Выявляют неспецифические антифосфолипидные антитела (реагины) к липидным антигенам. Используются для скрининга, оценки активности процесса и контроля эффективности лечения. Титр антител коррелирует с активностью болезни и снижается после лечения (может стать отрицательным).

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП) и ее аналог RPR (Rapid Plasma Reagin) – экспресс-метод на пластинках. Основной скрининговый тест.

20. Лептоспироз. Характеристика возбудителей, принципы лабораторной диагностики.

Таксономия:

Семейство: Leptospiraceae

Род: Leptospira

Патогенные виды:

Leptospira interrogans 

Этиология: Лептоспироз – острое природно-очаговое зооантропонозное заболевание с преимущественно трансмиссивным и контактным механизмом передачи. Характеризуется интоксикацией, волнообразной лихорадкой, поражением почек, печени, нервной системы

Характеристика возбудителей:

Морфология:

Тонкие, длинные спиралевидные бактерии с мелкими, частыми, первичными завитками.

Концы изогнуты в виде крючков, что придает им характерную форму букв S или C.

Очень подвижны

Плохо окрашиваются анилиновыми красителями. Для визуализации используют:

Темнопольная микроскопия – основной метод

Серебрение по Морозову, Левадити – лептоспиры окрашиваются в черный цвет.

Иммунофлуоресцентная микроскопия.

Культуральные свойства:

Аэробы. Для роста требуют среды, содержащей сыворотку крови 

Растут медленно: рост появляется через 5-7 дней, иногда через 2-4 недели.

Оптимальная температура – 28-30°C, pH – 7.2-7.4.

Биохимические свойства: Оксидазоположительны. Разлагают жирные кислоты.

Резистентность:

Во внешней среде (воде, влажной почве) сохраняются длительно (недели, месяцы), что способствует заражению.

Антигенная структура (основа серологической классификации): Классификация сложна и основана на сочетании двух систем:

Серогруппы: Определяются поверхностными (гликолипидными) антигенами.

Серовары (серотипы): Основная таксономическая единица. Определяются глубинными (белковыми) антигенами.

Факторы патогенности:

Инвазивность и подвижность: 

Адгезины и факторы прикрепления: 

Эндотоксиноподобная субстанция (ЛПС): 

Фосфолипазы 

Эстеразы, протеазы 

Способность к внутриклеточному персистированию

Принципы лабораторной диагностики:

1. Бактериоскопический метод:

Материал: Кровь (в первую неделю болезни), моча (со второй недели), ликвор (при менингеальной форме).

Метод: Темнопольная микроскопия нативного материала или осадка мочи, центрифугата ликвора. Малочувствителен из-за малого количества лептоспир. Требует большого опыта.

2. Бактериологический метод (посев, «золотой стандарт» ранней диагностики):

Материал: Кровь в первые 7-10 дней болезни, моча (щелочная!) со 2-й недели.

Метод: Засев на жидкие питательные среды, содержащие сыворотку (

Идентификация: При появлении роста (помутнение, «дымка» в среде) проводят микроскопию в темном поле. Выделенную культуру идентифицируют до серогруппы с помощью микроскопической реакции агглютинации (МРА) со стандартными агглютинирующими сыворотками.

3. Биологический метод (заражение лабораторных животных):

Материал: Кровь больного в остром периоде, гомогенат органов (печень, почки) погибших животных.

Метод: Внутрибрюшинное заражение крольчат-сосунков или хомячков. Животные погибают через 5-14 дней. Затем проводят микроскопию и посев из крови, перитонеального экссудата, органов.

4. Серологические методы (основные для ретроспективной диагностики):

Выявляют специфические антитела в сыворотке крови больного. Парные сыворотки обязательны (взятые с интервалом 7-10 дней). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более.

Микроскопическая реакция агглютинации и лизиса (МРА/РМА, «золотой стандарт» серодиагностики):

Иммуноферментный анализ (ИФА): Определяет антитела классов IgM и IgG. IgM появляются рано (на 5-7 день) и свидетельствуют об остром процессе. Широко используется.

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА): Часто используется как скрининговый тест.

5. Молекулярно-биологические методы (ПЦР):

Материал: Кровь (в первые дни), моча, ликвор

21. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма). Этиология, принципы лабораторной диагностики.

Таксономия:

Семейство: Borreliaceae

Род: Borrelia

Вид: Borrelia burgdorferi 

Этиология: Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) – это природно-очаговое, трансмиссивное зооантропонозное заболевание с иксодовым механизмом передачи (через укус инфицированного клеща). Характеризуется стадийным течением с поражением кожи, нервной системы, суставов, сердца и склонностью к хронизации.

Характеристика возбудителя:

Морфология:

Спиралевидные бактерии (спирохеты)

Имеют неправильные, крупные, волнообразные завитки (3-8 витков), что отличает их от трепонем и лептоспир.

Подвижны

Окрашиваются анилиновыми красителями (по Романовскому-Гимзе – в сине-фиолетовый цвет). Для визуализации используют:

Темнопольная микроскопия.

Окраска по Романовскому-Гимзе.

Серебрение по Морозову, Левадити.

Иммунофлуоресцентная микроскопия.

Культуральные свойства:

Микроаэрофилы (нуждаются в пониженном содержании кислорода).

Растут на специальных сложных средах, содержащих сыворотку (кроличью, бычью), альбумин, глюкозу, аминокислоты.

Растут медленно: генерация 12-24 часа, видимый рост через 2-6 недель.

Оптимальная температура 32-34°C.

Резистентность:

Неустойчивы во внешней среде

Антигенная структура

Поверхностные липопротеины (Osp): Основные иммуногенные белки, играющие ключевую роль в жизненном цикле и патогенезе.

Флагеллярный белок (p41, FlaB): Высококонсервативный белок жгутика.

Белок VlsE: Важнейший диагностический антиген.

Факторы патогенности:

Инвазивность и подвижность: 

Антигенная изменчивость (генетическая и фенотипическая):

Адгезины: 

Индукция воспалительного ответа: 

Способность к персистенции: 

Принципы лабораторной диагностики:

1. Прямые методы (обнаружение возбудителя):

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – основной прямой метод.

Материал: Биоптат кожи из краевой зоны эритемы

Бактериологический метод (посев):

Посев материала на среду BSK. Длительный (4-6 недель), малочувствительный, используется в научных целях.

Микроскопия: Окрашенных препаратов (малочувствительно). Темнопольная микроскопия синовиальной жидкости, ликвора.

2. Серологические методы (основные для диагностики):

Выявляют специфические антитела (IgM, IgG) в сыворотке крови. Стратегия двухступенчатой диагностики (рекомендации CDC, ВОЗ):

1-й этап (скрининг): Проводят ИФА (предпочтительнее) или РНИФ с использованием цельного лизата боррелий или рекомбинантных антигенов.

2-й этап (подтверждение): Все положительные и сомнительные результаты скрининга проверяют с помощью иммуноблоттинга (Вестерн-блот).

22. !!!Сыпной тиф. Болезнь Брилля. Методы заражения насекомых риккетсиями Провачека. Методы лабораторной диагностики и специфической профилактики. Роль советских ученых в создании вакцин против сыпного тифа.

Таксономия:

Семейство: Rickettsiaceae

Род: Rickettsia

Вид: Rickettsia prowazekii – возбудитель эпидемического сыпного тифа и болезни Брилля.

Этиология:

Эпидемический (вшивый) сыпной тиф – острый антропонозный риккетсиоз с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется цикличным течением, лихорадкой, розеолезно-петехиальной экзантемой, поражением нервной системы

Болезнь Брилля (Болезнь Брилля-Цинссера) – это эндогенный рецидив эпидемического сыпного тифа,

Характеристика возбудителя:

Морфология: Мелкие, плеоморфные (кокковидные, палочковидные) грамотрицательные бактерии. По методу Здродовского (модификация окраски по Гимзе) окрашиваются в рубиново-красный цвет, цитоплазма клеток – в голубой.

Особенность: Облигатные внутриклеточные паразиты. Размножаются только в цитоплазме клеток эндотелия сосудов человека и эпителия кишечника вши.

Культивирование: Не растут на искусственных питательных средах. Размножаются в:

Культурах клеток (куриные эмбрионы, клетки Vero, L-929).

Легочных тканях белых мышей (метод Вейгля).

Желточных мешках куриных эмбрионов.

Антигенная структура:

Видоспецифический термолабильный антиген (LPS-подобный): Разрушается при кипячении. Разделяет риккетсии на виды.

Родоспецифический термостабильный растворимый антиген (липополисахарид

Резистентность: Во внешней среде нестойки

Факторы патогенности:

Адгезины и факторы инвазии: Обеспечивают прикрепление к рецепторам на мембране эндотелиальных клеток и активное проникновение внутрь клетки (фагоцитоз с инверсией).

Фосфолипаза А: Повреждает мембрану фагосомы, позволяя риккетсиям выйти в цитоплазму и избежать лизиса.

Эндотоксин (ЛПС-подобный комплекс): Высвобождается при гибели бактерий, вызывает общую интоксикацию, лихорадку, повреждение эндотелия сосудов.

Способность к массивному внутриклеточному размножению: 

Эпидемиология и методы заражения насекомых:

Источник инфекции: Больной человек (при сыпном тифе и болезни Брилля).

Переносчик: Платяная вошь. Головная вошь – реже.

Механизм заражения вши: Вошь питается на больном и заглатывает риккетсии с кровью.

Развитие риккетсий в теле вши: Риккетсии размножаются в эпителии средней кишки вши. При достижении высокой концентрации клетки разрушаются, риккетсии попадают в просвет кишечника и выделяются с фекалиями.

Механизм заражения человека: Не через укус! Инфекция происходит при втирании фекалий инфицированных вшей в расчесы или микротравмы кожи при раздавливании вши. Возможен также аэрогенный путь при вдыхании высохших фекалий.

Лабораторное заражение вшей для получения антигена или поддержания штамма проводят методом кормления вшей на инфицированных животных (чаще на морских свинках с лихорадкой) через специальные мембраны.

Эпидермомембраны – пшеничнов

Метод микроигл

Методы лабораторной диагностики:

Серологические методы (основные):

Реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ, IFA) – «золотой стандарт». Позволяет выявлять специфические антитела

Иммуноферментный анализ (ИФА). Аналогичен по ценности.

Реакция связывания комплемента (РСК) с риккетсиозным антигеном. Позволяет различить сыпной тиф (R. prowazekii) и эндемический (крысиный) тиф (R. typhi).

Молекулярно-генетические методы: ПЦР для обнаружения ДНК R. prowazekii в крови или биоптатах. Эффективна в ранние сроки.

Биологическая проба: Заражение морских свинок материалом от больного

Специфическая профилактика и роль советских ученых:

Живые аттенуированные вакцины:

Вакцина Е (штамм «Мадрид Е»): Ослабленный штамм R. prowazekii. Создавала напряженный иммунитет, но была реактогенной.

Вакцина «Х» (на основе штамма М-44 – мутанта «Мадрид Е»): Менее реактогенная, широко применялась в СССР.

Химические (убитые) вакцины:

Вакцина КП (корпускулярная формоловая): Убитые формалином риккетсии, выращенные в легких мышей.

Вакцина ЖКВ (желточная формоловая): Убитые формалином риккетсии, выращенные в желточном мешке куриных эмбрионов.

Роль советских ученых:

Л.В. Громашевский и М.К. Кротов внесли фундаментальный вклад в изучение эпидемиологии и патогенеза.

П.Ф. Здродовский – создатель школы риккетсиологов. Разработал метод окраски риккетсий, внес огромный вклад в изучение иммунитета, создание вакцин и организацию борьбы с сыпным тифом в СССР. Под его руководством совершенствовались вакцины «Е» и «Х».

М.М. Маевский, Н.И. Александров и другие активно участвовали в разработке и производстве вакцин, что позволило резко снизить заболеваемость в стране и в армии во время Второй мировой войны.

В.М. Жданов – один из создателей эффективной живой комбинированной сыпнотифозной вакцины (ЖКСВ).

23. Хламидийные инфекции. Виды и характеристика возбудителей. Основные заболевания, вызываемые хламидиями. Принципы лабораторной диагностики.

Таксономия:

Семейство: Chlamydiaceae

Род: Chlamydia

Основные патогенные для человека виды:

Chlamydia trachomatis – патогенен только для человека.

Chlamydia pneumoniae (ранее TWAR) – респираторный патоген.

Chlamydia psittaci – возбудитель орнитоза (пситтакоза), зооноз.

Общая характеристика хламидий:

Облигатные внутриклеточные паразиты. Не способны самостоятельно синтезировать АТФ, являются «энергетическими паразитами» (используют АТФ клетки-хозяина). Не растут на искусственных питательных средах.

Уникальный двухфазный жизненный цикл, включающий две различные формы:

Элементарное тельце (ЭТ) – инфекционная, внеклеточная форма. Мелкое (200-300 нм), сферическое, с ригидной клеточной стенкой, метаболически неактивно. Устойчиво во внешней среде. Отвечает за заражение новой клетки.

Ретикулярное тельце (РТ) – вегетативная, внутриклеточная форма. Крупнее (800-1200 нм), с рыхлой оболочкой, метаболически активно, способно к бинарному делению. Неинфекционно.

Антигенная структура:

Родоспецифический антиген (LPS хламидий): Липополисахаридный, общий для всех хламидий. Расположен в клеточной стенке.

Видоспецифический антиген: Основной белок наружной мембраны. Определяет вид

Типоспецифический антиген (сероварный): Позволяют выделять серовары внутри вида.

Факторы патогенности:

Способность к внутриклеточному паразитизму и уклонению от слияния фагосомы с лизосомой

Эндотоксин (LPS) – обладает токсическим действием, хотя слабее, чем у энтеробактерий.

Белок теплового шока (HSP-60) – является сильным иммуногеном. Играет ключевую роль в развитии иммунопатологических реакций

Ферменты и адгезины, обеспечивающие прикрепление к клеткам специфичных тканей (конъюнктивы, цилиндрического эпителия урогенитального тракта, альвеолоцитов).

Основные заболевания, вызываемые хламидиями

I. Chlamydia trachomatis

Основной путь передачи	Вызываемые заболевания
Контактно-бытовой	Трахома – хронический кератоконъюнктивит, ведущий к слепоте.
Половой, вертикальный контактно-бытовой (редко)	Урогенитальный хламидиоз: • У мужчин: уретрит, простатит, эпидидимит. • У женщин: цервицит, уретрит, эндометрит, сальпингит → бесплодие, внематочная беременность. • Болезнь Рейтера (уретро-окуло-синовиальный синдром). • Конъюнктивит новорожденных (включенный бленнорея). • Проктит, фарингит.
Половой (очень контагиозны)	Венерическая лимфогранулема

II. Chlamydia pneumoniae

Путь передачи: Воздушно-капельный.

Заболевания: Острые респираторные инфекции, атипичные пневмонии, бронхиты, фарингиты. Ассоциирован с развитием бронхиальной астмы, атеросклероза, саркоидоза.

III. Chlamydia psittaci

Путь передачи: Воздушно-пылевой, воздушно-капельный (при вдыхании пыли с частицами помета, выделений птиц).

Заболевание: Орнитоз (пситтакоз) – острое заболевание с лихорадкой, интоксикацией, атипичной пневмонией, гепатоспленомегалией.

Принципы лабораторной диагностики

Материал для исследования:

C. trachomatis: соскоб эпителиальных клеток из уретры, цервикального канала, конъюнктивы, первая порция мочи, синовиальная жидкость.

C. pneumoniae: мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, соскоб из носоглотки.

C. psittaci: мокрота, кровь.

1. Цитоскопический метод (метод окраски по Романовскому-Гимзе):

Оценка: Включения окрашиваются в фиолетовый/пурпурный цвет на фоне голубой цитоплазмы.

2. Иммунофлуоресцентный метод (прямой и непрямой):

Прямой (ПИФ): Обработка мазка меченными флуорохромом моноклональными антителами. Хламидии светятся в УФ-лучах.

3. Иммуноферментный анализ (ИФА):

Суть: Обнаружение родоспецифического LPS-антигена хламидий в материале

4. Молекулярно-биологические методы (ПЦР, NASBA):

Золотой стандарт диагностики, особенно для C. trachomatis.

5. Серологические методы (обнаружение антител в крови):

Применяются для диагностики системных, инвазивных форм а также для эпидемиологических исследований.

Методы: РНИФ, ИФА, РСК (для орнитоза).

Микоплазмы, уреаплазмы. Сравнительная характеристика. Заболевания, ими вызываемые, принципы лабораторной диагностики.

Таксономия:

Семейство: Mycoplasmataceae

Основные патогенные для человека роды и виды:

Род Mycoplasma:

Mycoplasma pneumoniae – респираторный патоген.

Mycoplasma hominis – урогенитальный патоген.

Mycoplasma genitalium – урогенитальный патоген.

Род Ureaplasma: (ранее относились к микоплазмам)

Ureaplasma urealyticum – урогенитальный патоген.

Ureaplasma parvum – урогенитальный патоген.

Общая характеристика и уникальные особенности:

Самые мелкие и простые по строению прокариоты, способные к самостоятельному размножению.

Не имеют клеточной стенки. Их ограничивает трехслойная цитоплазматическая мембрана, содержащая стерины (холестерин), которые они получают из среды. Это обуславливает:

Полиморфизм (шаровидные, нитевидные, ветвящиеся формы).

Абсолютную устойчивость к бета-лактамным антибиотикам 

Чувствительность к антибиотикам, действующим на синтез белка и ДНК

Не окрашиваются по Граму.

Культивирование: Требуют сложных питательных сред, содержащих сыворотку, дрожжевой экстракт, холестерин, пурины, пиримидины. Растут медленно, образуют мелкие колонии («яичница-глазунья»).

Факультативные анаэробы.

Геном – самый маленький среди прокариот, что ограничивает метаболические возможности.

Сравнительная характеристика основных видов

Признак	Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma hominis	Mycoplasma genitalium	Ureaplasma spp.
Основная локализация	Респираторный тракт	Урогенитальный тракт (условный патоген)	Урогенитальный тракт (патоген)	Урогенитальный тракт (условный патоген)
Главный фактор патогенности	Белок P1 (адгезин), пероксиды	Адгезины, фосфолипазы, аминопептидазы	Белок MgPa (адгезин), высокая подвижность	Уреаза IgA-протеаза
Типичные заболевания	Атипичная пневмония, трахеобронхит, ОРЗ	Бактериальный вагиноз, послеродовые инфекции	Негонококковый уретрит, цервицит	Уретрит, мочекаменная болезнь, осложнения беременности
Культуральные особенности	Ферментирует глюкозу.	Ферментирует аргинин.	Очень трудно культивировать	Гидролизует мочевину
Эпидемиология	Воздушно-капельный путь,	Половой, вертикальный путь. Частое носительство	Половой путь. Высокая патогенность, но трудна диагностика	Половой, вертикальный путь. Очень частое носительство

Антигенная структура

Мембранные белки и липопротеины: Основные иммуногены.

Гликолипиды и липоолигосахариды (LOS): Встроены в мембрану. Многие биологические эффекты (цитотоксичность, стимуляция цитокинов) связаны именно с ними.

Факторы патогенности

Адгезины (белки P1, MgPa и др.): Ключевой фактор. Обеспечивают прикрепление к рецепторам на клетках респираторного или урогенитального эпителия

Токсины и ферменты:

Пероксиды (H₂O₂): (M. pneumoniae) – повреждают мембраны клеток хозяина, вызывают гемолиз.

Уреаза: (Ureaplasma) – гидролизует мочевину с образованием аммиака, который оказывает прямое цитотоксическое действие и создает щелочную среду, способствующую образованию камней.

IgA-протеаза: (Ureaplasma, M. genitalium) – разрушает секреторный IgA, ослабляя местный иммунитет.

Фосфолипазы: (M. hominis) – повреждают клеточные мембраны.

Заболевания, ими вызываемые

1. Респираторные инфекции (M. pneumoniae):

Атипичная пневмония 

Трахеобронхит, фарингит, обострение бронхиальной астмы.

Внелегочные проявления: Аутоиммунная гемолитическая анемия (с холодовыми антителами), энцефалит, миокардит, кожные синдромы.

2. Урогенитальные инфекции (M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma spp.):

Негонококковые уретриты (особенно M. genitalium).

Цервициты, бактериальный вагиноз (ассоциация с M. hominis).

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – сальпингит, эндометрит, риск бесплодия.

Осложнения беременности: Хориоамнионит, самопроизвольные аборты, преждевременные роды, низкий вес плода.

Послеродовые и послеабортные инфекции (эндометрит, сепсис).

Инфекции новорожденных: Пневмонии, менингиты, бронхолегочная дисплазия (особенно у недоношенных, инфицированных уреаплазмами).

Мочекаменная болезнь (роль уреаплазм).

Принципы лабораторной диагностики

Материал: Мокрота, мазки из зева; соскоб эпителия из уретры, цервикального канала, секрет простаты, первая порция мочи

1. Культуральный метод (посев):

Среды: Сложные жидкие и плотные среды

Индикация роста:

Для уреаплазм – по изменению цвета среды

Для микоплазм – по помутнению жидкой среды и появлению на плотной среде колоний «яичница-глазунья».

2. Серологические методы (выявление антител в сыворотке крови):

Основное применение – для диагностики M. pneumoniae инфекций.

Методы: ИФА (определяет IgM, IgA, IgG), РСК, РПГА.

3. Молекулярно-биологические методы (ПЦР, ПЦР в реальном времени – Real-Time PCR):

Золотой стандарт диагностики, особенно для M. genitalium и M. pneumoniae.

Позволяет дифференцировать U. urealyticum и U. parvum.

4. Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ): Может использоваться для обнаружения антигенов M. pneumoniae в материале, но уступает ПЦР по чувствительности.

Вирусология **

24. Грипп. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: 

Семейство: Orthomyxoviridae

Род: Alphainfluenzavirus (тип А), Betainfluenzavirus (тип В), Gammainfluenzavirus (тип С).

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой,

Строение: Сложный 

Классификация (антигенная структура): 

Гемагглютинин (HA, H) – отвечает за прикрепление к клетке и слияние.

Нейраминидаза (NA, N) – отвечает за выход новых вирионов из клетки.

Типирование: Вирус гриппа А обозначают по подтипам H и N (например, A(H1N1), A(H3N2)). Вирусы гриппа В и С не делят на подтипы, но имеют линии и варианты.

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование:

Куриные эмбрионы 

Клеточные культуры 

Индикация и идентификация: ЦПД, бляшки, цветная проба

Гемадсорбция и гемагглютинация: Вирус вызывает склеивание эритроцитов, что видно в культуре клеток или с аллантоисной жидкостью эмбриона.

Иммунофлуоресценция (МФА/ПИФ): Для выявления вирусных антигенов в культуре клеток.

Серологическая идентификация: Типоспецифическую идентификацию проводят с помощью РТГА (реакция торможения гемагглютинации) с типоспецифическими сыворотками, которые блокируют гемагглютинирующую активность известного вируса.

Молекулярно-генетические методы (ПЦР): Позволяют быстро определить тип, подтип и даже генетические особенности вируса.

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Пантропизм с преимущественным поражением эпителия дыхательных путей. 

Резистентность: Низкая. В окружающей среде быстро инактивируется:

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Больной человек 

Механизмы и пути передачи: Аэрозольный (воздушно-капельный) – Возможен контактно-бытовой

Восприимчивый организм (группа риска): Восприимчивость всеобщая. Группы высокого риска тяжелого течения и осложнений:

Дети младшего возраста.

Пожилые люди (старше 65 лет).

Беременные женщины.

Лица с хроническими заболеваниями (

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус проникает через ВДП → реплицируется в эпителиоцитах → вызывает их дистрофию, некроз, десквамацию → вирусемия → поражение эндотелия сосудов, угнетение иммунитета, поражение ЦНС

Симптомы: Острое начало с выраженной интоксикацией. Катаральный синдром 

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал, чем определяется выбор того или иного материала.

Мазки (смывы) из носа и ротоглотки, носоглоточные аспираты, бронхоальвеолярный лаваж 

Кровь (сыворотка) для серологии (парные сыворотки).

Аутопсийный материал (ткань легкого) при летальных исходах.

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость.

Прямые методы (обнаружение вируса/его компонентов): Ключевы в ранние сроки (первые дни) для быстрого начала этиотропной терапии и противоэпидемических мер.

Экспресс-тесты (ИХА) – выявление антигена.

Молекулярная диагностика (ПЦР, ПЦР-РВ) – "золотой стандарт".

Иммунофлуоресценция (ПИФ/МФА) – быстрое обнаружение антигена

Вирусологический метод (культивирование на куриных эмбрионах/клетках) – длительно, требует оснащения, но необходим для выделения эпидемически значимых штаммов и создания вакцин.

Серология (ИФА, РСК, РТГА) – исследование парных сывороток, взятых с интервалом 10-14 дней. Диагностически значимо 4-кратное и более нарастание титра антител.

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 1 и 2 звено эпидпроцесса:

Источник: Ранняя изоляция больных, ношение масок, соблюдение "респираторного этикета".

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм) – вакцинопрофилактика:

Вакцинация: Плановая, ежегодная, перед началом эпидсезона (осень).

Характеристика вакцин:

Трехвалентные инактивированные вакцины (расщепленные – сплит-вакцины, субъединичные) – основной тип для плановой иммунизации.

Живые аттенуированные вакцины (интраназальные) – создают местный иммунитет, применяются у детей и взрослых.

Гаммаглобулины: Человеческий нормальный иммуноглобулин для экстренной краткосрочной профилактики в очагах у контактных лиц из групп риска

V. Специфическое лечение

Противовирусные химиопрепараты (этиотропная терапия):

Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)

Блокаторы М2-каналов (римантадин, амантадин) – в настоящее время не рекомендуются из-за широкой резистентности вируса гриппа А.

Сывороточные препараты (иммунопрепараты):

Специфические противогриппозные иммуноглобулины (гипериммунная плазма) могут использоваться для лечения тяжелых форм, особенно у иммунокомпрометированных пациентов, но их применение ограничено и не является стандартом первой линии.

25. Корь. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: Morbillivirus hominis (вирус кори).

Семейство: Paramyxoviridae

Род: Morbillivirus

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный

Строение: Сложный 

Классификация (антигенная структура): Вирус имеет один серотип, отличающийся высокой стабильностью антигенных свойств.

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: Вирус хорошо культивируется в первичных культурах клеток почек обезьян, эмбриона человека, а также в перевиваемых линиях (например, Vero).

Индикация: Цитопатическое действие (ЦПД) проявляется в образовании симпластов

Идентификация: Проводят с помощью иммунофлуоресценции, а также РНГА

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Вирус обладает пантропизмом с лимфотропностью.

Резистентность: Чрезвычайно низкая. 

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Только больной человек в последние 2 дня инкубационного периода (заразный до появления сыпи!) и до 4-5 дня с момента появления высыпаний.

Механизмы и пути передачи: Аэрозольный (воздушно-капельный) – основной и исключительно эффективный путь.

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус внедряется через слизистые ВДП → первичная репликация в макрофагах и лимфоидной ткани → первичная вирусемия → диссеминация по органам ретикулоэндотелиальной системы → массивная репликация → вторичная вирусемия → поражение эпителия и сосудов → сыпь как проявление гиперергической реакции клеточного иммунитета.

Симптомы (стадийность):

Инкубационный период (9-11 дней).

Катаральный период (3-5 дней): Острое начало с высокой лихорадкой, интоксикацией, конъюнктивитом со светобоязнью, ринитом, грубым лающим кашлем, энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой щек – патогномоничный симптом).

Период высыпаний (3-4 дня): Появление этапной пятнисто-папулезной сливной сыпи 

Период реконвалесценции (пигментации): Сыпь бледнеет, оставляя буроватую пигментацию и отрубевидное шелушение. Состояние улучшается.

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал, чем определяется выбор того или иного материала.

Кровь (сыворотка/плазма) – основной материал для серологии и ПЦР

Мазки из носоглотки, смывы из ротоглотки, моча – для выделения вируса и ПЦР.

Спинномозговая жидкость (ликвор) – при подозрении на коревой энцефалит для ПЦР-диагностики.

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость.

Прямые методы (обнаружение вируса/его компонентов): Важны для ранней (до появления сыпи) и дифференциальной диагностики.

Иммунофлуоресценция (ПИФ/МФА) мазков-отпечатков из носоглотки, мочи –

Молекулярная диагностика (ПЦР, ПЦР-РВ) крови, мазков

Вирусологический метод (культивирование на клетках) – длительный и сложный, применяется в научных и эпидемиологических целях.

Косвенные методы (обнаружение антител): Основные для подтверждения диагноза, особенно в период сыпи и реконвалесценции.

Серология (ИФА) – "золотой стандарт" рутинной диагностики. .

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 1 и 2 звено эпидпроцесса:

Источник: Ранняя изоляция больного с момента выявления до 5 дня с появления сыпи (при осложнениях – до 10 дня). Активное выявление и разобщение контактных.

Контактным лицам: Введение нормального человеческого иммуноглобулина в первые 5-6 дней после контакта для пассивной профилактики

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм) – вакцинопрофилактика:

Вакцинация: Плановая, в рамках Национального календаря прививок.

Стратегия: Живая аттенуированная коревая вакцина (ЖКВ), часто в составе комбинированных трехкомпонентных вакцин (КПК – корь, паротит, краснуха).

V. Специфическое лечение

Этиотропной (противовирусной) терапии с доказанной эффективностью против вируса кори не существует. 

Сывороточные препараты (иммунопрепараты):

Нормальный человеческий иммуноглобулин используется исключительно для экстренной пассивной профилактики непривитым контактным лицам в первые дни после контакта.

26. Клещевой энцефалит. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика. Роль советских ученых в изучении клещевого энцефалита.

Название на латыни: Flavivirus encephalitidis (вирус клещевого энцефалита, ВКЭ).

Семейство: Flaviviridae

Род: Flavivirus (экологическая группа арбовирусов).

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный,

Строение: Сложный 

Классификация (антигенная структура): Имеет три основных субтипа,

Дальневосточный (наиболее вирулентный).

Сибирский.

Западный (европейский) – наименее вирулентный

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование:

Куриные эмбрионы (в желточном мешке, на хорионаллантоисной оболочке).

Культуры клеток (перевиваемые линии, например, почки эмбриона свиньи – СПЭВ, или культуры нервной ткани), где вирус вызывает цитопатический эффект.

Биопроба на лабораторных животных (новорожденные и взрослые белые мыши при интрацеребральном заражении – классический метод).

Индикация и идентификация: Гибель эмбрионов, ЦПЭ в культуре клеток, развитие параличей и гибели у мышей. Идентификация проводится с помощью серологических реакций (РТГА, РН, ИФА) с типоспецифическими иммунными сыворотками или ПЦР 

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Нейротропизм. 

Резистентность: Низкая в свободном состоянии, но высокая в составе органических субстратов.

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Основной резервуар – иксодовые клещи. источник – дикие и домашние животные.

Механизмы и пути передачи:

Трансмиссивный (через укус инфицированного клеща) – основной путь.

Алиментарный (пищевой) – при употреблении сырого молока (чаще козьего)

Восприимчивый организм (группа риска): Восприимчивость всеобщая. Группы риска:

Лица, проживающие или работающие в эндемичных районах (лесники, геологи, строители).

Туристы, отдыхающие на природе в сезон активности клещей (весна-лето).

Потребители сырого молока из неблагополучных хозяйств.

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус → ворота инфекции → репликация в макрофагах и лимфоидных клетках → первичная вирусемия → диссеминация в органы РЭС → вторичная вирусемия → преодоление гематоэнцефалического барьера → фиксация и репликация в мотонейронах передних рогов спинного мозга, ствола мозга, мозжечка, двигательной коре → воспаление, отек, гибель нейронов → развитие очаговой неврологической симптоматики.

Симптомы: Острое начало с двухволновой лихорадкой. появляются симптомы поражения ЦНС: менингеальные знаки, нарушения сознания, вялые параличи и парезы мышц шеи, плечевого пояса ("свисающая голова"), бульбарные расстройства.

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал, чем определяется выбор того или иного материала.

Кровь (сыворотка/плазма) – основной материал для серологии ПЦР.

Спинномозговая жидкость (ликвор) – для ПЦР, серологии

Удаленный клещ – для исследования на наличие вируса методом ПЦР или иммунофлуоресценции

Аутопсийный материал головного мозга.

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость.

Прямые методы: Важны для ранней диагностики и исследования клеща.

ПЦР (ПЦР-РВ) крови или ликвора

Выделение вируса из крови, ликвора или ткани мозга на культуре клеток или мышах –

Косвенные методы (серология): Основной метод подтверждения диагноза.

ИФА (Иммуноферментный анализ) – "золотой стандарт". Определение вирус-специфических IgM и IgG в сыворотке и ликворе.

РН (Реакция нейтрализации) на мышах или в культуре клеток – наиболее специфичный серологический метод, но сложный и длительный. "Золотой стандарт" для дифференциации субтипов.

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 1 и 2 звено эпидпроцесса:

Защита от нападения клещей (второе звено

Уничтожение клещей (первое/второе звено): 

Источник (алиментарный путь): Кипячение или пастеризация

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм) – вакцинопрофилактика и серопрофилактика:

Характеристика вакцин: Применяются инактивированные (убитые) культуральные вакцины 

Экстренная серопрофилактика: Противоклещевой иммуноглобулин (человеческий) –

V. Специфическое лечение

Этиотропная терапия: Специфических противовирусных препаратов с доказанной высокой эффективностью против ВКЭ не существует. 

Сывороточные препараты:

Противоклещевой иммуноглобулин используется только для экстренной профилактики 

VI. Роль советских ученых в изучении клещевого энцефалита

Открытие болезни и возбудителя (1937-1939 гг.): Под руководством академика Л.А. Зильбера была организована крупная экспедиция на Дальний Восток для изучения неизвестной нейроинфекции. М.П. Чумаков в 1937 году впервые выделил вирус из мозга погибшего пациента и тканей клещей.

Установление путей передачи: Е.Н. Левкович и А.Д. Шеболдаева доказали роль иксодовых клещей как основного переносчика и резервуара вируса. 

Создание вакцины: М.П. Чумаков и Е.Н. Левкович в конце 1930-х – 1940-х гг. разработали первую в мире инактивированную вакцину против клещевого энцефалита 

27. Полиомиелит. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: Poliovirus hominis (вирус полиомиелита).

Семейство: Picornaviridae

Род: Enterovirus

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный,

Строение: Простый 

Классификация (антигенная структура): Существует три серотипа вируса полиомиелита, не дающих перекрестного иммунитета:

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: Вирус хорошо культивируется в первичных и перевиваемых культурах клеток, полученных из тканей человека и обезьян (

Индикация: Цитопатическое действие (ЦПД) – округление, вакуолизация и гибель клеток., цветная проба

Идентификация: 

Серологических тестов: Реакция нейтрализации (РН) в культуре клеток с типоспецифическими антисыворотками.

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Первично – энтеротропизм. При проникновении в кровь приобретает выраженный нейротропизм – поражает мотонейроны передних рогов спинного мозга 

Резистентность: Высокая во внешней среде

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Больной человек или вирусоноситель. 

Механизмы и пути передачи:

Фекально-оральный – основной путь

Воздушно-капельный – возможен в начале болезни при локализации вируса в носоглотке.

Восприимчивый организм (группа риска): Восприимчивость всеобщая, но наиболее тяжело болеют дети до 5 лет 

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус → проникновение через рот → первичная репликация в лимфоидных образованиях глотки и кишечника (1) → диссеминация в регионарные лимфоузлы → первичная вирусемия → распространение по органам РЭС (печень, селезенка) → массивная репликация → вторичная вирусемия → преодоление гематоэнцефалического барьера → избирательное поражение и разрушение двигательных нейронов

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал, чем определяется выбор того или иного материала.

Фекалии – основной материал для выделения вируса 

Смывы из носоглотки, мазки из зева – в первые дни болезни.

Спинномозговая жидкость (ликвор) – при менингеальной и паралитической формах

Кровь (сыворотка) – для серологического исследования (антитела).

Ткань мозга (в случае летального исхода).

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость

Вирусологический метод (золотой стандарт): Выделение вируса из фекалий или смывов на культуре клеток с последующей идентификацией серотипа в реакции нейтрализации.

Молекулярная диагностика (ПЦР, секвенирование): Ключевой современный метод. 

Иммунофлуоресценция – для обнаружения антигена в клетках.

Косвенные методы (серология): Имеют вспомогательное значение.

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 1 и 2 звено эпидпроцесса:

Источник: Изоляция больного, госпитализация. Наблюдение за контактными.

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм) – вакцинопрофилактика:

Вакцинация: Плановая, обязательная, массовая. Основа глобальной программы ликвидации полиомиелита ВОЗ.

Инактивированная полиомиелитная вакцина (ИПВ, Солка) – содержит убитые вирусы всех трех серотипов. Вводится инъекционно. Не вызывает вакциноассоциированный полиомиелит (ВАПП), создает гуморальный иммунитет

Оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ, Сейбина) – содержит живые аттенуированные (ослабленные) штаммы всех трех серотипов. Вводится перорально (капли в рот). Создает стойкий местный (кишечный) и гуморальный иммунитет, предотвращает циркуляцию "дикого" вируса. 

V. Специфическое лечение

Возможность применения сывороточных препаратов:

Специфического этиотропного лечения не существует. 

Сывороточные препараты (иммуноглобулины):

Специфический противополиомиелитный иммуноглобулин может применяться для пассивной иммунопрофилактики неиммунных лиц

28. Норовирусы. Ротавирусы. Характеристика. Принципы лабораторной диагностики.

НОРОВИРУСЫ

Название на латыни: Norovirus 

Семейство: Caliciviridae

Род: Norovirus

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный,

Строение: Простый 

Классификация: Существует несколько генотипов и множество геногрупп.

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: Долгое время был некультивируемым in vitro. Современные методики являются сложными и не применяются в рутинной диагностике.

Индикация и идентификация: Проводятся только молекулярно-генетическими и иммунологическими методами:

ПЦР (ПЦР-РВ) – основной метод, позволяет выявить и генотипировать вирус.

Иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения вирусных антигенов в фекалиях

Г) Тропизм, резистентность.

Тропизм: Энтеротропизм. Поражает энтероциты тонкого кишечника

Резистентность: Чрезвычайно высокая.

Д) Эпидемические особенности:

Источник: Больной человек или бессимптомный носитель. Выделение вируса с фекалиями может продолжаться до 3 недель после выздоровления.

Механизм и пути передачи: Фекально-оральный, реализуется тремя основными путями:

Пищевой (через загрязненные продукты, особенно морепродукты, салаты).

Водный (вспышки, связанные с водой).

Контактно-бытовой (через контаминированные предметы, руки).

Восприимчивый организм: Всеобщая восприимчивость.

РОТАВИРУСЫ

Название на латыни: Rotavirus.

Семейство: Reoviridae

Род: Rotavirus

Геном: РНК-содержащий вирус, двунитевой, сегментированный (11 сегментов).

Строение: Простый 

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: Культивируется in vitro на некоторых линиях с применением трипсина

Индикация: Цитопатический эффект (синцитии, округление клеток).

Идентификация: Проводится:

ИФА/иммунохроматография (ИХА) для обнаружения группоспецифического антигена

ПЦР (ПЦР-РВ) – основной метод для генотипирования

Г) Тропизм, резистентность.

Тропизм: Энтеротропизм. 

Резистентность: Высокая, но ниже, чем у норовируса.

Д) Эпидемические особенности:

Источник: Больной человек, реже – бессимптомный носитель.

Механизм и пути передачи: Фекально-оральный. Возможны водный и пищевой пути.

Восприимчивый организм: Дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет – основная группа риска по тяжелому течению с обезвоживанием

II. Основные клинические проявления. Патогенез.

Патогенез (общий): Вирус → попадание в ЖКТ → репликация в энтероцитах тонкой кишки → повреждение и гибель клеток → нарушение мембранного пищеварения и всасывания (мальабсорбция) → накопление в просвете кишечника нерасщепленных дисахаридов → повышение осмотического давления в кишечнике → осмотическая (водянистая) диарея → потеря жидкости и электролитов → риск обезвоживания.

Клиника:

Норовирусная инфекция: Острое начало с доминированием рвоты, умеренной диареи, интоксикации, болей в животе.

Ротавирусная инфекция ("кишечный грипп"): Часто начинается с ОРВИ-подобных симптомов, затем присоединяются обильная водянистая диарея и рвота.

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал.

Основной материал: Проба фекалий (кал). Для норовируса также можно исследовать рвотные массы.

Б) Прямые и косвенные методы диагностики. Прямые методы (обнаружение вируса/антигена/РНК) являются основными.

Для первичной диагностики (в клинике и очагах):

Экспресс-тесты (иммунохроматографические, ИХА) для обнаружения вирусных антигенов

ИФА – более точный метод обнаружения антигена, чем ИХА.

Для подтверждения диагноза, эпиднадзора и генотипирования

Молекулярная диагностика (ПЦР, ПЦР-РВ) – "золотой стандарт" и наиболее чувствительный метод для обоих вирусов. Позволяет:

Косвенные методы (серология):

Имеют ограниченное клиническое значение в остром периоде. Могут использоваться для эпидемиологических

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на разрыв фекально-орального механизма передачи:

Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм: мытье рук, обработка поверхностей, изоляция больного.

Для норовирусов: Использование для дезинфекции хлорсодержащих средств (гипохлорит натрия), т.к. спиртсодержащие санитайзеры малоэффективны. Уборка рвотных масс с использованием СИЗ.

Для ротавирусов: Тщательная обработка игрушек, предметов ухода в детских коллективах.

Контроль за водоснабжением и качеством пищевых продуктов.

Специфическая:

Норовирусы: Эффективной вакцины в широкой клинической практике нет (ведутся разработки).

Ротавирусы: Существуют эффективные живые пероральные вакцины:

Моновалентная

Пентавалентная

V. Специфическое лечение

Этиотропной противовирусной терапии с доказанной эффективностью против норо- и ротавирусов НЕТ.

Основное лечение – патогенетическое

29. Герпесвирусные инфекции. Классификация герпесвирусов. Характеристика, принципы лабораторной диагностики. Профилактика.

Семейство: Herpesviridae (герпесвирусы).

Геном: ДНК-содержащие вирусы, двунитевая ДНК, линейная.

Строение: Сложные.  Суперкапсид+тегумент

Классификация 

Подсемейство	Общепринятое название	Основной тропизм	Типичные заболевания / Синдромы
Alphaherpesvirinae (α)	Вирус простого герпеса 1 типа (ВПГ-1)	Нейротропизм, эпителиотропизм. Латенизируется в чувствительных ганглиях.	Лабиальный герпес,
	Вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2)	Нейротропизм, эпителиотропизм. Латенизируется в крестцовых ганглиях.	Генитальный герпес, неонатальный герпес.
	Вирус ветряной оспы – (3)	Выраженный нейротропизм и эпителиотропизм. Латенизируется в чувствительных ганглиях.	Ветряная оспа (первичная инфекция), Опоясывающий герпес (реактивация).
Betaherpesvirinae (β)	Цитомегаловирус (ЦМВ) (5)	Пантропизм с поражением железистой ткани, эпителия, лимфоцитов.	Цитомегалия, мононуклеозоподобный синдром
	Вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6)	Лимфотропизм, нейротропизм.	Внезапная экзантема синдром хронической усталости?
	Вирус герпеса человека 7 типа (ВГЧ-7)	Лимфотропизм.	Розеолоподобные заболевания
Gammaherpesvirinae (γ)	Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) (4)	Лимфотропизм (В-лимфоциты), эпителиотропизм.	Инфекционный мононуклеоз,
	Вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8)	Лимфотропизм, эндотелиотропизм.	Саркома Капоши,

Главная особенность всех герпесвирусов – способность к персистенции и латентности в организме хозяина пожизненно с возможностью реактивации при снижении иммунитета.

II. Принципы лабораторной диагностики герпесвирусных инфекции

А) Исследуемый материал (определяется тропизмом вируса и клиникой):

Соскобы/мазки из очагов поражения для ПЦР, цитологии, выделения вируса.

Кровь:

Цельная кровь, лейкоцитарная фракция, плазма – для ПЦР

Сыворотка/плазма – для серологии (антитела).

Биологические жидкости: 

Биоптаты и ткани – для гистологии, иммуногистохимии (ИГХ), ПЦР.

Трансплантат и донорские материалы (кровь, органы) – для скрининга.

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость.

1. Прямые методы

Цитологический метод (проба Тцанка): Окраска соскоба с основания. Обнаружение гигантских многоядерных клеток с внутриядерными включениями

Иммунофлуоресценция (ПИФ/МФА): Обнаружение вирусных антигенов в клетках из очага поражения или крови.

Молекулярная диагностика – ПЦР (ПЦР-РВ): "Золотой стандарт" для прямых методов.

Вирусологический метод (выделение на культуре клеток): Традиционный "золотой стандарт" для ВПГ, VZV.

2. Косвенные методы (серология – обнаружение антител): Основные для определения иммунного статуса, диагностики первичной инфекции, эпидемиологических исследований.

Иммуноферментный анализ (ИФА): Основной серологический метод

III. Профилактика

Неспецифическая профилактика (разрыв механизмов передачи):

Для ВПГ-1, ВПГ-2, VZV: Избегание контакта с активными высыпаниями, соблюдение личной гигиены, изоляция больных ветряной оспой.

Для ВПГ-2: Барьерная контрацепция, скрининг беременных.

Для ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6: Соблюдение гигиены

Общее: Укрепление общего иммунитета, избегание иммуносупрессии.

Специфическая профилактика (вакцинация):

Вакцины с доказанной эффективностью:

Живая аттенуированная вакцина ("Варилрикс", "Окавакс") – для профилактики ветряной оспы.

Рекомбинантная адъювантная вакцина ("Шингрикс") – для профилактики опоясывающего герпеса

Пассивная иммунопрофилактика:

Иммуноглобулин против VZV (VariZIG) – для экстренной профилактики ветряной оспы у непривитых лиц из групп высокого риска после контакта.

Гипериммунный иммуноглобулин против ЦМВ – для профилактики ЦМВ-инфекции у серонегативных реципиентов трансплантатов от серопозитивных доноров.

IV. Специфическое лечение

Химиотерапия: Применяются синтетические нуклеозиды, ингибирующие вирусную ДНК-полимеразу.

Ацикловир/Валацикловир – препараты выбора для инфекций, вызванных ВПГ-1,2 и VZV.

Ганцикловир/Валганцикловир – препараты выбора для лечения и профилактики ЦМВ-инфекции у иммунокомпрометированных пациентов

Иммунотерапия (сывороточные препараты):

Специфические иммуноглобулины используются преимущественно для профилактики

30. Вирусный гепатит А. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: Hepatovirus A (вирус гепатита А, ВГА).

Семейство: Picornaviridae

Род: Hepatovirus

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный

Строение: Простый 

Классификация (антигенная структура): Вирус существует в виде одного серовара (серотипа)

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: Культивируется in vitro на некоторых линиях клеток, но репликация идет медленно и без выраженного (ЦПЭ).

Индикация и идентификация: В связи с отсутствием ЦПЭ, индикация в культуре клеток сложна и для рутинной диагностики не применяется. Идентификация проводится:

Молекулярно-генетическими методами (ПЦР, секвенирование) 

Серологическими методами (ИФА) – для обнаружения вирусных антигенов, антител

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Гепатотропизм и энтеротропизм.

Резистентность: Очень высокая 

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Больной человек в

Механизмы и пути передачи: Фекально-оральный механизм,

Водный – ведущий путь при возникновении вспышек.

Пищевой – через загрязненные продукты

Контактно-бытовой – через загрязненные руки и предметы обихода

Восприимчивый организм (группа риска): Группы риска по тяжелому течению:

Взрослые (чем старше возраст, тем тяжелее болезнь).

Лица с хроническими заболеваниями печени (другими гепатитами).

Лица с иммунодефицитами.

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус → попадание через рот → первичная репликация в энтероцитах и лимфоидной ткани кишечника → проникновение в мезентериальные лимфоузлы → первичная вирусемия → диссеминация в печень → внедрение в гепатоциты → репликация → выход в желчные капилляры и в кровь→ иммунный ответ → повреждение гепатоцитов → нарушение функции печени → цитолитический синдром и холестатический синдром

Симптомы (стадийность):

Инкубационный период (15-45 дней, в среднем 28).

Продромальный период (3-7 дней): Острое начало с гриппоподобными или диспепсическими. симптомами. Важный признак – темная моча

Желтушный период (2-4 недели): Появление желтухи (иктеричность склер, кожи), которая часто сопровождается улучшением самочувствия. Моча темная, кал обесцвечен (ахоличный). Увеличена печень.

Период реконвалесценции: Постепенное восстановление. Исход практически всегда благоприятный, без хронизации.

III. Принципы лабораторной диагностики

Сыворотка крови – основной материал для серологической диагностики

Фекалии – для обнаружения вирусных антигенов

Плазма крови – для ПЦР-диагностики

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость.

Прямые методы

ПЦР (ПЦР-РВ): Обнаружение РНК ВГА в фекалиях 

ИФА для обнаружения АГ ВГА в фекалиях – может использоваться в ранний период

Косвенные методы

Иммуноферментный анализ (ИФА) – "золотой стандарт" диагностики гепатита А.

Биохимические методы: Неспецифичны, но обязательны для оценки тяжести поражения печени:

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 1 и 2 звено эпидпроцесса (источник и фекально-оральный механизм):

Источник: Раннее выявление и изоляция больных, наблюдение за контактными.

Механизм передачи (наиболее важное звено):

Строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм: мытье рук, безопасная питьевая вода, правильная утилизация сточных вод.

Контроль за объектами общественного питания и водоснабжения.

Для контактных лиц: Медицинское наблюдение в течение 35 дней.

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм):

Вакцинация: Плановая (в календаре по эпидемическим показаниям) и по эпидпоказаниям.

Характеристика вакцинных препаратов: Применяются высокоэффективные инактивированные (убитые) вакцины ("Хаврикс", "Аваксим", "Вакта", "Геп-А-ин-ВАК").

Пассивная иммунопрофилактика (серопрофилактика):

Нормальный человеческий иммуноглобулин – может вводиться непривитым контактным лицам в первые 2 недели после контакта для профилактики или облегчения болезни. 

V. Специфическое лечение

Специфической этиотропной терапии (противовирусных препаратов) против вируса гепатита А не существует.

31. Вирусный гепатит С. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: Hepacivirus C (вирус гепатита С, ВГС).

Семейство: Flaviviridae

Род: Hepacivirus

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный

Строение: Сложный 

Классификация (антигенная структура): Крайне высокая генетическая изменчивость. Существует 8 генотипов и более 90 субтипов 

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: ВГС плохо культивируется in vitro.

Индикация и идентификация: Проводятся исключительно молекулярно-генетическими и серологическими методами.

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Строгий гепатотропизм.

Резистентность: Сравнительно низкая (из-за липидной оболочки

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Больной человек с острой или хронической формой ВГС, а также вирусоноситель

Механизмы и пути передачи: Парентеральный механизм. Основные пути:

Искусственный (артифициальный):

При употреблении инъекционных наркотиков (основной путь в развитых странах).

При переливании крови и ее компонентов, пересадке органов

При проведении манипуляций нестерильным инструментарием.

Естественный:

Вертикальный (от матери к ребенку во время родов, риск 3-5%).

Половой 

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус → попадание в кровь → занос в гепатоциты → репликация → прямое цитопатическое действие слабое. Основное повреждение печени происходит за счет иммуноопосредованного цитолиза 

Симптомы:

Острый гепатит С: В 80% случаев протекает бессимптомно (

Хронический гепатит С: Может протекать десятилетиями бессимптомно или с неспецифическими жалобами

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал, чем определяется выбор того или иного материала.

Сыворотка или плазма крови – единственный и основной материал 

Биоптат печени – для гистологической оценки степени воспаления

Б) Прямые и косвенные методы диагностики

1. Скрининговый (косвенный) метод:

ИФА на anti-HCV (суммарные антитела к ВГС). 

2. Подтверждающие и уточняющие методы:

Качественная ПЦР на РНК ВГС: Подтверждает факт наличия вируса в крови (текущую инфекцию)

Количественная ПЦР (ПЦР-РВ): Определение вирусной нагрузки 

Генотипирование (ПЦР + секвенирование): Обязательный этап перед началом терапии для выбора схемы лечения.

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 2 звено эпидпроцесса (прерывание парентеральных путей передачи):

В медицинских учреждениях: Строгий контроль стерилизации и использование одноразового инструментария, скрининг доноров крови и органов, соблюдение универсальных мер предосторожности.

В группах риска: Программы снижения вреда для потребителей инъекционных наркотиков (обмен шприцев).

В быту: Не использовать общие предметы личной гигиены, на которых могут быть следы крови

Профилактика вертикальной передачи: Плановая противовирусная терапия у матери до беременности/родов

Профилактика полового пути: Использование барьерной контрацепции, особенно при наличии других ИППП или ВИЧ.

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм):

Вакцинация: Эффективной профилактической вакцины против ВГС на сегодняшний день НЕ СУЩЕСТВУЕТ. 

V. Специфическое лечение

Возможность применения сывороточных препаратов:

Сывороточные препараты (иммуноглобулины) НЕ применяются.

Современная этиотропная терапия: Прямые противовирусные препараты (ПППД, DAA – Direct Acting Antivirals) – революция в лечении ВГС.

32. !!!Вирусный гепатит В. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: Orthohepadnavirus B (вирус гепатита В, ВГВ).

Семейство: Hepadnaviridae

Род: Orthohepadnavirus

Геном: ДНК-содержащий вирус, частично двунитевая кольцевая ДНК (одна нить неполная).

Строение: Сложный. 

Классификация (антигенная структура):

HBsAg (surface) – поверхностный антиген, маркер инфицирования.

HBcAg (core) – сердцевинный антиген, обнаруживается только в ядрах гепатоцитов, в крови в свободном виде отсутствует.

HBeAg (envelope) – антиген инфекционности, секретируемый белок сердцевины; его наличие в крови указывает на активную репликацию вируса и высокую инфекционность.

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: In vitro культивируется с трудом, использует специальные линии клеток печени. Основной моделью для изучения являются шимпанзе.

Индикация и идентификация: Проводится серологическими (ИФА) и молекулярными (ПЦР) методами в сыворотке крови пациента.

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Строгий гепатотропизм.

Резистентность: Очень высокая во внешней среде благодаря наличию липидной оболочки и структуре HBsAg.

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Больной человек с острой или хронической формой ВГВ, а также вирусоноситель (чаще с HBeAg-позитивным статусом).

Механизмы и пути передачи: Парентеральный механизм.

Естественные пути:

Вертикальный (от матери к ребенку во время родов – основной путь в эндемичных регионах).

Половой (при гетеро- и гомосексуальных контактах).

Контактно-бытовой (при совместном использовании предметов личной гигиены – бритв, зубных щеток, через микротравмы).

Искусственные (артифициальные) пути:

При переливании крови/препаратов, трансплантации органов (риск сейчас минимален из-за скрининга).

При медицинских и немедицинских (тату, пирсинг, маникюр) манипуляциях нестерильными инструментами.

При употреблении инъекционных наркотиков.

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус → кровь → гепатоциты. Повреждение печени обусловлено преимущественно иммунноопосредованным цитолизом 

Симптомы и формы:

Острый гепатит В: Инкубационный период 45-180 дней. Циклическое течение с преджелтушным, желтушным и восстановительным периодами. Может протекать в безжелтушной форме.

Фульминантный (молниеносный) гепатит – массивный некроз печени, высокая летальность.

Хронический гепатит В: Формируется у 5-10% взрослых и до 90% инфицированных детей.

Носительство HBsAg: Отсутствие клиники и биохимических признаков гепатита при наличии HBsAg > 6 мес.

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал: Сыворотка или плазма крови 

1. Серологические маркеры (ИФА) – основа диагностики:

HBsAg: Основной маркер инфицирования. Обнаружение – подтверждение диагноза ВГВ (острого, хронического или носительства).

Anti-HBs: Защитные нейтрализующие антитела. Маркер перенесенной инфекции или эффективной вакцинации 

HBeAg: Маркер активной репликации вируса и высокой инфекционности больного.

Anti-HBe: Появляются после исчезновения HBeAg, указывают на снижение репликативной активности вируса.

Anti-HBc (total): Свидетельство текущей или перенесенной в прошлом инфекции. 

2. Прямые методы (обнаружение вируса):

ПЦР на ДНК ВГВ (качественная): Подтверждает наличие вируса в крови.

ПЦР-РВ (количественная): Определение вирусной нагрузки (количество МЕ/мл). 

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на прерывание парентеральных путей передачи 

Специфическая – вакцинопрофилактика:

Вакцинация: Плановая, обязательная (включена в Национальный календарь прививок РФ и большинства стран мира). Основа глобальной борьбы с ВГВ.

Характеристика вакцины: Рекомбинантная дрожжевая вакцина, содержащая HBsAg.

Экстренная профилактика: При риске заражения непривитым лицам вводят специфический противогепатитный В иммуноглобулин 

V. Специфическое лечение

Препараты:

Интерферон-α пегилированный (Пег-ИФН-α): Иммуномодулятор, курс 48 недель. Эффективен у ограниченного круга пациентов, имеет побочные эффекты.

Аналоги нуклеоз(т)идов (АН): Подавляют обратную транскриптазу вируса. Применяются длительно, часто пожизненно. Основные препараты: Энтекавир, Тенофовир, Ламивудин. Обладают высокой эффективностью и хорошей переносимостью.

33. ВИЧ. Характеристика возбудителя, принципы лабораторной диагностики.

Название на латыни: Human immunodeficiency virus (HIV) – вирус иммунодефицита человека.

Семейство: Retroviridae

Подсемейство: Orthoretrovirinae

Род: Lentivirus (медленные вирусы)

Геном: РНК-содержащий вирус, две идентичные молекулы одноцепочечной РНК

Особенность репликации: Наличие уникального фермента – обратной транскриптазы (ревертазы), которая синтезирует ДНК-копию (провирус) на матрице вирусной РНК. Эта ДНК интегрируется в геном хозяина (клетки-мишени) с помощью фермента интегразы.

Классификация (антигенная структура):

Существуют два типа вируса, отличающиеся по антигенной структуре и географическому распространению:

ВИЧ-1 (HIV-1) – основной возбудитель пандемии, более вирулентный.

ВИЧ-2 (HIV-2) – менее вирулентный, эндемичен для Западной Африки.

Основные антигены:

Сердцевинные (core): p24 (капсидный), p17 (матриксный).

Ферменты: Обратная транскриптаза (p66/p51), интеграза, протеаза.

Оболочечные гликопротеины: gp120 (наружный, отвечает за прикрепление к рецептору CD4) и gp41 (трансмембранный, обеспечивает слияние).

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование: Культивируется в культурах лимфоцитов человека, активированных фитогемагглютинином.

Индикация: Цитопатический эффект (образование синцитиев – многоядерных гигантских клеток), гибель клеток.

Идентификация: Проводится серологическими (ИФА, иммуноблот) и молекулярно-генетическими (ПЦР) методами.

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Иммунотропизм. Основная мишень – клетки, имеющие на поверхности рецептор CD4+:

Резистентность: Низкая во внешней среде.

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Инфицированный человек на всех стадиях болезни 

Механизмы и пути передачи:

Парентеральный (кровяной):

Половой (при всех видах незащищенных половых контактов; риск выше при гомосексуальных контактах среди мужчин из-за травматизации).

Вертикальный (от матери к ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания).

Восприимчивый организм: Восприимчивость всеобщая. 

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы.

Патогенез: Вирус → прикрепление gp120 к CD4 и ко-рецептору → слияние с мембраной клетки → высвобождение РНК → обратная транскрипция → образование двунитевой ДНК провируса → интеграция в геном хозяина → латентная инфекция или активная репликация → сборка и выход новых вирионов → гибель CD4+ Т-лимфоцитов. Постепенное истощение пула CD4+ клеток → глубокий иммунодефицит → развитие оппортунистических инфекций (туберкулез, пневмоцистоз, токсоплазмоз, кандидоз, герпес) и онкологических заболеваний (саркома Капоши, лимфомы) – стадия СПИД

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал:

Сыворотка или плазма крови – для серологии (антитела, антигены) и ПЦР.

Цельная кровь – для иммунофенотипирования (подсчет CD4+ лимфоцитов).

Пятно капиллярной крови на фильтровальной бумаге – для скрининга (ИФА) у новорожденных и в труднодоступных регионах.

Слюна (оральная жидкость) – для экспресс-тестирования (определение антител).

Б) Прямые и косвенные методы

1. Скрининговый (косвенный) этап: Выявление антител к ВИЧ.

ИФА: Скрининговый метод выбора. Определяет одновременно антитела (IgG и IgM) к ВИЧ-1/2 и антиген p24.

2. Референс-подтверждающий этап (в СПИД-центре):

Иммунный блот (ИБ, Вестерн-блот): Подтверждающий метод. Выявляет антитела к отдельным специфическим белкам вируса (gp160/120, gp41, p24 и др.)

3. Методы для особых ситуаций (прямые методы):

ПЦР на РНК ВИЧ (качественная или количественная – ПЦР-РВ): Критически важна в следующих случаях:

Диагностика у детей до 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей

Диагностика в период "серологического окна" 

При неопределенном результате иммунного блота.

Мониторинг эффективности антиретровирусной терапии (АРТ): 

34. Бешенство. Этиология, принципы лабораторной диагностики, профилактика.

Название на латыни: Rabies virus (вирус бешенства).

Семейство: Rhabdoviridae

Род: Lyssavirus (от греч. lyssa – бешенство).

Геном: РНК-содержащий вирус, однонитевой, несегментированный,

Строение: Сложный. 

Классификация (антигенная структура): В составе рода Lyssavirus существует несколько генотипов (1-19), которые различаются по антигенным свойствам и географическому распространению.

В) Способ культивирования, индикации, идентификации.

Культивирование:

Биопроба на лабораторных животных (мышата-сосунки при интрацеребральном заражении) – классический метод.

Культуры клеток (линия нейробластомы мыши, клетки BHK-21, Vero). Цитопатический эффект не всегда выражен.

Индикация: Гибель животных, появление у них специфических симптомов энцефалита. В культуре клеток – обнаружение антигена методом иммунофлуоресценции.

Идентификация: Проводится с помощью прямой иммунофлуоресценции (ПИФ/МФА

Г) Тропизм вируса, резистентность в окружающей среде.

Тропизм: Выраженный нейротропизм. 

Резистентность: Низкая во внешней среде.

Д) Эпидемические особенности заболевания:

Источник возбудителя инфекции: Инфицированные животные. 

II. Основные клинические проявления. Основные звенья патогенеза и симптомы заболевания.

Патогенез: Вирус со слюной → попадает в рану → адсорбируется на нервно-мышечных синапсах → проникает в периферические нервы → ретроградный аксональный транспорт к спинному и головному мозгу → размножение в нейронах (образование специфических включений – телец Бабеша-Негри) → центробежное распространение по нервным стволам к различным органам. Поражение ЦНС приводит к воспалению, отеку, кровоизлияниям.

Симптомы (стадийность):

Продромальный период (1-3 дня): Неспецифические симптомы: боль и парестезии в месте укуса (даже зажившего), субфебрилитет, тревога, бессонница.

Период разгара (возбуждения) (2-3 дня): Характерна триада: гидрофобия, аэрофобия, фотофобия.

Психомоторное возбуждение, агрессия, гиперсаливация (пена изо рта).

Период параличей (< 1 суток): Успокоение, развитие восходящих вялых параличей (паралич Ландри). Смерть наступает от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра.

III. Принципы лабораторной диагностики

А) Исследуемый материал, чем определяется выбор того или иного материала.

Постмортальная (посмертная) диагностика (у человека и животного):

Ткань головного мозга (аммонов рог, ствол, кора) – основной материал для обнаружения антигена и телец Бабеша-Негри.

Прижизненная диагностика у человека (сложна, малоинформативна, используется редко):

Отпечатки роговицы, биоптаты кожи с затылка (в волосяных фолликулах содержатся нервные окончания) – для ПИФ.

Слюна, спинномозговая жидкость (ликвор) – для ПЦР или выделения вируса.

Сыворотка крови – для обнаружения антител (появляются поздно, при развитии симптомов).

Исследование животного, нанесшего укус: Труп или голова животного направляется в лабораторию для исключения бешенства

Б) Прямые и косвенные методы диагностики, их значимость.

Прямая иммунофлуоресценция (ПИФ, МФА): Основной и самый быстрый метод. 

Молекулярная диагностика (ПЦР, ПЦР-РВ): Обнаружение РНК вируса в слюне, ликворе, ткани мозга.

Выделение вируса (биопроба на мышатах или в культуре клеток) – классический подтверждающий метод, но требует времени (до 28 дней).

Гистологический метод – обнаружение телец Бабеша-Негри

Косвенные методы (серология): Имеют ограниченное значение.

Обнаружение антител в сыворотке и ликворе (ИФА, реакция нейтрализации на мышатах – РН). У непривитых людей антитела появляются только на поздних стадиях болезни, часто незадолго до смерти. 

IV. Профилактика

Неспецифическая – направлена на 1 и 2 звено эпидпроцесса:

Борьба с источником (первое звено):

Регулярная профилактическая вакцинация домашних животных (собак, кошек).

Регулирование численности бродячих животных.

Оральная вакцинация диких плотоядных (раскладка приманок с вакциной в лесах).

Разрыв механизма передачи (второе звено):

Немедленная и правильная обработка раны после укуса/ослюнения: промывание раны обильным количеством воды с мылом (не менее 15 мин), обработка краев раны 70% спиртом или йодом. Эта мера снижает риск развития болезни на 90%.

Изоляция и наблюдение за животным, нанесшим повреждение.

Специфическая – 3 звено (восприимчивый организм) – вакцинопрофилактика и серопрофилактика:

А) Профилактическая (предэкспозиционная) вакцинация: Проводится лицам из групп профессионального риска ( Используются современные культуральные инактивированные вакцины (например, "Рабипур", "Верораб").

Б) Лечебно-профилактическая (постэкспозиционная) иммунизация: Экстренная мера после контакта с потенциально бешеным животным. Проводится всегда, независимо от срока обращения

Пассивная иммунизация: Антирабический иммуноглобулин (АИГ) – гетерологичный (лошадиный) или гомологичный (человеческий). Вводится как можно раньше, однократно, в/м и инфильтрируется вокруг раны. 

Активная иммунизация (вакцинация): Курс антирабической вакцины (например, "Кокав", "Рабипур").

V. Специфическое лечение

После появления клинических симптомов бешенства специфического эффективного лечения НЕ СУЩЕСТВЕТ.