Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Лучи (2)
.pdf
принимать во внимание, что смещение его положения часто зависит от увеличения
отделов сердца, расширенной аорты, гиперпла-зированных лимфоузлов средостения и
т. д. Смещение желудка и кишечника зависит от давления увеличенной печенью,
селезенкой, наличием внутри- и внебрюшинных образований и т. д. Форма и размеры
исследуемого органа. Изменения формы и размеров тени органа могут быть
обусловлены как причинами, воздействующими извне, так и связанными с
патоморфоло-гической перестройкой структуры, а также нарушением мышечного
тонуса исследуемого органа. Эти изменения при рентгенологическом исследовании
характеризуются следующими симптомами. Общее равномерное увеличение тени. Это
диффузное расширение полости органа вследствие растяжения мускулатуры его
стенки. Примеры: расширение полости пищевода на всем протяжении вследствие
ахалазии; расширение сигмовидной кишки при болезни Гиршпрунга и т. д. Частичное
равномерное увеличение тени. Этот симптом чаще возникает при наличии сужения в
нижележащих отделах, его называют также супрастенотическим расширением. Данный
признак обычно встречается при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта:
при ожогах и опухолях пищевода, когда над суженным местом определяется
увеличенная тень, которая, как правило, расширена более или менее симметрично во
все стороны. Однако тень распространяется по протяженности не на весь орган, а лишь
наполовину или меньшую часть его, в этом отличие этого симптома от предыдущего.
Частичное равномерное увеличение тени может быть как выше сужения, так и ниже, к
примеру, при опухолях кишечника, особенно толстого, а также при хронической
непроходимости другой этиологии. Локальное увеличение тени. Под этим признаком
следует понимать увеличение тени на ограниченном участке, притом на одной его
стороне, на одном контуре. В этом отличие данного симптома от частичного
равномерного увеличения тени, при котором расширены будут оба контура тени и на
значительном протяжении. Патоморфологической основой симптома локального
увеличения тени являются следующие процессы. А) Мышечная слабость на
ограниченном участке, потеря его тонуса; в результате давления изнутри наступает
ограниченное выпячивание стенки органа, теневым отображением которого будет
закругленный выступ на контуре тени заполненного органа. Такая картина типична для
пульсионных дивертикулов пищевода, тонкого и толстого кишечника. Б) Выпячивание
стенки органа вследствие оттягивания, натяжения стенки снаружи за счет спаечных
перипроцессов, как следствие перенесенного воспаления или травмы.
Рентгенологическая картина будет также в виде выступа на контуре тени, которая
характерна для тракционного дивертикула. В отличие от пульсионного дивертикула,
локальное увеличение тени (выступ) при тракционном дивертикуле будет
остроконечным, направленным верхушкой в сторону фиксирующей спайки. В) Третий
тип локального увеличения тени есть отображение нарушения целостности стенки
органов желудочно-кишечного тракта, т. е. в стенке органа образуется дефект,
углубление (язва, кратер), куда входит контрастное вещество и образует на этом месте
локальное увеличение тени тоже в виде выступа на контуре. Это классический симптом
изъязвления — «ниша», что обозначает «плюс тени — минус ткани»,
свидетельствующий о поступлении бариевой взвеси в углубление — дефект в стенке
органа. «Ниша» представляет собой добавочный дополнительный элемент в тени
исследуемого органа и является патогномоничным симптомом язвы (изъязвления), так
как она непосредственно воспроизводит язвенный дефект любого полостного органа.
Различают ниши по величине: малые (от 0,3X0,5 до 0,5X0,8 см), средних размеров
(1,0х1,5 см) и большие (диаметр их и глубина равны нескольким сантиметрам). По
форме ниши подразделяют на: каллезные, пенетрирующие и с трехслойным
содержимым. Каллезная язва характеризуется выступающей нишей, сидящей на
широком основании на тени исследуемого органа. Проникающая (пенетрирующая)
язва характеризуется дополнительной тенью рядом с силуэтом органа, связанной с
последним узким перешейком, однако эта связывающая шейка обнаруживается не
всегда. При трехслойной нише в нижнем отделе выявляется контрастная масса, над ней
слой жидкости (гиперсекреторный слой), над которым находится пузырь воздуха.
Трехслойные ниши являются показателем пенетрирующих язв. Ниши подразделяют
также по реакции: с воспалительным валом и рубцовыми изменениями (с
конвергенцией складок слизистой), обусловливающими изъязвление. Общее
уменьшение тени является отображением сужения полости исследуемого органа на
всем протяжении или на большей его части. Частичное уменьшение тени является
выражением сужения полости органа на протяжении небольшого участка, на половину
и меньшую часть, в этом характерная особенность отличия данного симптома от
предыдущего. Патоморфологический субстрат указанных двух симптомокомплексов
часто бывает единым; опухолевая инфильтрация стенок, рубцовые изменения —
сморщивание стенок; спастическое втяжение за счет изменения тонуса мускулатуры,
давление близкорасположенных органов и т. д.
Сроки эвакуации бария сульфата по пищеводу, желудку и кишечнику:
● По пищеводу барий проходит в течение нескольких секунд и поступает в
желудок.
● Желудок после тугого его наполнения бариевой взвесью в количестве 250 мл,
эвакуирует половину контраста в течение 30 мин, а другую — в течение
следующего часа, т.е. для полного опорожнения желудка требуется в общем 1,5
ч.
● Поступление бария сульфата в двенадцатиперстную кишку начинается через 30
с после приёма контраста, быстро проходя через неё, при этом барий порционно
продолжает эвакуироваться из желудка по мере его тугого наполнения, а затем
полного опорожнения.
Знать о сроках эвакуации по ЖКТ необходимо для того, чтобы правильно оценить
функцию этих органов, разобраться в методиках контрастного исследования пищевода,
желудка и кишечника, правильно назначить тот или иной метод и представлять
информацию, которую можно при этом получить.
синдромы при тугом контрастирование
Локальное уменьшение или полное исчезновение тени на ограниченном участке
силуэта контрастированного органа — это есть симптом «дефекта наполнения».
Патоморфологическои основой этого симптомокомплекса является дополнительное
образование, вдающееся в просвет полостного органа и соответственно суживающее
или полностью закрывающее эту полость. В результате полость, занятая
дополнительным образованием, не может полностью заполниться контрастной массой,
и его тень проявляется как бы с изъяном (т. е. с дефектом тени), просветлением на
месте имеющегося внутри образования. Дефект наполнения — это «плюс ткань —
минус тень» (обратно симптому ниши, где «плюс тень — минус ткань»). Дефект
наполнения чаще всего бывает опухолевого характера, но может быть обусловлен и
камнями в просвете органа (желчный пузырь), каловыми камнями в кишечнике,
клубками аскарид, инородными телами и другими образованиями объемного характера.
Рентгенологически симптом «дефекта наполнения» определяется участками
просветления в общей тени контрастированного органа, если дефект занимает
срединное, центральное положение. Если дефект наполнения занимает краевое
положение, по контуру тени, то он будет выявляться в виде краевого дефекта,
отсутствия тени на этом участке. При расположении дефекта наполнения в дистальных
отделах исследуемого органа будет определяться та часть контрастированной полости,
где сохранился просвет, а там, где дефект наполнения будет отсутствие тени, орган
будет иметь форму как бы с резецированной (ампутированной) дистальной частью.
При исследовании желудочно-кишечного тракта, когда то или иное образование
закрывает просвет пищеварительной трубки, часто будет выявляться такая картина:
остановка продвижения контрастного вещества, а дальше тени бария нет; в
большинстве случаев отсутствие тени органа происходит за счет симптома «дефекта
наполнения». Таким образом, различают следующие дефекты наполнения: краевой (по
контуру), срединный — центральный и на протяжении (с захватом определенной части
исследуемого органа по всей его ширине). При обнаружении симптома «дефект
наполнения» необходимо безотлагательно дать характеристику его формы, очертаний,
месторасположения, а также состояния структуры рельефа слизистой вокруг. Эти
показатели имеют дифференциально-диагностическое значение. При злокачественных
опухолях чаще всего наблюдается краевое расположение дефекта наполнения, контуры
его неровные, зазубренные, в некоторых участках нечеткие, форма неправильная,
складки слизистой вокруг в основном бывают изменены в виде атипического рельефа.
Дефект наполнения при доброкачественных опухолях в большинстве случаев имеет
центральное расположение, четкие ровные контуры, правильную округлую форму и
сохраненный, почти неизмененный рельеф складок слизистой вокруг. Симптомы
«дефект наполнения и ниши» и «ниша в дефекте наполнения». Первый симптом
встречается нередко и характеризуется наличием просветления — отсутствием тени
(дефект наполнения), который сразу же обращает на себя внимание исследователя. При
дальнейшем обследовании в середине этого дефекта выявляется контрастное пятно —
«ниша». Последняя может располагаться асимметрично, редко бывает одиночной и, как
правило, имеет неправильную форму. Патоморфологической основой симптома
«дефекта наполнения и ниши» является распадающаяся опухоль, изъязвленная
карцинома — блюдцеобразный рак желудка, пищевода. Опухоль обусловливает дефект
наполнения, а изъязвление (распад) этой опухоли сопровождается отдельными
скоплениями бариевой взвеси неправильной формы, что в целом создает этот симптом.
Второй симптом «ниша в дефекте наполнения» характеризует язвенный процесс в
пищеварительной трубке, что обусловливается симптомом , «ниши». Дефект
наполнения вокруг ниши — это выбухающая в просвет органа отечная слизистая —
воспалительный вал вокруг язвенного кратера. Язвенная ниша характеризуется в
большинстве случаев правильной формой, симметричным расположением, она, как
правило одиночная, с четкими контурами. Дефект наполнения вокруг язвы часто
бывает в виде более или менее равномерного светлого кольца без особого
распространения в окружающие отделы.
частичном контрастирование
Особенностью рентгеноисследования желудочно-кишечного тракта является
двухэтапность, т. е. исследование при частичном и при тугом наполнении контрастным
веществом изучаемого органа. При первом этапе — частичном наполнении
исследуемого органа — определяются тонус и состояние структуры рельефа слизистой.
При втором этапе — тугом наполнении изучаются форма, положение, контуры,
эластичность, размеры, перистальтика, смещаемость и эвакуация содержимого из этого
органа. На основе такого последовательного методичного исследования удается
выявить те или иные отклонения от нормы, которые обусловливают
анатомо-морфологическую и функциональную рентгеносимптоматику заболеваний
органов желудочно-кишечного тракта. При проведении исследования толстого
кишечника методом ирригоскопии первым этапом будет тугое наполнение, а вторым —
после опорожнения толстого кишечника — исследование при частичном наполнении
его, направленное на изучение рельефа слизистой толстого кишечника. Характеристика
тонуса исследуемого органа в норме и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
В частности, для выяснения тонуса желудка необходимо экранное наблюдение
прохождения первых порций двух-трех глотков бариевой взвеси и учет времени,
которое понадобится этой первоначальной части контрастного вещества для
достижения нижней или дистальной точки исследуемого органа. Нередко наблюдаются
сочетания измененного тонуса: в одном сегменте исследуемого органа превалирует
гипертонус, а в других отделах состояние гипо-тонуса. Такая картина часто бывает при
исследовании желудка, когда выявляется сокращение мышц в области выходного
отдела желудка, а в остальных частях определяется гипотония со всеми
рентгенологическими признаками. Нередко подобные проявления наблюдаются в
пищеводе (при ахалазии), в кишечнике (болезнь Гиршпрунга) и т. д. Дополнительным
признаком, свидетельствующим о состоянии тонуса при исследовании желудка,
является форма желудочного пузыря. При нормотоническом желудке пузырь имеет
форму полушария, при гипертоническом — он в виде сегмента шара с широким
основанием, при. гипотоническом — в виде овоида, при атоническом в виде
заостренного книзу овоида или груши. Тонус является отображением деятельности
центральной нервной системы и зависит от регуляции нервных механизмов, а нередко
и от психоэмоционального состояния обследуемых. По распространенности
гипертонус, а также атония органов желудочно-кишечного тракта могут быть
универсальными и локальными. Универсальный гипертонус (общий спазм — общее
контрактильное состояние) проявляется резким уменьшением тени всего органа или
большей части его в сочетании с замедленным прохождением контрастной взвеси по
ходу полости. Универсальный гипотонус (атония) — процесс обратный и проявляется
увеличением тени всего органа или значительной части его при ускоренном
заполнении полости исследуемого органа. Локальный гипертонус (ограниченный
спазм) характеризуется уменьшением тени на ограниченном участке
контрастированного органа. Примером является симптом «вывернутой перчатки —
указательного пальца» при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки,
когда выявляются спастические втяжения на противоположной стороне
местонахождения язвы. Локальный гипотонус (атония) — проявляется увеличением
тени на ограниченном участке за счет ослабления мышечной функции на этом месте.
Примеры — функциональные дивертикулы пищевода, 12-перстной кишки, желудка,
толстого кишечника и т. д.
исследование желчного пузыря и протоков
Концентрационная (пероральная) холецистография
Механизм контрастирования желчного пузыря, с помощью данной методики,
заключается в следующем. Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 часов до
исследования, из кишечника проникает в кровь и связывает ся с белком. В печени
препарат освобождается от белка, экскретируется с желчью и накапливается в желчном
пузыре, контрастируя последний.
Внутривенная холангиохолецистография проводится в случае отрицательной
пероральной холецистографии. Она дает четкое изображение желчного пузыря и
желчных протоков. Рентгеноконтрастные вещества, содержащие йод (билигност,
билиграфин, биливистан, холеграфин), вводят внутривенно капельно в дозе 0.5-0.9
мл/кг массы тела в 150-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 20-30 мин.
Вышеописанные методики применяются редко, их заменило УЗИ
Чрезкожная-чрезпеченочная холицистохолангиография – введение контрастного
вещества в желчный пузырь через кожный прокол.
Лапароскопическая холангиохолецистография — введение контраста в желчный
пузырь путем его пункции во время лапароскопии;
Эндоскопическая ретроградная холангиография (РХПГ ретроградная
холецистопанкреатография) — введение контрастного вещества через большой
дуоденальный сосок во время фиброгастродуоденоскопии.
Интраоперационная холангиография - введение контраста в желчные протоки во
время операции
Чрездренажная холангиография – введение контрастного вещества через дренаж
после опрерации или пункции.
Холецистография. Желчные пути на обычных снимках не дают изображения.
Применяют искусственное контрастирование желчи. Используют билитраст, билимин,
йопагност и т.д. Контрастное средство принимают внутрь в количестве 3-6 г. Препарат
принимают дробными порциями на протяжении 20 мин и запивают щелочной водой
или сладким чаем. В дальнейшем еда полностью исключается, но разрешается питье
минеральной воды и сладкого чая. Проводятся рентгеноскопия и рентгенография через
13-14 часов после приема контрастного средства. Желчный пузырь справа от средней
линии живота: длинник 5-8 см, а поперечник 2,5-3,5 см. Контуры четкие,
дугообразные, сама тень интенсивна и однородна. При наличии тени: дают 2-3 яичных
желтка в молоке и через 1,5 часа делают повторный снимок. В норме опорожнение
желчного пузыря через 5-15 мин ≈ 48%, через 1,5 часа ≈ 68%.
Показания: желчнокаменная болезнь, дискинезия желчного пузыря.
Противопоказания: идиосинкразия к йодистым препаратам, тиреотоксикоз,
сердечно-сосудистая декомпенсация, почечная и печеночная недостаточность.
Холеграфия. Гепатотропное йодсодержащее контрастное средство вводят
внутривенно. Используют билигност, билиграфин и т.д. Непосредственно перед
исследованием вводят внутривенно 1-2 мл билигноста. При отсутствии реакции в
течение 2-3 минут тут же, не вынимая иглы из вены, очень медленно вводят все
требуемое количество препарата 30-40 мл 20% раствора билигноста. Через 10-15 минут
после введения контрастируются желчные протоки (общий желчный проток,
печеночный и пузырный, их разветвления). Через 50-60 минут тень желчных протоков
становится менее интенсивной, а затем исчезает. В то же время тень желчного пузыря
постепенно возрастает и достигает максимальной интенсивности через 1,5-2 часа
после введения билигноста. Показания: обострение хронического холецистита,
желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии, отрицательные
результаты холецистографии.
Противопоказания: идиосинкразия к йоду, тяжелые заболевания печени, почек,
щитовидной железы; декомпенсация сердечной деятельности.
Роль холецистографии и холеграфии существенно уменьшилась в связи с
развитием других методов визуализации, в первую очередь, УЗИ. Холецистографию и
холеграфию проводят только в тех случаях, когда результаты сонографии сомнительны.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Выполняют
путем канюлирования большого сосочка 12-перстной кишки с последующим
введением в желчные пути водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества.
Методика позволяет оценить состояние дуоденального сосочка, а также выполнить
контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы и ее ветвей.
Показания: дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух.
Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, нарушения свертывающей
системы крови, острый панкреатит, острый холангит и холецистит, общее тяжелое
состояние больного, противопоказания к введению эндоскопа.
Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧПХГ). Показания:
дифференциальный диагноз механической и печеночной желтух, уточнение
локализации, природы и характера окклюзии желчных путей.
Противопоказания: непереносимость йодистых препаратов, геморрагический
диатез, резкое нарушение свертывающей системы крови, гипотромбинемия,
распространенный эхинококкоз или поликистоз печени. В качестве контрастного
вещества применяют 50% раствор гипака. Осложнения: кровотечение, истечение желчи
в брюшную полость, шок.
ЧПХГ следует делать лишь при возможности выполнения срочной лапаротомии.
Операционная холангиография. При этом методе контрастное вещество вводят
прямо в желчные протоки во время операции. Показания: камни в желчных протоках
или подозрение на них, расширение внепеченочных желчных протоков, увеличение
головки поджелудочной железы. Противопоказания: абсолютных нет, относительное –
острый холангит
Анонсировала Эль
Соседние файлы в предмете Лучевая диагностика