Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4219_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

832 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 33

Тип варикотромбофлебита

Характер лечебных мероприятий

Тромбэктомия из подколенной вены +

флебэктомия в бассейне v. saphena parva

IV – поражение

подкожных вен

с переходом тромбоза

на перфорантные вены

Кроссэктомия + тромбэктомия

из перфоранта

Радикальная флебэктомия + тромбэктомия

из перфорантной вены

V – симультанное

поражение поверхностных

и глубоких вен

Кроссэктомия + антикоагулянты**

Кроссэктомия + перевязка поверхностной

бедренной вены

Тромбэктомия из бедренной вены

и подвздошной вен + кроссэктомия +

перевязка поверхностной бедренной вены

Имплантация кава-фильтра или пликация

нижней полой вены

* Показано во всех случаях, если не выполняется радикальная флебэктомия.

** Антикоагулянты необходимы всем больным этой группы.

Консервативное лечение

Консервативное лечение возможно в амбулаторных условиях в слу-

чаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени.

Режим пациента с острым тромбофлебитом должен быть активным. Раз-

решается вести обычный образ жизни, ходить без ограничений. Следует

лишь предостеречь его от статических нагрузок: длительного неподвижно-

го стояния или сидения. Ошибочным следует считать назначение постель-

ного режима, поскольку при этом значительно замедляется венозный кро-

воток в ногах, что является одной из причин прогрессирования тромбоф-

лебита в поверхностных венах и возникновения его в глубокой венозной

системе.

Системная фармакотерапия занимает одно из центральных мест в

комплексной лечебной программе. В подавляющем большинстве случаев

патологический процесс при тромбофлебите носит асептический характер,

и поэтому назначение пациентам антибиотиков является ошибкой (кроме

случаев с абсцедированием тромбов), так как они совершенно не эффек-

тивны и способствуют развитию гиперкоагуляционного состояния.

https://t.me/med1917

Консервативное лечение должно включать в себя следующие основ-

ные компоненты:

1. Режим активный. Обязательно требуется дозированная ходьба.

Постельный режим возможно рекомендовать только пациентам с флоти-

рующим тромбозом до проведения оперативного вмешательства.

2. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Предпочтение следует отдавать компрессионному трикотажу 2 клас-

са компрессии (чулки или колготки). При невозможности – эластичные

бинты средней растяжимости с высоким содержанием хлопка (не менее

90%) с бинтованием обеих нижних конечностей от кончиков пальцев сто-

пы до в/з.

3. Системная фармакотерапия:

а) антикоагулянтная терапия: прямые – нефракционированные гепа-

рины, низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, дальтепа-

рин), новые прямые пероральные антикоагулянты – ривароксабан (ксерел-

то), апиксабан (эликвис), непрямые – варфарин, синкумар, аценокумарол.

Предпочтение следует отдать лечению на начальном этапе низкомолеку-

лярным гепаринам, далее перевод на пероральные антикоагулянты. При

назначении варфарина обязателен подбор дозы препарата под контролем

анализа МНО (целевые значения МНО 2,0-3,0). При назначении новых

оральных антикоагулянтов контроля МНО не требуется;

б) флеботоники – производные рутозида (венорутон, рутин) или

троксерутина (троксерутин лечива, троксевазин), производные диосмина

(флебодиа), микронизированная очищенная флавоноидная фракция диос-

мина (детралекс) курсом до 2 месяцев;

в) НПВП (кетопрофен (кетонал), диклофенак (вольтарен, ортофен,

артрозан) 7-10 дней; Они быстро купируют явления воспаления, служат

необходимыми обезболивающими средствами, косвенно воздействуют на

гемостаз, оказывая дезагрегантное действие.

4. Местное лечебное воздействие на пораженную конечность – хо-

лод, препараты, содержащие гепарин (гепариновая мазь, лиотон 1000, ве-

нолайф) и НПВП (фастум-гель, найз гель, нимулид гель). Из разнообраз-

ных препаратов, содержащих гепарин, наиболее оправданно использова-

ние тех, концентрация антикоагулянта в которых выше. От применения

препаратов на мазевой основе (особенно жирорастворимых) следует отка-

заться, поскольку они не проходят через кожный барьер.

https://t.me/med1917

Комментарий. Антикоагулянтная терапия, безусловно, показана

всем пациентам, у которых произошел переход тромбоза на глубокую ве-

нозную систему или развился симультанный тромбоз глубоких вен. В

дальнейшем прием непрямых антикоагулянтов продолжают в течение не

менее 3 месяцев. Отмена препарата возможно только после УЗДС контро-

ля вен н/к и консультации сосудистого хирурга.

Оперативное лечение

1. Радикальная флебэктомия. Предусматривает не только ликви-

дацию угрозы развития глубокого венозного тромбоза и лёгочной эмбо-

лии, но и удаление всех варикозно

расширенных (тромбированных и

нетромбированных) вен с обяза-

тельной перевязкой несостоятель-

ных перфорантов. Преимущест-

вом такой операции является ус-

корение сроков медицинской реа-

билитации за счёт радикального

устранения патологического оча-

га. Поэтому у соматически не отя-

гощенных пациентов предпочти-

тельнее выполнение радикальной

комбинированной флебэктомии.

Такое вмешательство целесооб-

разно выполнять в первые 2 неде-

ли заболевания. В более поздние

сроки плотный воспалительный

инфильтрат в зоне варикотром-

бофлебита делает удаление пора-

жённых вен весьма травматичным

рис. 6).

2. Стволовая флебэкто-

мия на бедре. К подобной огра-

ниченной флебэктомии целесооб-

разно прибегнуть в случаях дли-

тельного (более 2 недель) течения

Рис. 6

https://t.me/med1917

тромбофлебита на голени, который в дальнейшем принял восходящий ха-

рактер и распространился на бедро. В таких условиях разумно не выпол-

нять травматичного вмешательства на голени (рис. 7).

Рис. 7

3. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга). Высокая

перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигиро-

ванием всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в

пределах операционной раны. Минимально необходимое вмешательство

при остром восходящем варикотромбофлебите. Операция осуществима у

любой категории больных. Обычно её проводят под местной анестезией

(рис. 8).

Рис. 8

https://t.me/med1917

4. Тромбэктомия из магистральных вен. Выполняется при рас-

пространении тромбоза за пределы сафенофеморального/сафенопопли-

теального соустья. Операция может быть выполнена под регионарной ане-

стезией либо с помощью интубационного эндотрахеального наркоза. Вы-

бор доступа и метода тромбэктомии определяется уровнем расположения

проксимальной части тромба (рис. 9).

Рис. 9

5. Тромбэктомия из перфорантной вены. Выполняется при тром-

бозе перфоранта, с целью ликвидации угрозы перехода тромба из поверх-

ностных в глубокие вены и ТЭЛА. Тромбированная перфоранта перед опе-

рацией должна быть намечена под контролем УЗДС.

6. Перевязка поверхностной бедренной вены. Показанием для

вмешательства служит симультанный эмболоопасный тромбоз бедренно-

подколенного сегмента.

7. Пликация нижней полой вены. Показанием для вмешательства

служит эмболоопасный илио-кавальный тромбоз. Суть методики заключа-

ется в создании в вене «фильтров», сохраняющих магистральный крово-

ток, но препятствующих продвижению крупных эмболов. Выполняется

одновременном с выполнением оперативного вмешательтства по поводу

онкопроцесса в брюшной полости (рис. 10: 1 – по Spenser; 2 – по Bavitch с

соавт.; 3 – по Meretz с соавт.).

https://t.me/med1917

Рис. 10

8. Имплантация CAVA-фильтра. Показанием для вмешательства

служит эмболоопасный или кавальный тромбоз. Имплантация CAVA

фильтра проводится рентгенхирургическим методом с помощью специ-

ального проводника. CAVA фильтры представляют собой различные кон-

струкции из металлической проволоки с памятью формы. Различают съем-

ные и несъемные CAVA фильтры. В настоящее время показания к имплан-

тации CAVA фильтров резко ограничиваются, отдается предпочтение

съемным моделям, так как само по себе инородное тело в вене является

провоцирующим фактором повторного тромбообразования (рис. 11).

Рис. 11. Схема и каваграмма

https://t.me/med1917

Профилактика

1. Своевременное и адекватное лечение хронических заболеваний

вен (венэктомия).

2. Отказ от лечебной катетеризации вен нижних конечностей с це-

лью инфузионной терапии.

3. Эластическая компрессия нижних конечности при длительной

статической нагрузке, у людей с факторами риска.

4. Ограничение длительной статической нагрузки.

https://t.me/med1917

Рекомендуемая литература

1. Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д. Болезни артерий и вен: спра-

вочное рук. для практического врача. – 2-е изд. – М.: Советский спорт,

2001. – 256 с., ил. – ISBN 5-85009-640-Х.

2. Хирургические болезни: учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб,

Н.М. Кузин и др.; под ред. М.И. Кузина. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.:

Медицина, 2002. – 784 с: ил. – ISBN 5-225-00920-4.

3. Клиническая ангиология: рук. / под редакцией А.В. Покровского:

В 2 т. Т. 2. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 888 с.: ил. –

ISBN 5-225-04857-9.

4. Российские клинические рекомендации по диагностике и лече-

нию хронических заболеваний вен // ФЛЕБОЛОГИЯ. – 2, 2013, вып. 2. –

М.: Медиа Сфера, 2013.

5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению

и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) //

ФЛЕБОЛОГИЯ. – 4, 2015, вып. 2. – М.: Медиа Сфера, 2015.

6. Флебология : рук. для врачей / В.С. Савельев и др.: под ред.

В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.

7. Острый тромбофлебит / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко,

В.В. Андрияшкин. – М., 2006.

Директор Издательского центра Т. В. Филиппова

Подготовка оригинал-макета Е. Е. Гусевой

Издается в авторской редакции

Подписано в печать 04.09.2017.

Формат 60×84/16. Гарнитура Times New Roman.

Усл. печ. л. 1,6. Уч.-изд. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 112 /

Оригинал-макет подготовлен и тираж отпечатан в Издательском центре

Ульяновского государственного университета

432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 33

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_4204_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026950 Кб0Книга_4208_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026919 Кб0Книга_4210_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026914 Кб0Книга_4211_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026855 Кб0Книга_4218_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026832 Кб0Книга_4219_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026828 Кб0Книга_4220_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026819 Кб0Книга_4222_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026812 Кб0Книга_4223_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026772 Кб0Книга_4224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026726 Кб0Книга_4228_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf