Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4219_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Этиология и патогенез
Среди множества факторов, способствующих развитию острого
тромбофлебита, имеют значение:
1. Ограничение движения (ограничение работы венозной помпы) в
конечности:
− длительная иммобилизация после травмы,
− оперативные вмешательства,
N.B. Как на самой конечности – протезирование тазобедренных, коленный
суставов, так и предполагающие длительный постельный режим (экстир-
пация матки, лапаротомия по поводу хирургической патологии)
− парез конечности после перенесенного инсульта,
− длительное пребывание в отделении реанимации,
− длительное вынужденное положение(сидя) (длительные авиапре-
леты, поездки).
2. Заболевания способствующие гемоконцентрации и приводящие к
нарушению свертывающий системы крови:
− варикозная болезнь
− злокачественные новообразования (паранеопластический син-
дром),
N.B. Часто тромбоз вен нижних конечностей является «первым» симпто-
мом онкологического заболевания. Поэтому все больные с тромбозом вен
должны быть обследованы по онкопрограмме.
− тяжелая хроническая сердечная недостаточность,
− заболевание крови (эритримия, лейкоз),
− инфекционные заболевания,
N.B. Вызывают непосредственное повреждение стенки вены токсинами и
за счет повышение уровня фибриногена, фибрина.
− ожоги большой площади,
− травмы вен (в т.ч. катетеризация вен нижних конечностей).
3. Врожденные тромбофилии (врожденный дефект одного из фак-
торов влияющих на свертывние крови (Лейденовская мутация, наследст-
венный дефицит протеина C, протеина S, антитромбина III и др.).
https://t.me/med1917
12
4. Прочие причины:
− прием оральных контрацептивов,
− беременность, послеродовый период,
− обезвоживание (в т.ч. бесконтрольный прием мочегонный препа-
ратов).
На основе факторов развития тромбозов разработаны специальные
таблицы для определения риска наличия тромбоза.
В патогенезе тромбообразования имеют значение (триада Вирхова):
1. Активацию факторов коагуляции и стимуляцию агрегации тром-
боцитов (состояние гиперкоагуляции) за счет нарушения равновесия свер-
тывающей и противосвертывающей систем крови.
2. Повреждение стенки сосуда, при этом большую роль играет кас-
кад цитокинов (фактор некроза опухоли – TNF, интерлейкины – IL), кото-
рые, помимо прочего, активируют лейкоциты и способствуют их адгезии к
эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксидан-
ты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением
субэндотелиального слоя. Аналогичный эффект может оказать каскад
комплемента, арахидоновой кислоты.
3. Замедление или нарушение тока крови.
Стаз препятствует функции защитных механизмов: разведению ак-
тивированных факторов коагуляции неактивированной кровью, их вымы-
ванию и смешиванию с ингибиторами. Стаз ведет к гипоксии эндотели-
альных клеток и их повреждению. При этом обнажается субэндотелиаль-
ный слой, что активирует прилипание тромбоцитов и весь коагуляционный
каскад.
https://t.me/med1917
13
Классификация
По уровню поражения:
1. Тромбоз глубоких вен ниже паховой складки.
2. Тромбоз глубоких вен с поражением подвздошного сегмента –
илеофеморальный флеботромбоз.
3. Тромбоз подкожных вен нижних конечностей.
Клинические варианты тромбофлебита
Тип I. Тромбофлебит дистальных отделов большой или малой под-
кожных вен либо их притоков. Тромботический процесс локализуется дис-
тальнее коленного сустава при поражении большой подкожной вены и ни-
же сафенопоплитеального соустья при поражении малой подкожной вены.
Угроза эмболии лёгочной артерии отсутствует. В дальнейшем тромбофле-
бит либо стихает, либо переходит в один из следующих типов.
Тип II. Тромбофлебит распространяется до сафенофеморального или
сафенопоплитеального соустья, не переходя на бедренную/подколенную
вену. Непосредственной угрозы эмболизации лёгочного артериального
русла ещё нет, но она может возникнуть в самое ближайшее время.
Тип III. Тромбофлебит, через устье подкожной вены, переходит на
глубокую венозную систему. Верхушка такого тромба, как правило, носит
неокклюзивный характер и флотирует (плавает) в кровотоке бедренной
или подколенной вены. Тромб фиксирован к венозной стенке лишь в про-
ксимальном отделе подкожной вены. Угроза лёгочной эмболии, в том чис-
ле и фатальной, очень велика. В последующем подобный флотирующий
тромб либо превращается в эмбол, либо становится пристеночным или
окклюзивным тромбом магистральной глубокой вены. Дальнейшее рас-
пространение тромбоза по глубокой венозной системе в проксимальном и
дистальном направлениях ведет к развитию протяженной окклюзии бед-
ренно-подвздошного сегмента.
Тип IV. Тромбофлебит не распространяется на приустьевые отделы,
но через несостоятельные перфорантные вены голени или бедра переходит
на глубокую венозную систему. Наличие или отсутствие угрозы лёгочной
эмболии у пациентов этой группы зависит в первую очередь от характера
https://t.me/med1917
14
тромба (флотирующий, пристеночный или окклюзивный) в глубокой ве-
нозной магистрали.
Тип V. Любой из перечисленных вариантов тромбофлебита сочета-
ется с изолированным симультанным тромбозом глубокой венозной сис-
темы как пораженной, так и контрлатеральной конечности.
По наличию флотации:
1. С флотирующим тромбом (обязательно необходимо уточнение
длинны флотирующего участка тромба и его уровень для определения
дальнейшей тактики).
2. Без флотации.
По причине вызвавшей тромбоз:
1. Тромбоз вен на фоне варикозной болезни.
2. Тромбоз вен посттравматический.
3. Тромбоз вен на фоне врожденной тромбофилии.
4. Тромбоз вен на фоне беременности.
5. Тромбоз вен на фоне онкопатологии.
6. Тромбоз вен неясной этиологии.
https://t.me/med1917
15
Диагностика
Объективный осмотр
Основные симптомы тромбофлебита поверхностных вен:
− гиперемия;
− болезненное в виде тяжа уплотнение по ходу тромбированной
вены, незначительная отечность тканей в зоне воспаления;
− в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0
о
С, недомо-
гание, озноб.
Процесс может локализоваться в области голени, стопы или бедра
либо распространяется по всей конечности.
Общее состояние больных, как правило, редко ухудшается, оставаясь
удовлетворительным. Температура тела преимущественно субфебрильная.
Клиника тромбоза глубоких вен крайне разнообразна, от выражен-
ной отечности и боли в пораженной конечности, цианоза, гипертермии до
полного отсутствия клинических проявлений.
Существует ряд симптомов используемых для диагностики тромбоза
глубоких вен, не являющихся патогноманичными, но позволяющими запо-
дозрить данное заболевание:
− симптом Бисхарда: при надавливании пальцем в области внут-
ренней поверхности пятки или внутренней лодыжки отмечается усиление
болей;
− симптом Хоманса: резкие боли в икроножных мышцах при тыль-
ном сгибании стопы;
− симптом Опитца-Раминеса, или симптом «манжетки»: наклады-
вают манжетку от аппарата для измерения давления выше коленного сус-
тава. Нагнетают воздух грушей до 45-50 мм рт. ст. При воспалении глубо-
ких вен голени возникает резкая боль по ходу вен, боль тут же проходит
при снижении давления в манжетке;
− симптом Ловенберга: манжетку помещают на среднюю треть го-
лени. Давление в манжетке от 80 мм рт. ст. вызывает нарастание интен-
сивности болей в икроножных мышцах;
− симптом Мозеса: голень вначале сдавливают руками в передне-
заднем направлении, а затем с боков. При болях в первом случае симптом
положителен.
https://t.me/med1917
16
N.B. Обследуя больного с подозрением на тромбофлебит, следует обяза-
тельно осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее
сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких вен в различных
сочетаниях. Помимо выявления симптомов тромбофлебита у больных с
подозрением на это заболевание необходимо целенаправленно выяснять
наличие симптомов, указывающих на тромбоэмболию артерий малого кру-
га кровообращения.
Даже при самом внимательном физикальном осмотре точно определить
проксимальную границу тромбофлебита невозможно. Связано это с тем,
что истинная распространённость тромбоза подкожных вен часто на
15-20 см превышает клинические определяемые признаки тромбофлебита.
У значительной части пациентов переход тромботического процесса на
глубокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Таким образом,
ценность физикального исследования для точного установления протя-
жённости тромбоза и состояния глубокой венозной системы невелика.
Инструментальная диагностика
Основным методом диагностики является ультразвуковое дуплекс-
ное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока. Метод
позволяет оценить состояние стенок и просвета вен, наличие в них тром-
ботических масс, характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флоти-
рующий), его дистальную и проксимальную границы, проходимость глу-
боких и перфорантных вен и даже ориентировочно судить о давности
процесса.
В стандартный объём ультразвукового ангиосканирования обяза-
тельно должно входить исследование подкожных и глубоких вен не только
пораженной тромбофлебитом, но и контрлатеральной конечности для ис-
ключения симультанного их поражения, часто протекающего бессимптом-
но. Глубокое венозное русло обеих нижних конечностей осматривают на
всём протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня пахо-
вой связки, а если не препятствует кишечный газ, то и сосуды или ока-
вального сегмента.
Рентгеноконтрастная флебография целесообразна лишь при рас-
пространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному оп-
ределению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового ан-
гиосканирования препятствует кишечный газ.
https://t.me/med1917
17
Альтернативой традиционной флебографии может служить магнит-
норезонансная (MP) флебография. Этот дорогостоящий метод целесооб-
разно использовать при острых венозных тромбозах для определения его
протяженности, расположения верхушки тромба. Исследование не требует
применения контрастных средств, кроме того, позволяет исследовать ве-
нозную систему в различных проекциях и оценить состояние паравазаль-
ных структур.
MP-флебография обеспечивает хорошую визуализацию тазовых вен
и коллатералей. Для диагностики поражений вен нижних конечностей
можно применять компьютерно-томографическую (КТ) флебографию.
Лабораторные исследования
В стандарт обследования больных с тромбозом глубоких вен входит
общий анализ крови, коагулограмма.
Д-димер в плазме может быть использован для исключения тромбоза
глубоких вен при невозможности сделать УЗДС вен в экстренном порядке,
так как данный метод обладает высокой чувствительностью. Но он не мо-
жет использоваться для подтверждения тромбоза, так как анализ мало спе-
цифичен (может повышаться при воспалительных заболевания, беремен-
ности и др.).
Анализ крови на АЧТВ необходимо контролировать при назначении
гепарина, а МНО при подборе дозы варфарина (1 раз в 3 дня), и ежемесяч-
но после подбора дозы.
Роль лабораторной диагностики при варикотромбофлебите невелика.
Маркёры тромбообразования (тромбин-антитромбиновый комплекс, фиб-
ринопептид А, растворимые фибрин-мономерные комплексы, уровень
D-димера в плазме) не позволяют определить уровень тромбофлебита и
оценить вероятность лёгочной эмболии.
Обследование на врожденную тромбофилию. Поиск тромбофилий
необходим у пациентов молодого возраста с посттромботическим пораже-
нием глубоких вен. Информация о наличии тромбофилии помогает опре-
делить длительность антикоагулянтной терапии, установить некоторые ог-
раничения в образе жизни, разработать меры профилактики в тромбоопас-
ных ситуациях (в том числе при плановых хирургических операциях или
иммобилизации).
https://t.me/med1917
18
Дифференциальная диагностика
Тромбофлебит следует дифференцировать от следующих заболева-
ний:
− лимфангиита. Однако при лимфангиите, как правило, имеют ме-
сто мелкие травмы на конечностях либо воспалительные процессы. При
этом отмечаются линейные безболезненные с четкими границами полосы
гиперемии на голени или бедре, мягкие на ощупь и без инфильтратов. По-
мимо этого у пациентов могут пальпироваться увеличенные паховые лим-
фоузлы. Иногда бывают ситуации сочетания тромбофлебита и флеботром-
боза, о чем говорилось выше, что требует дополнительной диагностики
последнего;
− рожистого воспаления кожи, для которого характерно образова-
ние, например на коже голени, небольшого красного пятна, склонного к
увеличению во всех направлениях. Воспалительный участок кожи высту-
пает над поверхностью неизмененной кожи, имеет четкие границы.
При флегмоне общее состояние больного тяжелое, наблюдаются вы-
сокая температура, озноб, местно – припухлость кожи, ее покраснение,
отек, воспаление лимфатических путей (лимфангиит) и увеличение лимфа-
тических узлов (лимфаденит).
При артериальном тромбозе, эмболии боль бывает очень сильной,
плохо купируется наркотиками и не уменьшается при возвышенном поло-
жении конечности. Характерны холодная и бледная кожа, отсутствие оте-
ка, нарушение чувствительности. При остром тромбофлебите глубоких вен
боли проходят или уменьшаются с подъемом конечности, хорошо купиру-
ются наркотическими препаратами, не наблюдается расстройство чувстви-
тельности, выражен отек.
При неврите седалищного или бедренного нервов сильная боль рас-
пространяется по передней или задней поверхности всей конечности.
Осложнения и исход тромбоза вен нижних конечностей
Существуют 3 пути, по которым может развиваться заболевание:
1) тромболизис и восстановление полной или частичной проходимо-
сти просвета вен;
2) реорганизация тромба, то есть замещение его соединительноткан-
ными элементами с обтурацией просвета вены субстратом, который сра-
стается с веной и удаление его крайне затруднено или невозможно вовсе;
https://t.me/med1917
19
3) в редких случаях наступает гнойное расплавление тромба с вовле-
чением в процесс клетчатки (целлюлит), требующее вскрытия гнойных
очагов.
Острый тромбофлебит нижних конечностей может давать осложне-
ния.
Одно из тяжелейших осложнений голубая флегмазия (синяя флегма-
зия, белая флегмазия, ишемический тромбофлебит, гангренозный тром-
бофлебит и др.), при которой наблюдается тромбоз всех вен конечности;
сильные боли в ноге сопровождаются нарастающим буквально на глазах
отеком. В результате объем конечности увеличивается в 2-3 раза. Подкож-
ные вены расширены. Кожные покровы бледные, имеют фиолетовый отте-
нок. Петехии на коже заполняются темной и зловонной жидкостью, что
свидетельствует о присоединившейся инфекции. Кожная температура
снижена. Пульсация на артериях в дистальном отделе конечности отсутст-
вует. Нарастают тахикардия, анемия, одышка. Снижается АД, развиваются
гиповолемический шок, септическое состояние, иногда венозная гангрена.
Эмболия легочной артерии развивается среди довольно относитель-
ного благополучия. Она начинается остро, с сильных болей за грудиной и
одышки, мучительного дыхания. Нарастающее удушье вызывает чувство
страха смерти. Больной сильно взволнован, беспокоен, мечется в постели.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа с обиль-
ным холодным и липким потом. Дыхательная недостаточность нарастает,
что проявляется усилением одышки и цианозом. Беспокоят головокруже-
ние и сильная слабость. АД начинает снижаться, а венозное – повышаться.
Состояние прогрессивно ухудшается, выражены тахикардия и аритмия.
Утрачивается сознание и останавливается сердце (молниеносная клиниче-
ская картина). Однако клинические симптомы эмболии легочной артерии
могут развиваться медленно – в течение нескольких часов или дней.
Чаще всего после перенесенного тромбоза глубоких вен развивается
посттромбофлебитическая болезнь, выраженность клинических проявле-
ний зависит от степени реканализации просвета вены и вовлечения в про-
цесс клапанов глубоких вен. Что в свою очередь зависит от правильности и
своевременности назначенного лечения и приверженности больных к ле-
чению.
https://t.me/med1917
20
Лечение
Показания к госпитализации:
− первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении
большой подкожной вены;
− первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени
при поражении малой подкожной вены;
− распространение тромбоза из дистальных отделов в указанные
сегменты несмотря на проводимую терапию;
− симптомы тромбоза глубоких вен;
− симптомы ТЭЛА.
Комментарий. Пациентов с венозным тромбозом следует госпитали-
зировать в отделения сосудистой хирургии, либо в общехирургический
стационар, располагающий хирургами, прошедшими усовершенствование
по флебологии или сосудистой хирургии, и врачами ультразвуковой диаг-
ностики, владеющими сонографическим исследованием венозной системы
в норме и патологии.
Лечебная тактика
Тип варикотромбофлебита
Характер лечебных мероприятий
I – поражение дистальных
отделов стволов
подкожных вен
Консервативное лечение*
Экстренная операция не требуется,
показана плановая флебэктомия
II – поражение
проксимальных отделов
подкожных вен
Кроссэктомия
Кроссэктомия + стволовая флебэктомия
на бедре
Радикальная флебэктомия в бассейне v.
saphena magna и/или v. saphena parva
III – распространение
тромбоза через соустья
на глубокую венозную
систему
Тромбэктомия из магистральных вен +
кроссэктомия
Тромбэктомия из магистральных вен +
кроссэктомия + удаление v. saphena magna
на бедре
Тромбэктомия из бедренной и подвздошной
вен + радикальная флебэктомия
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана