Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

КГБОУ ДПО «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ

К ПЛЕЧЕВОМУ СУСТАВУ

Учебно-методическое пособие

Хабаровск

ИПКСЗ

2024

УДК 616.727.2-089.11(075.9)

ББК 54.58я75

Х50

Рецензенты:

А. Г. Рыков – д-р мед. наук, профессор кафедры травматологии и

ортопедии КГБОУ ДПО ИПКСЗ министерства здравоохранения Хабаров-

ского края

С. Н. Березуцкий – канд. мед. наук, заведующий кафедрой травма-

тологии и ортопедии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России, доцент

Составители:

В. Е. Воловик – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой

травматологии и ортопедии КГБОУ ДПО ИПКСЗ министерства здраво-

охранения Хабаровского края

А. В. Чесноков – врач-травматолог КГБУЗ «Краевая клиническая

больница» имени профессора О. В. Владимирцева министерства здраво-

охранения Хабаровского края

А. В. Антонов – к.м.н., врач-травматолог КГБУЗ «Краевая клиниче-

ская больница» имени профессора О. В. Владимирцева министерства здра-

воохранения Хабаровского края

Х50

Хирургические доступы к плечевому суставу : учеб.-метод. по-

собие / М-во здравоохранения Хабар. края, Ин-т повышения квали-

фикации специалистов здравоохранения, каф. травматологии и ор-

топедии ; сост. В. Е. Воловик, А. В. Чесноков. – Хабаровск : [Ред.-

изд. центр] ИПКСЗ, 2024. – 40 с. : рис. цв. – Библиогр.: с. 37–38

(14 назв.).

Проблема выбора оптимального хирургического доступа для

оперативного лечения патологии плечевого сустава остается акту-

альной, несмотря на постоянное совершенствование технологий ре-

конструктивно-восстановительных операций, освоение новых ме-

тодик эндопротезирования и реэндопротезирования плечевого су-

става. Разработка и освоение новых доступов, внедрение их в кли-

ническую практику всегда актуальны.

Предназначено для ординаторов, обучающихся по специально-

стям 31.08.66 «Травматология и ортопедия» и 31.08.67 «Хирургия»,

а также для врачей указанных специальностей, обучающихся по

программам дополнительного профессионального образования.

УДК 616.727.2-089.11(075.9)

ББК 54.58я75

Утверждено педагогическим советом КГБОУ ДПО «Институт повы-

шения квалификации специалистов здравоохранения» от 15.04.2024, про-

токол № 3.

Содержание

Введение ................................................................................................................... 4

Хирургическая анатомия плечевого сустава ........................................................ 5

Передний доступ к плечевому суставу ................................................................. 7

Расширенный передний доступ к плечевому суставу

с выделением проксимального сегмента плечевой кости ................................. 15

Верхнепередний доступ ........................................................................................ 17

Переднелатеральный доступ по Bigliani ............................................................. 19

Задневерхний доступ по Gschwend ..................................................................... 21

Задний доступ к плечевому суставу .................................................................... 23

Доступ при артроскопии ....................................................................................... 25

Тестовые задания для контроля уровня знаний ................................................. 34

Эталоны ответов на тестовые задания ................................................................ 36

Рекомендуемая литература ................................................................................... 37

Введение

Рационально выбранный оперативный доступ является залогом пра-

вильно выполненного хирургического вмешательства. Такой доступ обес-

печивает полноценный обзор и визуализацию структур плечевого сустава,

позволяет предотвратить большинство осложнений.

Понимание хирургической анатомии, знание того, какие образования

подвергаются риску повреждения при использовании каждого доступа,

нюансы и ошибки при их выполнении позволят хирургу быстрее научиться

и понять особенности хирургических доступов.

Проблема выбора оптимального хирургического доступа для опера-

тивного лечения патологии плечевого сустава остается до конца не решен-

ной и в наши дни, несмотря на постоянное совершенствование технологий

реконструктивно-восстановительных операций, освоение новых методик

реконструкции, эндопротезирования и реэндопротезирования плечевого

сустава. Таким образом, разработка и освоение новых доступов, внедрение

их в клиническую практику всегда актуальны.

Учебно-методическое пособие соответствует программе обучения

врачей по специальности «Травматология и ортопедия» и «Хирургия» и

рекомендуется для самостоятельного изучения темы «Оперативное лече-

ние и реконструктивно-восстановительная хирургия плечевого сустава».

Цель изучения темы – приобретение и пополнение знаний и навы-

ков по хирургическим доступам к плечевому суставу во время проведения

хирургических операций. После освоения темы необходимо

знать:

– хирургическую анатомию плечевого сустава;

– виды оперативных доступов к плечевому суставу;

– передние, передневерхние, переднелатеральные, задние, а также

артроскопические доступы к плечевому суставу;

– основные показания, правила выполнения, риски при выполнении

различных доступов к плечевому суставу;

уметь:

– проводить подготовку и выбор оптимального хирургического досту-

па при проведении оперативного вмешательства на плечевом суставе;

– выполнять укладку пациента на операционном столе;

– выполнять требуемый хирургический доступ для оперативного

вмешательства на плечевом суставе;

– предотвращать осложнения во время доступа к плечевому суставу;

владеть:

– знаниями о доступах к плечевому суставу;

– навыками осуществления хирургических доступов к плечевому су-

ставу;

– обеспечением хода доступа, а также коррекции возможных ослож-

нений.

Хирургическая анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав является парным суставом. Суставные поверхности

имеют сферическую форму, что характерно для шаровидного сустава.

Имеет три оси движения. Головка плечевой кости направлена кверху,

кнутри и кзади. Суставная поверхность головки плечевой кости соответ-

ствует 1/3 окружности со средним радиусом 3 см. Суставная впадина ло-

патки направлена кнаружи, кпереди и слегка кверху. Впадина двояково-

гнута во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Суставная поверх-

ность впадины значительно меньше поверхности головки плечевой кости.

Для увеличения суставной поверхности лопатки и улучшения конгруэнт-

ности сочленяющихся поверхностей существует суставная губа – тяж во-

локнисто-хрящевой ткани, прикрепляющийся по краю суставной впадины

лопатки.

В области плечевого сустава расположены синовиальные сумки:

субакромиальная, поддельтовидная, подлопаточная, подклювовидная. Эти

сумки анатомически могут соединяться в единую полость, основная часть

которой в таком случае располагается между дельтовидной мышцей и кап-

сулой сустава, распространяясь в субакромиальное пространство и акро-

миально-клювовидную связку. В норме поддельтовидная сумка не сооб-

щается с полостью сустава. Однако при разрыве структур вращательной

манжеты возможно сообщение между этими полостями. Субакромиальная

сумка уменьшает трение между акромиальным отростком лопатки, дельто-

видной мышцей и вращательной манжетой плечевого сустава (рис. 1).

Рис. 1. Взаимоотношения акромиального отростка лопатки,

клювовидно-акромиальной связки и субакромиальной сумки (вид спереди).

1 – дельтовидная мышца, 2 – нижняя суставно-плечевая связка, 3 – надостная мышца,

4 – поддельтовидная сумка, слившаяся с субакромиальной сумкой,

5 – подлопаточная мышца

В целом движения в суставе обеспечивают 18 мышц, которые дей-

ствуют синергично. Плечевой сустав – один из самых подвижных в чело-

веческом организме. Учитывая значительную разницу суставных поверх-

ностей лопатки и головки плечевой кости и, как результат, предрасполо-

женность к нестабильности, в плечевом суставе существуют динамические

и статические стабилизаторы. К статическим стабилизаторам относятся

суставная губа, суставно-плечевые связки и капсула сустава. Динамиче-

ские стабилизаторы: дельтовидная мышца, двуглавая мышца плеча, вра-

щательная манжета плечевого сустава.

Вращательная манжета плечевого сустава состоит из 4 мышц: под-

лопаточной, надостной, подостной, малой круглой. Все эти мышцы начи-

наются от лопатки и прикрепляются к бугоркам плечевой кости (рис. 2).

Рис. 2. Мышцы вращательной манжеты.

Вид спереди. 1 – клювовидно-акромиальная связка, 2 – клювовидный отросток,

3 – верхняя поперечная связка лопатки и надлопаточное отверстие, 4 – акромион,

5 – сухожилие надостной мышцы, 6 – сухожилие длинной головки бицепса,

7 – подлопаточная мышца.

Вид сзади. 1 – надостная мышца, 2 – ость лопатки, 3 – акромион, 4 – сухожилие надост-

ной мышцы, 5 – подостная мышца, 6 – малая круглая мышца, 7 – подмышечный нерв

Вращательная манжета плечевого сустава – это комплекс мышц и их

сухожилий, удерживающий головку плечевой кости во время движения и

стабилизирующий ее в суставном отростке лопатки. Все мышцы враща-

тельной манжеты начинаются от лопатки и прикрепляются к бугоркам

плечевой кости; надостная, подостная и малая круглая – к большому бу-

горку; подлопаточная – к малому бугорку. Сухожилия надостной, подост-

ной и малой круглой мышц от лопатки у места пересечения линии сустава

сплетаются между собой, прикрепляются к большому бугорку, представ-

ляя таким образом подобие футляра, прикрывающего головку плеча. От

передней поверхности лопатки берет свое начало подлопаточная мышца,

прикрепляющаяся к малому бугорку плечевой кости. Сухожилие подлопа-

точной мышцы отделяет от сухожилия надостной мышцы так называемый

ротаторный интервал. При содружественном напряжении мышц враща-

тельной манжеты плеча возникают компрессионные силы и центрация го-

ловки плечевой кости в суставном отростке лопатки в момент динамиче-

ской стабилизации плечевого сустава.

Передний доступ к плечевому суставу

Основные показания:

– переломы;

– псевдоартрозы;

– нестабильность плечевого сустава и вывихи плечевой кости;

– повреждения подлопаточной мышцы;

– воспаления, инфекции;

– разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча;

– опухоли.

Положение пациента и разрез

Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается

так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу

операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем (рис. 3).

Рис. 3. Доступы к вентральной части плечевого сустава (левое плечо).

Пунктирная линия: дельтовидно-грудной доступ. Точечная линия: вентральный доступ.

1 – клювовидный отросток, 2 – малый бугорок плечевой кости,

3 – шейка лопатки, 4 – акромион

Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann

Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клюво-

видным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направ-

лении на сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 4).

Рис. 4. Дельтовидно-грудной доступ к головке плечевой кости (левое плечо).

1 – дельтовидная мышца, 2 – головная вена, 3 – дельтовидно-грудная борозда

Рис. 5. Тупая диссекция через борозду двуглавой мышцы (левое плечо).

1 – дельтовидная мышца, 2 – головная вена, 3 – межбугорковое влагалище сухожилия,

4 – ключично-грудная фасция, 5 – короткая головка двуглавой мышцы,

6 – клювовидно-плечевая мышца

Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной

мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде (рис. 4). Медиальнее

головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-

грудной фасции (рис. 5). Дельтовидная мышца может быть приподнята,

чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку пле-

чевой кости до дальних дорсальных участков.

Вентральный доступ

Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и

проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки

(см. рис. 3). После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-

грудная борозда.

После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и боль-

шую грудную мышцу медиальнее головной вены (рис. 6). После установки

тупых крючков в глубине становится видной ключично-грудная фасция,

покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двугла-

вой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную

мышцу (см. рис. 5). Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к

краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы

латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча (рис. 7).

Рис. 6. Вентральный доступ к плечевому суставу (левое плечо).

Пунктирная линия: дельтовидно-грудная борозда латеральнее головной вены

в качестве ориентира, 1 – дельтовидная мышца, 2 – большая грудная мышца,

3 – головная вена

Рис. 7. Разведение дельтовидной мышцы латеральнее головной вены.

Рассечение фасции рядом с короткой головкой двуглавой мышцы.

1 – дельтовидная мышца, 2 – головная вена, 3 – короткая головка двуглавой мышцы,

4 – длинная головка двуглавой мышцы, 5 – клювовидный отросток,

6 – сухожилие подлопаточной мышцы, 7 – большая грудная мышца

Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и

ее переход в сухожилие (рис. 8).

Рис. 8. Наружная ротация руки

Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким

сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость арте-

рию (рис. 9).

Рис. 9. После диссекции через дельтовидно-грудную борозду

и открытия ключично-грудной фасции выделяется подлопаточная мышца.

1 – дельтовидная мышца, 2 – подлопаточная мышца, 3 – короткая головка двуглавой

мышцы, 4 – большая грудная мышца, 5 – длинная головка двуглавой мышцы,

6 – передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены, 7 – головная вена

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202622 Мб1Книга_198_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1980_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1981_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1983_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1986_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202621 Мб0Книга_199_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1991_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1992_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_1994_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf