Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу
приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают ни-
тями мышечную часть подлопаточной мышцы. Следует отказаться от от-
деления сухожилия короткой головки двуглавой мышцы от клювовидного
отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения прохо-
дящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной
мышцы рассекается поперек над зажимом (рис. 10).
Рис. 10. Наложение нитей и рассечение подлопаточной мышцы у места прикрепления
сухожильной и мышечной частей. 1 – дельтовидная мышца, 2 – подлопаточная мышца,
3 – короткая головка двуглавой мышцы, 4 – большая грудная мышца,
5 – длинная головка двуглавой мышцы, 6 – передняя артерия,
огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
Выделение плечевого сустава
Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от перед-
ней суставной капсулы (рис. 11). Суставную капсулу открывают вдоль су-
ставной губы, выделяются передняя часть головки плечевой кости, сустав-
ная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить ма-
ленький острый крючок Хомана на шейку лопатки (рис. 12). Для выделе-
ния края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый пле-
чевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плечевой кости
(рис. 13).
12
Рис. 11. Выделение суставной капсулы осторожным отведением
подлопаточной мышцы и рассечение капсулы (пунктирная линия).
1 – сухожилие подлопаточной мышцы, 2 – короткая головка двуглавой мышцы,
3 – большая грудная мышца
Рис. 12. Вид внутрисуставной части головки плечевой кости
после вскрытия капсулы.
1 – суставная капсула, 2 – головка плечевой кости,
3 – подлопаточная мышца
13
Рис. 13. После установки ретрактора головки
достигается хороший обзор суставной поверхности.
1 – суставная капсула, 2 – головка плечевой кости
Ушивание раны
Закрытие капсулы выполняется при ротированной кнутри руке швом
суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа
ушивают подкожный слой.
Риски
Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной
подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки
двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить
ветви мышечно-кожного нерва (рис. 14).
14
Рис. 14. Средняя часть ключицы и подлопаточной мышцы,
а также порции короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы
были удалены для выделения сосудисто-нервного пучка.
1 – дельтовидная мышца, 2 – большая грудная мышца, 3 – малая грудная мышца,
4 – короткая головка двуглавой мышцы, 5 – клювовидно-плечевая мышца,
6 – подключичная мышца, 7 – ключица, 8 – клювовидный отросток, 9 – акромион,
10 – головка плечевой кости, 11 – клювовидно-акромиальная связка, 12 – подмышечная
артерия, 13 – грудоакромиальная артерия, 14 – грудная ветвь грудоакромиальной
артерии, 15 – акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии, 16 – дельтовидная ветвь
грудоакромиальной артерии, 17 – передняя артерия, огибающая плечевую кость,
18 – задняя артерия, огибающая плечевую кость, 19 – плечевая артерия, 20 – глубокая
артерия плеча, 21 – подключичная вена, 22 – головная вена, 23 – плечевая вена,
24 – латеральный пучок плечевого сплетения, 25 – задний пучок плечевого сплетения,
26 – надлопаточная артерия, вена и нерв, 27 – грудные нервы, 28 – подмышечный нерв,
29 – мышечно-кожный нерв, 30 – лучевой нерв, 31 – локтевой нерв, 32 – медиальный
кожный нерв предплечья, 33 – срединный нерв
15
Расширенный передний доступ к плечевому суставу
с выделением проксимального сегмента плечевой кости
Основные показания:
– переломы проксимального отдела плечевой кости;
– протезирование;
– опухоли.
Положение пациента и разрез
Пациент в положении полусидя. Операционное поле закрывают так,
чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать. К началу
операции рука отведена с согнутым под прямым углом локтевым суставом.
Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клю-
вовидным отростком и передним углом акромиона и ведется каудально на
длинное сухожилие двуглавой мышцы (рис. 15) до требуемой длины.
Рис. 15. Расширенный передний доступ
Под кожным слоем выполняется диссекция фасции дельтовидной
мышцы в медиальном направлении к дельтовидно-грудной борозде. Меди-
альнее головной вены тупо проходят через дельтовидно-грудную борозду
до ключично-грудной фасции (рис. 16). После установки тупого крючка в
глубине становится видной ключично-грудная фасция, покрывающая об-
щую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы, клю-
вовидно-плечевой мышцы и подлопаточную мышцу. Она рассекается кра-
ниокаудально от клювовидно-акромиальной связки до краниального края
места прикрепления сухожилия большой грудной мышцы латеральнее ко-
16
роткой головки двуглавой мышцы плеча. Для улучшения выделения плеча
можно насечь место прикрепления большой грудной мышцы. Короткая го-
ловка двуглавой мышцы и клювовидно-плечевая мышца тупо отводятся и
для предохранения мышечно-кожного нерва несильным движением крюч-
ка удерживаются медиально. При необходимости плечевой сустав можно
открыть описанным ранее вентральным доступом.
Рис. 16. Тупая диссекция через дельтовидно-грудную борозду (правое плечо).
1 – дельтовидная мышца, 2 – головная вена, 3 – межбугорковое влагалище сухожилия,
4 – ключично-грудная фасция, 5 – короткая головка двуглавой мышцы плеча,
6 – клювовидно-плечевая мышца
Ушивание раны
Сухожилие грудной мышцы восстанавливается в месте прикрепле-
ния. Промежуток между дельтовидной и грудной мышцами не закрывают.
Риски
Подмышечный нерв может повреждаться с латеральной стороны
слишком сильным давлением крючка или же с медиальной стороны, где он
распознается в промежутке между подлопаточной мышцей и местом при-
крепления широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. В этом
месте устанавливать крючок не следует.
17
Верхнепередний доступ
Основные показания:
– повреждения вращательной манжеты плечевого сустава;
– субакромиальный импинджмент;
– протезирование (доступ по Мackenzie).
Положение пациента
Пациент в положении полусидя. Операционное поле закрывают так,
чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать. К началу
операции рука отведена с согнутым под прямым углом локтевым суставом.
Доступ по Neer
Разрез кожи начинается над акромиально-ключичным суставом и
проходит вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
примерно на 6 см в каудальном направлении (рис. 17).
Рис. 17. Верхнепередние доступы.
Сплошная линия: доступ по Neer.
Пунктирная линия: доступ по Mackenzie
Под кожным слоем выделяются акромиально-ключичный сустав и
дельтовидная мышца. Затем выполняется тупое расслоение дельтовидной
мышцы между ключичными и акромиальными частями примерно на 5 см в
каудальном направлении. Для защиты проходящего здесь подмышечного
нерва в углу раны накладывается стабилизирующий шов. После субфасци-
альной мобилизации дельтовидной мышцы и резекции субдельтовидной
сумки достигают переднего края акромиона. При необходимости здесь
можно выполнить пластику акромиона. Достигается хороший обзор под-
лопаточной, надостной и подостной мышц.
18
Доступ по Mackenzie
Разрез кожи начинается над акромиально-ключичным суставом и идет
в латеральном направлении через край акромиона и большой бугорок плече-
вой кости примерно на 9 см по боковой поверхности плеча (см. рис. 17). Под
кожным слоем рассекается фасция дельтовидной мышцы до 5 см в ка-
удальном направлении, причем в латеральном углу раны для защиты про-
ходящего поперек подмышечного нерва накладывается стежок. Для улуч-
шения обзора можно отделить место прикрепления дельтовидной мышцы
от края акромиона. Затем выполняется рассечение ключично-грудной фас-
ции, тупая диссекция короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-
плечевой мышцы, с медиальным отведением тупым крючком. При наруж-
ной ротации руки достигается хорошая экспозиция подлопаточной мышцы
(рис. 18).
Рис. 18. Доступ по Mackenzie.
Рассечение волокон дельтовидной мышцы примерно на 5 см каудальнее
и наложение шва для защиты подмышечного нерва.
1 – акромион, 2 – клювовидно-акромиальная связка, 3 –дельтовидная мышца
Ушивание раны
Дельтовидную мышцу ушивают непрерывным швом.
Риски
Если разрез заводится слишком каудально, возможно повреждение
проходящего поперек подмышечного нерва.
19
Переднелатеральный доступ по Bigliani
Основные показания:
– повреждения вращательной манжеты плечевого сустава в комби-
нации с дорсальными повреждениями;
– субакромиальный импинджмент;
– переломы большого бугорка.
Положение пациента и разрез
Пациент в положении полусидя. Операционное поле обкладывается
так, чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать. К
началу операции рука отведена с согнутым под прямым углом локтем.
Разрез кожи начинается у акромиально-ключичного сустава, прохо-
дит вдоль переднего края акромиона к его переднему углу и оттуда по хо-
ду волокон дельтовидной мышцы в направлении большого бугорка при-
мерно на 5 см (рис. 19).
Рис. 19. Доступ по Bigliani
После подкожного выделения дельтовидной мышцы выполняется
поднадкостничное отслоение акромиальной порции с сохранением клюво-
видно-акромиальной связки (рис. 20).
Связку отдельно остро отсекают от края акромиона. После этого вы-
полняется тупое отслоение дельтовидной мышцы. Для защиты подмышеч-
ного нерва в углу раны накладывают стежок. После резекции поддельто-
видной сумки достигается хороший обзор края акромиона и краниальной
порции вращательной манжеты (рис. 21).
20
Рис. 20. Рассечение дельтовидной мышцы. 1 – дельтовидная мышца,
2 – подмышечный нерв
Рис. 21. Переднелатеральный доступ по Bigliani.
Экспозиция края акромиона с краниальными порциями вращательной манжеты.
1 – дельтовидная мышца, 2 – акромион, 3 – клювовидно-акромиальная связка,
4 – сухожилие подлопаточной мышцы,
5 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана