Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
При ротации руки кнаружи выделяются малый бугорок и сухожиль-
ное прикрепление подлопаточной мышцы, а также сухожилие длинной го-
ловки двуглавой мышцы плеча.
Для небольших дефектов вращательной манжеты и при отсутствии
необходимости пластики акромиона за последние годы широкое распро-
странение получил мини-доступ по Levi.
Разрез кожи начинается над передним краем акромиона и идет по
ходу волокон дельтовидной мышцы в направлении большого бугорка на
5 см в каудальном направлении. В отличие от доступа по Bigliani, дельто-
видная мышца не отделяется от акромиона, а только тупо расслаивается.
Поэтому при данном доступе невозможно выполнить пластику акромиона.
Ушивание раны
В случае отделения клювовидно-акромиальной связки и дельтовид-
ной мышцы выполняется восстановление у акромиона вместе с дельтовид-
ной мышцей швом надкостницы или трансоссальным швом. Дельтовидная
мышца закрывается непрерывными швами фасции.
Риски
При слишком каудальном продлении разреза возможно повреждение
проходящего поперек подмышечного нерва.
Примечание
Передневерхний доступ по Neer дает более удачные в косметическом
отношении результаты, чем переднелатеральный по Bigliani, поскольку он
в большей степени соответствует кожным линиям.
Задневерхний доступ по Gschwend
Основные показания:
– повреждения вращательной манжеты в области надостной и под-
остной мышц.
Положение пациента и разрез
Пациент лежит на боку, операционное поле обкладывается так, что-
бы руку во время операции можно было свободно перемещать.
Разрез кожи начинается посередине подостной ямки и проходит не-
сколько вентральнее середины акромиона в латеральном направлении над
его краем примерно на 5 см в каудальном направлении на акромиальную
часть дельтовидной мышцы (рис. 22).
22
Рис. 22. Доступ по Kessel и Gschwend (вид сбоку).
1 – акромион, 2 – ключица, 3 – клювовидный отросток,
4 – надкостница, 5 – трапециевидная мышца, 6 – дельтовидная мышца,
7 – надостная мышца, 8 – подостная мышца
Выделение вращательной манжеты
Параллельно разрезу кожи по ходу волокон рассекаются фасции тра-
пециевидной и дельтовидной мышц, причем, в отличие от доступа
Debeyre, отделяют места прикрепления мышц с костной пластинкой от пе-
реднего края акромиона. После резекции подакромиальной сумки при ро-
тации руки достигается хороший обзор манжеты, при необходимости от-
сюда можно выполнить пластику акромиона.
Ушивание раны
Отделенные мышцы пришивают трансоссальными швами к акроми-
ону, фасцию адаптируют непрерывными швами.
Риски
Риск повреждения подлопаточного нерва при выделении надостной
и подостной мышц и добавочного нерва при повреждении трапециевидной
мышцы в верхнем углу раны.
23
Задний доступ к плечевому суставу
Основные показания:
– дорсальные повреждения вращательной манжеты;
– задняя нестабильность плечевого сустава;
– задние переломы края суставного отростка лопатки.
Положение пациента и разрез
Если перед этим выполнялась артроскопия, пациент лежит на боку,
рука укрыта с возможностью свободного перемещения. Альтернативным
является положение на животе. Оперируемое плечо подпирается подуш-
кой, рука укрывается с возможностью свободного перемещения, чтобы ее
можно было при необходимости в отведении на 90
о
с согнутым локтем по-
ложить на край стола (рис. 23).
Рис. 23. Анатомия. Для выделения подлопаточного, подмышечного и лучевого нервов
отделены дельтовидная и подостная мышцы.
1 – трапециевидная мышца, 2 – подостная мышца, 3 – малая круглая мышца,
4 – дельтовидная мышца, 5 – длинная головка трехглавой мышцы плеча,
6 – медиальная головка трехглавой мышцы плеча, 7 – латеральная головка трехглавой
мышцы плеча, 8 – большая круглая мышца, 9 – лопатка, 10 – плечевая кость,
11 – суставная капсула плечевого сустава, 12 – надлопаточная артерия,
13 – артерия, огибающая лопатку, 14 – задняя артерия, огибающая плечевую кость,
15 – глубокая артерия, вена плеча, 16 – плечевая артерия, 17 – надлопаточный нерв,
18 – подмышечный нерв, 19 – лучевой нерв, 20 – мышечные ветви лучевого нерва
24
Доступ по Gartsman
При уложенной руке разрез начинается на ости лопатки через крани-
альную суставную щель и примерно 10 см проходит вдоль задней подмы-
шечной складки в каудальном направлении. После отведения руки на 90
о
подкожно определяют нижний край позвоночной поверхности дельтовид-
ной мышцы и тупо проходят между дельтовидной и малой круглой мыш-
цами. Для сохранения подмышечного нерва его выделяют в латеральном
подмышечном промежутке между большой и малой круглыми мышцами
латеральнее длинной головки трехглавой мышцы (рис. 24). При наружной
ротации руки и установки крючка Хомана над большим бугорком и под
дельтовидной мышцей достигается место прикрепления надостной мыш-
цы. При необходимости доступ можно расширить примерно на 5 см в под-
мышечную впадину.
Рис. 24. Дорсальный доступ к плечевому суставу.
После рассечения подкожного слоя выделяется дорсальная мускулатура плеча.
1 – дельтовидная мышца, 2 – подостная мышца, 3 – малая круглая мышца,
4 – трехглавая мышца плеча, длинная головка
Доступ по Habermeyer/Herzberg
Разрез кожи с началом на ости лопатки идет через краниальную су-
ставную щель и дугообразно над дорсальной суставной щелью примерно
12 см в направлении нижней подмышечной складки. Под кожным слоем
выполняется выделение фасции дельтовидной, малой круглой, большой
круглой мышц и широчайшей мышцы спины. Для сохранения подмышеч-
ного нерва выделяют его в латеральном подмышечном промежутке между
большой и малой круглыми мышцами латеральнее длинной головки трех-
главой мышцы (рис. 25).
25
Рис. 25. Дорсальный доступ к плечевому суставу. После тупой диссекции
между подостной и малой круглой мышцами выделяется капсула с открытием по ходу
волокон. 1 – дельтовидная мышца, 2 – подостная мышца, 3 – малая круглая мышца
Затем тупо (пальцем) мышечное брюшко широчайшей мышцы спи-
ны отделяется до его сухожильного прикрепления от большой круглой
мышцы. Для сохранения лучевого нерва выполняется острое отделение су-
хожильного прикрепления с рукой в положении отведения и внутренней
ротации.
Ушивание раны
Шов капсулы и восстановление мышц выполняются узловыми шва-
ми, дельтовидная мышца ушивается непрерывным швом. Щель между ма-
лой круглой мышцей и подостной мышцей закрывать не следует.
Риски
Повреждение подмышечного нерва возможно как от сильного давле-
ния крючка в области дельтовидной мышцы, так и при диссекции между
большой и малой круглыми мышцами. В верхнем углу раны проходящий у
основания акромиона подлопаточный нерв может повредиться при чрез-
мерной ретракции подостной мышцы.
Доступ при артроскопии
Основные показания:
– нестабильность плечевого сустава;
– субакромиальный импинджмент;
26
– артроз плечевого сустава;
– повреждение вращательной манжеты.
Положение
Существует два метода, каждый из которых имеет свои преимуще-
ства и недостатки.
Первый вариант подразумевает положение на здоровом боку
(рис. 26). Верхняя часть тела откидывается на 30
о
в дорсальном направле-
нии. Таким образом, суставная впадина располагается на горизонтальной
плоскости. Рука в отведении на 45
о
и внутренней ротации на 15
о
удержива-
ется специальным устройством. При манипуляциях на акромиально-клю-
чичном суставе лучше отведение на 20
о
. Для предотвращения перерастя-
жения сплетения в подмышечной впадине второй руки кладется валик.
Продольное вытяжение составляет 5 кг, при хорошо развитой мускулатуре
максимум до 7,5 кг. При усилии более 10 кг возникает риск перерастяже-
ния плечевого сплетения.
Рис. 26. Положение на боку для артроскопии плечевого сустава,
субакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.
a – пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30
о
дорсально.
При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).
б – при вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку
плечевой кости из суставной впадины
Некоторые хирурги предпочитают второй вариант – полусидячее по-
ложение («пляжное кресло») (рис. 27). Пациент укладывается в полусидя-
чее положение, рука укрывается с возможностью свободного перемещения
и лежит на стерильном подлокотнике.
27
Рис. 27. Положение полусидя. Предплечье на подлокотнике,
локоть свободно висит. Локоть не должен лежать
Пути доступа
Мощная околосуставная мягкотканная манжета осложняет пальпа-
цию при клиническом исследовании и доступ при артроскопии. Пути до-
ступа длинные и требуют специфической техники. Помимо этого, вблизи
портов проходят подлопаточный, подмышечный и мышечно-кожный не-
рвы. Вероятность повреждения головной вены вызывает необходимость ее
перевязки и пересечения. Важным портом к суставу и субакромиальному
пространству является дорсальный доступ (рис. 28). Артроскопия плеча
начинается с введения артроскопа в этом месте.
Доступы к плечу определяются на основании костных ориентиров:
1. Дорсальный доступ: 2 см дистальнее и медиальнее заднего верхне-
го угла акромиона.
2. Верхний доступ: петля, образованная остью лопатки, акромионом
и латеральным концом ключицы.
3. Латеральный доступ: с продлением переднего конца ключицы на
4 см латеральнее латерального края акромиона.
28
Рис. 28. Пути доступа при положении на боку.
A – дорсальный доступ, B – верхний доступ, C – латеральный доступ,
D – передний доступ, E – передневерхний доступ, F – передненижний доступ.
1 – подлопаточная артерия и нерв, 2 – задняя артерия, огибающая плечевую кость,
мышечная ветвь, 3 – подмышечный нерв, дельтовидная ветвь, 4 – задняя артерия,
огибающая плечевую кость, и подмышечный нерв, 5 – малая круглая мышца,
6 – большая круглая мышца, 7 – подостная мышца, 8 – надостная мышца, 9 – мышечно-
кожный нерв, 10 – двуглавая мышца, короткая головка, 11 – клювовидно-плечевая
мышца, 12 – двуглавая мышца, длинная головка, 13 – подмышечная артерия,
14 – подлопаточная мышца, 15 – малая грудная мышца
Остальные доступы (см. рис. 28) определяются по внутрисуставным
ориентирам и выполняются либо изнутри наружу с помощью стержня Wis-
singer или же в обратном порядке после предварительного зондирования
длинной канюлей.
При этом речь идет о переднем доступе в треугольнике между пе-
редней фиброзной губой, верхним краем сухожилия подлопаточной мыш-
цы и сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также о пе-
реднем верхнем доступе (рис. 29) в углу между передней фиброзной губой
и передним краем сухожилия подостной мышцы.
29
Рис. 29. Обзор доступов, представленных на открытом с латеральной стороны суставе
после удаления головки плечевой кости.
1 – подклювовидная сумка, 2 – сухожилие подлопаточной мышцы,
3 – подлопаточная мышца, 4 – медиальная суставно-плечевая связка, 5 – нижняя
суставно-плечевая связка, передняя часть, 6 – нижняя суставно-плечевая связка, задняя
часть, 7 – малая круглая мышца, 8 – подостная мышца, 9 – надостная мышца.
A–F доступы (см. рис. 28)
Передний нижний порт устанавливают вблизи кожно-мышечного
нерва и у плечевого сплетения, поэтому он менее предпочтителен.
Разрез
Маркируются костные ориентиры (рис. 30). При выполнении асси-
стентом внутренней ротации руки пальпируют соответствующее заднему
доступу мягкое углубление. Разрез кожи длиной 8 мм по направлению
кожных складок. Указательный палец левой руки устанавливается на вер-
хушке клювовидного отростка (рис. 31). Мышцы проходят установленным
в канюлю троакаром до ощущения сильного сопротивления сустава. Тро-
акар заменяют на тупой. С его помощью прощупывают в глубине угол, об-
разованный краем впадины и контуром головки плечевой кости (рис. 32).
Затем троакар вставляют с направлением на верхушку клювовидного от-
ростка в этом углу. В канюлю вставляется артроскоп. После оптической
идентификации сустава вводят физиологический раствор под давлением
50 мм рт. ст.
30
Рис. 30. Пальпируемые костные ориентиры и планируемые доступы.
А – дорсальный доступ, Б – верхний доступ, В – латеральный доступ,
Г – передний доступ, Д – передневерхний доступ, Е – передненижний доступ
Рис. 31. Дорсальный доступ. Доступ нацелен на верхушку
клювовидного отростка
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана