Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
развивается и алгоритмы исследования не стандартизированы. Поэтому
дальнейшее развитие КТ – флебографии, совершенствование и расширение
протоколов исследования ДС, а также совместное их использование может помочь
в улучшении диагностики пациентов с венозной патологией. Кроме того
использование данных методов исследования может позволить получить новые
данные об особенностях строения ГВБ и её роли в заболеваниях венозной
системы нижних конечностей.
В исследование было включено 50 пациентов, в возрасте от 28 до 46 лет, 23
мужчин и 27 женщин, без сосудистой патологии нижних конечностей,
проходивших КТ – флебографию венозной системы нижних конечностей. Все
пациенты были разбиты на пять групп:
1) Группа А – 10 пациентов, которым внутривенно вводился контраст в
дозировке 1мл/кг;
2) Группа Б – 10 пациентов, которым внутривенно вводился контраст в
дозировке 1,5 мл/кг. Время задержки сканирования в обеих группах составляло 1
минута.
3) Группа В – 10 пациентов, которым внутривенно вводился контраст в
дозировке 1,5 мл/кг. Время задержки сканирования осталось тоже 1 минута.
Однако исследование проводилось в помещении, где температура достигала 25°С.
Ноги пациента и верхнюю половину тела приподнимали над уровнем стола с
помощью двух поддерживающих подставок таким образом, чтобы тело оказалось
V-образно согнуто под углами 30°. Для затруднения оттока из нижних
конечностей, исследование проводилось на высоте пробы Вальсальвы.
4) Группа Г – 10 пациентов, которым внутривенно вводился контраст в
дозировке 1,5 мл/кг. Время задержки сканирования составило 2 минуты.
Исследование также проводилось в помещении, где температура достигала 25°С, с
приподнятым головным концом и нижними конечностями на 30°, на высоте пробы
Вальсальвы.
5) Группа Д – 10 пациентов, которым внутривенно вводился контраст в
дозировке 1,5 мл/кг. Время задержки сканирования составило 3 минуты.
https://t.me/med1917
102
Исследование проводилось в помещении, где температура достигала 25°С, с
приподнятым головным концом и нижними конечностями на 30°, на высоте пробы
Вальсальвы.
Во всех группах устанавливались следующие параметры сканирования: scan
type – helical full; thick speed 1.25, 39.37, 0.984:1; interval 1.250 mm; gantry tilt 50.0;
SFOV – large body; kV 120; mA 350, 36.46.
После введения контраста на каждом этапе определялась концентрация
контрастного вещества (HU) и качество визуализации ГВБ в пяти разных группах.
Наименьшее параметры HU для ГВБ были получены в группе А – 93,3
[89;102] HU, наибольшие в группе Г – 175,8 [150;197] HU. При проведении
статистического анализа была выявлена значимая разница между всеми группами:
А и Б (Р = 0,002), Б и В (Р = 0,009), В и Г (Р=0,0001), В и Д (Р=0,015), Г и Д
(Р=0,0001).
Важно отметить, что самая лучшая визуализация ГВБ достигалась при
значениях HU более 150. Это позволяло идентифицировать все межмышечные
притоки ГВБ и проследить топографию:
1) На уровне вершины бедренного треугольника глубокая вена бедра
располагаются наиболее поверхностно – – 59,7 [31;90] мм от поверхности кожи и
8 [3;31] мм от задней стенки бедренной вены.
2) На уровне средней трети бедра глубокая вена бедра располагаются под
бедренными сосудами и портняжной мышцей, между медиальной широкой
мышцей и длинной приводящей мышцей бедра ближе к бедренной кости. Глубина
залегания глубокой вены бедра составляет – 70 [38; 100] мм от поверхности кожи
и 25,7 [6; 45] мм от задней стенки бедренной вены..
3) В нижней трети бедра глубина залегания глубокой вены бедра
составляет – 71 [23; 102] мм от поверхности кожи и 14 [8; 30] мм от задней стенки
бедренной вены.
Особенности строения ГВБ согласно данным КТ – флебографии: в верхней
трети бедра диаметр ГВБ составил 6,7 [4;13] мм, в средней трети бедра – 5,0 [2;9]
мм, в нижней трети бедра – 4,6 [1;10] мм. При этом в нижней трети бедра частота
https://t.me/med1917
103
визу составила 26%, в отличие от 100% частоты визуализации в средней и верхней
трети бедра.
В ГВБ впадает от двух до четырех ПВ с заднелатеральной поверхности
бедра, при среднем количестве 2,9 [2;4].
Анастомозы ГВБ с бедренно-подколенным сегментом глубоких вен
встретились в 62% наблюдений. Локализовались они на расстоянии 111,3 [35;170]
мм от медиального мыщелка бедра, угол впадения в бедренно-подколенной
сегмент глубоких вен составил 59,5 [0;100] °, длина анастомозов составила 54,4
[4;160] мм, диаметр – 4 [2;10] мм. В 13% наблюдений встретился прямой переход
БВ в ГВБ, что расценивалось, как вариантная анатомия ГВБ.
Существенным недостатком КТ – флебографии является невозможность
получить сведения о состоянии клапанного аппарата ГВБ, поэтому на основании
полученных данных КТ – флебографии был разработан алгоритм диагностики
ГВБ с помощью ДС.
Исследование проводится в положении больного лёжа на спине,
первоначально используется линейный датчик, который ставится по
проекционной линии бедренного сосудисто-нервного пучка в верхней трети бедра,
визуализируется место впадения глубокой вены бедра в бедренную вену с
медиальной или задней поверхности. Далее используется конвексный датчик,
сканирование проводится вниз по проекционной линии бедренного сосудисто-
нервного пучка, в средней и нижней трети бедра датчик проводится по линии,
располагающейся на 2 см медиальнее проекционной линии бедренного сосудисто-
нервного пучка при этом сам датчик отклоняется кзади на ~ 15°. На уровне 4 см
выше медиального мыщелка бедра, конвексный датчик располагается под углом
120° к проекционной линии бедренного сосудисто-нервного пучка.
Проведен анализ данных 150 пациентов, проходивших ДС вен нижних
конечностей по данному алгоритму. Все пациенты были без признаков патологии
сосудистой системы нижних конечностей.
В верхней трети бедра диаметр ГВБ по данным ДС составил – 6,9 [3,8;11]
мм, в средней трети бедра – 5,1 [3,2;11] мм, без статистически значимой разницы
https://t.me/med1917
104
(P = 0,11; P = 0,72). Значимая разница определялась по параметрам диаметр ГВБ в
нижней трети бедра (P=0,02). По данным КТ – флебографии частота выявления
ГВБ в нижней трети бедра была выше (P=0,016).
По данным ДС на участке от СФС и до места впадения ГВБ в 75,7%
наблюдений можно было встретить два ствола ГВБ. Ствол меньшего диаметра
впадал в бедренную вену с латеральной стороны, сразу под устьем ГАБ, большего
диаметра, который считался основным, впадал в бедренную вену с задней
поверхности на 5-6 см ниже устья ГАБ.
По данным КТ-флебографии такая картина встречалась в 73% наблюдений,
что статистически не различалось с данными ДС (Р = 0,6). Однако расположение
сосуда под прямой мышцей бедра, наличия восходящего и нисходящего притоков
говорит о том, что дополнительный ствол ГВБ, определяемый на ДС является
латеральной веной, окружающей бедренную кость.
Анастомозы ГВБ и БВ/ПкВ были выявлены в 14,3% наблюдений по данным
ДС, что соответствовало частоте встречаемости ГВБ. Также как и в случаев КТ-
флебографии большой диаметр и прямой переход в бедренно-подколенный
сегмент глубоких вен позволил расценивать это как вариантную анатомию ГВБ.
Статистически значимой разницы по частоте встречаемости вариантной анатомии
ГВБ по данным ДС и КТ – флебографии выявлено не было (P = 0,7).
При обследовании 70 пациентов с атипичными формами ВБВНК с помощью
разработанных алгоритмов было выявлено, что несостоятельность ПВ
заднелатеральной поверхности бедра встретилась в 17,14% наблюдений.
Проведённая КТ – флебография позволила подтвердить, что данные ПВ впадали в
ГВБ. По данным ДС у всех 12 пациентов с варикозной трансформацией по
заднелатеральной поверхности бедра была выявлена несостоятельность ОБВ и
глубокой вены бедра, откуда ретроградный кровоток распространялся на ПВ,
связанную с ней.
Оперативное лечение прошли 12 пациентов с поражением ПВ
заднелатеральной поверхности бедра. Технический успех в послеоперационным
периоде в виде устранения варикозно-изменённых подкожных вен и источника их
https://t.me/med1917
105
несостоятельности был достигнут в 100% случаев. Однако в сроки наблюдения 2
года по данным ДС несостоятельность клапанов ОБВ и ГВБ сохранялась.
Для определения частоты поражения ГВБ при тромбозах глубоких вен
нижних конечностей было проведено ДС 255 пациентов с проксимальными
тромбозами. Все пациенты с выявленными тромбами были разделены на две
группы: группа А – с поражением ГВБ; группа Б – без её поражения.
В группе А – 218 пациентов/232 нижних конечностей, в группе Б – 37
пациентов/48 нижних конечностей.
Средний возраст у пациентов группы Б был выше, чем в группе А, со
статистически значимой разницей (P=0,01). Мужчин в группе Б было достоверно
меньше, что может быть связано с более высоким средним возрастом в данной
группе (P=0,008). Иммобилизация была выявлена у 54% пациентов группы Б, в то
время как в группе А только у 23,5% (P=0,0024). Наличие предшествующих
операций в анамнезе в сроки до 6 месяцев было выявлено в 17,4% у пациентов
группы А и у 35,1% пациентов группы Б (P=0,03).
В группе А достоверно выше было выявлено поражение вен подвздошного
сегмента (Р=0,008) и общей бедренной вены (Р=0,003). Изолированное поражение
ГВБ было выявлено в 27% наблюдений группы Б. Признаки флотации
проксимальной части тромба были выявлены у 6 пациентов группы Б (16,2%
наблюдений) и у 103 пациентов группы А (40,4% наблюдений). Общая частота
изолированного поражения ГВБ составила 5,1%, однако во всех случаях была
выявлена флотация в проксимальной части тромба.
Для определения роли ГВБ в развитии декомпенсированных форм ПТБ
были проведены исследования 40 пациентов (26 мужчин и 14 женщины) с ПТБ
реканализованной формы, глубоким аксиальным рефлюксом 4 степени (по
классификации Р. Кишнера), классом клинических проявлений C4-C6 (по
классификации СЕАР); средний возраст – 55 [43;76] лет; длительность
заболевания – 16 [11;25] лет с момента перенесённого тромбоза глубоких вен (с
проксимальной границей тромба на уровне общей бедренной или наружной
подвздошной вены).
https://t.me/med1917
106
Во всех случаях оценка клапанной недостаточности осуществлялась при
помощи функциональных проб Вальсальвы и Сигела. Cостоятельность клапанов
оценивалась в режиме спектральной допплерографии. Рефлюкс
продолжительностью более 0,5 секунды считался патологическим.
Для количественной характеристики глубокого рефлюкса использовалось
отношение антеградных и ретроградных скоростей. Небольшой клапанной
недостаточности соответствовало отношение υа/υр>1; умеренной – υа/υр<1;
выраженной – υа/υр<1 и ретроградный кровоток в покое [25].
Для оценки клапанов ПкВ определялся рефлюкс – индекс Псатакиса.
Рефлюкс-индекс = (tp ˣ Ap) / (t ˣ A), где А и Ар – максимальная амплитуда
антеградного и ретроградного кровотока в сантиметрах в 1 с, t и tр –
продолжительность антеградной и ретроградной волны кровотока в 1 с.
На этапе предоперационного ДС исследования у всех пациентов был
выявлена выраженная недостаточность глубоких вен.
Положительный эффект от операции в виде уменьшения трофических
изменений отмечали 3/4 пациентов в послеоперационном периоде два года.
Анализ данных ДС после оперативной коррекции глубокого рефлюкса с
хорошей клинической картиной выявил исчезновение ретроградного кровотока
при спокойном дыхании, т.е. рефлюкс стал менее интенсивным. Оценка индекса
Псатакиса показала, у пациентов с положительной клинической картиной он
соответствовал – 0,26, кроме того исчез ретроградный ток крови в покое, а у
пациентов с отрицательной динамикой – 0,49, выраженный рефлюкс глубоких вен
сохранился.
У семи пациентов без положительной динамики была выявлена
несостоятельность глубокой вены бедра, у трёх пациентов была выявлена
многопросветная реканализация подколенной вены. У пациентов с
положительным эффектом от операции глубокая вена бедра была состоятельна, а
подколенная вена была удовлетворительно реканализована, без внутрипросветных
тяжей.
https://t.me/med1917
107
ВЫВОДЫ
1. В структуре поражения атипичных форм варикозной болезни частота
вовлечения перфорантных вен, связанных с глубокой веной бедра, составляет
17,14%; гемодинамической основой для формирования таких форм становятся
несостоятельность клапанов глубокой вены.
2. Частота выявления тромбоза глубокой вены бедра составила 17,1% при
сочетанных проксимальных тромбозах и 5,1% при изолированном тромбозе
глубокой вены бедра. Пациенты с тромбозом глубокой вены бедра имеют
больший возраст (Р=0,01), в анамнезе у них есть недавние операции/травмы на
нижних конечностях (Р=0,0024) и связанный с этим факт иммобилизации
(Р=0,03).
3. Несостоятельность глубокой вены бедра обуславливает сохранение
ретроградного тока крови в покое по подколенной вене и показатели индекса
Псатакиса 0,26 [0,19;0,31].
4. Удвоение глубокой вены бедра встречается с частотой от 6% до 7%;
самостоятельное впадение латеральной вены, огибающей бедренную кость в
общую бедренную вену – от 73% до 75,7%; анастомозы глубокой вены бедра с
бедренно-подколенным сегментом глубоких вен встречаются с частотой до 62%.
Локализация анастомозов составила 111,3 [35;170] мм от медиального мыщелка
бедра, угол впадения в бедренно-подколенной сегмент глубоких вен составил –
59,5 [0;100] °, длина анастомозов составила – 54,4 [4;160] мм, диаметр – 4 [2;10]
мм. От 13% до 14,3% наблюдений встречается вариантная анатомия с прямым
переходом бедренной / подколенной вены в глубокую вену бедра.
5. Непрямая компьютерная флебография позволяет получить изображения
глубокой вены бедра с концентрацией контрастного вещества 175,8 [150;197]
единиц Хаунсфилда.
6. Возможности визуализации глубокой вены бедра с помощью дуплексного
сканирования соответствуют компьютерной флебографии, в том числе при
https://t.me/med1917
108
вариантной анатомии, однако имеют ограничения при идентификации её
анастомозов (P<0,00001).
https://t.me/med1917
109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Компьютерную флебографию необходимо включать в стандарт
обследования венозной системы нижних конечностей у пациентов со сложной
морфологией поражения хронических заболеваний вен: атипичными формами
варикозной болезни и декомпенсированными формами посттромботической
болезни.
2. Компьютерную флебографию глубокой вены бедра рекомендуется
проводить в помещении, где температура составляет 25 °С, на высоте пробы
Вальсальвы, при этом пациенту придают положение с приподнятым головным
концом и нижними конечностями на 30°, контрастное вещество первоначально
следует вводить в кубитальную вену из расчёта 1,5 мл/кг со скоростью 3 мл в
секунду с помощью шприца-инжектора, время отсрочки сканирования составляет
2 минуты.
3. При исследовании глубокой вены бедра необходимо использовать
конвексный датчик, который проводится вниз по линии располагающейся на 2 см
медиальнее проекционной линии бедренного сосудисто-нервного пучка, отклоняя
его кзади на 15°. В нижней трети бедра, на 4 см выше медиального мыщелка
бедра, датчик должен располагаться под углом 120° к проекционной линии
бедренного сосудисто-нервного пучка.
4. При выявлении клапанной недостаточности глубокой вены бедра и
многопросветной реканализации подколенной вены от проведения оперативной
коррекции глубокого рефлюкса по методике профессора П.Г. Швальба
необходимо воздержаться.
https://t.me/med1917
110
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВБВНК – варикозная болезнь вен нижних конечностей
ПТБ – посттромбофлебитическая болезнь
CEAP – международная клиническая классификация хронических заболеваний
вен
ХВН – хроническая венозная недостаточность
ХЗВ – хронические заболевания вен нижних конечностей
БПВ – большая подкожная вена
МПВ – малая подкожная вена
СФС – сафенофеморальное соустье
СПС – сафенопоплитеальное соустье
БВ – бедренная вена
ОБВ – общая бедренная вена
ГВБ – глубокая вена бедра
ПкВ – подколенная вена
ЗББВ – заднебольшеберцовые вены
ПВ – перфорантная вена
ОБА – общая бедренная артерия
ГАБ – глубокая артерия бедра
ГВБ – глубокая вена бедра
ПБА – поверхностная бедренная артерия
ПкА – подколенная артерия
ДС – дуплексное сканирование
ВТЭО – венозные тромбэмболические осложнения
ТЭЛА – тромбэмболия лёгочной артерии
ЦДК – цветовое допплеровское картирование
ДГ – допплерография
КТ – компьютерная томография
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана