Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Москва
Знание-М
2024
ФУВ ГБУЗ «Московский областной
научно-исследовательский клинический институт
им. М. Ф. Владимирского»
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов
имени Патриса Лумумбы»
ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ
УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ
ДИАФРАГМЫ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Для студентов и клинических ординаторов,
слушателей системы послевузовского образования
по специальностям — хирургия, рентгенология,
патологическая анатомия
УДК 616.34-007.43:611.26(075.3)
ББК 54.17
Т78
Авторский коллектив:
Прищепо Маргарита Ивановна—кандидатмедицинскихнаук,ассистент
кафедрыхирургии,кафедрыонкологиииторакальнойхирургии
ФУВГБУЗМО«Московскийобластнойнаучно-исследовательскийклиническийинститут
им.М.Ф.Владимирского»(Москва,Россия)
ORCID:0000-0003-2284-029Xmprishhepo@yandex.ru;
Морозов Сергей Валентинович—доктормедицинскихнаук,заведующий
кафедройхирургииФУВГБУЗМО«Московскийобластнойнаучно-исследовательский
клиническийинститутим.М.Ф.Владимирского»,врач-хирург(Москва,Россия)
ORCID:0000-0002-4881-253Xmsv150362@mail.ru;
Соловьева Надежда Анатольевна—доценткафедрыпатологическойанатомии
МИФГАОУВО«Российскийуниверситетдружбынародовим.ПатрисаЛумумбы»
(Москва,Россия)
ORCID:0000-0002-0757-6796nadsva@gmail.com;
Сташук Галина Александровна—доктормедицинскихнаук,профессор
кафедрылучевойдиагностикиФУВГБУЗМО«Московскийобластной
научно-исследовательскийклиническийинститутим.М.Ф.Владимирского,
врач-рентгенолог(Москва,Россия)
ORCID:0000-0003-1058-0611stashukmoniki@mail.ru;
Щербюк Александр Николаевич—доктормедицинскихнаук,профессоркафедры
абдоминальнойхирургииФУВГБУЗМО«Московскийобластнойнаучно-
исследовательскийклиническийинститутим.М.Ф.Владимирского»(Москва,Россия)
ORCID0000-0003-2616-2940ANS1949@Rambler.ru;
Немсцверидзе Яков Элгуджович—врач—клиническийординаторкафедры
ортопедическойстоматологииФУВГБУЗМО«Московскийобластнойнаучно-
исследовательскийклиническийинститутим.М.Ф.Владимирского»,врач-стоматолог,
группакомпанийСМ-Клиника,ООО«СМ-Здоровье»
(Москва,Россия).ORCID0000-0002-8784-76559187751@gmail.com
Рецензенты:
Ахметов Мажекен Максутович—кандидатмедицинскихнаук,доценткафедры
онкологиииторакальнойхирургииФУВГБУЗМО«Московскийобластнойнаучно-
исследовательскийклиническийинститутим.М.Ф.Владимирского»,врач-хирург;
Евсеев Борис Юрьевич —кандидатмедицинскихнаук,врач-хирургвысшей
квалификационнойкатегорииГБУЗМО«Пушкинскаяклиническаябольница
им.проф.РозановаВ.Н.»
Т78 Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы : учебное пособие / М. И. Прищепо,
С.В.Морозов,Н.А.Соловьева[идр.].—Москва:Знание-М,2024.—24с.
ISBN978-5-00255-018-0
DOI:10.38006/00255-018-0.2024.1.24
В пособии изложена этиология, патогенез, клиническая картина и диагностика ущемленных
грыж диафрагмы; на клинических примерах описаны вопросы дифференциальной диагностики, ошибки
визуализации.Приведенасовременная классификация.Данноеучебноепособиесоставленов соответствии
с последними клиническими рекомендациямипо диагностике и лечению ущемленных грыж диафрагмы.
Описансобственныйклиническийопыт.
Данное учебное пособие предназначенодля студентов и клинических ординаторов, слушателей
системы послевузовского образования по специальностям — хирургия, рентгенология, патологическая
анатомия.
УДК 616.34-007.43: 611.26(075.3)
ББК 54.17
ISBN 978-5-00255-018-0
©Авторскийколлектив,2024
©Знание-М,2024
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ............................... 4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ........................................ 5
СТАТИСТИКАРАСПРОСТРАНЕНИЯ................... 6
КЛАССИФИКАЦИЯ.................................... 6
ДИАГНОСТИКА...................................... 8
КЛИНИЧЕСКИЕПРИЗНАКИОСТРОГОУЩЕМЛЕНИЯ . 8
ЛУЧЕВАЯДИАГНОСТИКА ............................ 9
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯДИАГНОСТИКА................15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................ 18
СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ:................................19
М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ГД—грыжидиафрагмы
ГПОД—грыжипищеводногоотверстиядиафрагмы
ВДГ—врожденныедиафрагмальныегрыжи
ДТП-дорожно-транспортноепроисшествие
МСКТ—мультиспиральнаякомпьютернаятомография
МРТ—магнитно-резонанснаятомография
ИВЛ—искусственнаявентиляциялегких
СПОН—синдромполиорганнойнедостаточности
РКТ—рентгеновскаякомпьютернаятомография
WSES—международнаяассоциацияхирурговэкстреннойпо-
мощи.
Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы
5
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диафрагмальная грыжа —проникновениевнутреннихорга-
новчерездефектвдиафрагмеизоднойполостивдругую.Выделяют
грыжи собственно диафрагмы (ГД) и пищеводного отверстия диа-
фрагмы(ГПОД).Относятсяксфереобщегохирурга,абдоминального
хирурга,торакальногохирурга.
Рисунок 1 — Грыжа собственно диафрагмы
Стрелкамипоказано перемещение органов брюшной полости
черездефектдиафрагмывлевуюплевральнуюполостьсосмещением
органовсредостениявправо.
Рисунок 2 — Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.
6
Через естественное пищеводное отверстие диафрагмы в сре-
достениеиплевральнуюполостьперемещаетсячастьжелудка(весь
желудок)илидругиеорганыбрюшнойполости.
СТАТИСТИКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Грыжасобственнодиафрагмыдостаточноредкаяпатология,ча-
стотаихсоставляетоколо2%всехвидовгрыж.
Грыжипищеводногоотверстиядиафрагмывстречаютсязначи-
тельночаще,ввозрастеот40летистаршевыявляютсяу30–60%.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существуетнесколькоотечественныхимеждународныхклас-
сификаций грыж диафрагмы и травматических повреждений диа-
фрагмы.
Чащевсегопопроисхождениювыделяютгрыжи:
− врожденные(ВДГ);
− приобретенные;
− послеоперационные.
Некоторыеавторыпослеоперационныегрыжиотносяткприоб-
ретеннымГД.
Приобретенные в свою очередь могут быть травматические
инетравматические.
Нетравматические грыжи — это грыжи естественных отвер-
стийили слабыхмест диафрагмы.Естественныеанатомическиеот-
верстия:пищеводноеотверстиедиафрагмы,отверстияпрохождения
аортыинижнейполойвены(зеркалоДельмонта).
Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы
7
К слабым местам диафрагмы относят: грыжикостостерналь-
ные и ретростернальные (Морганьи, Ларрея): костолюмбальные
(Бохдалека).
ПоналичиюгрыжевогомешкаГДмогутбытьистинными(гры-
жевой мешок представлен брюшиной или плеврой) или ложными
(грыжевоймешокотсутствует).
Диафрагмальнаягрыжалюбогопроисхожденияможетбыть:
− неосложненная;
− осложненная.
Наиболеечастымиосложнениямиявляются:ущемление,реф-
люкс-эзофагит,кровотечение,заворотперемещенныхорганов.
Подлительностисуществованияразличаютострыеихрониче-
скиегрыжи.
Любыегрыжимогутбытьодностороннимиилидвусторонними.
Очаговые дефекты диафрагмы — это нормальные варианты,
которыепоявляютсяиувеличиваютсявколичествеитяжестисвоз-
растом.Ониотсутствуютупациентовмоложе39летиприсутствуют
у25%пациентовввозрастеот40до49лет;у60%пациентовввоз-
растеот70до79лет.
Приналичииболезнейсоединительнойткани,синдромаМар-
фанаит.д.частотадефектовдиафрагмывозрастает.
НаиболеесерьезнымосложнениемГДявляетсяущемление.Об-
щейстатистикиущемленныхгрыжвлитературенет,наиболеечасто
в клинической практике встречаются ущемленные травматические
грыжидиафрагмы.Описаныслучаи ущемленияВДГ,ГПОД,Бохда-
лекаиМорганьи.
М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.
8
Вероятность ущемления грыжи диафрагмы не зависит от ее
размера,игенезаивсегдатребуетсяпроведениеоперации.Эффектив-
ностьлеченияопределяетсясвоевременностьюоперативноговмеша-
тельства,степенью некротическихизмененийущемленного органа,
гнойно-септическихосложнений,органныхнарушений.Послеопера-
ционнаялетальностьприущемлениисоставляетот21до66%.
ДИАГНОСТИКА
Диагностикаидифференциальнаядиагностикагрыждиафраг-
мыпоройпредставляетсложнуюзадачу.Поставитьправильныйдиа-
гнозущемленнойГДбываетещесложней,чтоприводиткзапоздалой
диагностикеинеудовлетворительнымрезультатам.
Нередко больные подвергаются лечению несуществующих
унихзаболеваний: тромбозмезентериальныхсосудов, острый пан-
креатит, инфаркт миокарда, напряженный гидропневмоторакс, аб-
сцесслегкогоит.д.
Сложность диагностики заключается в том,что раздражение
брюшиныисимптомыпроисходятпоздноиоченьпоздно,воспали-
тельнаяреакцияпериферическойкровиприущемлении невыраже-
на,клиническиепроявлениясистемныхнарушений—оченьпоздний
симптом.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОСТРОГО УЩЕМЛЕНИЯ
КлиническиепроявленияострогоущемленияГДвариабельны
изависятотразмерагрыжевыхворот,ущемленногоорганаивремени,
прошедшегосмоментаущемления;сопутствующиххроническихза-
болеванийлегкихижелудочно-кишечноготракта.
Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы
9
КакипридругихгрыжахприущемленнойГДвпервуюочередь
отмечаютсясимптомыостройжелудочнойиликишечнойнепроходи-
мости:
− приступообразнаябольвнижнейчастигруднойклеткиили
вверхних отделахживота сиррадиациейв надключичную
область;
− рвота. При ущемлении желудка рвота желудочным содер-
жимым,затемврвотныхмассахпоявляетсяпримесьжелчи,
авдальнейшем—нередкокровь.
Помереусиливающегосявздутияущемленныхорганов,распо-
ложенныхвсредостениии плевральной полости, накопленияплев-
ральноговыпотанарастаетодышкаиявлениясердечнойнедостаточ-
ности.
ДлязаворотажелудкаприГДхарактернымклиническимпро-
явлениемявляетсятриадаБорхардта:
1. внезапнаясильнаябольвэпигастрии;
2. рвотныепозывыбезрвоты;
3. невозможностьпровестиназогастральныйзонд.
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Первоначальные рентгенологические данные могут быть не-
верноистолкованыпримернов25 %случаев.Рентгенографиягруд-
нойклеткиимеетчувствительность2–60%длядиагностикилевосто-
роннейгрыжии17–33%дляправостороннейгрыжи.
Патогномоничные рентгенологические паттерны ущемлен-
нойГДотсутствуют.ОтличитьхроническуюГД,гигантскуюГДот
ущемленной часто не представляется возможным.Для дифферен-
циальной диагностики возможно и необходимо определить нару-
М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.
10
шениеэвакуацииизущемленногооргана,симптомынекротических
измененийстенки ущемленного органа, симптомы инфекционных
осложнений.
Клиническийпример1.Убольнойстяжелойтупойсочетанной
травмойванамнезе,клиническимипроявлениямижелудочно-кишеч-
нойнепроходимостипроведенорентгенологическоеиультразвуковое
исследование.
Рисунок 3. 1, 2 — Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
(прямая и левая боковая проекции). 3 — Сонограмма брюшной
и плевральной полостей
Заключение рентгенолога: огромный абсцесс нижней доли
левоголегкого.Смещениесредостениявправо.Левостороннийги-
дротораксвсинусах.Показанаплевральнаяпункцияв6межребе-
рье.
О. панкреатит. Псевдокиста хвоста поджелудочной железы?
Осумкованныйплевритслева?Абсцесс?
Клиническийдиагноз:Ущемленнаятравматическаягрыжа ле-
вогокуполадиафрагмы.
Есливыявленныевплевральнойполостиизменениявызывают
сомненияв трактовкеизображения, желудочный зонд, расположен-
ныйвнутригрыжи,можетбытьдиагностическим.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана