Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

4 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 32 3 > Следующая >>>

Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы

11

Рисунок 4 — Прямая рентгенограмма органов грудной клетки

с контрастированием желудка водорастворимым контрастным

веществом через установленный назогастральный зонд

Заключениерентгенолога:диафрагмальнаягрыжасправаспе-

ремещениемжелудкав правуюплевральную полость,значительное

увеличениеегоразмеров.

Клиническийпример2.Через6мес.послелапароскопической

фундопликации,крурорафииГПОДпоявилиськлиническиепризна-

кижелудочно-кишечнойнепроходимости,болевойсиндром.



Рисунок 5 — Рентгенография пищевода и желудка с бариевой взвесью,

грудная полость, прямая проекция

Заключение рентгенолога: рецидив грыжи диафрагмы после

лапароскопическойоперации,нарушениеэвакуацииконтрастногове-

ществаизжелудка.

М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.

12

Клиническийдиагноз:Ущемленнаярецидивнаяпослеопераци-

оннаягрыжапищеводногоотверстиядиафрагмы.

Клиническийпример3.Ванамнезеболее20летназадтяжелая

сочетаннаятупаятравмасдлительнымлечениемвусловияхреанима-

ционногоотделения.Обследованиепо поводуневыраженногоболе-

вогосиндромавправойполовинегруди.



Рисунок 6 — Компьютерная томограмма грудной клетки, коронарный срез,

легочный и мягкотканный режим

Заключениерентгенолога:опухольправогогемиторакса.

Клинический диагноз: Хроническая травматическая грыжа

правогокуполадиафрагмысущемлениемпечени.

Рисунок 7 — Прободение фрагмента печени через дефект правого купола

диафрагмы с его частичным ущемлением

Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы

13

Клиническийпример4.Остраятравма,падениесвысотысвое-

горостасударомлевойполовинойгруднойклетки.Болевойсиндром,

проявлениежелудочно-кишечнойнепроходимостиснарастаниемды-

хательныхисердечно-сосудистыхнарушений.

Рисунок 8 — Компьютерная томограмма грудной и брюшной полостей.

Аксиальный срез, легочное окно. Применение внутривенного

контрастирования.



Рисунок 9 — Компьютерная томограмма. Коронарный срез мягкотканное

окно. Применение внутривенного контрастирования.

М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.

14

Заключение рентгенолога: Правосторонний пневмоторакс.

РКТ картина полисегментарной пневмониисправа. Левосторонний

гидропневмоторакс, субтотальный ателектаз левого легкого.

Содержимоевлевомглавномбронхе.Смещениежелудкаиприлежащих

отделов толстой кишки в левый гемиторакс, повреждение левого

купола диафрагмы не исключается. РКТ признаки некротических

изменений стенок желудка (отмечено стрелкой). Визуализация

жидкостивбрюшнойполостиималомтазу.

Клиническийдиагноз:Травматическаяущемленная грыжале-

вогокуполадиафрагмы.Некрозжелудка.

Наиболее информативным способом лучевой диагностики

ущемленной грыжи диафрагмы является мультиспиральная ком-

пьютерная томография (МСКТ) органов грудной и брюшной по-

лостей сприменений контрастноговещества, введенногокаквну-

тривенно,таки перорально с соблюдением методикивыполнения

исследования.

МСКТгруднойклеткиибрюшнойполости—золотойстандарт

диагностики.Чувствительностьиспецифичностьметодасоставляют

14–82%и87%.Болееточноопределяетналичие,локализациюираз-

мердефектадиафрагмы,позволяетоценитьвнутригрудныеосложне-

ниягрыжиоргановбрюшнойполости.

Беременным стабильным пациенткам всегда следует выпол-

нятьМРТвместокомпьютернойтомографии,чтобыизбежатьоблу-

ченияприподозрениинаДГ.

МРТу беременных женщинможетвыполняться на1,5-T или

3-TМРТ-сканеребезвведениявнутривенногоконтрастноговещества

наосновегадолиния(рекомендациимеждународнойассоциациихи-

рурговэкстреннойпомощи,WSES).

Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы

15

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Применение эндоскопии для диагностики ГДпротиворечиво.

Роль эндоскопии в диагностике диафрагмальной грыжи, особенно

вусловияхнеотложнойпомощи,обсуждается.

По рекомендациям международнойассоциации хирургов экс-

треннойпомощи(WSES)эндоскопияполезнастабильнымпациентам

дляоценкиналичияэрозивногоэзофагитаилигастроэзофагеального

рефлюкса,особенноу пациентов с грыжей пищеводногоотверстия

диафрагмы.

Эндоскопияможетопределитьразмеритипгрыжииоценить

жизнеспособностьжелудка,увидетькосвенныепризнакинарушения

эвакуации,ущемления.

 Однако следует избегатьэндоскопии,особенно у пациентов

сострой травмой.Инсуфляция воздухав перемещенныйв грудную

полостьжелудокможетпривестикувеличениюегообъемаиразмеров,

смещениюоргановсредостения иразвитиюэкстраперикардиальной

тампонадысердца.Априналичииперфораций—кразвитиюнапря-

женногопневмоторакса.

Принеобходимостипроведенияэндоскопииутакихпациентов

длясниженияопасностирекомендуетсявместовоздухаиспользовать

Клинический случай пациента

ПациентЛ.55лет.ЭкстреннаягоспитализациясДЗо.панкре-

атит.Проводиласьконсервативнаятерапиясогласноклиническимре-

комендациям.

Через 5 суток лечения в связи с сохраняющейся диспеп-

сией, рвотой проведена эндоскопия. При введении эндоскопа

впищеводвнижнейтретивизуализировалосьсужениепросвета,при

М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.

16

инсуффляции воздуха развилась асистолия. Исследование прекра-

щено,начатыреанимационныемероприятия,через5минритмисер-

дечнаядеятельностьвосстановились.

Черезсуткипослеописанногособытиянафонервотыотмечно

возникновениерезкогоболевогосиндромавэпигастриииправойпо-

ловинегруди,гемодинамическаянестабильность, кома,которая по-

требовала вновь проведенияреанимационнныхмероприятий, инту-

бациитрахеи,переводанаИВЛ.

Анамнез: со слов сына несколько месяцев прогрессирующая

дисфагия, периодически рвота. 6 лет назад — тяжелая сочетанная

травма(ДТП),стехпоризвестно,чтоимеетсянеизвестноесмещение

органов.

С диагнозом: разрыв пищевода, гидропневмоторакс справа.

Эрозивныйэзофагит.Остраясердечнаянедостаточность.Кома.Дре-

нированиеправойплевральнойполости.Переводвреанимационное

отделениемногопрофильногостационара. Припоступлениисостоя-

ниекрайнетяжелое,ИВЛ,кома2,СПОН.Всвязисограниченными

диагностическими возможностями, связаннымис тяжестью состоя-

ния,произведенарентгенография грудной клеткипрямая вположе-

ниилежасконтрастированиемжелудкачерезустановленныйназога-

стральныйзондиэндоскопиябезинсуффляциивоздухом.

Рисунок 10 — Прямая рентгенограмма органов грудной клетки

с установленным назогастральным зондом в положении лежа

Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы

17

Выявлено значительное увеличение размеров желудка, пере-

мещенногочерездефектдиафрагмывправуюплевральнуюполость.

Смещениесредостения влево.Дренажнаятрубкавправомкостоди-

афрагмальном синусе. Затекания контрастного вещества за стенки

желудкаипищеводаневыявлено.

Рисунок 11 — Эндофото пищевода (снимок с экрана монитора)

Резкое сужение просвета пищевода, входа в желудок не определяется,

провести эндоскоп не представляется возможным, при инсуффляции

воздуха регистируется нарушение ритма сердца и ухудшение

гемодинамических показателей.

Клинический диагноз: Травматическая ущемленная диафраг-

мальнаягрыжасправа.Состояниепоследвухреанимационныхмеро-

приятий.Кома2.СПОН.

Выполненапожизненнымпоказаниям верхнесрединнаялапа-

ротомия:имеетсядефектдиафрагмыдо7смвдиаметрезасчетраз-

рываправойножкиисухожильнойчастиправогокуполадиафрагмы.

Пищевод не укорочен, фиксирован в левой части дефекта, стенка

егонеизменена.Черездефектдиафрагмывдольпищеводавправую

плевральную полость смещена большая часть тела желудка. Стен-

ка желудка отечна, умеренно гиперемирована, по передней стенке

сучасткамисинюшногоцвета.Пульсациясосудовжелудкаотчетли-

М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.

18

вая,стенка признана жизнеспособной.Диафрагма ушита узловыми

швами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Ущемленныегрыжидиафрагмыявляютсяредкойпатоло-

гией.

2. Могут иметь травматическое и нетравматическое проис-

хождение.

3. Сложныдля диагностики:ведущаяроль— симптомность

ианамнез.

4. Визуализация жизненно важна для постановки диагноза,

однакоееможетбытьтрудноинтерпретировать—обсуж-

дениемеждурентгенологомихирургомважнодляприня-

тияправильныхрешений.

5. Осведомленностьможетбытьжизненноважнойдляоказа-

нияпомощиипрогноза.

Трудности диагностики ущемленных грыж диафрагмы

19

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Эндохирургия при неотложных заболеваниях и травме

[Электронный ресурс] : руководство / ред. М. Ш. Хубутия,

П.А.Ярцев.—Электрон.текстовыедан.—М.:ГЭОТАР-Ме-

диа,2014.—240с.—URL:http://www.rosmedlib.ru

2. Паршин,В.Д.Диафрагмальныегрыживплановойторакальной

хирургии / В. Д. Паршин, М. А. Хетагуров // Хирургия. Жур-

нал им. Н. И. Пирогова. — 2018;(8):36-45. — URL: https://doi.

org/10.17116/hirurgia20188363.

3. Плеханов, А. Н. Хирургия травматический диафрагмальных

грыж / А. Н. Плеханов. — Вестник хирургии. —

2012;177(5):107‒110.4.Пучков, К. В. Грыжи пищеводного от-

верстия диафрагмы / К.В. Пучков,В. Б. Филимонов. —М.:

Медпрактика-М,2003.—172с.

4. Татур,А. А. Заболевания и повреждения диафрагмы : учебно-

методическоепособие/А.А.Татур.—Минск:БГМУ,2018.—

70с.

5. Surgicalmanagementofchronicdiaphragmatichernias/P.L.Filos-

so,F.Guerrera,A.Sandrietal.//J Thorac Dis. — 2019;11(Suppl2):

177–185.— URL:https://doi.org/10.21037/jtd.2019.01.54

6. Traumatic Diaphragmatic Rupture with Transthoracic Organ Her-

niation: A Case Report and Review of Literature / Y. Shaban,

A.Elkbuli, M.McKenney,D.Boneva //Am J Case Rep. — 2020;

21:e919442.— URL:https://doi.org/10.12659/ajcr.919442

7. Приобретенная чреспищеводная грыжа: необычная причи-

натампонадысердца/ В. Д’Орио, П. Демондион, Г. Лебретон

и др.// Азиатский кардиологический торакальный центр. —

2017;25(3):233-6)

М. И. Прищепо, С. В. Морозов, Н. А. Соловьева, и др.

20

8. Кейли Спеллар, Саран Лотфоллахзаде, Нагендра Гупта. Диа-

фрагмальнаягрыжаПлимутскаябольницаNHSTrustsОтделение

почекисосудовмедицинскогофакультетаМедицинскойшколы

Бостонского университета, Бостон, Массачусетс 02118, США

Ресурсы здравоохранения штата ТехасПоследнее обновление:

21августа2023г.

9. Лапароскопическое лечение острой травматической диафраг-

мальнойгрыжи:клиническийслучай/Р.Х.Чарара,Р.Ибрагим,

Р.Зааруридр.//Cureus15(6):e40959.doi:10.7759/cureus.40959

10. Managementofcomplicateddiaphragmaticherniaintheacutesetting:

aWSESpositionpaper/M.Giurida,G.Perrone,F.Abu-Zidanet

al.//WorldJEmergSurg.—2023.—Jul26;18(1):43.doi:10.1186/

s13017-023-00510-x.PMID:37496073;PMCID:PMC10373334.

<<< < Предыдущая 12 / 32 3 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_1837_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1838_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.epub
#
30.08.202659 Мб0Книга_184_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1840_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20264 Мб0Книга_1841_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1843_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1846_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1848_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20264 Мб0Книга_1849_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202657 Мб0Книга_185_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_1856_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf