Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4780_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 22

создавая ремоделированную плоскость 3 задней костной стенки наружного слухового

прохода.

Производят ревизию барабанной полости для уточнения состояния цепи слуховых

косточек, слизистой оболочки, степени распространения холестеатомы.

С применением силового инструмента, оснащенного алмазными и режущими фрезами

диаметром от 1,0 до 6,0 мм (в зависимости от анатомической зоны, в которой проводится

удаление кости), выполняют костный этап по Цауфалю-Левину, соответствующий

объему распространения патологического процесса (холестеатома, полипы) в ячеистой

структуре сосцевидного отростка, в аттике.

На этом этапе фиксируют осуществление хирургического доступа - полноценный

объем визуализации всей плоскости общей полости - барабанного 4 и трепанационного

сегментов 5, остатков барабанной перепонки, слуховых косточек, тимпанального устья

слуховой трубы.

Этап 5

Затем выполняют ревизию барабанного сегмента 4 общей полости, выполняют

оссикулопластику.

После выполнения необходимых этапов оссикулопластики, контролируют укладку

трансплантата, используемого для пластического замещения дефекта барабанной

перепонки, формируя неотимпанальную мембрану 6. Поверх сформированной

неотимпанальной мембраны 6 укладывают силиконовый протектор 7 круглой формы

диаметром 1,0 см.

Тампонируют общую полость абсорбирующимся материалом.

Этап 6

Далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового

прохода производят горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри

кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины.

В наружный слуховой проход в качестве распорки вставляют компрессионно-сжатый

фрагмент желатиной гемостатической губки 8 размером 2,0×2,0×1,0 см (гемостатическая

губка).

Хирургический доступ закрывают, накладывая 4 п-образных шва на разрез по

заушной складке.

Способ поясняется следующим примером.

Пациентка А., 1991 г.р. поступила в клинику хирургического лечения для взрослых

ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Правосторонний хронический

эпитимпаноантральный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 1 степени

справа.

При поступлении пациентка отмечала снижение слуха на правое ухо, периодическое

гноетечение из правого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные

жалобы беспокоят пациентку с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по

средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание

удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины

розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая,

влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель

широкая, симметрична.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с

краевым дефектом в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки. Шепотная речь

2,0 м, разговорная речь - 6,0 м. Проба Вебера - латерализация вправо. Проба Ринне

Стр.: 11

RU 2 813 661 C1

https://t.me/medicina_free

отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая,

контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне

положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Правосторонняя кондуктивная

тугоухость 1 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35 - 40 дБ при наличии

костно-воздушного интервала 20 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: справа наружный слуховой проход

свободен, клетки сосцевидного отростка склерозированы, пещера сосцевидного отростка

заполнена мягкотканым содержимым, барабанная полость в верхних отделах заполнена

мягкотканым содержимым, оплетающим слуховые косточки.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного

эндотрахеального наркоза.

Выполнена инфильтрация мягких тканей заушной области и заднюю поверхность

ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20.0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода

физиологическим раствором в объеме 5.0 мл.

Далее брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной

складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом

типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив

площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза,

включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором

выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного

слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

Остроконечным скальпелем произвели вертикальный разрез кожи задней стенки

наружного слухового прохода посередине перепончато-хрящевого отдела наружного

слухового прохода 1,0 см длиной. Петлей продели через слуховой проход и выполненный

разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.

Выполнили тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного

слухового прохода кпереди, фиксировав свободные концы силиконовой полоски клипсой

на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.

Этап 3

Далее мобилизовали меатотимпанальный лоскут и произвели циркулярный разрез

кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного

кольца от 6 до 1 часа. Затем с использованием микрохирургических ножниц выполнили

продольные разрезы кожи наружного слухового прохода соединив нижнюю точку

вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе до нижней точки циркулярного

разреза, выполненного у барабанной перепонки; аналогично верхнюю точку

вертикального разреза в перепончато-хрящевом отделе соединили с верхней точкой

циркулярного разреза. Полученный трапециевидный участок кожи, обращенный

широким основанием кнаружи - удалили.

Этап 4

С применением силового инструмента, оснащенного алмазной фрезой произвели

Стр.: 12

RU 2 813 661 C1

https://t.me/medicina_free

удаление ости Генле, выступающие гребни барабанно-сосцевидного и барабанно-

чешуйчатого швов, а так же кортикального слоя костной задней стенки наружного

слухового прохода до полной визуализации переднего меатотимпанального угла, создав

ремоделированную плоскость задней костной стенки наружного слухового прохода.

Производили ревизию барабанной полости цепь слуховых косточек сохранена, но

интимно спаяна с холестеатомными массами, слизистая оболочка бледно-розовая

негиперплазирована, тимпанальное устье слуховой трубы интактна.

С применением силового инструмента, оснащенного алмазными и режущими фрезами

диаметром от 1,0 до 6,0 мм, в зависимости от близости сосудистым и нервным

структурам височной кости, выполнили костный этап по Цауфалю-Левину,

одновременно удалив латеральную стенку аттика, проводника в пещеру и открыв

антрум. Все патологические ткани вместе с наковальней и головкой молоточка удаляли.

Общей полости придали плавный закручивающийся вид скелета улитки.

Этап 5

Далее пациентке установили частичный оссикулярный протез на головку

сохраненного стремечка, выполнили мирингопластика по методу медиальной укладки

с использованием комбинированного хондро-фасциального лоскута.

Под прямой визуализацией посредством выполненного хирургического доступа

проводили: контроль сопоставления протеза и головки стремени, пластического лоскута

и освеженных краев дефекта барабанной перепонки, укладку меатотимпанального

лоскута. Поверх сформированной неотимпанальной мембраны поместили силиконовый

протектор круглой формы 1,0 см в диаметре.

Этап 6

Далее по середине задней стенки перепончато-хрящевого отдела наружного слухового

прохода произвели горизонтальный разрез длиной 0,5 см в направлении изнутри

кнаружи с переходом на поверхность чаши ушной раковины. В наружный слуховой

проход в качестве распорки установили компрессионно-сжатый фрагмент желатиной

гемостатической губки размером 2,0×2,0×1,0 см (гемостатическая губка).

Доступ завершили наложением четырех п-образных швов.

Для профилактики бактериальных инфекций антибиотикопрофилактика проводилась

7 дней. Послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 7 сутки.

Тампоны из наружного слухового прохода удалены на 21 сутки.

При контрольном осмотре на 21 сутки после операции: AD - наружный слуховой

проход широкий свободный, неотимпанальная мембрана состоятельна, трепанационный

сегмент покрыт фибриновым налетом, хорошо васкуляризирована, шепотная речь 6

метров.

При контрольном осмотре через 12 месяцев после операции: AD - наружный слуховой

проход широкий свободный более 8 мм в диаметре, барабанная перепонка без дефектов,

серая, контуры сохранены, передний меатотимпанальный угол без затупления,

трепанационный сегмент полностью эпидермизирован, без патологического

содержимого.

По результатам контрольной тональной пороговой аудиометрии: AD - пороги

звукопроведения в зоне речевых частот 25 - 30 дБ при наличии костно-воздушного

интервала до 5 дБ.

Пример 2

Пациент Б., 1978 г.р. поступил в клинику хирургического лечения для взрослых

ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ с диагнозом: Левосторонний хронический

эпитимпаноантральный гнойный средний отит, кондуктивная тугоухость 1 степени

Стр.: 13

RU 2 813 661 C1

https://t.me/medicina_free

слева.

При поступлении пациент отмечала снижение слуха на левое ухо, периодическое

гноетечение из левого уха, не чаще одного эпизода в течение полугода. Указанные

жалобы беспокоят пациента с детского возраста.

При осмотре: слизистая оболочка носа розовая, влажная. Перегородка носа по

средней линии. Носовые ходы свободные. Свод носоглотки свободный. Носовое дыхание

удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная. Небные миндалины

розовые, за дужками, налетов нет, в лакунах чисто. Слизистая оболочка гортани розовая,

влажная. Голосовые складки белые, движение их - в полном объеме. Голосовая щель

широкая, симметрична.

AS - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка с

краевым дефектом в задне-верхнем квадранте барабанной перепонки. Шепотная речь

2,0 м, разговорная речь - 6,0 м. Проба Вебера - латерализация влево. Проба Ринне

отрицательна. Проба Желе отрицательна.

AD - наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая,

контуры четкие. Шепотная речь 6 м, разговорная речь - более 6 м. Проба Ринне

положительна. Проба Желе положительна.

Результаты тональной пороговой аудиометрии: Левосторонняя кондуктивная

тугоухость 1 с порогами звукопроведения в зоне речевых частот 35 - 40 дБ при наличии

костно-воздушного интервала 20 дБ.

На компьютерной томограмме височных костей: слева наружный слуховой проход

свободен, клетки сосцевидного отростка склерозированы, пещера сосцевидного отростка

заполнена мягкотканым содержимым, барабанная полость в верхних отделах заполнена

мягкотканым содержимым, оплетающим слуховые косточки.

Этап 1

Оперативное вмешательство было выполнено в условиях комбинированного

эндотрахеального наркоза.

Выполнена инфильтрация мягких тканей заушной области и заднюю поверхность

ушной раковины физиологическим раствором в объеме 20.0 мл.

Затем произвели инфильтрацию кожи задней стенки наружного слухового прохода

физиологическим раствором в объеме 5.0 мл.

Далее брюшистым скальпелем осуществили разрез кожи на всем протяжении заушной

складки по направлению сверху вниз длиной 5,0 см.

С применением монополярного электрохирургического инструмента с электродом

типа «игла» рассекли мягкие ткани заушной области послойно до кости, обнажив

площадку сосцевидного отростка.

Костным распатором произвели тракцию мягкотканого массива заднего края разреза,

включавшего кожу, подкожные ткани и надкостницу кзади. Костным распатором

выполнили тракцию кожи, мягких тканей и надкостницы переднего края разреза кпереди.

Микрораспатором отделили кожу задней, верхней и нижней стенок наружного

слухового прохода кпереди на всем протяжении до достижения барабанного кольца.

Этап 2

Остроконечным скальпелем произвели вертикальный разрез кожи задней стенки

наружного слухового прохода посередине перепончато-хрящевого отдела наружного

слухового прохода 1,0 см длиной. Петлей продели через слуховой проход и выполненный

разрез силиконовую полоску длиной 30,0 см, шириной 0,5 см.

Выполнили тракцию ушной раковины вместе с кожей задней стенки наружного

слухового прохода кпереди, фиксировав свободные концы силиконовой полоски клипсой

Стр.: 14

RU 2 813 661 C1

https://t.me/medicina_free

на операционном белье, использованном для драпировки операционной раны.

Этап 3

Далее мобилизовали меатотимпанальный лоскут и произвели циркулярный разрез

кожи костного отдела наружного слухового прохода, отступая 2,0 мм от барабанного

кольца от 6 до 11 часов против часовой стрелки. Затем с использованием

микрохирургических ножниц выполнили продольные разрезы кожи наружного

слухового прохода соединив нижнюю точку вертикального разреза в перепончато-

хрящевом отделе до нижней точки циркулярного разреза, выполненного у барабанной

перепонки; аналогично верхнюю точку вертикального разреза в перепончато-хрящевом

отделе соединили с верхней точкой циркулярного разреза. Полученный трапециевидный

участок кожи, обращенный широким основанием кнаружи - удалили.