Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3133_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
60
допаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) применяются для восстановления
нарушенной гастродуоденальной моторики.
Сульпирид (просульпин) улучшает кровоснабжение и моторику ЖКТ, снижает содержа-
ние в желудочном соке пепсина и соляной кислоты, усиливает выделение соматотропного гор-
мона, который обладает анаболическим действием и способствует заживлению пораженных
участков, оказывает антиэмитический (противорвотный) эффект. Просульпин эффективно
устраняет проявления астено-невротического синдрома у пациентов, обладая дополнительно
антидепрессивным, противотревожным (анксиолитическим) и активирующим (антиастениче-
ским) действием.
Гастропротективные средства. В данную группу входят мизопростол (сайтотек), пре-
параты висмута (де-нол), и сукральфат (вентер, алсукрал).
Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е
1
. Оказывает цито-
протективное действие, связанное с увеличением образования слизи в желудке и повышением
секреции бикарбоната в слизистой оболочке желудка.
Висмута субцитрат (де-нол) в кислой среде желудка образует нерастворимые вис-
муто-белковые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизи-
стой оболочки желудка и 12-перстной кишки образуют защитную пленку на поверхности язв
и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Обла-
дает умеренной бактерицидной активностью в отношении Н. pylori.
Сукральфат (вентер) вступает во взаимодействие с белками некротизированной ткани
язвы, формирует защитный слой, который предотвращает дальнейшее разрушающее действие
пепсина, соляной кислоты и желчных кислот. Ингибирует активность пепсина на 30%. Ока-
зывает слабое антацидное действие.
Репаранты (солкосерил, актовегин, экстракт алоэ, сок каланхоэ, апилак, прополис, алан-
тон, масло облепихи и шиповника, метилурацил и т. д.) следует рассматривать как необяза-
тельное дополнение к противоязвенной терапии. Эта группа препаратов не имеет самостоя-
тельного значения в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.
Фармакотерапия хеликобактерной инфекции. Главный принцип терапии ЯБ, ассо-
циированной с H. pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний,– прин-
цип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых
форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ
желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив
заболевания наблюдается уже в течение первого года.
Целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ является:
а)в кратчайший срок устранить симптомы болезни;
б)уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;
в)купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;
г)обеспечить заживление язв и эрозий;
д)предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.
Показания к проведению эрадикационной терапии и схемы антихеликобактерной тера-
пии в настоящее время регламентируются международными Маастрихтскими соглашениями
(Маастрихт – 4, 2011) и рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации
(2012).
Показания для обязательного проведения эрадикационной терапии при нали-
чии H. pylori:
1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori как в
период обострения, так и в период ремиссии этого заболевания.
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
61
2. При осложненных формах язвенной болезни, в первую очередь при кровотечении,
эрадикационная терапия должна быть начата при переводе больного на пероральный прием
лекарственных средств.
3. Лимфома низкой степени злокачественности (MALT-ома), ассоциированная с Н.
руlori.
4. Гастропатия, индуцированная приемом нестероидных противовоспалительных препа-
ратов. Назначение эрадикации обязательно больным, у которых планируется длительное при-
менение НПВП и ацетилсалициловой кислоты, а также пациентам с указанием в анамнезе на
осложнения язвенной болезни.
5. Состояния после операции по поводу рака желудка и после эндоскопической резекции
ранних злокачественных новообразований желудка.
Назначение эрадикационной терапии желательно при следующих заболеваниях и состо-
яниях, поскольку положительный эффект такого лечения доказан:
1. Хронический хеликобактерный гастрит, в том числе и атрофический.
2. Необходимость длительного приема ИПП, например, при эрозивной форме ГЭРБ.
3. Наличие желания пациента, в том числе имеющего близких родственников, страдаю-
щих раком желудка (после консультации врача и при отсутствии противопоказаний).
4. Аутоиммунная тромбоцитопения.
5. Железодефицитная анемия (при отсутствии других причин).
Эрадикация Н. руlori с помощью какого-либо одного препарата является неэффектив-
ной, поэтому она проводится с применением нескольких антихеликобактерных препаратов.
Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята трой-
ная схема эрадикационной терапии:
1)Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20мг, рабепразол 20мг,
эзомепразол 20мг, лансопразол 30мг, пантопразол 40мг) 2 раза в сутки.
2)Кларитромицин 500мг 2 раза в сутки.
3)Амоксициллин 1000мг или Метронидазол 500мг – 2 раза в сутки.
Длительность терапии составляет 7 или 10 – 14 дней. Эффективность стандартной трой-
ной терапии повышается при:
а)удвоении стандартной дозы ИПП;
б)увеличении продолжительности терапии с 7 до 10 – 14 дней;
в)добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата 240мг – 2 раза в сутки;
г)добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);
д)подробном инструктировании пациента и контроле за ним для обеспечения точного
соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.
Квадротерапия с препаратом висмута:
1)Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20мг, рабепразол 20мг,
эзомепразол 20мг, лансопразол 30мг, пантопразол 40мг) 2 раза в сутки.
2)Тетрациклин 500мг 4 раза в сутки.
3)Метронидазол 500мг – 3 раза в сутки.
4)Висмута трикалия дицитрат 120мг 4 раза в сутки.
Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимости бета-лактамных анти-
биотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии вто-
рой линии при неэффективности стандартной тройной схемы.
Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H.
pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи в качестве одного из вариантов борьбы
с резистентностью является включение в схемы новых антибактериальных препаратов.
Тройная схема с левофлоксацином:
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
62
1)Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20мг, рабепразол 20мг,
эзомепразол 20мг, лансопразол 30мг, пантопразол 40мг) 2 раза в сутки.
2)Левофлоксацин 500мг 2 раза в сутки. 3) Амоксициллин 1000мг 2 раза в сутки.
Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтеро-
логом после неудачной эрадикации первой линии.
Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назна-
чение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стан-
дартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000мг, затем в течение 5 дней: ИПП в стан-
дартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или
тинидазолом) 500мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуж-
дается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинида-
зола) 500мг 2 раза в сутки.
Лечение хеликобактернегативной язвенной болезни. Основное место в лечении
хеликобактернегативной язвенной болезни занимают антисекреторные препараты – прежде
всего ИПП и Н
2
-гистаминоблокаторы в соответствии с известным постулатом К. Шварца
(1910): «Без кислоты нет язвы».
В комплексную терапию при необходимости можно добавить: гастропротективные сред-
ства (цитопротекторы), регуляторы моторики (прокинетики), сульпирид, антациды.
Терапия «по требованию» – это санкционированное врачом самолечение в течение
нескольких дней при появлении первых признаков обострения или каких-либо симптомов
язвенной болезни 12-перстной кишки в случае невозможности обратиться к врачу и осуществ-
лении ЭФГДС. Смысл терапии «по требованию» заключается в предупреждении рецидива
язвенной болезни на стадии предъязвы.
В соответствии с правилами «терапии по требованию», при появлении симптомов, харак-
терных для обострения язвенной болезни, больной может сам принимать любой препарат
ингибиторов протонной помпы в полной суточной дозировке в течение 2 – 3 дней. Если субъ-
ективная симптоматика полностью купировалась за это время, рекомендуется перейти на под-
держивающую терапию в половинной дозе в течение 3 – 6 дней.
Другая схема «терапии по требованию» предполагает использование Н
2
-гистаминобло-
каторов. В течение первых 3 дней назначается ранитидин 150мг 2 раза в день, в дальнейшем
18 дней по 1 таблетке вечером. Из препаратов ранитидина препаратом выбора является рани-
сан. Высокое качество препарата подтверждено сертификатами GMP и ISO, доказана его био-
эквивалентность с оригинальным препаратом ранитидина (зантак).
Вместе с тем следует отметить, что самостоятельный прием препаратов без одобрения
врачом допускается в течение не более 7 – 14 дней.
Хирургическое лечение. Успехи медикаментозного лечения язвенной болезни значи-
тельно ограничили показания для хирургического вмешательства. К показаниям для хирурги-
ческого лечения в настоящее время относятся рефрактерная форма заболевания и развитие
осложнений, таких как перфорация, возникновение стеноза, пенетрация, некоторые случаи
кровотечения. Выбор хирургического вмешательства зависит от локализации и природы язвы.
Дуоденальная язва считается рефрактерной, если отсутствует ее рубцевание через 6 нед. лече-
ния блокаторами протонной помпы, а желудочная язва – 8 нед. терапии.
Показания к госпитализации:
1)впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифферен-
циального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение
характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);
2)желудочная локализация ЯБ (лечение язвы желудка, по мнению ряда клиницистов,
более эффективно в стационарных условиях);
3)постбульбарная локализация язвы;
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
63
4)частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;
5)большие (более 2см) и/или глубокие язвы;
6)стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;
7)длительно (более 4 нед.) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, инди-
видуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);
8)ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.
В том случае, если больного с ЯБ ДПК госпитализируют, сроки госпитализации могут
быть ограничены 7 – 10 днями с последующим амбулаторным долечиванием на срок рубцева-
ния язвенного дефекта (как правило, в пределах 21 – 25 дней от начала лечения). При желу-
дочной локализации язвы средний срок госпитализации составляет 30 дней.
Профилактика. Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно
язвенной болезни 12-перстной кишки, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два
вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекретор-
ным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150мг рани-
тидина (ранисан) или по 20мг фамотидина (фамосан).
Показаниями к проведению данной терапии являются:
а)неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
б)осложнения язвенной болезни в анамнезе (язвенное кровотечение или перфорация);
в)более 3 обострений заболевания в течение года;
г)наличие сопутствующих заболеваний, требующих длительного применения нестеро-
идных противовоспалительных препаратов;
д)наличие сопутствующего эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита;
е) больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни,
несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Терапия «по требованию». Показанием к проведению данной терапии является появ-
ление симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Н. руlori.
Прогрессирующее течение язвенной болезни с рецидивом язвы в желудке или в 12-перст-
ной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже – с реинфек-
цией, т. е. сповторным инфицированием слизистой оболочки Н. руlori.
Цель диспансеризации – обеспечить безрецидивное течение язвенной болезни (стабиль-
ную ремиссию).
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
64
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Дисфункциональные расстройства билиарного тракта
Определение. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта – это комплекс кли-
нических симптомов, развивающихся в результате моторно-тонической дисфункции желчного
пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
В настоящее время дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют
на 2 основных типа:
1)дисфункция желчного пузыря;
2)дисфункция сфинктера Одди.
Дисфункция сфинктера Одди – нарушение нормальной сократительной активности
сфинктера Одди, следствием которого является нарушение оттока желчи и сока поджелудоч-
ной железы в 12-перстную кишку.
Эпидемиология. Функциональная патология билиарного тракта при целенаправленном
сплошном обследовании населения составляет около 4%.
В структуре заболеваний желчевыводящих путей у взрослых частота первичных дис-
функций билиарного тракта составляет 10 – 12%, у детей – 24%.
Этиология и патогенез. Различают первичные и вторичные дисфункциональные рас-
стройства билиарного тракта.
В происхождении первичных дисфункций билиарного тракта могут иметь значение:
1) детские психогении и невротизация личности, гормональные дисфункции (начало
менструаций);
2)систематическое нарушение режима питания;
3)неадекватное и несбалансированное питание, грубые диетические погрешности;
4)детские бактериальные и вирусные инфекции и интоксикации;
5)глистные инвазии;
6)пищевая и лекарственная аллергия.
Вторичные дисфункции билиарного тракта развиваются в результате:
1)органических заболеваний пищеварительной системы (желудка и 12-перстной кишки,
тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы, желчного пузыря и печени);
2)послеоперационных состояний (резекция желудка, наложение анастомозов, вагото-
мия);
3)заболеваний других органов и систем в результате патологических висцеро-висцераль-
ных рефлексов (диабет, миотония и др.).
В табл. 5перечислены возможные причины дисфункции желчного пузыря.
Сфинктер Одди представляет собой фиброзно-мышечный футляр, окружающий конеч-
ные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их про-
хождения через стенку 12-перстной кишки.
Сфинктер Одди выполняет три основные функции:
1)регулирует ток желчи и панкреатического сока в 12-перстной кишке;
2)предотвращает рефлюкс содержимого 12-перстной кишки в общий желчный и пан-
креатический протоки;
3)обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
65
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления
между системой протоков и 12-перстной кишки.
Таблица 5
Причины нарушения опорожнения желчного пузыря
Нарушения функции сфинктера Одди могут быть связаны с мышечной дискинезией
(преимущественно спазм) или сочетаться со структурными изменениями, в частности со сте-
нозом.
Основные этиологические факторы и механизмы развития дисфункции сфинктера Одди
представлены в табл. 6.
Классификация. В настоящее время широко используется следующая классификация
функциональных расстройств билиарного тракта:
I. По этиологии:
1. Первичные дискинезии, обусловливающие нарушение оттока желчи и/или панкреати-
ческого секрета в 12-перстную кишку при отсутствии органических препятствий.
2. Вторичные дискинезии билиарного тракта, сочетающиеся с органическими изменени-
ями желчного пузыря и сфинктера Одди.
II. По локализации:
1. Дисфункция желчного пузыря.
2.Дисфункция сфинктера Одди.
III. По функциональному состоянию:
1. Гиперфункция.
2.Гипофункция.
«Римские критерии III» выделяют следующие функциональные расстройства билиарного
тракта:
Е
1
–функциональные нарушения ЖП,
Е
2
–функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди,
Е
3
–функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди.
Таблица 6
Этиология и патогенез дисфункции сфинктера Одди
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
66
В соответствии с МКБ-10 дисфункции билиарного тракта могут быть отнесены к 2 руб-
рикам: К82.8 (дискинезия ЖП и пузырного протока) и К83.4 (спазм сфинктера Одди).
Клиника и диагностика. В «Римских критериях III» отмечено, что нарушение синхрон-
ности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической
симптоматики.
К клиническим критериям дисфункциональных расстройств билиарного тракта в соот-
ветствии с «Римскими критериями III» относятся эпизоды болей в эпигастрии / правом под-
реберье при обязательном присутствии всех нижеперечисленных характеристик:
а)продолжительность боли 30 и более мин;
б)боль повторяется с разными интервалами (не ежедневно);
в)боль нарушает дневную активность или требует обращения за неотложной помощью;
г)боль не облегчается дефекацией, позой, приемом антацидов;
д)отсутствуют органические заболевания, которые могут объяснить симптомы.
К дополнительным диагностическим критериям относится возможная связь боли с
одним или несколькими симптомами:
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
67
а)тошнотой и рвотой;
б)иррадиацией в спину и/или в правую подключичную область;
в)пробуждением среди ночи.
Клиническая картина и лабораторно-инструментальные методы исследования при диа-
гностике дисфункциональных расстройств билиарного тракта находятся в тесной взаимосвязи
между собой, что и определяет выделение и объединение их в одном разделе клиники и диа-
гностики.
Применяемые в практике диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта
подразделяются на две группы:
1) скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и
моче, УЗИ, ЭФГДС. При дисфункции желчного пузыря эти показатели не имеют отклонений
от нормы;
2) уточняющие: УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭРХПГ
с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия, рентгенологические исследования
желчевыводящих путей (холецистография), медикаментозные тесты (с холецистокинином или
морфином).
Первым этапом диагностики дисфункциональных заболеваний билиарного тракта
должно быть исключение структурных изменений в желчном пузыре, холедохе, зоне сфинк-
тера Одди, которые могут послужить причиной затруднения оттока желчи и сока поджелудоч-
ной железы.
У пациентов с дисфункцией желчного пузыря функциональные пробы печени, содержа-
ние панкреатических ферментов в крови и моче, результаты ультразвукового исследования и
ЭФГДС не имеют существенных отклонений от нормы.
Для уточнения характера дискинетических расстройств желчного пузыря используется
УЗИ до и после приема холецистокинетических пробных завтраков или внутривенного введе-
ния холецистокинина в дозе 20мг на 1кг веса, а также холецистография с определением вре-
мени накопления радионуклидов в желчном пузыре и времени его опорожнения после введе-
ния холецистокинина.
Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной дис-
координацией его функции:
1. Наличие болей билиарного типа (приступообразные боли в правом подреберье или в
эпигастрии продолжительностью не менее 20мин, сохраняющиеся в течение 3 мес. иболее) в
сочетании с одним и более из следующих признаков:
а)иррадиация в спину или правую лопатку;
б)возникновение после приема пищи и в ночные часы;
в)тошнота, рвота.
2. Нарушение функции желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.
Диагностические критерии дисфункции желчного пузыря, обусловленной
гипофункцией его мышц:
1. Наличие длительных, нередко постоянных болей в правом подреберье, часто в соче-
тании с одним и более из нижеследующих признаков:
а)иррадиация в спину или правую лопатку;
б)тошнота, рвота;
в)нарушение стула.
2. Гипомоторная дискинезия желчного пузыря.
3. Отсутствие структурных изменений билиарной системы.
«Римские критерии III» (2006) уточняют определение первичной дисфункции желч-
ного пузыря и предлагают рассматривать дисфункцию желчного пузыря как нарушение мото-
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
68
рики ЖП, проявляющееся билиарной болью вследствие начальных метаболических нарушений
(насыщение желчи холестерином) или первичных нарушений моторики ЖП при отсутствии,
по крайней мере в начале, аномалий состава желчи. При этом должны присутствовать все
нижеперечисленные критерии:
а)билиарная боль;
б)сохраненный желчный пузырь;
в)отсутствие камней в желчном пузыре, билиарного сладжа, микролитиаза, других орга-
нических болезней;
г)фракция выброса желчного пузыря менее 40%;
д) отсутствие изменений в биохимическом анализе крови: нормальные показатели
трансаминаз (АЛАТ, АСАТ), связанного билирубина и панкреатических ферментов (ами-
лаза/липаза).
Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным рас-
стройством желчного пузыря в соответствии с «Римскими критериями III» (2006) может быть
представлен следующим образом (схема 1).
Схема 1. Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным
расстройством желчного пузыря
Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди зависят от вовлечения в
процесс той или иной его структуры. При изолированной дисфункции холедоха развиваются
билиарные, при преимущественном вовлечении в процесс панкреатического протока – панкре-
атические, при патологии общего сфинктера – сочетанные билиарно-панкреатические боли.
Для дисфункции сфинктера Одди характерны рецидивирующие приступы сильных или
умеренных болей продолжительностью 20 мин и более, повторяющиеся в течение 3 мес.
иболее. При этом боль считается умеренной, если она нарушает активность пациента, и силь-
ной – если требует приема лекарств для ее купирования. Боль провоцируется, как правило,
внешними воздействиями (нарушение диеты, эмоциональные факторы, тряская езда).
Боль может сочетаться со следующими признаками:
а)начало после приема пищи;
Медицинские книги
@medknigi
И. А. Викторова,Д. И. Трухан. «Гастроэнтерология. Учебное пособие для студентов медицинских вузов»
69
б)появление в ночные часы;
в)тошнота и/или рвота.
При билиарном типе боль локализуется в эпигастрии или правом подреберье с иррадиа-
цией в спину и правую лопатку. При панкреатическом – в левом подреберье с иррадиацией в
спину, уменьшается при наклоне вперед. При сочетанном типе – опоясывающая боль.
Однако оценка только клинических симптомов является недостаточной для исключения
органической патологии билиарной системы. С этой целью используется ряд скрининговых и
уточняющих методов, указанных выше.
Неинвазивные, непрямые методы, позволяющие предположить наличие дисфунк-
ции сфинктера Одди, включают биохимические исследования: определение в крови уровня
билирубина, щелочной фосфатазы, аминотрасфераз, амилазы и липазы.
Лабораторные исследования необходимо проводить во время или не позднее 6ч после
окончания болевого приступа, а также в динамике. Транзиторное повышение в 2 раза и более
уровня печеночных или панкреатических ферментов во время не менее чем при 2 последова-
тельных приступах болей является важным в подтверждении дисфункции сфинктера Одди.
При УЗИ диагностическое значение придается расширению холедоха и главного пан-
креатического протока, что свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического сек-
рета на уровне сфинктера Одди. Определенное значение имеет динамическое УЗИ диаметра
общего желчного протока с использованием жирных завтраков, стимулирующих выработку
холецистокинина и увеличивающего холерез. После пробного завтрака измерение холедоха
проводят каждые 15мин в течение 1ч. Увеличение его диаметра на 2 мм и более, по сравнению
с исходным, позволяет предположить наличие неполной обструкции холедоха как в результате
дисфункции сфинктера Одди, так и органической патологии билиарной системы.
Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с вве-
дением секретина в дозе 1мг/кг. В норме после стимуляции секретином при УЗИ отмечается
расширение панкреатического протока в течение 30мин с последующим его уменьшением до
исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30мин, это свидетельствует о
нарушении его проходимости.
При билисцинтиграфии о дисфункции сфинктера Одди свидетельствует увеличение вре-
мени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до 12-перстной кишки, при этом оно про-
порционально уровню базального давления сфинктера Одди. В то же время при расширенном
холедохе данное исследование мало информативно для оценки функции сфинктера Одди.
К инвазивным методам оценки функции сфинктера Одди относят непрямой метод –
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Косвенными признаками
повышения тонуса сфинктера Одди является расширение общего желчного протока (более 12
мм) или задержка контраста в холедохе (более 45мин). О дисфункции главного панкреати-
ческого протока свидетельствует расширение последнего более 5 мм и замедление эвакуации
контраста из его просвета.
Золотым стандартом диагностики дисфункции сфинктера Одди служит манометрия
сфинктера Одди с раздельным канюлированием желчного и панкреатического сегментов. Диа-
гностически значимым считается постоянное или эпизодическое повышение уровня базаль-
ного давления в сфинктере более 35 – 40 мм рт. ст. идругие функциональные нарушения.
Однако это исследование является инвазивным и нередко влечет за собой различные ослож-
нения.
Таким образом, можно отметить следующие диагностические критерии дисфунк-
ции сфинктера Одди:
а)приступообразные боли билиарного или панкреатического типа, продолжительностью
более 20мин, повторяющиеся в течение 3 мес. иболее;
Медицинские книги
@medknigi