Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3993_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
131
отмечается отчетливая пульсация артерий и бранши протеза. Сформирован
дистальный анастомоз ОПА справа и правой бранши бифуркационного протеза по
типу «конец-в-конец» нитью пролен 6/0. После снятия зажимов отмечается
отчетливая пульсация артерий и бранши протеза, а также в проекции бедренных
артерий с обеих сторон (Рисунок 26В). Ретроградный анастомоз из НБА
пульсирующий. Боковое отжатие левой бранши протеза. Сформирован анастомоз
НБА и левой бранши бифуркационного протеза по типу «конец-в-бок» нитью
пролен 7/0. После снятия зажимов отмечается отчетливая пульсация артерий и
бранши протеза.
Ревизия на гемостаз и инородные тела. Местный гемостаз с использованием
гемостатических губок «Fibrillar» и «Nu-Knit». Задний листок брюшины ушит.
Ушивание послеоперационных ран послойно. Асептические повязки.
Время операции – 135 минут, время пережатия аорты – 25 минут, ишемия
нижних конечностей – 46,5 минут, кровопотеря – 200 мл, трансфузия ЭРВ – 0 мл,
трансфузия СЗП – 600 мл, инфузия кристаллоидов – 2000 мл, инфузия коллоидов –
500 мл. Сумма баллов по шкале TABLE Score – 1, что соответствует низкому риску
развития ОПП в послеоперационном периоде.
После операции переведен в профильное отделение. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Острое почечное повреждение не развилось.
Выполнена контрольная КТА брюшного отдела аорты (Рисунок 26Г). Пациент
выписан на 13 сутки.
132
Рисунок 26А – Пациент С. КТА аорты.
3D-реконструкция. Инфраренальная
веретенообразная АБА
Рисунок 26Б – Пациент С.
Инфраренальная веретенообразная
АБА. Интраоперационное фото
Рисунок 26В – Пациент Г. Окончание
основного этапа
Рисунок 26Г – Пациент Г. КТА аорты
после операции
133
Таким образом, была разработана стратегия периоперационного ведения
больных с АБА, направленная на профилактику развития ОПП. Данная стратегия
заключается в профилактике основных факторов риска развития ОПП (объем
кровопотери (мл), развитие интраоперационного тромбоза, дополнительная
трансфузия ЭВ). Снижение кровопотери достигнуто с помощью технических
приемов, направленных на выполнение редукции аневризматического мешка.
Профилактика интраоперационного тромбоза проведена с помощью
дооперационного прогнозирования возможных тромботических осложнений и
восполнения дефицита естественного антикоагулянта антитромбина III в начале
операции с помощью доз СЗП или до операции посредством препарата
«Антитромбин III человеческий». Уменьшение потребности в дополнительной
трансфузии эритроцитарной взвеси после операции выполнено в результате как
снижения объема интраоперационной кровопотери, так и более частого
восполнения дефицита переносчиков кислорода интраоперационно.
134
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Положения, выносимые на защиту:
1. Причинно-следственные связи в развитии ОПП и прогнозирование
данного осложнения при открытом протезировании АБА.
2. Обоснование снижения кровопотери как метода профилактики
развития ОПП.
3. Оптимизация стратегии периоперационного ведения больных с АБА
для снижения риска развития ОПП.
4.1. Причинно-следственные связи в развитии острого почечного
повреждения и прогнозирование данного осложнения при открытом
протезировании аневризмы брюшного отдела аорты
Острое почечное повреждение является наиболее частым осложнением после
реконструкции брюшного отдела аорты и по различным оценкам достигает 10-63%.
[40, 43, 47, 54, 55, 81, 129, 134, 136, 148, 150, 152, 161, 163, 167, 169]. Данное
осложнение оказывает негативное влияние на послеоперационный период,
повышая вероятность развития осложнений со стороны других органов и
летального исхода [40, 43, 70, 75, 148, 150, 172]. При наличии у пациента тяжелой
стадии ОПП многократно повышается риск полиорганной недостаточности, а
уровень летальности достигает 90% [2, 11, 57].
В связи с высокой частотой данного осложнения и его отрицательного
влияния на результаты лечения важным этапом периоперационного ведения
пациентов становится оценка факторов риска и прогнозирование потенциального
развития ОПП после открытого протезирования АБА.
Традиционно в качестве факторов риска развития ОПП рассматриваются
предоперационные и интраоперационные. К предоперационным факторам риска
обычно относят пол, возраст, антропометрические характеристики,
сопутствующие заболевания, прием лекарственных препаратов [43, 46, 54, 58, 70,
135
124, 125, 136, 172]. К интраоперационным – пережатие почечных артерий и время
ишемии почек, реконструкцию почечных артерий, пересечение левой почечной
вены, кровопотерю, трансфузию эритроцитарной взвеси, длительность ишемии
нижних конечностей, гипотонию и гиповолемию [28, 121, 133, 145, 148, 156, 161,
167].
Наиболее важным из предоперационных факторов риска многими авторами
признается хроническая болезнь почек [46, 54, 124, 133, 142, 172].
После проведения ретроспективного анализа в группе сравнения (n = 137)
было установлено, что только интраоперационные факторы риска сопряжены с
развитием ОПП. Оказалось, что предоперационные характеристики пациентов не
имели статистически значимой связи с развитием ОПП. В частности, было
установлено отсутствие статистически значимого влияния исходной стадии ХБП
на развитие ОПП (p = 0,6). Такие результаты находят отражение в работах других
авторов [58, 85, 91, 161]. Однако стоит отметить, что выборка пациентов с ХБП
С3-С5 в группе сравнения была относительно мала (n = 23). Очевидно, что по
данному вопросу необходимы дальнейшие исследования.
Интраоперационные факторы риска многими авторами признаются
определяющими в развитии ОПП при протезировании АБА [58, 60, 78, 81, 82, 84,
121, 124, 133].
В выполненном исследовании при простом математическом анализе была
доказана статистическая значимость таких интраоперационных факторов, как:
- диаметр АБА, мм (p = 0,014);
- локализация АБА (инфра-, юкста- или супраренальная) (p <0,001);
- искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (p = 0,01);
- время операции, мин (p <0,001);
- время пережатия аорты, мин (p = 0,03);
- время ишемии нижних конечностей, мин (p <0,001);
- факт пережатия почечных артерий (p <0,001);
- факт пережатия одной почечной артерии (p = 0,001);
- реконструкция почечных артерий (p = 0,014);
136
- время пережатия почечных артерий, мин (p = 0,001);
- объем кровопотери, мл (p <0,001);
- трансфузия эритроцитарной взвеси (p <0,001);
- трансфузия свежезамороженной плазмы, мл (p <0,001);
- инфузия коллоидов, мл (p = 0,014);
- общая инфузия, мл (p = 0,001);
- развитие интраоперационного тромбоза и выполнение тромбэктомии из
протеза или артерий нижних конечностей (p <0,001);
- дополнительная трансфузия ЭВ в течение 48 часов после операции (p
<0,001);
Далее был проведен более подробный статистический анализ для
исключения зависимых и коррелирующих факторов риска. В результате
корреляционного и регрессионного анализа была доказана значимость 4 основных
периоперационных факторов риска развития ОПП при открытом протезировании
АБА:
1) факт пережатия почечных артерий (ОШ – 6,904; 95%ДИ – 1,43-33,69; p
= 0,016);
2) объем кровопотери (ОШ – 1,003; 95%ДИ – 1,001-1,005; p <0,001);
3) развитие интраоперационного тромбоза и выполнение тромбэктомии
из протеза или артерий нижних конечностей (ОШ – 24,9; 95%ДИ – 2,4-248,93; p =
0,006);
4) дополнительная трансфузия эритроцитарной взвеси в течение 48 часов
после операции (ОШ – 5,15; 95%ДИ – 1,27-20,87; p = 0,022).
Это согласуется с данными мировой литературы. Так, подавляющее
большинство авторов признает фактор пережатия почечных артерий основным в
развитии ОПП при протезировании АБА [58, 60, 78, 81, 82, 84, 121, 124, 133].
Например, Yamamoto Y. et al. (2022) показали, что при супраренальном пережатии
почечных артерий в три раза чаще развивается ОПП в послеоперационном периоде
по сравнению с инфраренальным (18,7% и 7,6% соответственно, p = 0,045) [165].
137
В выполненном исследовании фактор пережатия почечных артерий также
значимо влиял на развитие ОПП после операции. В подгруппе 1 (с ОПП, n = 54)
ретроспективной группы пережатие почечных артерий выполнялось у 27,8%
пациентов (n = 15), а в подгруппе 2 (без ОПП, n = 83) у 4,8% (n = 4), что оказалось
статистически значимой разницей (ОШ – 7,6; 95%ДИ – 2,4-24,4; p <0,001). Данный
фактор риска развития ОПП оставался значимым и независимым после проведения
корреляционного анализа и логистической регрессии (ОШ – 6,904; 95%ДИ – 1,43-
33,69; p = 0,016).
Необходимо отметить, что важным фактором риска развития ОПП является
время пережатия почечных артерий. Исследователи в своих работах, как правило,
приводят критический временной интервал, превышение которого приводит к
развитию ОПП [47, 53, 58, 91, 125, 159]. Например, O’Donnell T. et al. (2019), изучая
время безопасной ишемии почек, показали, что пережатие почечных артерий
свыше 40 минут увеличивает риск развития ОПП в 2,6 раз (ОШ – 2,6; 95%ДИ – 1,9-
3,5; p <0,001) [125]. Другие исследователи приводили более низкий временной
порог безопасного пережатия почечных артерий. В выполненном исследовании у
пациентов с юкста- и супраренальными аневризмами ретроспективной группы (n =
19) время пережатия не превышало 40 минут (27 [10-37,5] минут). Посредством
регрессионного анализа было установлено, что данный показатель (время
пережатия почечных артерий) оказался незначимым в структуре
интраоперационных факторов риска.
Влияние интраоперационной кровопотери на развитие ОПП при
протезировании АБА остается недостаточно изученным. Ограниченное число
авторов приводят данные о том, что высокий уровень кровопотери во время
операций по поводу АБА можно считать предиктором развития ОПП в
послеоперационном периоде [11, 48, 54, 58, 122, 167]. Возможно, что это связано с
трудностями измерения интраоперационного объема кровопотери, сложностями
при статистической обработке данных, отсутствием включения данного фактора в
анализ.
138
Nonaka T. et al. (2018) и Yokoyama N. et al. (2020), анализируя
интраоперационные факторы риска развития ОПП при реконструкции АБА,
пришли к выводу, что интраоперационная кровопотеря более 1000 мл увеличивает
риск почечной дисфункции после операции (ОШ – 2,64; 95%ДИ – 1,10-6,34; p =
0,029 и ОШ – 3,46; 95%ДИ – 1,11-10,74; p = 0,032 соответственно) [122, 167].
В проведенном исследовании интраоперационный объем кровопотери (в
миллилитрах) статистически значимо влиял на развитие ОПП после операции. В
подгруппе 1 (с ОПП, n = 54) ретроспективной группы объем кровопотери составил
800 (500;1000) мл, а в подгруппе 2 (без ОПП, n = 83) – 400 (350;450) мл, что
оказалось статистически значимой разницей (p <0,001). Данный фактор риска
развития ОПП оставался значимым и независимым после проведения
корреляционного и регрессионного анализа (ОШ – 1,003; 95%ДИ – 1,001-1,005; p
<0,001).
Открытое протезирование АБА всегда сопровождается ишемией нижних
конечностей, связанной с пережатием аорты и дистально расположенных артерий
на время реконструкции. Если возникает интраоперационный тромбоз протеза или
артерий нижних конечностей с последующим выполнением тромбэктомии, то это
увеличивает время ишемии нижних конечностей, сопровождается разрушением
миоцитов и резорбцией в системный кровоток электролитов, миоглобина и других
саркоплазматических белков [37]. Данное осложнение возникает относительно
редко (у 0,6-5,3% пациентов), однако рядом автором признается значимым
фактором, влияющим на развитие ОПП после операции [60, 148, 156]. Ultee K. et
al. (2016) установили, что фактор интраоперационного тромбоза не только
повышает риск ОПП после протезирования АБА (ОШ – 3,7; 95% ДИ – 1,8-7,6; p =
0,001), но и сопряжен с высокой вероятностью смертельного исхода (ОШ – 8,8; 95%
ДИ – 3,1-24,9; p <0,001) [156].
В выполненном исследовании фактор интраоперационного тромбоза и
тромбэктомии из протеза или артерий нижних конечностей статистически значимо
влиял на развитие ОПП после операции. В подгруппе 1 (с ОПП, n = 54)
ретроспективной группы интраоперационный тромбоз протеза или артерий
139
нижних конечностей развился у 24,1% пациентов (n = 13), а в подгруппе 2 (без
ОПП, n = 83) у 1,2% (n = 1), что оказалось статистически значимой разницей (ОШ
– 26; 95%ДИ – 3,3-205,7; p < 0,001). Тромбэктомия из протеза или артерий
конечностей была выполнена у всех больных с развившимся интраоперационным
тромбозом. Данный фактор риска развития ОПП оставался значимым и
независимым на основании таких методов статистического анализа, как
корреляционный анализ и логистическая регрессия (ОШ – 24,9; 95%ДИ – 2,4-
248,93; p = 0,006).
Традиционно в качестве фактора, влияющего на развитие ОПП после
операции, рассматривается трансфузия эритроцитарной взвеси. Доказательство
данного влияния приводится в исследованиях Ellenberger C. et al. (2006), West C. et
al. (2006), Bang J. et al. (2014), Zettervall S. et al. (2016), Novak Z et al. (2021) [28, 60,
124, 163, 172]. Характерно, что во многих работах при анализе факторов риска
развития ОПП присутствует значительная неоднородность данных о трансфузии
компонентов крови: одни авторы этот критерий вовсе не учитывают, другие –
принимают все виды компонентов крови за общий показатель.
В выполненном исследовании было проведено разделение
периоперационной трансфузии эритроцитарной взвеси на два потенциально
значимых фактора риска: интраоперационная трансфузия ЭВ и дополнительная
трансфузия ЭВ в течение 48 часов после операции. Последний показатель оказался
принципиально новым, так как в доступной литературе нами не было обнаружено
ссылок на отдельное включение в анализ факторов риска развития ОПП именно
послеоперационного переливания крови. Единственное исследование, в котором
косвенно упоминается значимость трансфузии крови после операции, – это работа
Zettervall S. et al. (2016). Авторы определяют трансфузию крови как любое
переливание гемотрансфузионных сред в течение 72 часов периоперационного
периода, однако не разделяют интраоперационный и послеоперационный периоды
[172].
В выполненном исследовании после проведения простого статистического
анализа оба эти фактора оказывали статистически значимое влияние на развитие
140
ОПП. В подгруппе 1 (с ОПП, n = 54) ретроспективной группы интраоперационная
трансфузия ЭВ потребовалась 29 (53,7%) пациентам, в подгруппе 2 (без ОПП, n =
83) – 13 (15,7%) больным, что оказалось статистически значимой разницей (ОШ –
6,3; 95%ДИ – 2,8-13,9; p <0,001). В подгруппе 1 (с ОПП, n = 54), ретроспективной
группы дополнительная трансфузия ЭВ в течение 48 часов после операции была
проведена 17 (31,5%) пациентам, в подгруппе 2 (без ОПП, n = 83) – 5 (6%) больным,
что было статистически чаще (ОШ – 7,2; 95%ДИ – 2,5-20,9; p <0,001).
Выполненный корреляционный анализ показал, что фактор интраоперационной
трансфузии ЭВ может быть отсеян из-за высокой корреляции с объемом
кровопотери (ρ = 0,709, p <0,001). При этом фактор дополнительной трансфузии
ЭВ в течение 48 часов оставался значимым и независимым после проведения
корреляционного и регрессионного анализа (ОШ – 5,15; 95%ДИ – 1,27-20,87; p =
0,022).
Прогнозирование развития осложнения после операции является следующим
шагом после определения факторов риска данного осложнения. Многие авторы в
своих исследованиях, посвященных проблеме острой почечной дисфункции после
открытого протезирования АБА, предлагают шкалы и математические модели для
прогнозирования развития ОПП [26, 54, 70, 148]. Однако проблемой большинства
таких моделей является отсутствие включения в их структуру интраоперационных
факторов риска (объем кровопотери, уровень наложения зажима, количество
трансфузируемой крови, время ишемии почек и т.д.) [54, 70].
Существующие актуальные модели прогнозирования риска ОПП после
протезирования АБА, которые включали бы в себя интраоперационные показатели,
представлены на основании небольших выборок пациентов. Так Tallgren M. et al.
(2007), анализируя данные 69 пациентов, представил прогностическую модель
риска ОПП, основанную на двух факторах риска: интраоперационная гипотензия и
послеоперационный низкий сердечный выброс [148].
Таким образом, на текущий момент в современной литературе не описано
шкалы риска развития ОПП после открытой реконструкции АБА, имеющей
хорошую прогностическую точность, основанной на большой выборке пациентов