Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1708_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2016 17 18 19 20 > Следующая >>>

286

во ен н о-п о лева я х иру рги я ин ФеКЦии военн Ых ран

287

В таких условиях для предупреждения первичной инфекции необходимо про-

вести полноценное иссечение раны, обеспечить хорошее дренирование, вни-

мательно обращаться с тканями и оставить рану открытой до отсроченного

первичного закрытия. Антибиотики являются лишь помощниками хорошей

хирургии иникак не могут заменить плохую хирургию.

Наверное, можно рекомендовать вакцинацию против повторной серии инфек-

ций – инфекций, приобретаемых от микрофлоры самого пациента (кожных

покровов, дыхательных путей ижелудочно-кишечного тракта), – в том случае

если появление таких инфекций становится серьёзной клинической пробле-

мой вработе данной больницы иесли их наличие подтверждено надлежащими

бактериологическими исследованиями. Инфекции, привнесённые бактерия-

ми, обладающими мультирезистентностью к антибиотикам, а также условно-

патогенными микроорганизмами, как, например, синегнойной палочкой,

становятся более распространёнными при неконтролируемом использовании

широкого спектра антибиотиков. Иснова антибиотики не могут заменить каче-

ственную хирургию, должные меры гигиены и контроля за состоянием окру-

жающей среды. Применение антибиотиков следует рассматривать только как

вспомогательное средство.

Отдельно стоит вопрос опредотвращении внутрибольничных инфекций. Вкаче-

стве мер профилактики необходимо соблюдать надлежащие клинические про-

токолы игигиену: часто мыть руки, не менять без надобности повязки больным

впалатах, изолировать инфицированных больных, проводить надлежащую сте-

рилизацию, тщательно убирать помещения больницы и т. д. Эти меры сами

по себе могут предотвратить – и предотвратят – внутрибольничные инфек-

ции. Необходимость использовать антибиотики в дополнение к этим мерам

зависит отвирулентности того или иного микроорганизма.

Если мы не хотим использовать антибиотики наугад или попринципу «обосно-

ванного предположения», тонужно иметь хорошо работающую бактериологи-

ческую лабораторию. Выделенные из ран бактериальные культуры печально

известны тем, что зачастую не предсказывают последующего инфицирования

или возбудителей заболеваний. Вотсутствие правильного набора образцов, как

аэробных, так ианаэробных, атакже надлежащего посева культуры итехнологии

определения бактериальной чувствительности, самое лучшее, начто можно рас-

считывать вбольшинстве случаев, – это наобоснованное предположение. Орга-

низовать вбольнице напередовой хорошую бактериологическую лабораторию

значительно труднее, чем это кажется многим.

13.4.1. профилактика антибиотиками вовремя первичного

лечения военных ран

Антибиотики не достигают источника инфекции вранах, причинённых пулями

или осколками, тоесть питательной среды, состоящей из омертвевшей ткани,

осколков и инородных материалов. Они воздействуют лишь на зоны конту-

зии иушиба вокруг раны. Тем не менее раннее введение антибиотиков, судя

по всему, сдерживает рост бактерий и приостанавливает инвазивную инфек-

цию. Антибиотики главным образом помогают предотвратить распростране-

ние инфекции в ток крови. Доказано, что при отсутствии какого-либо другого

лечения ран втечение многих часов или даже дней после ранения применение

антибиотиков для предотвращения инвазивных инфекций эффективно

, икли-

нический опыт МККК подтверждает это. МККК рекомендует начинать лечение

пенициллином вдогоспитальной обстановке, если это вообще возможно.

Как мы уже упоминали, впрошлом больше всего выживших вбою раненых поги-

бало от первичного инфицирования β-гемолитическим стрептококком и кло-

стридией. Эти микроорганизмы входят вотносительно узкий спектр бактерий,

для защиты откоторых пенициллин всё ещё является лучшим антибиотиком.

6 Mellor S. G., Cooper G. J., Bowyer G. W. Ecacy of delayed administration of benzylpenicillin in the control of

infection in penetrating soft-tissue injuries in war. J Trauma 1996; 40 (3 Suppl.): S128–S134.

Здоровые мышцы никоим образом не затрагиваются этой инфекцией, иклиниче-

ская картина менее драматична, чем при газовой гангрене. Тем не менее общая

интоксикация опасна для жизни. Пациент испытывает острую боль, несораз-

мерную наблюдаемой физической картине, под кожей при прощупывании часто

ощущается похрустывание, ана обычных рентгеновских снимках в мышечных

тканях виден воздух. Цвет кожного покрова изменился (синий, пурпуровый или

чёрный), кожа покрыта волдырями, переходящими вгеморрагические вздутия

иуплотнения. Некроз может широко распространиться собразованием обшир-

ного дефекта мягких тканей. Диагноз ставится в основном наоснове клиниче-

ских показателей, ичем раньше начинается лечение, тем лучше результат.

Лечение включает всебя:

•радикальноеиссечениенекротическихтканейиснятиенапряжения,чтоможет

потребовать многократной санации раневой полости, авслучае некротизирую-

щей инфекции конечностей – ампутации; колостомия навыключение вслучае

инфицирования промежности каловыми массами;

•оставление раны открытой для дренирования;

•внутривенное введение трёх антибиотиков: пенициллина, гентамицина

иметронидазола;

•жидкостная реанимация, переливание крови идругое поддерживающее

лечение.

Возможность проведения пластической хирургии для закрытия дефектов

следует рассматривать только после того, как состояние пациента стабилизиру-

ется, аинфекция будет полностью ликвидирована.

13.4. а нтибиотики

Важно понимать разницу между применением антибиотиков вцелях профилак-

тики иих ролью влечении диагностированного сепсиса. Хирург должен также

не забывать, что стечением времени бактериальная флора ран меняется.

Целью профилактики является предупреждение конкретной инфекции. Невоз-

можно подобрать эффективное сочетание антибиотиков для противостояния

всему «полимикробному скопищу», которое может инфицировать военную рану.

Да это ине нужно, поскольку означалобы простое злоупотребление антибиоти-

ками, ведущее кразвитию бактериальной устойчивости.

Старые истины для молодых хирургов

Лучший антибиотик – это качественная хирургия.

Хирург должен понимать, что вера в эффективность антибиотиков никогда

не заменит качественной хирургии. Под качественной хирургией мы пони-

маем хорошую диагностику, принятие обоснованных клинических решений

икачественный ицелостный подход к лечению пациента. Внекоторых случаях

«качественная хирургия» обозначает знание того, в каких случаях не следует

оперировать. Как нам уже известно, неосложнённые раны группы 1и многие

огнестрельные ранения, причинённые вмирное время, можно лечить консерва-

тивными методами ивыжидательной лечебной тактикой.

Однако ясно, что раны, полученные на войне, обычно отличаются от травм,

причинённых оружием вмирное время, и дело здесь не в разнице в оружии,

авразличных условиях окружающей среды. Поле сражения является грязным

изасорённым местом, ипоэтому опасность инвазивной инфекции присутствует

всегда, даже при лёгких ранениях; обеспечить должное наблюдение заранены-

ми в условиях массовых людских потерь зачастую невозможно; между момен-

том ранения и началом лечения нередко проходит много времени; не всегда

имеется возможность поддерживать необходимую гигиену идолжное питание;

инаконец, не всегда проводится общая вакцинация.

Х. Насреддин / МККК

Рис. 13.6.1и13.6.2

Некротизирующий фасциит собширной

потерей кожи идефектом тканей.

Х. Насреддин / МККК

288

во ен н о-п о лева я х иру рги я

289

ин ФеКЦии военн Ых ран

При военных ранах профилактика даёт эффект только

против клостридий иβ-гемолитического стрептококка,

причём лучшим антибиотиком является пенициллин.

Однократная профилактическая доза антибиотиков или введение их лишь

втечение 24 часов показаны воптимальных условиях быстрой эвакуации, сво-

евременной догоспитальной первой медицинской помощи иналичия средств

гигиены надлежащего качества. Втех условиях, вкоторых работают врачи МККК,

то есть при ограниченных ресурсах, отнюдь не идеальных условиях среды

изадержках сэвакуацией, антибиотики дают обычно втечение пяти дней вплоть

до первично отсроченного закрытия раны. Некоторые коллеги могут считать,

что период впять дней чрезмерно большой, новрачи МККК рассматривают его

как разумное сочетание профилактики итерапевтического режима, апрактика

показала его клиническую эффективность (см Приложение 13А. Протокол МККК

назначения антибиотиков).

Не рекомендуется применять антибиотики местно ипромывать раны раствором

антибиотиков.

13.4.2. Цефалоспорины идругие новейшие антибиотики

В своей хирургической практике МККК не использует цефалоспорины идругие

новейшие антибиотики повседневно. Во многих регионах, где работает МККК,

брюшной тиф и шигеллиоз, наряду сдругими инфекциями, являются эндеми-

ческими болезнями. Устойчивость этих смертельно опасных болезней ксамым

распространённым антибиотикам становится всё более иболее серьёзной про-

блемой в клинической практике. Поэтому нередко цефалоспорины остаются

единственными возможными средствами лечения. Продуманное применение

антибиотиков является важным элементом, который следует учитывать при ока-

зании хирургической помощи раненым на войне в условиях, когда принятие

надлежащих мер по хирургическому вмешательству, уходу и гигиене должно

составлять основу предупреждения илечения инфекций.

13.5. Запущенные или неправильно

обработанные раны

Специфическое, хотя ичасто встречающееся состояние запущенных или непра-

вильно обработанных ран мы рассмотрели вГлаве 12. Как мы уже говорили, эти

раны подвержены особенно высокому риску развития газовой гангрены, столб-

няка или глубокого инвазивного сепсиса. Согласно Протоколу МККК назначения

антибиотиков назначается пенициллин иметронидазол. При наличии системных

признаков гнойной инфекции добавляется гентамицин.

Хотя антибиотики важны для лечения этих болезней, они не заменяют основных

принципов септической хирургии: обширного иссечения, хорошего дренирова-

ния, обильной промывки иоставления раны полностью открытой.

прило Жение 13а .

протокол МККК назначения

антибиотиков

Ранение Антибиотик Примечание

Небольшие раны мягких тканей, группа 1без

осложнений

Пенициллин-V таблетки 500мг четыре раза вдень

втечение пяти дней

Противостолбнячная мера для всех ранен-

ных навойне пациентов

Сложные переломы

Травматическая ампутация

Большие раны мягких тканей (группы 2и3)

Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

вдень втечение 48часов

После этого пенициллин-V таблетки 500мг четыре

раза вдень доотсроченного первичного закрытия

Если закрытие раны осуществляется рас-

щеплённым кожным трансплантатом,

топродолжать пенициллином-V втечение

пяти дней

Если вместо отсроченного первичного

закрытия делают повторное иссечение,

прекратить приём антибиотика, если нет

признаков системной инфекции или актив-

ного местного воспаления; иначе добавить

метронидазол 500мг внутривенно три раза

вдень игентамицин 80мг внутривенно три

раза вдень

Сложные переломы или обширные раны мягких

тканей при задержке оказания помощи больше

чем на72часа.

Раны конечностей, причинённые противопехот-

ными минами, независимо отпериода задержки

Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

вдень иметронидазол 500мг внутривенно три

раза вдень втечение 48

После этого пенициллин-V таблетки 500мг четыре

раза вдень иметронидазол таблетки 500мг три

раза вдень допервично-отсроченного закрытия

Кровоизлияние вгрудную полость Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень,

затем амоксициллин таблетки 500мг четыре раза

вдень

Продолжить втечение двух дней после уда-

ления плевральной дренажной трубки

Проникающие черепно-мозговые раны Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

вдень ихлоромицетин 1г внутривенно три раза

вдень втечение не менее 72часов

Продолжить внутривенно или орально

взависимости отсостояния пациента,

вобщей сложности втечение 10дней

Абсцесс мозга Такаяже схема, как при проникающих черепно-

мозговых ранах, плюс метронидазол 500мг вну-

тривенно три раза вдень

Проникающие травмы глаз Пеницилин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

вдень ихлоромицетин 1г внутривенно три раза

вдень втечение 48часов

Продолжить внутривенно или орально

взависимости отсостояния пациента,

вобщей сложности втечение 10дней

Местное введение антибиотика ввиде

глазных капель

Раны челюстно-лицевой области Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень

иметронидазол 500мг внутривенно три раза

вдень втечение 48часов

Продолжить внутривенно или орально

взависимости отсостояния пациента,

вобщей сложности втечение 5дней

Раны брюшной полости:

1. Только цельных органов: печени, селезёнки,

почки; или изолированное повреждение

мочевого пузыря

2. Желудка, тонкого кишечника

3. Толстой кишки, прямой кишки, анального

отверстия

Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

вдень

Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень

иметронидазол 500мг внутривенно три раза

вдень

Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень

иметронидазол 500мг внутривенно три раза

вдень игентамицин 80мг внутривенно три раза

вдень

Продолжить втечение 3дней взависимости

отдренирования

ММЕ = миллион международных единиц

Примечание:

Настоящий протокол был установлен насеминаре ведущих хирургов,

проведённом МККК в2002году вЖеневе (см.Введение).

1414

Глава 14

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

292

во ен н о-п о лева я х иру рги я

инор о Дн Ые Тела

293

14 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА 291

14.1. Как должен поступить хирург синородным телом 293

14.2. Ранние показания кизвлечению 293

14.3. Поздние показания кизвлечению 296

14.4. Техника удаления ранящего снаряда 297

14.1. Как должен поступить хирург

синородным телом

В зонах сегодняшних ипрошлых военных действий живут сотни тысяч совершен-

но здоровых людей спулями иосколками втелах. Наэти металлические инород-

ные предметы часто обращают внимание пациенты иих родственники, считая их

причиной любых болей или физических затруднений, которые они испытывают,

инастаивая наих извлечении даже после того, как рана совершенно зажила.

Хирургу трудно, а порой невозможно убедить упрямого пациента в том, что

ранящий снаряд представляет опасность, только пока он движется, акак только

он остановился, опасности уже нет. Частота случаев поздних инфекций мала

(2–3%)

, аокклюзия сосудов встречается редко, причём чаще осколками, чем

пулями. Эмболизация, «блуждающие пули», чаще встречается вописании клини-

ческих случаев вхирургической литературе, чем вреальной жизни. Водном аме-

риканском исследовании поВьетнаму говорится о0,3% этого феномена среди

7500пациентов с повреждениями артерий, асреди всех раненых этот процент

ещё ниже.

Количество пациентов, обращающихся стакими просьбами, иногда исчисляет-

ся сотнями, ихирург чувствует своё бессилие убедить всех. Проблема эта скорее

не хирургическая, апсихологическая икультурная. Как можно убедить молодого

комбатанта втом, что операция поудалению пули принесёт больше вреда, чем

уже причинила сама пуля? Такое инородное тело, находящееся внутри мышеч-

ной массы при отсутствии болевых рецепторов, не приносит боли, и поэтому

хирургу необходимо найти способ преодолеть эту субъективную навязчивую

идею пациента, возможно, уговорив его, что наличием пули втеле можно гор-

диться.

Опыт МККК показывает, что во многих случаях такие операции по извлече-

нию ранящих снарядов рискованы, бесполезны, отнимают время иматериалы,

а заканчиваются новыми хирургическими травмами и возможными осложне-

ниями, причём зачастую без обнаружения иизвлечения инородного тела. Очень

тяжёлым испытанием для молодого инеподготовленного кэтому хирурга явля-

ется провести два часа влихорадочных поисках «очень простого» осколка или

пули только для того, чтобы врезультате ничего не найти.

14.2. ранние показания кизвлечению

Тем не менее, как мы уже говорили, имеются показания к извлечению пуль

иосколков, и эти показания можно подразделить наранние ипоздние. Наибо-

лее важные ранние показания мы рассмотрели вГлаве 10: удаление инородного

тела впроцессе первичной операции ипредупреждение опасности разрушения

важной структуры (рис.10.11, 10.12и14.1).

Как уже было сказано, решение отом, являетсяли процедура удаления срочной

или плановой, будет зависеть отряда факторов, главным образом отквалифика-

ции хирурга ивозможных осложнений илетального исхода врезультате самой

операции в сравнении, например, с относительно невысокой вероятностью

серьёзных осложнений вслучае оставления ранящего снаряда наместе. Приня-

тие такого решения является делом не излёгких, ичитатель может решить сам

для себя, чтобы он сделал вследующих случаях (рис.14.2–14.8).

1 Rhee J. M., Marin R. The management of retained bullets in the limbs. Injury 1997; 28: 23–38.

2 Rich N. M., Collins G. J., Andersen C. A., McDonald P. T., Kozlo L., Ricotta J. J. Missile emboli. J Trauma 1978: 18:

236–239.

М. Балдан / МКККМ. Балдан / МККК

Рис. 14.1.1и14.1.2

Пуля вматке сдоношенным плодом.

294

во ен н о-п о лева я х иру рги я

инор о Дн Ые Тела

295

М. Балдан / МККК

Рис. 14.2.1и14.2.2

Пенетрация осколока через лобную область иостановка взатылочной области.

Рис. 14.3.4

Металлический фрагмент виден позади кости.

МККК

Рис. 14.3.1–14.3.3

Пенетрация фрагмента взатылочно-теменную область.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 14.4.1

Медицинская сестра показывает место вне-

дрения осколока.

Рис. 14.4.2

На рентгеновском снимке виден осколок,

оставшийся вмягких тканях шеи.

М. Балдан / МККК

Рис. 14.5

Пуля вподмышечной ямке: кровеносные

сосуды инервы не повреждены.

Рис. 14.6

Перелом плечевой кости, пуля остановилась

вподлопаточной мышце.

М. Балдан / МККК

Рисунки 14.7.1и14.7.2

Пуля, расположенная экстрасиновиально

вблизи бедренной кости.

М. Балдан / МККК

Ф. Херкерт / МККК

Рис. 14.8

Разрушившаяся пуля взабрюшинном мышеч-

ном массиве.

296

инор о Дн Ые Тела

297

во ен н о-п о лева я х иру рги я

К упомянутым ранним показаниям следует добавить следующие клинические

сценарии:

•Маленький осколок вкамере сердца – сопутствующая тампонада полости

перикарда является состоянием, требующим принятия экстренных мер,

азасевший осколок не требует срочного извлечения. Если осколок совер-

шенно очевидно находится вполости важного кровеносного сосуда,

тоэто также опасная ситуация. Вэтих конкретных случаях велика вероят-

ность эмболизации. Однако операцию следует проводить, только если

хирург ианестезиолог являются опытными специалистами ипри наличии

необходимого диагностического иоперационного оборудования.

•Ранящий снаряд находится впозвоночнике – возможность экстренной

ламинэктомии иизвлечения следует рассматривать, только если наблю-

даются прогрессирующие неврологические расстройства иимеются рент-

генологические данные осдавливании спинного мозга инородным телом,

атакже если хирург является опытным специалистом вэтой области.

Вслучае окончательного диагноза параплегии, указывающей наневос-

становимое рассечение спинного мозга, предпринимать операцию

бесполезно.

•Маленький металлический осколок, проникший вглаз, – его нужно

извлечь, если он находится впередней камере глаза, иопятьже, только

если хирург – опытный специалист вэтой области иимеется надлежащее

микрохирургическое оборудование, инструменты ишовный материал.

14.3. п оздние показания кизвлечению

Поздними показаниями к извлечению являются главным образом следующие

осложнения.

Нагноение

Если ранящий снаряд вместе с окружающими его загрязнениями является

очагом инфекции – гнойником или свищём. Удаление инородного тела осущест-

вляют как плановую операцию после проведения необходимых диагностиче-

ских процедур (рентгенограммы, синограммы ит. д.)

Ф. Ирмей / МКККФ. Ирмей / МККК

Рисунки 14.9.1и14.9.2

Пуля, проникшая впозвоночник, упациента

паралич нижних конечностей.

Рис. 14.10

Металлический осколок находится вточке

опоры – вподошве ступни.

МККК

Рис. 14.11.1

Пуля впереднелатеральном отделе голени

надавливает наобщий малоберцовый нерв.

МККК

Рис. 14.11.2

Пуля не контактирует снервом.

Боль

Если инородное тело находится неглубоко, особенно над точкой опоры (владон-

ной поверхности кисти, вподошве ступни, вобласти локтевого сустава и т. д.),

оно может причинять сильную боль. Извлечение можно производить в плано-

вом порядке после заживления острой травмы.

Боль

Если инородное тело нажимает нанерв ипричиняет острую боль или паресте-

зию. Также как ивпредыдущем случае, извлечение производят входе плановой

операции.

Интоксикация свинцом

Встречается очень редко, обычно поражает синовиальное соединение или

межпозвоночный диск. Возможность хирургического вмешательства следует

рассматривать только при наличии документально подтверждённого увели-

чения содержания свинца всыворотке крови (более 10мкг/дл удетей иболее

40мкг/дл увзрослых). Реакция на введение разрешающей дозы ЭДТК (этилен-

диаминтетрауксусной кислоты) является хорошим диагностическим тестом.

Начинают стандартную терапию (ЭДТК, димеркапрол, D-пеницилламин, сукци-

мер). Кхирургическому удалению металлического фрагмента можно приступать

только после снижения содержания свинца всыворотке, с тем чтобы не допу-

стить острого отравления свинцом

. Такое осложнение не возникает, если пора-

жающим снарядом является пуля со сплошной металлической оболочкой,

которая не разрушилась исвинец не освободился наружу.

Мы не рассматриваем здесь раны, не связанные свооружёнными конфликтами,

когда пуля может потребоваться для правового или судебного исследования.

Национальное законодательство заинтересованной страны точно определя-

ет, что должно быть сделано втаких случаях, не причиняя пациенту ненужных

повреждений истраданий.

14.4. Техника удаления ранящего снаряда

Если пациенту требуется удалить глубоко сидящую пулю или осколок, очень важно

дохирургического вмешательства точно определить местонахождение этого ино-

родного тела. Вбольшинстве сельских или провинциальных больниц вопераци-

онных нет рентгеновского аппарата или усилителя рентгеновского изображения,

позволяющего хирургу вести операцию под визуальным контролем.

Существует простой стереотаксический метод, позволяющий определить про-

странственное расположение инородного предмета: кисследуемой части тела,

напереднюю ибоковую её поверхности, прикрепляют несколько рентгенокон-

трастных объектов (скрепок для бумаги, инъекционных игл, спиц Киршнера),

которые служат ориентирами. Делают два плоскостных рентгеновских снимка –

впереднезадней ибоковой проекциях. Затем фломастером на коже отмечают

места этих рентгеноконтрастных объектов иубирают их.

По двум рентгенографическим проекциям хирург может определить относи-

тельное расстояние между пулей ирентгеноконтрастными объектами подвум

осям – поперёк и вглубь исследуемой части тела, например посередине рас-

стояния между второй итретьей скрепками для бумаги впереднезадней проек-

ции инаодной трети расстояния между первой ивторой скрепками для бумаги

вбоковой проекции. Таким образом, идея состоит виспользовании двухмерных

рентгеновских снимков для мысленного построения трёхмерного изображения.

Снимки следует делать утром перед операцией, причём пациент должен быть

раздет (укомбатантов вкарманах часто бывают пули).

3 Linden M. A., Manton W. I., Stewart R. M., Thal E. R., Feit H. Lead poisoning from retained bullets: Pathogenesis,

diagnosis, and management. Ann Surgery 1982; 195: 305–313.

К. Барранд / МККК

Рис. 14.12.1и14.12.2

Определение местоположения металлического инородного тела при помощи трёхмерного

построения. Английская булавка напередней поверхности, аскрепка для бумаги набоковой

поверхности.

пуля

После ранения со временем вокруг металлического предмета, оставшегося

в теле, образуется бессосудистая рубцовая ткань – гранулёма, обусловленная

инородным телом. В ней, наряду спулей, могут находиться другие инородные

тела игрязь, ивсё это подлежит иссечению.

во ен н о-п о лева я х иру рги я

Глава 15

ОЖОГОВЫЕ

ПОРАЖЕНИЯ

300

во ен н о-п о лева я х иру рги я о Жог ов Ые пор аЖения

301

15.1. введение

Ожоги являются обычным явлением в боевой обстановке. Огнеметные сред-

ства, взрывные волны ивозгорание горючих материалов – всё это представляет

ожоговую опасность. Причинный фактор может быть термическим, химическим,

электрическим или связанным с радиацией. Каждый из этих факторов влечёт

за собой специфические последствия, которые могут потребовать специфиче-

ских видов медицинской помощи.

Тяжёлое ожоговое поражение является очень болезненным и угрожающим

жизни состоянием, требующим выделения чрезвычайно больших ресурсов боль-

ницы, а также сил медицинского персонала. Самую непосредственную угрозу

жизни несут повреждённые иотёчные врезультате вдыхания горячего воздуха

и дыма дыхательные пути. Самой серьёзной угрозой жизни, возникающей

вследствие этого, является гиповолемический шок и инфекция, сопровождае-

мая комплексными патофизиологическими изменениями, продолжающимися

после ранения. Всё это чревато многими осложнениями, длительным течением

болезни имногократными операциями, возникает огромная потребность вобо-

рудовании, материалах иво времени врачей имедицинских сестёр. Долговре-

менные остаточные явления физического, косметического и психологического

характера оказывают глубокое воздействие наморальное состояние пациентов

и медицинского персонала. Современные ожоговые центры добились выдаю-

щихся результатов вуспешном лечении обширных ожогов, нотаких учреждений

никогда нет вситуациях ограниченности ресурсов.

Тем не менее принципы лечения везде одни итеже, ицель заключается втом,

чтобы сделать максимально возможное всуровых условиях реальности, нала-

гающей свои жёсткие ограничения. От хирургии в громадной степени зависит

будущая жизнь молодых людей с небольшими, но потенциально увечащими

ранами, например сожогами обеих кистей рук. Пациенты сожогами, покрыва-

ющими более 40–50% поверхности тела, редко выживают в полевых условиях,

исамое большее, что можно для них сделать, – это обеспечить им достаточное

количество жидкости для утоления жажды и щедрые дозы обезболивающих

средств. В условиях сортировки раненых при массовых людских потерях

они будут отнесены ккатегорииIV, тоесть им будут проводить только поддержи-

вающее лечение.

15.2. патология

15.2.1. глубина ожога

При ожогах объём повреждения может быть разным, охватывая всю толщину

кожного покрова или только её часть, в зависимости от глубины ожогов их

тяжесть обычно подразделяют натри степени (рис.15.1).

Ожоги первой степени

Ожоги первой степени, или поверхностные ожоги, болезненны, кожный

покров при них красный без пузырей с жидкостью. Обычно они заживают

самостоятельно.

Ожоги второй степени

Такие ожоги бывают поверхностными или глубокими, охватывающими часть

толщины кожного покрова. Они всегда покрыты волдырями, основание волды-

рей обычно розового или пятнисто-красного цвета, поверхность кожи влажная.

Чем меньше они белеют при нажатии, тем они глубже. Они болезненны, сохра-

няется некоторая чувствительность к уколам булавкой. Если волосы кожи

сопротивляются вырыванию, то это значит, что основание фолликула живое.

Вбольшинстве случаев такие ожоги заживают врезультате реэпителиализации

15. ОЖОГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 299

15.1. Введение 301

15.2. Патология 301

15.2.1. Глубина ожога 301

15.2.2. Патофизиологические изменения 302

15.2.3. Типы ожогов 303

15.2.4. Размер области ожогового поражения 303

15.3. Лечение ожогов 304

15.3.1. Первая помощь 304

15.3.2. Реанимация 305

15.3.3. Первичная заместительная терапия 306

15.3.4. Мониторинг замещения объема жидкости 308

15.3.5. После 48часов 308

15.4. Ожоговые больные, поступившие впоздние сроки 309

15.5. Питание 309

15.6. Уход заожоговыми ранами 309

15.6.1. Первичное лечение ран 310

15.6.2. Местный уход 311

15.7. Закрытие ожоговой раны 313

15.7.1. Очищение раны иеё иссечение 314

15.7.2. Хирургическое вмешательство 314

15.8. Обработка рубцов 318

15.9. Электрические ожоги 318

15.10. Химические ожоги 319

15.10.1. Ожоги кислотой ищёлочью 319

15.10.2. Фосфорные ожоги 319

15.10.3. Ожоги напалмом 320

15.10.4. Ожоги магнием 321

15.10.5. Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия 321

ПРИЛОЖЕНИЕ 15А.

Питание при тяжёлых ожогах: расчёт

потребности вкалориях 322

302

во ен н о-п о лева я х иру рги я о Жог ов Ые пор аЖения

303

иуменьшения раны, ночасто оставляют после себя серьёзно калечащую рубцо-

вую контрактуру. Внекоторых случаях помогает надлежащая пересадка кожи.

Ожоги третьей степени

Это глубокие ожоги. Разрушенный на полную глубину кожный покров имеет

обугленный, кожистый или воскообразный вид. Оставшиеся волосы вырыва-

ются без всякого сопротивления. Ожоги обычно сухие, чувствительность отсут-

ствует. Поражение может захватывать мышцы иболее глубокие ткани. Обычно

такие ожоги причиняются пламенем, погружением в очень горячие жидко-

сти, электрическим током или химическими продуктами. Небольшие глубокие

ожоги вконечном счёте заживают рубцеванием, новсегда оставляют после себя

тяжёлую деформацию ипотерю функции. Лучше всего лечить их путем пересад-

ки кожи.

очень велика, тоэти изменения приобретают масштабный характер ипроисхо-

дит потеря существенного объёма жидкости изсосудистого русла.

Потеря особенно заметна взоне ожоговой раны, что является причиной местно-

го отёка, достигающего максимума впределах от6до12часов после ожога. Тем

не менее даже если при больших ранах (> 25–30% общей площади поверхности

тела – ОППТ) проводится радикальная реанимация кристаллоидным раство-

ром, всё-таки гипопротеинемия вызывает системное расстройство, результатом

которого является генерализованный отёк неповреждённого кожного покрова

ивнутренних тканей и, самое существенное, отёк дыхательного горла, ведущий

кобструкции дыхательных путей иабдоминальному синдрому межфасциально-

го пространства.

Более подробно об абдоминальном синдроме межфасциального пространства

см.вТоме 2.

Происходит связанное сэтим быстрое повышение гематокрита, которое вместе

сполимеризацией части белка плазмы крови приводит ксущественному увели-

чению вязкости крови. Непосредственной опасностью, связанной ссеквестраци-

ей жидкостей изэкстраваскулярного пространства, является гиповолемический

шок ипомере сгущения крови острый тубулярный некроз ипочечная недоста-

точность. Потеря кожного покрова иего функции регулятора температуры озна-

чает, что переохлаждение и вызываемая им коагулопатия является постоянной

опасностью.

15.2.3. Типы ожогов

Самыми распространёнными являются ожоги пламенем игорячими жидкостя-

ми. Ожоги пламенем – это обычно глубокие ожоги ссоответствующей им клини-

ческой картиной, втовремя как следы ошпаривания могут выглядеть вначале

менее тяжёлыми. Опытные ожоговые хирурги обычно воздерживаются отпро-

гнозирования, прежде чем не осмотрят рану на третий день. Ожоги от непо-

средственного контакта спламенем обычно очень глубокие вцентре раны, иэто

следует учитывать вслучае хирургического вмешательства.

Электрические ожоги подразделяются на две характерные категории. Если

человек случайно производит короткое замыкание, возникает обжигающая

вспышка, ноэлектрический ток не проходит сквозь тело. Такие ожоги лечат как

обычные тепловые повреждения. При соприкосновении спроводником высо-

кого напряжения (> 1000 вольт) происходит поражение током, проходящим

сквозь тело человека, при этом человек не может произвольно отпустить прово-

дник. Небольшие кожные ранки являются лишь «верхушкой айсберга» – невиди-

мых тяжёлых повреждений глубоких тканей.

Химические ожоги причиняются различными агентами: кислотами, щелочами

и особыми соединениями (напалмом, фосфором, отравляющими веществами

кожно-нарывного действия ит. д.), каждый изкоторых обладает своими специ-

фическими свойствами.

15.2.4. размер области ожогового поражения

Секвестрация больших объёмов жидкости ибелка плазмы крови изэкстраваску-

лярного пространства зависит главным образом отразмера области ожогового

поражения. Поэтому необходимо определить общую площадь ожогового пора-

жения поверхности тела. Следует также учитывать глубину ожога. При подсчёте

ОППТ учитывают только ожоги второй итретьей степени.

Самый простой илучший метод подсчёта – это «правило девяток» (рис. 15.3).

Площадь поверхности кисти руки пациента (включая ладонь ипальцы) состав-

ляет примерно 1% ОППТ.

Е. Дикес / МККК

Рис. 15.2

Разные области ожоговой раны имеют разную

глубину поражения: центральный ожоговый

струп глубокого ожога окружён участками

ожога не всей толщины кожного покрова.

Разные области ожоговой раны имеют разную глубину поражения. Посуществу,

ожог – это объёмная ишемическая рана, включающая всебя следующие зоны:

•зону коагуляции – центральную область необратимого омертвления кожи,

образующую ожоговый струп;

•зону застоя – средний слой повреждённой, ноживой, сильно воспалённой

ткани сранним застоем локального кровотока;

•зону гиперемии – глубокую ипериферическую область, напоминающую

повиду целлюлит, нофактически характеризующуюся лишь гиперемией.

Достаточная жидкостная реанимация сохраняет клетки зоны застоя, нопоследу-

ющая инфекция или высыхание раны могут быстро увеличить рану поплощади

ивглубину.

Поверхностные ожоговые раны болезненны, аглубокие

раны нечувствительны.

15.2.2. патофизиологические изменения

Наиболее существенным патофизиологическим изменением врезультате тепло-

вого повреждения является увеличение капиллярной проницаемости, которая

при успешной реанимации приходит в норму в течение 24–48 часов. Плазма

и белки молекулярного веса до350000 свободно циркулируют между интра-

васкулярным и экстраваскулярным внеклеточным пространством. Развива-

ется сильное отрицательное интерстициальное давление жидкости, которое

создаёт мощный «подсос» в обожженной ткани. Если повреждённая область

МККК

Рис. 15.1

Гистология кожи истепени глубины ожога.

Ожог первой степени: поверхностный

эпидермис

Ожог второй степени: поверхностная

часть толщи кожи

Ожог второй степени: глубокий ожог

части толщи кожи

Ожог третьей степени: навсю толщину,

может захватить нижележащие ткани

П. Зилстра / МККК

Рис. 15.3

Схема подсчёта площади ожога взрослого

пациента , иллюстрирующая «правило девяток».

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2016 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_1700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1702_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1704_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1705_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1708_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_171_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1713_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1714_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20265 Мб0Книга_1716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf