Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1708_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

5 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 2012 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

209

9.1. введение

9.1.1. вчём заключается смысл сортировки раненых

В обычной практике мирного времени хирурги работают скаждым пациентом

поочерёдно. Они используют все свои средства, оборудование имедицинские

материалы, для того чтобы сделать всё максимально возможное для каждого

человека. Приоритетом здесь является высокоинтенсивное лечение наиболее

тяжёлых больных.

При единичном инциденте, жертвами которого стало много людей, оказывать

им помощь вопределенной степени будет сложно, тем не менее врач всё-таки

сможет сделать максимально возможное для всех пациентов. Однако при массо-

вом потоке раненых больница не может сним справиться, аимеющиеся ресурсы

не способны удовлетворить потребности всех раненых. Именно втаких условиях

массовых людских потерь начинает работать принцип сортировки раненых. Ста-

новится уже невозможно делать всё для всех. Врачи должны стараться сделать

то, что вих силах: максимально хорошее, ноне обязательно всё возможное для

максимально возможного количества людей. Это ещё один пример изменения

профессионального «психологического программного обеспечения», менталь-

ности, которое требуется при хирургическом лечении жертв войны.

Изменение ментальности: вместо «всё для всех» –

«то, что лучше для большинства».

Сортировку раненых наполях сражений производили ещё вовремена хирурга

наполеоновской императорской гвардии барона Доминика-Жана Ларрея,

который понял необходимость разделения раненных вовремя сражения солдат

накатегории согласно очерёдности оказания им медицинской помощи.

Опыт двух мировых войн двадцатого столетия, когда десятки тысяч людей оказы-

вались ранеными входе одного сражения, показал необходимость сортировки

раненых иопределения очерёдности их эвакуации иоказания им медицинской

помощи. Позже эта концепция сортировки стала суспехом применяться вусло-

виях стихийных бедствий иединичных инцидентов смассовыми людскими поте-

рями (при атаках террористов, промышленных катастрофах, пожарах вобще-

ственных учреждениях ит. д.). Сегодня преимущества этой концепции общепри-

знанны.

Однако сортировка раненых в результате стихийных бедствий отличается

отсортировки раненых навойне. Серьёзное стихийное бедствие является еди-

ничным случаем массовых людских потерь, когда больницы не всилах помочь

всем. Масса людей получают ранения одновременно, нозатем наступает пере-

дышка. Это же относится и к другим чрезвычайным происшествиям, связан-

ным смассовыми людскими потерями. Вотличие отэтого вовремя вооружён-

ного конфликта раненые могут прибывать непрерывным потоком в течение

многих недель или месяцев, ипередышка наступает лишь поокончании военных

действий. Тем не менее многие основополагающие идеи сортировки раненых

навойне применимы икситуациям катастроф.

Установление очерёдности оказания медицинской помощи при наличии мно-

жества раненых является самым трудным решением, которое приходит-

ся принимать в медицинской практике. Тяжелораненым пациентам, лечение

которых требует затрат больших ресурсов изанимает много времени икоторые

имеют очень мало шансов выжить даже с медицинской помощью, приходит-

ся ждать, пока доних дойдёт очередь, или же им оказывают лишь минималь-

ную помощь – всё это для того, чтобы врач имел возможность эффективно помо-

гать другим раненым. Врач нередко вынужден впервую очередь лечить паци-

ентов, укоторых при минимальном хирургическом вмешательстве будет мак-

9. СОРТИРОВКА РАНЕНЫХ В БОЛЬНИЦЕ В УСЛОВИЯХ МАССОВЫХ

ЛЮДСКИХ ПОТЕРЬ 207

9.1. Введение 209

9.1.1. Вчём заключается смысл сортировки раненых 209

9.1.2. Где проводить сортировку 210

9.1.3. Динамический баланс потребностей иресурсов 210

9.2. Установление очерёдности: принятая вМККК система

сортировки раненых 212

9.2.1. Категории МККК для сортировки раненых 212

9.2.2. Окатегориях для сортировки раненых 213

9.3. Порядок проведения сортировки раненых 214

9.3.1. «Просеивание» 215

9.3.2. «Сортировка» 216

9.3.3. Не допускать недооценки ипереоценки тяжести ранения 217

9.3.4. Не допускать неразберихи иразногласий вработе бригады 217

9.4. Документирование сортировки раненых 217

9.5. План действий вситуации массовых людских потерь:

планирование сортировки раненых 218

9.5.1. Планирование 218

9.5.2. Персонал больницы 219

9.6. Персонал 220

9.6.1. Руководитель сортировочной бригады 220

9.6.2. Врач-сортировщик 220

9.6.3. Старшая медицинская сестра 221

9.6.4. Сортировочная бригада 221

9.6.5. Группы или бригады сестёр вовремя сортировки 222

9.6.6. Хирурги ихирургический персонал 222

9.6.7. Отдых иснятие напряжения 222

9.7. Рабочее пространство 223

9.8. Оборудование иматериалы медицинского назначения 224

9.9. Инфраструктура 225

9.10. Вспомогательные службы 225

9.11. Обучение 225

9.12. Средства связи иобмен информацией 226

9.13. Обеспечение безопасности 226

9.14. Итог сказанного отеории ифилософии

сортировки раненых: сортировка поприоритетам 227

9.14.1. Система сортировки раненых: простой план для организации

работы персонала, рабочего пространства, инфраструктуры,

оборудования ипредметов медицинского назначения

вчрезвычайной ситуации 228

9.14.2. Не бывает двух одинаковых планов действий больницы

посортировке раненых вусловиях чрезвычайных ситуаций,

также как не бывает двух одинаковых сценариев сортировки 228

9.14.3. Принцип «самое лучшее для большинства» 228

ПРИЛОЖЕНИЕ 9A. Пример карты сортировки раненых 229

ПРИЛОЖЕНИЕ 9B. Чрезвычайный план действий больницы

вслучае массового поступления раненых 230

208

210

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

211

симальный положительный результат, тоесть пациентов с тяжёлыми ранами,

ноимеющих тем не менее неплохие шансы «благополучно выжить».

В ситуации массовых людских потерь целью является

сделать то, что лучше для большинства.

Некоторые армии практиковали или «перевёрнутую», или «обратную» сорти-

ровку: вначале лечили самых легкораненых, стем чтобы они как можно быстрее

вернулись наполе боя! Необходимо заметить, что такая практика противоречит

принципам международного гуманитарного права.

Организация сортировки не является догмой. Это не набор правил, алогический

подход ифилософия, которые необходимо индивидуально применять вкаждой

конкретной ситуации.

9.1.2. где проводить сортировку

Как отмечалось в Главе 1, одной из особенностей хирургии во время войны

является стадийное хирургическое обслуживание пациентов в системе оказа-

ния медицинской помощи раненым. Принципы сортировки раненых применяют

накаждой стадии.

Сортировка происходит накаждом эшелоне системы

оказания медицинской помощи раненых, втом числе

вовремя эвакуации.

Организация пункта сбора и рациональная сортировка раненых позволяют

осуществлять их упорядоченную эвакуацию, наиболее эффективно использо-

вать носилки, санитарные или другие транспортные средства иоптимальным

образом распорядиться имеющимся персоналом. Быстро оценивать состоя-

ние раненых могут не только врачи, нопри достаточной подготовке имедицин-

ские сёстры, фельдшерский персонал илица, оказывающие первую медицин-

скую помощь. Должны быть созданы условия для сортировки раненых влюбом

звене системы оказания им медицинской помощи, стем чтобы устанавливать

очерёдность оказания им первой помощи иих эвакуации наследующий эшелон

медицинского лечения.

Более рациональные маршруты эвакуации и более короткие сроки транспор-

тировки вкупе сболее совершенной догоспитальной помощью должны помочь

большему числу тяжелораненых добраться живыми до хирургического госпи-

таля. Количество павших вбою уменьшится, при этом процент умерших отран

вомногих случаях может увеличиться (см.Главу 5).

Однако в странах с низким уровнем доходов раненые из числа гражданско-

го населения нередко поступают вбольницы, не получив первой медицинской

помощи ибез помощи санитарного транспорта. Вэтих случаях легкораненые

обычно появляются вбольнице первыми, ибольница становится пунктом сорти-

ровки раненых.

При поступлении раненых вбольницу их необходимо вновь подвергнуть сорти-

ровке, независимо от ранее оказанной помощи или сортировки. Состояние

раненых меняется, иочерёдность оказания им помощи вбольнице может отли-

чаться оттой, которая была наполе боя. Все раненые, поступающие вбольницу

вовремя их массового притока, подлежат сортировке.

9.1.3. Динамический баланс потребностей иресурсов

При установке очерёдности оказания помощи пациентам необходимо принять

вовнимание ряд факторов, стем чтобы, содной стороны, определить потреб-

1 Осортировке раненых наполе боя см.: Жианну К., Бернс Э. Первая медицинская помощь, МККК, 2009.

ности, асдругой – оценить имеющиеся ресурсы. Практика сортировки раненых

является нахождением тонкого баланса между этими потребностями иресур-

сами.

Сортировка раненых – это поддержание динамического равновесия

между потребностями иналичными ресурсами:

•потребности = количество раненых итипы ран;

•ресурсы = имеющиеся лечебные учреждения иколичество квалифицирован-

ного персонала.

потребности

•Сколькопоступаетпациентов?10,50или100?

•Все ли они с проникающими ранениями? Или среди них много раненых

сожогами?

Подсчитывая общую рабочую нагрузку больницы, необходимо учитывать коли-

чество раненых иразличные их патологии. Проникающие раны требуют боль-

шого объёма хирургического вмешательства. Пациентам с ожогами требуется

относительно мало неотложной хирургии, но они нуждаются вочень большом

сестринском уходе.

ресурсы

•Сколько имеется хирургов ианестезиологов?

•Сколько имеется операционных столов?

•Сколько имеется ящиков хирургического инструмента икакова производи-

тельность системы стерилизации?

•Сколько имеется коек? Ит. д.

Если вбольнице есть три полностью оборудованные операционные, нотолько

один хирург, то одновременно можно будет производить операцию только

одному пациенту. Если есть три хирурга итри анестезиолога, но только одна

операционная, тобригада должна будет придумать, как оборудовать дополни-

тельные операционные места, при условии что имеется достаточное количество

хирургического инструмента.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

Во время боёв вКабуле в1992году вбольнице МККК, вкоторую посту-

пал большой поток раненых, работали четыре бригады хирургов, им помо-

гали афганские врачи общей практики, имевшие некоторый хирургиче-

ский опыт. Вдвух разных зданиях больницы были две хирургические опе-

рационные счетырьмя операционными столами, которые могли функ-

ционировать одновременно. Одна бригада оперировал водном здании,

другая – вдругом. Третья бригада занималась сортировкой раненых, ачет-

вёртая отдыхала!

Все эти факторы, потребности иресурсы, необходимо уравновесить. Нет двух

одинаковых ситуаций сортировки раненых. Именно это постоянно меняющееся

равновесие между потребностями иресурсами определяет очерёдность оказа-

ния помощи пациентам, поступающим вбольницу. Догматичный подход ктому,

кого первого лечить, здесь неуместен, поскольку нет двух одинаковых ситуаций.

Только полностью понимая логику ифилософию сортировки раненых, можно

установить эффективную очерёдность, результатом которой будет оказание наи-

лучшей возможной помощи максимально большому количеству раненых.

212

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

213

9.2. установление очерёдности: принятая вМККК

система сортировки раненых

В мире сегодня используют целый ряд систем категоризации раненых

при их сортировке. Некоторые системы сложнее, другие проще, и основа-

ны они на оценке тяжести ран и физиологических показателях. При выборе

системы, которую будут использовать вбольнице, необходимо учитывать два

важных фактора:

1) она должна быть максимально простой, поскольку при массовом поступле-

нии раненых всегда возникает путаница, напряжённость ибеспокойство;

2) весь персонал больницы должен чётко понимать систему, которая применя-

ется.

МККК использует систему категоризации раненых при их сортировке, основан-

ную нанесколько факторах:

•напонимании физиологии угрожающих жизни состояний всоответствии спро-

токолом ABCDE; напрактике вовремя вооружённого конфликта острая потеря

крови составляет подавляющее большинство угрожающих жизни ранений

(см.Главы 5и8);

•наанатомических факторах, включая шкалу оценки, принятую вКрасном

Кресте для проникающих ран: вообще говоря, приоритет отдаётся ранам

жизненно важных отделов (головы, шеи, грудной клетки, брюшной полости

иосновных периферических сосудов), нонеобходимо также учитывать группу

раны (см.Главу 4);

•намеханизме ранения – приоритет отдаётся ранам, причинённым противопе-

хотными минами, иожогам (см.Главу 3);

•навремени, прошедшем после ранения, – это важно для определения степени

шока иреакции нареанимацию, атакже ишемии конечностей (см.Главу 5);

•наэпидемиологии раненых навойне – назнании относительного числа

тяжёлых инеглубоких ран (см.Главу 5).

9.2.1. Категории МККК для сортировки раненых

КатегорияI: Тяжёлые раны – реанимация инемедленная хирургия

•Пациенты, которым необходима спасающая жизнь хирургия иукоторых

имеются хорошие шансы навыздоровление. Кчислу таких ран относятся,

например:

•верхние дыхательные пути – раны или ожоги лица ишеи, требующие трахео-

стомии;

•дыхание – напряжённый пневмоторакс, обширное кровоизлияние вгрудную

полость;

•кровообращение – внутреннее кровотечение, раны крупных периферических

кровеносных сосудов, травматическая ампутация.

Категория II: раны второй очереди приоритетности – хирургическую

помощь можно оказать позже

Пациенты, которые нуждаются вхирургическом вмешательстве, ноне вэкстрен-

ном порядке. Напрактике это относится комногим раненым, например:

2 Система категорий для сортировки раненых, применяемая МККК, была пересмотрена насеминаре

ведущих хирургов, проведённом вмарте 2002 года вЖеневе (см.Введение).

•проникающие раны брюшной полости угемодинамически стабильных пациен-

тов, укоторых, скорее всего, повреждены только полые органы;

•проникающие черепно-мозговые травмы при глубине комы пошкале Глазго

> 8, при условии что имеется возможность обеспечить безусловный контроль

дыхательных путей; если необходимо хирургическое вскрытие верхних дыха-

тельных путей, тоэто категорияI только для трахеостомии

;

•большинство осложнённых переломов: фактически, большое число раненых;

•обширные раны мягких тканей: фактически, большое число раненых.

КатегорияIII: лёгкие ранения – амбулаторное лечение

Пациенты, не нуждающиеся в госпитализации и/или хирургии, поскольку их

раны настолько небольшие, что их можно лечить вамбулаторных условиях.

Таких пациентов часто называют «ходячими». Фактически, это очень большая

группа пациентов, включая тех, раны которых обрабатывают под местным нар-

козом вотделении первой помощи, атакже тех, кому помогают простые меры

первой помощи.

КатегорияIV: тяжёлые ранения – поддерживающее лечение

Пациенты с ранениями настолько тяжёлыми, что мало шансов на то, что

они выживут, илиже качество их выживания будет очень низким. Кним отно-

сятся агонирующие или пациенты с множественными тяжёлыми ранениями,

лечение которых может считаться напрасной тратой дефицитных ресурсов,

времени идонорской крови вусловиях массовых людских потерь. Кчислу таких

ран относятся, например:

•проникающие черепно-мозговые травмы при глубине комы пошкале Глазго < 8;

•паралич четырёх конечностей – тетраплегия;

•ожог более 50% поверхности тела;

•обширная потеря крови при отсутствии донорской крови.

9.2.2. о категориях для сортировки раненых

Количество раненых, которым требуется экстренное лечение, может превысить

наличные хирургические возможности. В этом случае в пределах категории I

придётся провести ещё одну сортировку (см.параграф 9.3.2). Сдругой стороны,

если время эвакуации раненых вбольницу превышает 12 часов, то некоторые

новые пациенты могут войти вкатегориюI.

Многие хирурги считают, что все проникающие черепно-мозговые травмы под-

падают под категориюI очерёдности, другиеже считают, что такие травмы без-

надёжны, тоесть категорииIV. Использование шкалы глубины комы Глазго помо-

гает провести различие между пациентами, которые, по-видимому, выживут,

конечно, при условии что верхние дыхательные пути уних открыты, даже если

операция будет нанекоторое время задержана (категорияII поопыту хирурги-

ческих бригад МККК), и теми, чьё состояние определённо подпадает под кате-

гориюIV.

Пациентов категорииIII может быть так много, они могут быть настолько напу-

ганы болью ивозбуждены, что их присутствие вотделении неотложной помощи

3 Примечание: Вбольницах МККК нет аппаратов искусственной вентиляции, атщательный контроль паци-

ентов, которым сделана интубация, не всегда возможен. Влюбом случае, если пациент интубирован

втечение несколько дней, тоинтубацию надо менять нахирургическое вскрытие верхних дыхательных

путей, которое ктомуже позволяет избежать многих проблем.

214

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

215

или взоне, где производится сортировка, вносит страшный беспорядок. Вусло-

виях города их зачастую самыми первыми эвакуируют вбольницу вущерб более

серьёзно раненным людям.

Границы между категориями непостоянны. Категория пациентов, ожидающих

операции, может меняться, а один итот же пациент может относится к двум

разным категориям: например, у него тяжёлая челюстно-лицевая травма, тре-

бующая немедленной трахеостомии ибазовых мероприятий поостановке кро-

вотечения (категорияI), втовремя как ссанацией раневой полости и первич-

ной реконструкцией лица пациента, которая, по-видимому, займёт много часов,

можно подождать (категорияII).

Примечание:

Имеется одно исключение при назначении этих категорий: когда возбуждённый

и нередко пьяный комбатант приставляет пистолет квашей голове и требует,

чтобы вы немедленно приступили к лечению его раненого товарища. В этом

случае такой пациент сразуже оперируется вне всякой очереди.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

Два примера изнедавнего прошлого, касающиеся эпидемиологии пациен-

тов при их сортировке.

Бои вгороде Кисангани вДемократической республики Конго виюне

2000года

В четырёх госпиталях и62медпунктах было зарегистрировано вцелом

2393раненых. Только 25% изних требовалась госпитализация иещё мень-

шему числу нужна была хирургическая помощь. Подавляющее большинство

пациентов относились ккатегорииIII, иих можно было обслуживать амбула-

торно. Тем не менее многие изних провели вбольницах несколько дней.

Бои вМонровии (Либерия) виюне–августе 2003года

В медицинском центре имени Дж. Ф. Кеннеди вМонровии сортировке были

подвергнуты 2567пациентов, изкоторых только 1015человек (40%) были

отобраны для приёма вбольницу, илишь 718изих числа (71%) прошли

хирургическое лечение. Изпринятых налечение вбольницу пациентов

некоторые не подлежали никакому хирургическому вмешательству (пара-

плегия), адля многих других просто не было достаточно времени или лечеб-

ного персонала. Многие изпациентов, вначале отнесенные ккатегорииII

(которым были даны антибиотики, сделаны повязки ипроведено обезболи-

вание), вконечном счёте перешли вкатегориюIII – сосложнениями или без

таковых.

Баланс между потребностями и ресурсами является динамическим. Измене-

ния происходят постоянно, и нет двух одинаковых ситуаций при сортировке

раненых.

9.3. п орядок проведения сортировки раненых

Сортировка раненых является динамическим процессом, требующим постоян-

ной переоценки состояния пациентов.

Сортировочные категории пациентов могут меняться: их состояние может ухуд-

шиться или современем иврезультате дооперационной реанимации улучшить-

ся. Поэтому совершенно необходимо проводить постоянную переоценку их

состояния.

Сортировка раненых является многоступенчатым процессом: «просеивайте

исортируйте» раненых, затем вновь, вновь ивновь обследуйте. «Просеивание»

предполагает отнесение пациента кодной из больших категорий. При «сорти-

ровке» принимают решение обочерёдности их лечения впределах каждой кате-

гории.

9.3.1. «просеивание»

При приёме раненых в больницу врач, осуществляющий сортировку раненых,

должен быстро, максимум в течение 30 секунд, осмотреть раненого, проверяя

всё его тело, втом числе соспины. Сестринская бригада должна снять первич-

ные полевые повязки, оставляя лишь повязки наочевидно больших итяжёлых

ранах, которые удаляют только воперационной. Тяжесть ранения ивероятность

выживания являются ключевыми показателями для принятия решения. Именно

клиническая практика работы с ранеными навойне – ане учёба иучебники –

является основной предпосылкой подготовленности ктакой работе.

Для «просеивания» пациентов врач-сортировщик, во-первых, выявляет состоя-

ния, угрожающие жизни, исходя из:

•статуса верхних дыхательных путей, дыхания икровообращения;

•важных физиологических показателей (психического статуса, характера

ичастоты пульса, затруднённости дыхания);

•анатомической локализации ран (голова, грудная клетка, брюшная полость);

•тяжести очевидных ран согласно БОРКК (ампутация конечностей ит. д.).

Первоначальное решение принимают исходя только изклинических показате-

лей, «просеивая», тоесть назначая раненому категорию. Категория, ккоторой

причисляют раненого, не зависит отчисла поступивших тяжелораненых.

Каждый раненый пациент должен быть немедленно

осмотрен иотнесён ксоответствующей категории.

Цель «просеивания» заключается втом, чтобы быстро выделить две крайние

группы, которые вместе составляют подавляющее большинство всех раненых:

пациентов с незначительными ранениями (категорииIII) и самых тяжелоране-

ных (категорииIV), атакже выявить ипоместить отдельно умерших. Пациентам

категорийIII иIV нужно уделить как можно меньше времени, их нужно быстро

вывести или вынести иззоны, где производится сортировка, вспециально отве-

дённые места.

После этого врач-сортировщик переходит к критически и тяжелораненым

(ккатегориямI иII):

•пациентам, которые нуждаются вреанимации инемедленной хирургии как

части процесса реанимации;

•пациентам, которые нуждаются внепрерывной реанимации;

•пациентам, которые могут выдержать некоторую задержку воказании им

хирургической помощи.

Врач-сортировщик не занимается оказанием медицинской помощи, за одним

исключением: если пациент не дышит, то, прежде чем приниматься заследующе-

го раненого, надлежит открыть ипрочистить пациенту рот, азатем уложить его

вспасительное положение набоку.

«Административная группа», состоящая из медицинской сестры и секрета-

ря, оказывает помощь врачу-сортировщику в ведении документации, записы-

вая персональные данные каждого пациента, собирая документы, удостоверя-

ющие личность, иценные вещи, атакже подписывая все необходимые формы

информированного согласия. Кроме этого, навходе или взоне, где производит-

ся сортировка, присутствует вспомогательный персонал, обеспечивающий безо-

пасность больницы иконтролирующий действия толпы.

216

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

217

После этого специализированная бригада приступает к первоначальному

лечению, пациентов следует как можно быстрее перевести из зоны сортиров-

ки воперационную или впалаты, предназначенные для пациентов их категории,

где проводят необходимые процедуры реанимации, с тем чтобы освободить

место для вновь прибывающих раненых.

Рентгенографию следует применять ограниченно: она редко нужна втаких ситу-

ациях, иврач-сортировщик не должен дожидаться результатов рентгенографии

для назначения пациенту сортировочной категории.

Полезно, чтобы врач, проводящий сортировку, носил накидку или нарукавную

повязку снадписью «врач-сортировщик». Если понеобходимости врач выходит

из зоны сортировки, то он передаёт накидку или повязку своему помощни-

ку/заместителю.

9.3.2. «Сортировка»

После «просеивания» и отнесения раненых к большим категориям проводят

второе обследование – «сортировку». Нет двух одинаковых ситуаций при сорти-

ровке, ипоэтому всоответствии счислом наличного квалифицированного пер-

сонала врач-сортировщик или второй дежурный хирург продолжает повторную

оценку состояния пациентов впределах контингента категорииI. «Сортировка»

даёт ответ навопрос, кого изпациентов категорииI первым отправить вопера-

ционную, тоесть кто будет первым изпервых. Остальные дожидающиеся своей

очереди пациенты продолжают вэто время находиться под тщательным наблю-

дением, иим непрерывно проводят процедуры реанимации.

Такое повторное обследование может выявить пациентов в«экстренном» состо-

янии, которые должны иметь приоритет перед пациентами, находящимися вста-

бильном состоянии. Например, один изпациентов категорииI спроникающим

ранением брюшины становится гемодинамически нестабильным в результате

продолжающегося внутреннего кровотечения, втовремя как удругого пациен-

та стабильные пульс идавление, поскольку кровотечение унего прекратилось.

Хирургическая бригада обязана немедленно приступить коперированию паци-

ентов категории I. Поскольку невозможно заранее предугадать, сколько ещё

поступит раненых, нельзя дожидаться прибытия исортировки всех пациентов

для выяснения какой-либо общей очерёдности.

При возникновении сомнения относительно очерёдно-

сти лечения пациентов категорииI поставьте плевраль-

ные дренажные трубки иначинайте вскрытие брюшной

полости. Начинайте работу!

Врач-сортировщик должен поддерживать тесный контакт соперационной, стем

чтобы постоянно перепроверять очерёдность воперационном списке.

Время, втечение которого пациенты дожидаются хирургии, можно с пользой

употребить для рентгеноскопии или лабораторных анализов, если это требуется.

Ноэто не должно мешать проведению процедур реанимации.

Такая же логика действий применима вотношении пациентов других катего-

рий. Врач-сортировщик либо лицо, отвечающее заработу отделения, проводит

повторное обследование пациентов категорииII. Устанавливается очерёдность

похирургическому списку пациентов категорииII.

Повторное обследование может привести к изменению категорий пациен-

тов. Состояние пациента, первоначально отнесённого ккатегорииIII, посколь-

ку у него не наблюдалось очевидных серьёзных ран, может неожиданно ухуд-

шиться, и он будет отнесён к категории I или II. Если повторными обследова-

ниями продолжает заниматься второй дежурный хирург, то должна действо-

вать система, позволяющая транспортировать пациентов изпомещения, пред-

назначенного для одной категории, впомещение, предназначенное для другой

категории пациентов, без обращения за советом покаждому случаю к врачу-

сортировщику, иначе он будет перегружен работой.

Самым тяжёлым делом при сортировке раненых является необходимость при-

знать, что единственное, что можно сделать для некоторых пациентов, это дать

им болеутоляющие средства и перевести их вспокойное место, где они смогут

умереть мирно исдостоинством. После завершения лечения пациентов, пользу-

ющихся приоритетом, проводится повторное обследование пока ещё оставших-

ся в живых пациентов категорииIV, что может позволить врачу-сортировщику

решить, следуетли наэтой стадии предпринять их хирургическое лечение.

9.3.3. не допускать недооценки ипереоценки тяжести ранения

При недооценке тяжести ранения пациенту не будет предоставлен необходи-

мый приоритет воказании помощи. Еслиже тяжесть его раны завышена, тоему

будет назначена более высокая категория, чем ему необходимо. Это отвлечёт

ресурсы отлечения действительно самых тяжелораненых и создаст чрезмер-

ную нагрузку для служб экстренной помощи. Повторное обследование позволя-

ет исправить такие ошибки.

Может возникнуть необходимость перевести напериод выздоровления паци-

ентов, нуждающихся лишь вминимальном уходе, вдругие помещения или даже

запределы хирургического госпиталя. Вэтом случае нужно организовать после-

дующее врачебное наблюдение за ними и назначение им лекарств. Следует

каким-то образом контролировать и документировать их местонахождение,

поскольку пациентов легко потерять.

9.3.4. не допускать неразберихи иразногласий вработе

бригады

Решения, принимаемые при сортировке раненых,

должны исполняться.

Во время сортировки раненых в ситуации массовых людских потерь нет

нивремени, ниместа для споров. Решения, принимаемые врачом-сортиров-

щиком, должны исполняться беспрекословно. Местом «демократической» дис-

куссии и конструктивной критики должно быть совещание по подведению

итогов после проведения сортировки.

Несмотря на тренировки, практику и планирование, всегда может случить-

ся нечто непредвиденное. Коллектив больницы во главе с руководителем,

врачом-сортировщиком истаршей медицинской сестрой вынужден будет время

отвремени импровизировать находу ивводить новые протоколы и процеду-

ры, стем чтобы приспособиться кновым обстоятельствам. Не следует быть дог-

матичным: нужно понимать философию илогику процесса сортировки раненых

иадаптироваться кновым условиям согласно этой логике.

9.4. Документирование сортировки раненых

Очень важно иметь хорошую документацию, инужно сделать всё возможное для

записи важных аспектов ран, их лечения икатегории пациента.

Каждый раненый должен быть соответствующим образом идентифицирован,

занумерован инанего должна быть заведена медицинская карта. Одежда паци-

ента должна храниться в больших пластиковых мешках, маркированных его

номером. Ценные вещи пациента нужно хранить отдельно внебольших пласти-

ковых мешках внадёжном месте.

Нужно сделать так, чтобы сразу было видно, к какой категории сортиров-

ки раненых принадлежит данный человек. Это может быть, например, цветная

бирка наруке, ноге или нашее. Такую бирку легко поменять набирку другого

А. Молд / МККК

Рис. 9.1

Врач-сортировщик ипомогающий ему

секретарь.

218

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

219

цвета, если изменилась категория. Еслиже писать «несмываемые» номера налбу

или груди, тоэто лишь внесёт путаницу при изменении категории.

В медицинской карте пациента должна содержаться основная информация,

изложенная втелеграфном стиле: сжато, ясно иисчерпывающе. Эта информация

должна включать поменьшей мере следующее:

•имя, возраст, пол, время ранения, причина ранения, какая была оказана первая

помощь;

•время поступления вбольницу;

•основные показатели жизнедеятельности: артериальное давление, пульс,

частота дыхания, неврологический статус;

•диагноз: очень удобно использовать схематический рисунок тела;

•категория раненого посортировке;

•полные дооперационные предписания.

См. Приложение 9А. Пример карты сортировки раненых.

Основная информация особенно важна, если пациентов переводят в другое

лечебное учреждение. Необходимо также иметь список поступивших или нахо-

дящихся на излечении пациентов, с тем чтобы люди, приходящие в больни-

цу впоисках своих родственников или друзей, могли получить соответствую-

щую информацию. Местные власти могут запросить информацию околичестве

госпитализированных иумерших. Приходится также иметь дело сжурналиста-

ми. Всем этим приходится заниматься руководителю бригады сортировки или

его заместителю.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

Во время обсуждения результатов

сортировки было решено хранить

медицинские карты впластиковых

чехлах для предохранения их

отразличных биологических

жидкостей.

9.5. план действий вситуации массовых людских

потерь: планирование сортировки раненых

Любая больница, предназначенная для лечения раненых навойне, должна быть

готовой к приёму большого числа раненых. Готовность предполагает планиро-

вание иобучение.

9.5.1. планирование

На рис.9.3мы видим палатку, вкоторой происходит сортировка раненых. Обра-

тите внимание наосновные моменты:

•имеется достаточно места для работы;

•небольшие лёгкие инедорогие койки-носилки, которые легко передвигать;

•небольшие тележки для срочного подвоза медицинских принадлежностей;

•трубки для внутривенного вливания висят нашнуре, протянутом над помеще-

нием, что обеспечивает свободу размещения пациентов;

•специальные санитары-носильщики переносят пациента;

•присутствует сравнительно немного сотрудников; свои обязанности они

выполняют, судя повсему, вспокойной деловой обстановке.

Изображённая нафотографии обстановка иллюстрирует должную организацию

дела, которая требует планирования помещения, инфраструктуры, оборудова-

ния, медицинских принадлежностей иперсонала.

На рис.9.4 показан участок, окружающий сортировочную палатку. Мы видим,

что:

•площадка временная;

•имеется место для приёма машин скорой помощи или для расширения сорти-

ровочного пункта;

•строение лёгкое, его можно быстро установить или разобрать;

•строение недорогое;

•рядом находится водонапорная башня;

•снаружи имеется контейнер для мусора.

Изображённая нафотографии обстановка иллюстрирует должную организацию

дела, которая требует планирования рабочего пространства иинфраструктуры.

Система для сортировки раненых не может быть орга-

низована без подготовки, она требует планирования

иобучения.

Персонал больницы должен быть готов клюбой кризисной ситуации: вкаждой

больнице должен существовать план действий на случай чрезвычайной ситу-

ации и проведения сортировки раненых (см. Приложение 9 B. Чрезвычайный

план действий больницы в случае массового поступления раненых). Целью

плана является организация:

•персонала;

•рабочего пространства;

•оборудования;

•материального обеспечения (медицинского инемедицинского назначения);

•инфраструктуры (водоснабжения, топлива для электрических генераторов

ит. д.);

•услуг (прачечной, кухни, закусочной ит. д.);

•обучения персонала больницы;

•средств коммуникации;

•службы безопасности.

9.5.2. персонал больницы

Персонал больницы должен провести ряд заседаний для обсуждения плана дей-

ствий на случай чрезвычайной ситуации и проведения сортировки раненых.

Каждый работник больницы должен знать этот план исвою роль вовремя кри-

зисной ситуации. План должен быть вывешен навидных местах, чтобы каждый

смог хорошо сним ознакомиться.

МККК

Рис. 9.2

Так выглядит медицинская карта раненого

после его сортировки.

МККК

Рис. 9.4

Снаружи сортировочной палатки.

МККК

Рис. 9.3

Внутренний вид сортировочной палатки.

220

во ен н о-п о лева я х иру рги я СорТиров Ка ранен Ых

221

План должен вводиться в действие, как только будет получено сообщение

обожидающемся массовом поступлении раненых. Вплане должно быть преду-

смотрено, кто объявляет чрезвычайное положение ипри каких условиях следует

приступать кимплементации плана. Действие оперативного графика иштатная

деятельность должны быть приостановлены вплоть домомента, когда ситуация

вернётся вобычное русло. Такая организация дела не требует ниденег, ниспе-

циальной технологии, нужны только время, усилия, дисциплина и желание.

Любой план чрезвычайных действий должен предусматривать приспособление

обычной деятельности больницы к деятельности в чрезвычайной обстановке,

ароли членов коллектива должны как можно больше соответствовать хорошо

известной им работе, выполняемой вповседневной жизни. План не должен пол-

ностью менять систему, поскольку привнесение слишком многих новых проце-

дур лишь увеличит путаницу.

Простой план действий вчрезвычайной ситуации: персо-

нал, рабочее пространство, инфраструктура, оборудова-

ние, снабжение = система.

9.6. п ерсонал

При сортировке раненых в ситуации чрезвычайного положения действу-

ют три ключевых руководителя: руководитель сортировочной бригады, врач-

сортировщик истаршая медицинская сестра.

9.6.1. руководитель сортировочной бригады

Руководитель сортировочной бригады является координатором всей работы.

Ему обычно поручают сделать объявление овступлении всилу плана больни-

цы по сортировке раненых. Затем он координирует работу различных отделе-

ний ислужб, атакже заботится отом, чтобы все подразделения были полностью

информированы. Руководитель сортировочной бригады контролирует общую

ситуацию, втом числе напостоянной основе следит заизменяющимися потреб-

ностями вдополнительных штатах, поставках иплощадях для больничных палат.

Кроме этого, он должен быть вкурсе дела отом, что происходит вне больницы,

поддерживая контакты ссоответствующими инстанциями, стем чтобы заранее

знать опоступлении новых контингентов раненых всвязи спродолжающимися

боями.

9.6.2. врач-сортировщик

Врач-сортировщик непосредственно проводит клиническую сортировку

раненых, присваивая категорию каждому поступающему пациенту. Было много

споров о том, кто должен проводить сортировку: хирург или анестезиолог?

Снова здесь нет строгого правила, ивкаждой больнице это зависит отконкрет-

ных обстоятельств.

Логика проведения сортировки требует, чтобы этим занимался наиболее

опытный и уважаемый человек, который хотел бы и мог взять на себя такую

ответственность. Этот человек должен знать, как организовать помещение неот-

ложной помощи изону для сортировки раненых, хорошо разбираться вработе

больницы изнать её возможности.

Что ещё более важно, так это то, чтобы коллектив больницы внутрен-

не подчинялся решениям, принятым врачом-сортировщиком. Сотрудники боль-

ницы, родственники ивоенные командиры могут пытаться оказывать давление

нарешения, принимаемые при сортировке. Тем не менее эти решения должны

приниматься только по медицинским основаниям. Это может стать особен-

но трудным в государственной больнице, где среди раненых могут оказаться

друзья иродственники работников больницы. Эмоционально очень тяжело при-

нимать решения обочерёдности лечения, исходя исключительно из медицин-

ских потребностей и имеющихся ресурсов, когда среди раненых присутствуют

родственники персонала.

Работники больницы должны превозмочь себя ипродолжать работать, доконца

жизни смирившись с решениями, принятыми при сортировке раненых.

Поэтому персонал больницы должен полностью доверять врачу-сортировщику

ине иметь нималейших сомнений вотношении его квалификации.

Врач-сортировщик

Нет никакой другой задачи вмедицине, которая требо-

валабы большего проявления сочувствия, квалифика-

ции издравого смысла, чем это требуется при назначе-

нии категорий раненым иустановлении очерёдности

их лечения.

9.6.3. Старшая медицинская сестра

Старшая медицинская сестра организует работу сестринского имладшего меди-

цинского персонала (лаборатории, аптеки ит. д.), а также немедицинского под-

собного персонала (перевозчиков тележек смусором, санитаров-носильщиков,

персонала кухни, прачечной, уборщиков и т. д.). Функция старшей сестры

главным образом координационная. Её медицинская ираспорядительная роль

зависит отконкретной ситуации вданной больнице.

9.6.4. Сортировочная бригада

Выполняет ли человек одну работу или совмещает две иболее руководящие

должности, зависит от наличия квалифицированного персонала. Внебольшой

больнице руководитель сортировочной бригады может быть одновременно

иврачом-сортировщиком. В более крупной больнице такую координационную

функцию, по-видимому, лучше поручить кому-либо другому, например админи-

стратору или старшей сестре. Вочень большой больнице эти три руководящие

функции должны выполняться тремя разными людьми.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

А какова обстановка наместах?

Во многих случаях вмаленькой сельской больнице есть один хирург,

который также является идиректором больницы. Этотже человек

нередко становится ируководителем сортировочной бригады, иврачом-

сортировщиком. Закончив сортировку раненых, хирург иединственная

сестра-анестезиолог идут воперационную. Авэто время поступает новая

порция раненых. Комуже проводить их сортировку? Кому осуществлять

необходимую координацию работы? Этим занимается либо врач общей

практики, либо старшая сестра. Всё это должно быть заранее расписано

иучтено вплане действий больницы наслучай чрезвычайной ситуации.

МККК оказывает поддержку Обществу Красного Полумесяца Сомали ворга-

низации работы госпиталя Кейсаней насевере Могадишо, где с1992года

ивплоть донастоящего момента, когда пишутся эти строки, постоянно про-

водится сортировка раненых. Врачом-сортировщиком вотделении неотлож-

ной помощи является опытная медицинская сестра, «поскольку она един-

ственный человек, который может организовать дело должным образом».

222

во ен н о-п о лева я х иру рги я

223

СорТиров Ка ранен Ых

9.6.5. группы или бригады сестёр вовремя сортировки

Такие группы или бригады следует организовать взоне сортировки раненых.

Вих обязанности входит:

1) установка трубок для внутривенных вливаний ивзятие проб для определе-

ния группы крови ипроверки совместимости крови донора иреципиента;

2) введение сыворотки для профилактики столбняка, антибиотиков, обезболи-

вающих средств идругих назначенных лекарств;

3) перевязка ран иналожение шин напереломы;

4) катетеризация мочевого пузыря поназначению врача;

5) организация упорядоченного потока раненых согласно их категориям вопе-

рационную или впредназначенные для них помещения для продолжения

реанимации, отложенного лечения или минимального ухода.

В плане действий на случай чрезвычайной ситуации могут быть поимённо

названы врач-сортировщик и участники сортировочной группы: кто отвеча-

ет за установку трубок для внутривенных вливаний, кто перевязывает раны,

даёт обезболивающие средства и антибиотики ит. д. (рис. 9.5). Или же вэтом

плане указывают должности (например, врач № 1 отделения неотложной

помощи, сестра № 3 отделения неотложной помощи) независимо от того, кто

конкретно дежурит в данный день. Это зависит от системы комплектования

кадров иналичия персонала конкретной больницы.

9.6.6. хирурги ихирургический персонал

В обязанности этих сотрудников входит подготовка операционной к работе,

после чего они остаются воперационной, ожидая раненых. Хирург вопераци-

онной видит пациента, которого он доэтого не обследовал, имя которого может

быть неизвестно икоторый, возможно, даже не подписал форму информирован-

ного согласия. Вне ситуации массовых людских потерь это рассматривалосьбы

как небрежное отношение ксвоим обязанностям, и, следовательно, здесь снова

требуется «изменение ментальности» хирурга.

9.6.7. о тдых иснятие напряжения

Необходимо заранее позаботиться оборганизации отдыха персонала иснятии

психологического напряжения. Сортировка раненых не является обычным

повседневным делом. В связи с увеличивающимся потоком раненых может

потребоваться изменение сменности: например, вместо трёх 8-часовых смен

придётся перейти надве 12-часовые.

Во время кризисной ситуации коллектив больницы будет находиться всостоя-

нии сильного эмоционального ифизического стресса. Для того чтобы работать

эффективно ипрофессионально, весь персонал должен будет экономно тратить

свои силы. Как мы уже говорили, во время вооружённого конфликта раненые

могут ежедневно прибывать непрерывным потоком втечение многих недель.

Иневозможно предсказать, когда это закончится.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

Когда в2003году вМонровии начались бои, бригада хирургов работала

непрерывно 48часов без сна иотдыха ипосле этого уже не могла продол-

жать оперировать. Врезультате был установлен строгий 18-часовой рабочий

график, который бригада смогла выдержать втечение трёх месяцев.

Работа в ситуации сортировки раненых изматывает всех. Некоторые

люди, неверно понимая свой профессиональный долг, не могут смирить-

ся с необходимостью тратить время наотдых, таких людей приходится застав-

лять отдыхать. Если персонал больницы долго работает без сна, тоединствен-

ным результатом этого является то, тоон не способен дальше должным образом

лечить постоянно прибывающих новых пациентов.

9.7. рабочее пространство

Во время массового поступления раненых различные отделения больницы

надлежит приспособить по-новому в соответствии с заранее разработанным

планом. Помимо территории больницы, в этом плане нужно предусмотреть

использование альтернативных территорий (зданий, подземных убежищ и т. д.)

натот случай, если больницу придётся эвакуировать попричинам безопасности.

Это нужно ипри стихийных бедствиях (землетрясениях, оползнях, цунами ит. д.),

если будут разрушены здания больницы и/или подъездные дороги.

Обычное отделение неотложной помощи/приёмный покой может оказать-

ся недостаточно просторным для размещения большого потока раненых.

Поэтому нужно заранее подобрать большую рабочую площадь, которую

при необходимости можно ещё увеличить, для проведения сортировки

раненых. Эту площадь необходимо освободить отвсех стационарных больных.

Она должна быть достаточно большой для свободного перемещения раненых

имедицинского персонала.

Рис. 9.5

Пример плана действий небольшой сельской

больницы наслучай чрезвычайной ситуации

ипроведения сортировки раненых.

Поимённо указано, кто зачто отвечает.

Перечислены следующие бригады:

I. Сортировочная бригада.

II. Реанимационные бригады.

III. Координационная бригада.

IV. Мобильная (полевая) бригада.

Р. Абураби / МККК

Рис. 9.6.1

Запасное отделение для сортировки раненых внеиспользуемом здании. Раненых пока нет.

Рис. 9.6.2

Тоже помещение, полностью занятое

ранеными.

М. Гебрехивет / Министерство здравоохранения Эритреи

GENERAL DISASTER PLAN OF ADI-UGRI HOSPITAL

ORGANISATION OF DISASTER TEAMS

I. TRIAGE (screening) TEAM:

II. RESUSCITATION TEAMS

III. CONTROL (COORDINATING) TEAM:

IV. MOBILE (FIELD) TEAM

В некоторых регионах по религиозным икультурным причинам при массовом

поступлении раненых может возникнуть необходимость устройства отдельных

помещений для приёма мужчин иженщин. Это следует предусмотреть наэтапе

планирования.

После проведения сортировки раненых их необходимо вынести или вывести

изотделения сортировки воперационную или вотведённые для них палаты.

Для разных сортировочных категорий надлежит выделить разные блоки или

палаты. Пациентов категории I, которым требуется реанимация и срочное

хирургическое вмешательство, можно поместить вблок интенсивной терапии

рядом соперационной, где они будут дожидаться освобождения операционно-

го стола. Вэтом блоке можно под тщательным наблюдением продолжать реани-

мацию посредством внутривенного вливания жидкостей. Контингент пациен-

тов категорииII, которым также требуется хирургия, ноне вкратчайшие сроки,

можно сгруппировать вспециальной палате, где им будет оказываться медицин-

ская помощь (антибиотики, обезболивающие средства, внутривенное вливание,

смена повязок). Здесь они будут дожидаться хирургии под медицинским наблю-

дением.

224

во ен н о-п о лева я х иру рги я

Пациентов категорииIII снезначительными ранениями можно отправить вамбу-

латорное отделение или в специально отведённое помещение для выздорав-

ливающих больных вне стен хирургической больницы. Это группа представле-

на большим числом пациентов, пришедших всознание, испуганных (из-за винто-

вочного иартиллерийского огня), находящихся впаническом состоянии изача-

стую испытывающих боль. Организация помещения для пациентов этой кате-

гории и выделение минимально необходимого персонала позволяет выявить

исобрать этих пациентов вместе, быстро оказать им помощь ивыписать изболь-

ницы.

И наконец, тихая спокойная комната должна быть выделена для пациентов кате-

горииIV ссамыми тяжёлыми ранами, где они смогут умереть мирно исдосто-

инством. Здесь следует предусмотреть капельницу идавать при необходимости

болеутоляющие средства.

Необходимо предусмотреть определённые возможности для организованно-

го посещения друзьями иродственниками всех тяжелораненых пациентов. При

этом следует предпринять необходимые меры безопасности (см.параграф 9.13).

9.8. о борудование иматериалы медицинского

назначения

Перед входом в больницу во время сортировки раненых необходимо иметь

большое количество носилок или каталок для размещения раненых, которых

доставляет санитарный транспорт. В зоне, где происходит сортировка, нужны

одеяла ипростыни, а также шнуры для подвешивания капельниц. Полные ком-

плекты материалов медицинского назначения для сортировки раненых должны

быть заранее подготовлены иуложены вящики или чемоданы, которые можно

легко перенести из удобно расположенного складского помещения в зону

сортировки раненых.

В ящиках сматериалами, необходимыми при сортировке раненых, должны нахо-

диться:

•одноразовые перчатки изпластика или латекса;

•всё необходимое для венепункции;

•жидкости для внутривенного вливания;

•повязки, бинты, ножницы;

•катетеры, назогастральные зонды ит. д.;

•медикаменты, которые могут понадобиться.

Само собой разумеется, что содержимое этих ящиков должно регулярно про-

веряться напредмет сроков его годности. Запас медикаментов, по-видимому,

следует хранить отдельно. Он должен включать всебя соответствующие анти-

биотики иобезболивающие средства, атакже столбнячный анатоксин ипроти-

востолбнячную сыворотку.

Нужно иметь умеренный запас принадлежностей для обслуживания пациен-

тов, которым требуются специальные приспособления. Понадобится достаточ-

ное количество блоков для подъёма ножных панелей кроватей, запас держате-

лей для флаконов для внутривенных вливаний, повязок, гипса, шин иаппаратов

для вытяжения.

В зависимости отконкретной ситуации ваптеке больницы могут хранить – или

не хранить – специальный запас медикаментов наслучай неотложной сортиров-

ки раненых. Пополнение запасов больницы может прерваться из-за боёв, нару-

шивших обычные пути подвоза.

СорТиров Ка ранен Ых

Необходимо подготовить и всегда иметь в наличии стандартные медицинские

карты ипапки историй болезни. Каждая папка сосвоим уникальным номером

должна содержать карту сортировки/приёма пациента, карту жидкостного

баланса ибланки заказа налабораторные анализы ирентгенографию.

9.9. инфраструктура

В планах необходимо предусмотреть надлежащее водоснабжение и электро-

снабжение, надёжную канализацию и удаление отходов. Может потребовать-

ся специальный запас топлива для электрических генераторов. Важно также

иметь наскладе запасные части, поскольку вчрезвычайной ситуации всегда что-

нибудь выходит изстроя.

Распределение обязанностей икруга решаемых задач не должно быть ограниче-

но медицинским персоналом. Следует составить специальный сменный график

работы техников ирабочих поремонту иобслуживанию генераторов исистемы

водоснабжения, стем чтобы эти работники всегда были наместе.

9.10. вспомогательные службы

Необходимо обеспечить питанием персонал больницы, пациентов и их род-

ственников, а также добровольцев. Больничное бельё необходимо стирать,

ахирургическое бельё – стерилизовать. Вплане действий наслучай чрезвычай-

ной ситуации должна быть расписана работа кухни, столовой, прачечной ипер-

сонала этих служб. Родственники раненых очень мешают работе взоне сорти-

ровки, ноих энергию можно направить напользу дела. Они могут стать донора-

ми крови, добровольными санитарами-носильщиками, водоносами, уборщика-

ми, рабочими накухне ит. д.

9.11. о бучение

Коллектив больницы должен регулярно проводить учения – самостоятельно

и врамках национальных планов готовности кдействиям в условиях стихий-

ных бедствий ивооружённых конфликтов – симитацией различных сценариев

сортировки раненых. Кучастию втаких учениях можно привлекать доброволь-

цев национального общества Красного Креста или Красного Полумесяца и их

сотрудников, обученных правилам оказания первой помощи. Вовремя учений

эти люди могут исполнять роль персонала больницы или раненых.

Клинические протоколы и руководства по проведению сортировки раненых

ипо обслуживанию пациентов должны быть стандартизованы и поняты всеми

врачами имедицинскими сёстрами. Это способствует предупреждению путани-

цы иразногласий вусловиях напряжённой иизнурительной работы.

Когда прекратится массовое поступление раненых иих сортировка, вподходя-

щий момент необходимо собрать коллектив больницы наобщее совещание для

обсуждения того, что было сделано хорошо, ачто плохо. Такая оценка позволит

откорректировать план проведения сортировки илучше подготовиться кследу-

ющему массовому поступлению раненых.

Для ряда сотрудников, а может быть, и для всего коллектива в целом работа

посортировке раненых может оказаться очень тяжёлым испытанием. Поэтому

открытое иоткровенное обсуждение того, что произошло ипочему некоторые

решения были приняты, принесёт большую пользу идаже станет психологиче-

ской поддержкой.

225

226

СорТиров Ка ранен Ых

227

руемую систему посещений пациентов друзьями иродственниками, снижающую

возможность возникновения каких-либо «трений». При определенных обстоя-

тельствах рядом стерриторией больницы можно также организовать прожива-

ние ипитание для этих людей.

Будетли охрана вооружена или нет, зависит отконкретной ситуации в данной

стране. МГП не запрещает иметь вооружённую охрану, если её целью является

поддержание порядка изащита пациентов иперсонала.

В экстремальных условиях больница может организовать «шлюз безопасности»

навходе вбольницу или взону, где происходит сортировка раненых. Такой уси-

ленный пропускной канал позволяет лучше контролировать толпу, особенно

толпу вооружённых людей.

ОПЫТ РАБОТЫ МККК

На входе вкабульскую больницу МККК вАфганистане в1992году поставили

«тоннель» изстальных грузовых контейнеров сдверями наобоих его концах.

Ширина дверей была рассчитана только для пропуска носильщиков сносил-

ками, таким образом удалось фильтровать всех людей, входивших вбольницу.

В 1992году больница вМогадишо, Сомали, совместно управляемая МККК

иОбществом Красного Полумесяца Сомали, располагалась вбывшей тюрьме.

Первая линия охраняемых ворот вела взону сортировки сбольшой палаткой.

Вторая линия ворот отделяла сортировочную палатку отсамой территории

больницы ипозволяла контролировать вход вбольницу.

В 2003году медицинский персонал МККК, работавший вмедицинском центре

имени Дж. Ф. Кеннеди вМонровии, Либерия, установил так называемую

сортировочную палатку непосредственно снаружи забора ивходных ворот

вбольницу. Вэтой палатке никакую медицинскую сортировку не производи-

ли, это была скорее «палатка для разоружения». Вней было достаточно места

для разоружения комбатантов, если таковые там находились, для снятия

сраненых испачканной одежды, оружия ибоеприпасов, атакже для оказания

самой простой первой помощи. После этого раненых без оружия переносили

наносилках взону сортировки, где производилась клиническая сортировка.

9.14. итог сказанного отеории ифилософии

сортировки раненых: сортировка поприоритетам

Три компонента процесса сортировки:

1. Клиническая диагностика сцелью определения, каким

пациентам необходимо впервую очередь выделить име-

ющиеся хирургические силы иограниченные ресурсы.

2. Организация иуправление, связанные сприёмом

вбольницу большого количества раненых.

3. Повторная оценка функционирования системы сорти-

ровки иадаптация её кколичеству поступающих раненых.

4 Вгидротехнике шлюз – это короткий отрезок канала своротами наобоих его концах, которые откры-

вают или закрывают при изменении уровня воды для подъёма или опускания судов, движущихся вверх

или вниз потечению канала. Поаналогии шлюз безопасности позволяет регулировать движение людей

между разными зонами больницы.

9.12. Средства связи иобмен информацией

Если больница является частью единой системы здравоохранения, то, обменива-

ясь информацией икоординируя свои действия сдругими лечебными учрежде-

ниями, имеется возможность переводить раненых изпереполненной больницы

вдругую, где относительно меньше пациентов. Илиже другие лечебные учреж-

дения смогут оказать помощь, предоставив дополнительный медицинский пер-

сонал.

В плане необходимо предусмотреть средства связи ссотрудниками всвободное

отработы время, имея ввиду, что в случае боевых действий врайоне больни-

цы персоналу будет трудно добраться доработы. Большинство систем сотовой

связи прекращают функционировать (или их работу прерывают определённые

властные структуры) вовремя городских боёв или беспорядков.

спрессой неизбежны, ито, что происходит вбольнице, вполне может исполь-

зоваться вполитических целях. Пациенты, больница иперсонал находятся под

защитой МГП. Совершенно очевидно, что военные игосударственные граждан-

ские больницы не являются «политически» нейтральными ине могут быть тако-

выми. Тем не менее персонал больницы должен действовать ипублично высту-

пать всоответствии сосвоей «медицинской» нейтральностью ибеспристрастно-

стью. Необходимо правильно подобрать «официального представителя» боль-

ницы, который будет выступать отеё имени.

9.13. о беспечение безопасности

И наконец, последней, но не менее важной проблемой является обеспече-

ние защиты и безопасности территории больницы, пациентов и персонала.

Когда большое число раненых в результате вооружённого конфликта посту-

пает в больницу, каждого раненого обычно сопровождают отдвух дочетырёх

друзей, родственников, товарищей пооружию или посторонних лиц, оказавших

помощь в эвакуации или транспортировке. В больницу могут также попытать-

ся проникнуть любопытные сторонние наблюдатели. Напуганное гражданское

население может рассматривать больницу как место, где можно найти безопас-

ное убежище. Этот хорошо известный феномен называют «конвергентной реак-

цией». Испуг иволнение людей увеличивают беспорядок иопасность, особенно

если многие втолпе вооружены. Ограничение числа людей, допускаемых вболь-

ницу, существенно снижает беспорядок.

Одним изважных факторов, вызывающих конвергентную реакцию ибеспорядок,

является отсутствие должным образом организованной сортировки раненых

надогоспитальном этапе, что часто наблюдается вусловиях города. Как отме-

чалось вГлаве 7, спервой партией машин скорой помощи прибывают умершие

и тяжело искалеченные, затем прибывают легкораненые, кричащие для того,

чтобы привлечь ксебе внимание, и, наконец, последними привозят тяжелоране-

ных, которым требуется срочная хирургическая помощь.

Для обеспечения безопасности у ворот больницы следует поставить охрану.

Вбольницу надлежит пускать только раненого человека итолько всопровожде-

нии близкого родственника, если таковы местные обычаи. Всё оружие следует

оставлять заворотами больницы.

Вход в зону сортировки раненых должен быть перекрыт, около него также

следует поставить охранника, стем чтобы другие пациенты исторонние наблю-

датели не могли оказаться среди раненых.

Необходимо не допускать, чтобы большое число родственников и друзей,

которые обязательно поспешат прийти в больницу, толпились впомещениях

имешали работе медицинского персонала. Следует установить хорошо регули-

во ен н о-п о лева я х иру рги я

Р. Абураби / МКККР. Абураби / МКККР. Абураби / МКККР. Абураби / МККК

Рис. 9.7.1

«Сортировочная палатка» перед входом

вбольницу вМонровии.

Рис. 9.7.2

Вид «сортировочной палатки» снаружи.

Рис. 9.7.3

Добровольцы внутри «сортировочной

палатки» доначала её работы.

Рис. 9.7.4

Добровольцы после окончания работы

«палатки».

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 / 2012 13 14 15 16 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20265 Мб0Книга_1700_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1702_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1704_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1705_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1706_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1708_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20261 Мб0Книга_171_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1713_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1714_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_1715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
12.10.20265 Мб0Книга_1716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf