Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3087_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

ность и депрессия по сравнению со здоровыми сверстни-

цами и сверстниками [25] В клиническом исследовании

MEA Barendse et al [26] продемонстрировано косвенное

положительное влияние тестостерона на симптомы трево-

ги, которое было опосредовано связями «миндалина — вто-

ричная зрительная кора» и «миндалина — передняя поясная

извилина» у мальчиков, а у девочек уровень ДГЭА-С крови

продемонстрировал отрицательную связь с симптомами тре-

воги, опосредованную связью миндалевидного тела с верете-

нообразной извилиной и островковой долей (инсулой)

Таким образом, уже в период адренархе и пубертата

влияние половых стероидных гормонов на формирова-

ние головного мозга и его функциональные способности

представляется критически важным [27] В свете универ-

сальной концепции полового диморфизма у мальчиков

и мужчин эту критическую роль выполняет тестостерон,

влияние которого на функции мозга сохраняется в течение

всей жизни мужчины Однако при развитии возрастного

дефицита тестостерона (возрастного мужского гипогона-

дизма) протективное влияние тестостерона на мозг снижа-

ется, что ассоциируется со снижением нейропластичности

и формированием ассоциированных с возрастом нейро-

дегенеративных, когнитивных и психоэмоциональных рас-

стройств у стареющих мужчин [28–30]

меТаболиЗм и эффекТы ТесТосТерона В цнс

Из-за сложного метаболизма тестостерона его эффекты

в организме, включая ЦНС, могут быть как связаны с его

непосредственным влиянием, так и опосредованы различ-

ными механизмами через эффекты самого тестостерона

и его основных метаболитов, постоянно образующихся

в организме

У мужчин метаболизм тестостерона в перифериче-

ских тканях, в том числе в ЦНС, может происходить по трем

основным метаболическим путям:

 образование 5α-дигидротестостерона (5α-ДГТ)

с последующим усилением андрогенных эффектов;

 образование эстрогенов с развитием новых физио-

логических эффектов;

 образование этиохоланолона с последующей биоин-

активацией (рис 1)

Наиболее активный естественный андрогенный мета-

болит тестостерона, образующийся из него под влиянием

5α-редуктазы, — 5α-ДГТ, андрогенная активность которо-

го приблизительно в 4–10 раз выше, чем у тестостерона

Три гена генома человека (гены SRD5A1 и SRD5A2 на хро-

мосоме 5 и ген SRD5A3 на хромосоме 2) кодиру-

ют три разные изоформы 5α-редуктазы (5α-R1, 5α-R2

и 5α-R3 соответственно) Данные ферменты экспрессиру-

ются во многих тканях мужчин и женщин, особенно в ЦНС,

репродуктивной системе, коже, волосяных фолликулах, се-

менных пузырьках, предстательной железе [31, 32] Тесто-

стерон и 5α-ДГТ реализуют свои физиологические эффек-

ты посредством активации одних и тех же спе ци фических

андрогеновых рецепторов в клетках-мишенях тканей муж-

ского организма, включая головной мозг, но при этом

аффинность 5α-ДГТ к андрогеновому рецептору гораздо

выше, чем у тестостерона [33] Нарушение тестостероно-

вого сигнального пути в ЦНС достоверно приводит к усиле-

нию тревожности у мужчин, что было продемонстрировано

в клинических исследованиях с антиандрогенным препа-

ратом флутамид на примере пациентов с распространен-

ным раком предстательной железы [34, 35], эксперимен-

тальных исследованиях в модели синдрома феминизации

яичек [36, 37] и исследовании на мышах с индуцированны-

ми мутациями (нокаутом) андрогеновых рецепторов [38]

В ЦНС, как и в печени, мышечной и жировой ткани, 5α-ДГТ

способен метаболизироваться под влиянием 3α-гидро-

ксистероиддегидрогеназы (3α-ГСД) в очень слабый андроген

3α-андростандиол (3α-диол), а под влиянием 3β-гидрокси-

стероиддегидрогеназы (3β-ГСД) — в достаточно активный

3β-андростандиол (3β-диол), обладающий эстрогенными

свойствами и высокой аффинностью к эстрогеновым ре-

цепторам β Эти метаболиты 5α-ДГТ присутствуют в ЦНС

и действуют там как нейростероиды с собственной незави-

симой андрогенной и эстрогенной активностью [39] В част-

ности, 3α-диол служит мощным аллостерическим активато-

ром рецепторов ГАМК типа GABAA [40] Кроме того, показано,

что 3α-диол и андростерон могут модулировать опосредо-

ванный ГАМК метаболизм в нейронах за счет способности

этих метаболитов связываться с ГАМК-бензодиазепиновы-

ми рецепторами, а ингибирование последних бикукулином,

пикротоксином и флумазенилом уменьшает анксиолитиче-

ский эффект этих метаболитов тестостерона [41]

В качестве еще одного потенциального механизма уча-

стия тестостерона в регуляции уровня тревожности у муж-

чин можно рассматривать его способность регулировать

нейротрансмиссию серотонина Гонадэктомия приводит

к снижению экспрессии серотонинергических рецепто-

ров типа 5-НТ2А в гиппокампе и нарастанию тревожности,

а восполнение дефицита тестостерона усиливает их экспрес-

• Костная масса

• Закрытие эпифизарных

зон роста

• Действие на ЦНС

• Эффект отрицательной

обратной связи

• Предстательная

железа

• Сперматогенез

• Жировая масса

Тестостерон

5α-редуктаза

5α-ДГТ

• Половая

дифференцировка

• Половое оволосение

• Активность

сальных желез

• Регуляция роста

волос

• Предстательная железа

• Половой член

• Действие на ЦНС

• Половая

дифференцировка

• Мышечная масса

• Костная масса

• Костный мозг

• Эритропоэз

• Действие на ЦНС

• Иммунитет

• Сердце и сосуды

• Либидо

• Сперматогенез

Ароматаза

Эстрадиол

Рис. 1. Физиологические эффекты тестостерона и его метаболитов у мужчин

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

сию, что сопровождается ее снижением В то же время ин-

гибирование серотонинергических рецепторов типа 5-HT1A

повышает эффективность лечения тестостероном, приводя

к усилению его анксиолитического эффекта [42] Установ-

лено, что у тревожных животных концентрация серотонина

в миндалевидном теле и экспрессия триптофангидроксила-

зы — фермента, участвующего в его синтезе, — выше, чем

у нетревожных особей У крыс тревожное поведение поло-

жительно коррелирует с экспрессией гена триптофанги-

дроксилазы, эта связь устраняется при выполнении гонадэк-

томии, т е в условиях дефицита тестостерона [43]

Эстрогены (преимущественно 17β-эстрадиол) — не ме-

нее важные метаболиты тестостерона у мужчин Они об-

разуются в результате его ароматизации (20% — в яичках,

80% — в периферических тканях) под влиянием цитохро-

ма Р450 ароматазы (или просто ароматазы) и далее ока-

зывают влияние на спе ци фические эстрогеновые рецепто-

ры двух типов (α и β), одинаковые у представителей обоих

полов Ароматаза кодируется геном семейства цитохро-

мов Р450 — CYP19, локализованным у человека в длинном

плече 15-й хромосомы (15q211), который включает в себя

10 экзонов, причем стартовый участок трансляции рас-

полагается в экзоне II [44] Ароматаза представляет со-

бой монооксигеназу и необратимо превращает тестостерон

в эстрогены у лиц обоих полов Выраженная экспрессия гена

ароматазы у человека установлена в ЦНС, жировой ткани,

коже, печени, плаценте, предстательной железе, хондроци-

тах и эндотелиальных клетках [45]

Эстрогеновую фракцию половых стероидов в голов-

ном мозге описывают как нейроэстрадиол, который в ЦНС

служит мощным нейропротектором и, наряду с тестосте-

роном, обеспечивает функции, связанные, прежде всего,

с процессами познания мира, творческим мышлением,

памятью и эмоциями [46] Кроме того, эстрогены служат

одними из ключевых регуляторов болевой перцепции

и ноцицепции, снижая у мужчин, в отличие от андрогенов,

порог болевой чувствительности Именно поэтому толе-

рантность к боли у женщин ниже, чем у мужчин, у кото-

рых больше тестостерона — наиболее важного мужско-

го анальгетика [47] Эстрогены в норме обеспечивают

как медленные (геномные), так и быстрые (негеномные)

эффекты в ЦНС, участвуя в модуляции нейронной диффе-

ренцировки, нейроногенезе, пролиферации, механизмах

нейровоспаления, мозгового метаболизма холестерина,

синаптической пластичности и поведения, а ингибирование

синтеза нейроэстрадиола приводит к изменениям основ-

ных процессов развития нервной системы, таких как ней-

рогенез, миграция нейробластов, нейритогенез и синапто-

генез [48] При этом именно нейроэстрадиол играет также

важную роль в модуляции (нивелировании) агрессивного

поведения у мужчин, связанного с повышенными уровня-

ми тестостерона, поскольку последний традиционно счи-

тается важнейшим регулятором агрессивного поведения,

а неспровоцированное агрессивное поведение и насилие

связаны с более высокими уровнями тестостерона в сыво-

ротке крови у людей и животных [49] У мужчин с физиче-

ски и вербально агрессивным поведением или социальным

доминированием, как правило, значительно выше уровень

сывороточного тестостерона по сравнению с неагрессив-

ными субъектами [50]

В работе SN Geniole et al [51], представляющей наи-

более полный на сегодняшний день метаанализ ассоци-

аций уровня тестостерона с агрессией у людей, показа-

но, что базовый уровень тестостерона в крови был слабо,

но статистически значимо связан с агрессией у обоих по-

лов (r=0,054, 95% ДИ 0,028, 0,080), однако связь оказа-

лась более сильной и значимой для мужчин (r=0,071, 95%

ДИ 0,041, 0,101) по сравнению с женщинами (r=0,002, 95%

ДИ -0,041, 0,044) При этом изменения (колебания) уров-

ня тестостерона в крови положительно коррелировали

с агрессией (r=0,108, 95% ДИ 0,041, 0,174), сильнее и бо-

лее значимо у мужчин (r=0,162, 95% ДИ 0,076, 0,246), но не

у женщин (r=0,010, 95% ДИ -0,090, 0,109)

Что касается эстрогенов, относящихся к числу важней-

ших метаболитов тестостерона в ЦНС, то показано, что уро-

вень циркулирующих эстрогенов с возрастом снижается

у представителей обоих полов, быстрее в период постмено-

паузы у женщин и медленнее у мужчин, приводя к ускорению

процессов старения мозга и повышая риск развития нейроде-

генеративных процессов и когнитивной дисфункции [52]

Таким образом, с точки зрения эндокринологии го-

ловной мозг мужчин функционирует не только как андро-

генозависимая, но и как эстрогенозависимая система,

поскольку часть эффектов на мозг оказывает непосред-

ственно тестостерон, а часть — обеспечивают его мета-

болиты, в том числе эстрогены, что подтверждает фун-

даментальную роль обоих классов половых стероидов

в обеспечении всех функций ЦНС (рис 2) [53]

реЗульТаТы соВременных исследоВаний

ВЗаимосВяЗи Тс и уроВня ТесТосТерона

у мужчин

Современные эпидемиологические исследования четко

продемонстрировали двусторонние связи между снижени-

ем уровня тестостерона у мужчин и тревожно-депрессив-

ными расстройствами, которые в настоящее время рассма-

триваются как одна из возможных причин и одновременно

клинических «масок» мужского функционального гипого-

надизма, однако его истинная распространенность при дан-

ных нарушениях у мужчин до сих пор точно не известна

[54, 55] Вместе с тем показано, что тестостеронзамести-

тельная терапия обладает антидепрессивными и анксио-

литическими эффектами у гипогонадных мужчин с депрес-

сией и ТС соответственно [56–58] Ранние эксперименты

на гипогонадных самцах грызунов показали, что индукция

у них тестикулярного стероидогенеза с последующим по-

вышением уровня тестостерона в крови приводила к до-

стоверному снижению тревожности [59]

В клинических исследованиях не только описаны об-

щие тенденции развития несфокусированной тревожности

и панических атак при снижении концентрации эндогенно-

го тестостерона у мужчин [60–62], но и продемонстрирована

обратная корреляционная связь между симптомами трево-

ги, оцененными с помощью симптоматического опросника

Хопкинса, и уровнями общего и свободного тестостерона

[63–65] В эксперименте показано, что нормализация уров-

ня тестостерона достоверно приводит к анксиолизу (облег-

чению тревоги), в частности за счет снижения общего уров-

ня страха и повышения устойчивости к стрессу [66]

Одной из наиболее частых причин мужского врожден-

ного первичного (гипергонадотропного) гипогонадизма

является синдром Клайнфельтера Метаанализ доступных

исследований показал наличие определенных изменений

в структуре головного мозга у пациентов с этим заболева-

нием Отчасти этими изменениями можно объяснять повы-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

шенные риски синдрома дефицита внимания с гиперактив-

ностью, психоза, депрессии, аутизма и тревожности у таких

пациентов [67]

Влияние низкого уровня тестостерона на выражен-

ность тревоги у мужчин с приобретенным гипогонадизмом

в определенной степени можно оценить на клинической мо-

дели медикаментозно индуцированного мужского гипого-

надизма на фоне андрогендепривационной терапии (АДТ),

которая в настоящее время служит «золотым стандартом»

лечения местнораспространенного или метастатическо-

го рака предстательной железы (РПЖ) АДТ состоит в при-

менении гормонов и антигормонов различных групп, кото-

рые подавляют синтез эндогенного тестостерона на разных

уровнях гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы,

приводя к постоянной максимальной андрогенной блока-

де мужского организма В своей работе KT Dinh et al [68],

используя базу данных Medicare за 1992–2006 гг, изучили

истории болезни 78 552 мужчин старше 66 лет с РПЖ I–III

стадии, исключая пациентов с психиатрическим диагно-

зом, установленным в течение года до или через 6 мес по-

сле диа гностики РПЖ Исследование показало, что у 43,1%

пациентов, получавших АДТ, совокупная частота трево-

жности за 3 года наблюдения составила 4,1%, что оказа-

лось достоверно выше (р<0,001), чем у мужчин, которые

не получали данную терапию (3,5%) Любое применение

АДТ было связано с достоверным повышением риска воз-

никновения тревоги (скорректированный коэффициент ри-

ска 1,08, 95% ДИ 1,00–1,17, р=0,054) Наблюдалась значи-

мая взаимосвязь между увеличением продолжительности

АДТ и повышенным риском тревожности (p

тренд

=0,012),

при этом риск был выше на 16% в течение ≥12 мес (скор-

ректированное отношение рисков 1,16, 95% ДИ 1,04–1,29,

р=0,01) [68] Таким образом, проведение АДТ за счет

полной фармакологической блокады эндогенного тесто-

стерона было связано с повышенным риском возникнове-

ния тревожности у пациентов, который возрастал по мере

увеличения продолжительности лечения По мнению не-

которых авторов, ТС необходимо рассматривать как один

из возможных побочных эффектов АДТ, их следует всегда

обсуждать с пациентом перед началом лечения, особенно

если предполагается длительный курс [69]

По мнению всемирно известного немецкого андролога

M Zitzmann [70], тестостерон играет ключевую роль в под-

держании баланса в многомерной психологической системе

настроения, поведения, самовосприятия и воспринимаемо-

го качества жизни у мужчин любого возраста Низкий уро-

вень тестостерона у мужчин может быть связан с депрессив-

ными симптомами, проявляющимися широким спектром

клинических симптомов, начиная от дистимии и усталости

до апатии и суицидальных мыслей Кроме того, тестостерон

существенно влияет на различные проявления агрессивно-

сти и тревожности у мужчин: от несфокусированного страха

до фобической тревожности и панических атак [70]

Заключение

Тестостерон — уникальный полифункциональный по-

ловой стероидный гормон у мужчин, обладающий широ-

чайшим спектром физиологических эффектов, необхо-

димых мужчине в течение всей его жизни, среди которых

следует отметить его существенное влияние на настроение,

поведение и связанное с ними качество жизни Доступ-

ные данные современной литературы демонстрируют дву-

сторонние связи между ТС и уровнем тестостерона и вы-

раженные анксиолитические эффекты данного гормона

у мужчин В этой связи дефицит тестостерона у мужчин

следует рассматривать как потенциально важный патоге-

нетический механизм развития ТС среди других возможных

этиологических причин при проведении дифференциальной

диа гностики в рутинной клинической практике, посколь-

ку благополучие, настроение и качество жизни мужчин кри-

тически зависят от уровня тестостерона

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Тестостерон

Регуляторная связь

Биотрансформация

Отрицательная обратная связь

Гипогонадизм

Когнитивные нарушения (мышление, вербальная

и пространственная память, эмоции)

5α-редуктаза

5α-ДГТ

Фактор роста нервов

Плотность дендритов

Нейротрансмиттеры

Усиление когнитивных

функций

Ароматаза

Эстрадиол

Яички

Гипофиз Гн-РГ

ЛГ

(-)

Синтез белка

Гипоталамус

ЛГ — лютеинизирующий гормон;

Гн-РГ — гонадотропин-рилизинг-гормон;

AR — андрогеновый рецептор; ER — эстрогеновый рецептор

Рис. 2. Схема гормональной регуляции функций ЦНС [53]

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

Метаболический синдром и когнитивные

расстройства

Д.м.н. Е.Е. Васенина, к.м.н. О.А. Ганькина

ФГБОУ ДПО РМАНПО Мин здрава России, Москва

РЕЗЮМЕ

Метаболическийсиндром (МС) является крайне актуальнойпроблемой современного общества,распространенность МС неу-

клоннорастет.ПоследниеисследованиядемонстрируютсвязьМСскогнитивнымирасстройствами.Однаковлияниеегоразлич-

ныхкомпонентов(ожирение,дислипидемия,инсулинорезистентностьинарушениетолерантностикглюкозе,артериальнаяги-

пертензия)невсегдаоднозначно.Одниисследованиядемонстрируют«защитную»рольизбыточноймассытела,другие,наоборот,

называютожирениеоднимизфактороврискаразвитиякогнитивныхнарушений.Вариабельныданныеиовлиянииартериальной

гипертензиинаразвитиенарушенийпамятиидругихрасстройствкогнитивнойсферы.Крометого,важноучитыватьвзаимное

влияниеразличных компонентов МСдруг на друга ивозможное усиление ихнегативныхэффектов присовместном действии.

ВстатьепредставленобзорсовременныхисследованийовлиянииМС,егокомпонентовиихкомбинацийнаразвитиекогнитивной

дисфункции,атакженарискдальнейшегоразвитиякаксосудистойдеменции,такиболезниАльцгеймера.

Ключевые слова:метаболическийсиндром,пожилойвозраст, когнитивные нарушения, сахарный диабет, болезнь Альцгеймера,

идебенон.

Для цитирования:ВасенинаЕ.Е.,ГанькинаО.А.Метаболическийсиндромикогнитивныерасстройства.РМЖ.2024;5:12–18.

ABSTRACT

Metabolic syndrome and cognitive disorders

E.E. Vasenina, O.A. Gankina

RussianMedicalAcademyofContinuousProfessionalEducation,Moscow

Metabolic syndrome (MS) is an extremely urgent problem of modern society, the MS prevalence is steadily increasing. Recent studies

demonstratetheassociationbetweenMSandcognitivedisorders.However,theeffectofitsvariouscomponents(obesity,dyslipidemia,insulin

resistance and impaired glucose tolerance, hypertension) is not always unambiguous. Some studies demonstrate the "protective" role of

overweight,whileotherscallobesityoneoftheriskfactorsforthedevelopmentofcognitiveimpairment,onthecontrary.Dataconcerning

the hypertension effect on the memory disorders and other cognitive impairments are also variable. Besides, it is importantto notethe

mutualimpact ofvariousMScomponentsoneachotherand thepossibleenhancementof theirnegativeeffectswhenactingtogether.The

articleprovidesanoverviewof current research concerning the MS effect, itscomponents and combinationsonthecognitiveimpairment

manifestation,aswellasontheriskoffurtherdevelopmentofbothvasculardementiaandAlzheimer’sdisease.

Keywords:metabolicsyndrome,senileage,cognitiveimpairment,diabetesmellitus,Alzheimer’sdisease,idebenone.

For citation:VaseninaE.E.,GankinaO.A.Metabolicsyndromeandcognitivedisorders.RMJ.2024;5:12–18.

меТаболический синдром: определение,

эпидемиология

Ритм жизни современного человека стал значитель-

но медленнее, чем у его предков Кроме того, раньше

люди много работали физически, сейчас же у большинства

сидячая, малоподвижная работа Гиподинамия в сочетании

с несбалансированным питанием, привычкой «заедать»

стресс может привести к набору веса и развитию метабо-

лического синдрома (МС) [1] Если еще несколько веков

назад МС, скорее всего, встречался казуистически редко

в связи с дефицитом питания и постоянной потребностью

в движении и физической активности, то в последние не-

сколько десятилетий распространенность его выросла ко-

лоссально В США распространенность МС среди населе-

ния оценивается в 34,7%, в Европе — в 17%, в Китае — в 30%

[2–4] В Российской Федерации частота МС составляет

около 24,9% [5] Необходимо отметить, что развивающи-

еся страны, в том числе и Россия, чуть отстают от общих

негативных тенденций, что связано с тем, что уровень и ка-

чество жизни в этих странах повысились несколько позд-

нее, чем в США и Европе Так или иначе, МС встречается

очень часто, а риски осложнений, к которым он приводит,

могут стать значительной проблемой для современного

здравоохранения

Метаболический синдром, согласно рекомендаци-

ям экспертов Российского кардиологического общества

по диа гностике и лечению МС, обязательно включает

центральное ожирение по абдоминальному типу с увели-

чением окружности талии у мужчин более 94 см и у жен-

щин более 80 см, а также минимум два дополнительных

критерия: артериальную гипертензию (АГ) с повышени-

ем АД ≥140/90 мм рт ст, повышение уровня триглице-

ридов (ТГ) ≥1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеи-

нов высокой плотности (ЛПВП) <1,0 ммоль/л у мужчин

и <1,2 ммоль/л у женщин, повышение уровня липопроте-

инов низкой плотности (ЛПНП) >3,0 ммоль/л, гипергли-

кемию натощак ≥6,1 ммоль/л, нарушение толерантности

к глюкозе с уровнем глюкозы через 2 ч после нагрузочной

пробы в пределах ≥7,8 и <11,1 ммоль/л [6]

Отдельные компоненты МС встречаются чаще, чем

сам МС Так, в Российской Федерации 40% населения име-

ют два компонента МС Наличие МС повышает риск раз-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

вития гиперурикемии, сахарного диабета (СД), АГ, сердеч-

но-сосудистых заболеваний (ССЗ) и общей смертности

от всех причин МС присутствует у 49% пациентов с ожире-

нием, у 50% лиц с нарушением толерантности к глюкозе и у

80% пациентов с СД [7]

Имеются отдельные особенности МС в зависимости

от пола Среди женщин ожирение встречается чаще, а уве-

личение окружности талии в большей степени, чем у муж-

чин, повышает риск развития МС Уровень ЛПВП, свидетель-

ствующий о дислипидемии, у женщин выше, чем у мужчин

(у женщин ≤1,2 ммоль/л, у мужчин ≤1,0 ммоль/л), что,

вероятно, объясняется тем, что у женщин даже при более

высоком уровне ЛПВП уже имеется по сравнению с мужчи-

нами более высокий риск развития ишемической болезни

сердца (ИБС) и сердечной недостаточности Кроме того,

у женщин имеются определенные периоды жизни, в кото-

рые особенно высок риск развития МС: набор веса во вре-

мя беременности, развитие гестационного диабета и пре-

эклампсии, прием гормональных контрацептивов, а также

период менопаузы Действительно, в более пожилом воз-

расте, после наступления менопаузы, МС чаще встречается

у женщин [8, 9], тогда как в среднем возрасте МС преобла-

дает у мужчин У мужчин ведущими факторами МС являют-

ся АГ и инсулинорезистентность, что приводит к развитию

эндотелиальной дисфункции — значимому фактору ри-

ска развития острых сосудистых катастроф — инфарктов

и инсультов [10] Так, недавние исследования показали,

что МС значимо увеличивает риск ССЗ и цереброваскуляр-

ных заболеваний (ЦВЗ) [11], при этом у части пациентов

выявляются когнитивные нарушения (КН)

меТаболический синдром и кн

На данный момент связь между МС и когнитивной дис-

функцией остается спорной Обусловлено это тем, что в не-

которых исследованиях МС признается независимым фак-

тором риска КН, тогда как в других исследованиях не было

обнаружено значимой связи между МС и когнитивной дис-

функцией [12] Неоднородность результатов, возможно,

связана с особенностями выборки, наличием в части слу-

чаев пациентов уже с осложнениями МС, а также с малым

количеством исследований с длительным наблюдением

за пациентами Однако большинство исследователей скло-

няются к тому, что МС является независимым «источни-

ком» когнитивных расстройств и, кроме того, может опре-

делять более высокие риски прогрессирования умеренного

когнитивного расстройства (УКР) до деменции

ВоЗрасТ, мс и когниТиВная дисфункция

С учетом того, что КН «тропны» к возрасту (чем стар-

ше человек, тем выше у него риск как УКР, так и деменции),

можно было бы предположить, что пожилые пациенты

с МС более подвержены расстройствам когнитивной сфе-

ры, чем лица молодого и среднего возраста Однако совре-

менные исследования по этой проблеме демонстрируют

весьма противоречивые результаты Так, негативные эф-

фекты МС оказались более значимы для лиц моложе 65 лет,

что, по всей видимости, определяется нагрузкой на сер-

дечно-сосудистую систему соответственно индексу мас-

сы тела Так, доля сердечного выброса в жировую ткань

варьирует от 3–7% у лиц с нормальной массой тела и по-

вышается до 15–30% при выраженном ожирении, создавая

дополнительные условия для развития сердечно-сосуди-

стой патологии и связанных с ней КН [13] А вот среди лиц

пожилого и старческого возраста данные о влиянии МС

на когнитивные функции оказались не столь однознач-

ны В некоторых работах у лиц 75 лет и старше была под-

тверждена та же негативная роль МС, что и у более молодых

пациентов, однако в целой серии других исследований МС

выступал, скорее, как протективный фактор в плане ри-

ска развития когнитивной дисфункции [12] По всей види-

мости, речь идет не о защитной роли МС, а о том, что не-

которые факторы, противоположные компонентам МС

в пожилом возрасте, могут играть более негативные роли

Так, первичное назначение статинов для коррекции дисли-

пидемии в возрасте старше 80 лет повышает риск развития

статин-индуцированной миопатии с нарушением пере-

движения и психоэмоционального фона [14] Для пожило-

го человека также более значимы негативные эффекты ги-

погликемии в сравнении с гипергликемией, а постоянные

эпизоды резкого снижения АД оказывают более значимое

отрицательное действие на когнитивные процессы, чем

умеренная, но постоянная гипертензия Необъяснимое

снижение массы тела у пожилых людей более 5% от перво-

начальной массы тела повышает риск развития деменции

практически в 2,5 раза [15] По всей видимости, похудение

в более пожилом возрасте (если это не следствие недоеда-

ния и различных метаболических расстройств) может быть

проявлением начинающейся нейродегенерации Поэтому

неудивительно, что наличие МС, по некоторым данным,

расценивается скорее как «протективный» фактор разви-

тия деменции и, в частности, болезни Альцгеймера (БА)

Кроме того, необходимо понимать, что большой про-

цент пациентов с тяжелым МС просто не доживают до воз-

раста 75 лет, что также вносит определенный вклад в име-

ющуюся статистику [16]

Так или иначе, МС доказанно выступает фактором ри-

ска развития когнитивных расстройств у лиц любого воз-

раста, что требует его своевременной коррекции, особенно

у пациентов моложе 75 лет как наиболее уязвимой груп-

пы риска

Необходимо отметить, что МС может приводить к раз-

витию КН различными путями: это и увеличение риска

ССЗ (АГ, ИБС, аритмии и т д), каждое из которых может

выступать независимым фактором риска когнитивных рас-

стройств МС приводит к развитию ЦВЗ (как острых, так

и хронических), доказанно увеличивает риски развития

нейродегенеративных процессов, способствует форми-

рованию нейровоспаления Кроме того, инсулинорези-

стентность, энергетические и метаболические нарушения

в рамках МС сами по себе могут изменять работу нейронов

и, как следствие, нарушать адекватное когнитивное функ-

ционирование В данном обзоре будут обсуждаться раз-

личные варианты взаимосвязи между МС и КН

меТаболический синдром и осТрые и хронические

церебральные ангиопаТии

Сердечно-сосудистые осложнения на фоне МС могут

приводить к развитию КН в рамках ЦВЗ Так как одним

из компонентов МС является дислипидемия, можно пред-

положить, что цереброваскулярная патология при МС более

вероятно связана с поражением артерий среднего и круп-

ного калибра, т е тех сосудов, которые наиболее уязвимы

для атеросклеротического поражения Недавние клини-

ческие исследования показали, что МС достоверно связан

с повышением риска ишемического инсульта, что напря-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

мую коррелирует с различными показателями раннего

атеросклероза, такими как увеличение толщины меди-

альной части интимы сонных артерий, а также с наличи-

ем атеросклеротических бляшек Анализ 224 пациентов,

перенесших инфаркт мозга в возрасте от 50 до 75 лет, по-

казал, что в 66,9% случаев был также диа гностирован МС,

наиболее частыми компонентами которого были абдоми-

нальное ожирение, АГ и дислипидемия При этом соотно-

шение мужчин и женщин в этой выборке составило 2:1,

что говорит о большей значимости МС как фактора ри-

ска развития инсульта именно в мужской популяции [17]

Частота постинсультных КН, по данным российской стати-

стики, составляет около 70% [18] Расстройство когнитив-

ной сферы — один из наиболее инвалидизирующих сим-

птомов, который влияет на общий функциональный исход,

эффективность реабилитации, частоту повторных острых

нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) Сниже-

ние риска инсульта, а также ассоциированной с ним ког-

нитивной дисфункции за счет профилактики МС является

крайне актуальной задачей в современном мире

В отличие от ОНМК, большинство случаев хронической

церебральной ангиопатии связано не с патологией крупных

экстракраниальных артерий и их основных интракрани-

альных ветвей, а с поражением мелких мозговых сосудов,

в том числе пенетрирующих лентикулостриарных артериол,

которые кровоснабжают глубинные отделы головного моз-

га Чаще всего эти сосуды поражаются при АГ, что связа-

но с особенностями строения и отхождения глубинных

артериол Это очень длинные сосуды, лишенные механиз-

мов регуляции, которые отходят от артерий более крупного

калибра практически перпендикулярно Чтобы кровь в этих

сосудах достигала дистальных отделов, она вбрасывается

исходно под очень большим давлением, что вызывает пер-

вичное сопротивление сосудистой стенки При системной

АГ «входное» давление еще больше увеличивается, что до-

полнительно увеличивает нагрузку на сосудистую стенку,

приводя к ее перерождению и формированию артериоскле-

ротической трансформации В месте перпендикулярного

отхождения, в условиях повышения АД формируется тур-

булентный ток крови, что приводит к микроэмболизации

концевых отделов, а также к повреждению внутреннего

сосудистого слоя (эндотелия) [19] Повреждение эндотелия

приводит к расстройствам ауторегуляции, дополнитель-

ным нарушениям в свертывающей системе крови, что уве-

личивает риск тромбоэмболического повреждения, а также

способствует повреждению гематоэнцефалического ба-

рьера (ГЭБ) Вследствие нарушения работы ГЭБ в мозг на-

чинают поступать лейкоциты, активированные иммунные

комплексы, что провоцирует нейровоспаление и допол-

нительно повреждает мозговую ткань Повышенная про-

ницаемость эндотелиального барьера способствует тому,

что в мозг «устремляются» различные белковые молекулы

(фибрин, фибриноген, протромбин), которые тянут за со-

бой воду, формируют отек и дальнейшее повреждение

по типу лейкоареоза Эритроциты, проникшие в веще-

ство мозга через поврежденный ГЭБ, образуют участки ми-

крокровоизлияний — еще один ключевой патологический

субстрат хронической сосудистой патологии Все эти па-

тологические изменения приводят к формированию ос-

новных признаков хронического ЦВЗ / дисциркуляторной

энцефалопатии: диффузному поражению перивентри-

кулярного и субкортикального белого вещества, множе-

ственным лакунарным инфарктам, микрокровоизлияниям,

расширению периваскулярных пространств и вторичной

атрофии [20]

Естественно, что МС, в рамках которого АГ сочетается

с нарушением реактивности сосудов вследствие эндоте-

лиальной дисфункции, является одним из ключевых фак-

торов риска поражения малых церебральных сосудов Так,

по данным ряда авторов, тяжесть МС положительно кор-

релирует с объемом поражения белого вещества и числом

лакунарных инфарктов Тесная связь МС с лакунарными

инфарктами двояка и может быть обусловлена как по-

вышением риска атеросклеротического поражения бо-

лее крупных мозговых сосудов (источника эмболизации

в мелкие пенетрирующие ветви), так и с непосредствен-

ным поражением эндотелия и сопутствующей вторичной

коагулопатией [21] Таким образом, наличие МС связано

с более тяжелым течением микроангиопатии, диффузным

лейкоареозом и высокой распространенностью лакунар-

ных инфарктов

Умеренные и выраженные КН, опосредованные хрони-

ческими ЦВЗ, по разным данным, встречаются у 5–16,5%

лиц старше 60 лет А если ориентироваться на данные ау-

топсий, то более чем у 1/3 пожилых людей выявляются

значимые сосудистые изменения, которые коррелируют

с тем когнитивным дефектом, который у них отмечал-

ся при жизни [22] Таким образом, распространенность

сосудистых КН в популяции крайне высока Именно ког-

нитивный дефицит может считаться маркером тяжести

цереброваскулярного поражения При I стадии дисцир-

куляторной энцефалопатии наблюдается относительно

легкая дисфункция, на II стадии отмечается УКР, а III ста-

дия соответствует деменции Из нейропсихологических

особенностей когнитивного дефицита при хронических

ЦВЗ можно отметить преимущественно дисрегуляторные

нарушения: пациентам становится сложно выполнять ка-

кие-то сложные задачи, мышление становится замедлен-

ным, возникают трудности переключения внимания, на-

рушается контроль за поведением, что может приводить

к расторможенности, агрессивности и другим симптомам

Ключевой, «ответственной» за подобный тип нарушений

зоной является лобная кора По сути, поражение малых пе-

нетрирующих глубинных артерий приводит к разобщению

подкорковых зон с вышележащими корковыми отделами

(в основном с префронтальной корой) Вследствие этого

лобная кора перестает адекватно получать информацию,

что приводит к ограничениям восприятия информации,

трудностям оценки, нарушению анализа и мышления, а де-

фицит нисходящих влияний приводит к расстройствам

поведения Необходимо отметить, что при длительном

существовании сосудистой патологии к типичному диз-

регуляторному дефициту может присоединиться симпто-

матика, которая связана с первичным непосредственным

поражением самой коры: истинные расстройства памяти

(амнезия), зрительно-пространственные нарушения, кор-

ковые речевые расстройства по типу афазии [23] Связано

это с тем, что сосудистые механизмы активно участвуют

в обеспечении адекватной работы дренажных систем, ко-

торые очищают мозг от различного метаболического «му-

сора» Клиренс различных продуктов активности нейрона

осуществляется либо через ГЭБ, либо через так называе-

мую глимфатическую систему, которая реализует свое дей-

ствие через периваскулярные пространства Так или иначе,

оба механизма нарушаются при длительно существующей

дисциркуляторной энцефалопатии, что провоцирует окис-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

лительный стресс и нейровоспаление, способствует нако-

плению различных фрагментов белков (в частности, белка

b-амилоида), что инициирует вторичный нейродегенера-

тивный процесс [24] Именно поэтому большинство случа-

ев длительно текущей хронической сосудистой патологии

«альцгеймеризируется», приводя к более быстрому про-

грессированию и формированию вышеуказанных особен-

ностей нейропсихологического профиля

Влияние оТдельных факТороВ мс на кн

Нет четкого мнения, все ли показатели МС играют

сопоставимую негативную роль в развитии КН По дан-

ным различных исследований, наибольшей степенью риска

среди всех компонентов МС обладает АГ, за которой сле-

дуют гипергликемия, дислипидемия и абдоминальное ожи-

рение [25] Далее рассмотрим каждый из этих факторов

в отдельности

арТериальная гиперТенЗия

Артериальная гипертензия значительно увеличива-

ет риск КН, что отмечено у пациентов как молодого, так

и более пожилого возраста Выше мы обсуждали один

из возможных механизмов данного влияния: постоянная

АГ увеличивает риск хронической цереброваскулярной па-

тологии, ключевым проявлением которой является когни-

тивная дисфункция Однако АГ может приводить к КН и вне

сформированного ЦВЗ, что особенно актуально при повы-

шении давления в рамках МС Все дело в том, что и МС,

и идиопатическая АГ сопровождаются развитием эндоте-

лиальной дисфункции, при сочетании этих двух факторов

негативное влияние удваивается Эндотелий играет крайне

важную роль в осуществлении процессов ауторегуляции:

в ходе своей активности нейрон синтезирует большое ко-

личество глутамата и других возбуждающих нейротранс-

миттеров, которые «улавливаются» клетками сосудистой

стенки, вследствие чего эндотелий начинает активно син-

тезировать оксид азота, приводящий к вазодилатации

То есть чем активнее работает нервная клетка, тем больше

она получает кровотока (распределение крови «по потреб-

ности» называется механизмом функциональной гипере-

мии) [26] Соответственно, если эндотелий не работает,

возможности сигнального механизма нарушаются, приво-

дя к функциональному дефициту, нарушению энергетиче-

ского потенциала нервной клетки и повышая риск окис-

лительного стресса Так как одной из ключевых функций

нейрона является реализация когнитивных процессов, на-

рушение обеспечения клеток кровотоком в зависимости

от их активности в первую очередь приведет к формирова-

нию когнитивной дисфункции Таким образом, влияние АГ

в рамках МС на когнитивные процессы довольно широко:

она может сама по себе провоцировать расстройства па-

мяти и нарушения в других когнитивных сферах, может

приводить к развитию УКР и деменции в рамках острых

и хронических ЦВЗ, а также увеличивать риск вторичной

нейродегенерации за счет провокации окислительно-

го стресса, нейровоспаления и нарушения различных дре-

нажных механизмов [27]

При этом не стоит забывать и о том, что не только вы-

сокое, но и низкое АД может быть источником различных

когнитивных проблем Проблема гипотензии особенно

актуальна у лиц пожилого возраста Так, низкое диасто-

лическое АД в пожилом возрасте коррелировало с более

выраженной когнитивной дисфункций и уменьшением

объема головного мозга по данным нейровизуализации

Частые колебания АД с эпизодами как гипер-, так и гипо-

тензии оказались более значимым фактором риска разви-

тия деменции, чем стойкая АГ [28] Поэтому важно не про-

сто добиваться целевых показателей, но и стремиться к их

стабильности

гипергликемия

Гипергликемия является очень значимым факто-

ром развития КН Масштабное исследование, проведен-

ное в Японии с участием 12 219 человек в возрасте от 40

до 59 лет, показало, что СД положительно коррелировал

с риском возникновения деменции [цит по 29] По дан-

ным метаанализов, при наличии СД на 25–91% увеличи-

вается риск развития выраженных КН Поперечный анализ

испанского исследования PREDIMED-PLUS 6823 человек

в возрасте около 65 лет с избыточной массой тела или ожи-

рением, а также СД 2 типа (СД2) показал, что участники

с более высоким уровнем (>7%) гликированного гемогло-

бина чаще имели дисрегуляторные КН по сравнению

с участниками с компенсированным уровнем гликирован-

ного гемоглобина [цит по 29] Пациенты пожилого возрас-

та с гипергликемией значительно чаще имеют УКР по срав-

нению с пациентами с нормогликемией, а балл шкалы

MMSE обратно коррелирует с уровнем глюкозы натощак:

чем выше уровень гликемии, тем ниже балл нейропсихо-

логической оценки Нарушение толерантности к глюкозе,

дисгликемия приводят к снижению плотности серого веще-

ства по данным нейровизуализации, а методами ПЭТ было

показано снижение метаболизма в лобно-височных отде-

лах, что и определяет особенности когнитивной дисфунк-

ции у таких пациентов [30]

Когнитивные нарушения при СД значительно влияют

на качество жизни пациента, ограничивая самоконтроль,

что часто приводит к несоблюдению диеты и нарушению

приема лекарственных препаратов Так, у пожилых лиц

при сочетании СД с когнитивной дисфункцией повыша-

ется риск развития эпизодов как гипергликемии, так и ги-

погликемии, что дополнительно усугубляет когнитивные

проблемы

дислипидемия

Дислипидемия при МС является одним из наиболее се-

рьезных факторов развития сосудистой патологии Повы-

шение уровня «плохого» холестерина, а именно увеличение

соотношения ТГ/ЛПВП, а также высокий уровень ЛПНП

являются наиболее значимыми среди других липидных по-

казателей предикторами развития ИБС [31] Дислипидемия

повышает риск развития системной инсулинорезистент-

ности, которая индуцирует эндотелиальную дисфункцию

и способствует образованию атеросклеротических бляшек

Таким образом, дислипидемия является фактором ри-

ска развития ЦВЗ, увеличивая риск «сосудистых» КН Дей-

ствительно, показано, что повышение показателя ТГ/ЛПВП

соответствует более низким показателям памяти среди лиц

старше 80 лет [32] Данная зависимость прослеживается

и у лиц более молодого возраста Так, недавно проведен-

ное исследование в Китае выявило точно такую же взаимо-

связь у пациентов в возрасте от 45 лет Проспективный ана-

лиз ARIC 13 997 человек показал, что повышенный уровень

общего холестерина и ТГ коррелировал с более выражен-

ным снижением когнитивных функций при последующем

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

наблюдении в течение 20 лет, что отражало значимость

проведения ранней коррекции дислипидемии для профи-

лактики развития не только «коронарных» проблем, но и

КН в будущем [33]

Липопротеины высокой плотности рассматриваются

как защитные липиды Снижение их уровня у лиц пожилого

возраста может свидетельствовать о наличии у них когни-

тивных проблем, а в среднем возрасте позволяет предпола-

гать ухудшение памяти в будущем Важной составляющей

ЛПВП является аполипопротеин А1 (АпоА1), который уча-

ствует в растворении липидных комплексов и выведении

из организма холестерина ApoA1 является антиатероген-

ным веществом, уменьшающим воспаление сосудистой

стенки и оказывающим защитное действие в отношении

ССЗ и инсульта [34]

При этом дислипидемия влияет и на течение нейродеге-

неративных процессов Так, низкие уровни ApoA1 и ЛПВП

в плазме крови у пациентов с БА сочетаются с более высо-

ким амилоидным бременем и более тяжелым когнитивным

снижением у этих пациентов В недавнем метаанализе было

показано, что среди субъектов с умеренным когнитив-

ным расстройством с БА 4-кратная разница в соотноше-

нии ТГ/ЛПВП была связана с более быстрым прогрессиро-

ванием оценки MMSE на 1–2 балла в год [34]

абдоминальное ожирение

То, что абдоминальное ожирение является самостоятель-

ным фактором риска развития КН, подтверждается различ-

ными исследованиями Поперечное исследование 184 чело-

век с нормогликемией показало, что пациенты, страдающие

ожирением, имели большее когнитивное снижение по срав-

нению с худыми пациентами контрольной группы Объяс-

нить это пытаются тем, что избыточная жировая ткань сти-

мулирует высвобождение медиаторов воспаления, таких

как фактор некроза опухоли α и интерлейкин 6, и снижает

выработку адипонектина, способствуя развитию провос-

палительных механизмов сердечно-сосудистых патологий,

включая гиперкоагуляцию, атеросклероз, резистентность

к инсулину и СД Несмотря на обоснованный патогенетиче-

ский механизм, влияние абдоминального ожирения на когни-

тивные функции в разных возрастных группах неодинаково

Так, метаанализ 21 лонгитудинального исследования с ми-

нимальным периодом наблюдения 2 года показал, что избы-

точная масса тела или ожирение положительно коррелиро-

вали с возникновением деменции у участников младше 65

лет, однако в возрасте старше 65 лет данная тенденция ме-

нялась на противоположную [35] В исследованиях часто

отмечают, что у пожилых людей избыточная масса тела

сочетается с большей когнитивной сохранностью, тогда

как в молодом и среднем возрасте абдоминальное ожирение

является фактором риска сердечно-сосудистых и церебро-

васкулярных событий

комбинации факТороВ риска мс

С учетом того, что МС может включать альтернативные

комбинации компонентов в своем составе, можно пред-

положить, что разное сочетание факторов МС может обу-

словливать разный риск развития патологий и КН

ожирение + дислипидемия

Негативное влияние на память имеет такое сочетание

компонентов, как абдоминальное ожирение, нарушение

липидного спектра с повышением уровня ТГ и низким

уровнем ЛПВП В исследовании за 2011–2014 гг 3179 лиц

старше 60 лет было установлено, что это сочетание компо-

нентов снижало оценку в тестах на немедленное вспомина-

ние на 4,39 балла, а в тестах на отсроченное вспоминание —

на 2,39 балла по сравнению с группой без МС, наиболее

вероятно отражая наличие выраженной сосудистой пато-

логии головного мозга [36]

дислипидемия + гипергликемия

В других исследованиях, в которых использовался био-

маркер резистентности к инсулину в виде триглицерид-

но-глюкозного индекса (TГл), рассчитанный на основе

значений ТГ и уровня глюкозы в сыворотке натощак, сооб-

щалось, что повышенный индекс TГл также тесно был свя-

зан с риском развития КН Для лиц с СД2 было предложено

использовать индекс ТГл для прогнозирования риска сни-

жения когнитивных функций в будущем [37]

ожирение + гипергликемия

В работах по оценке пациентов с СД была обнаружена

взаимосвязь с окружностью талии и когнитивным сниже-

нием, при этом по данным нейровизуализации при таком

сочетании компонентов МС отмечались уменьшение объ-

ема и атрофия головного мозга, особенно серого веще-

ства, что может говорить уже о запуске нейродегенератив-

ных механизмов на фоне МС [38]

арТериальная гиперТенЗия + гипергликемия +

дислипидемия

Метаболический синдром может быть фактором ри-

ска развития не только сосудистой, но и нейродегенератив-

ной патологии Очень интересное исследование показало,

что наличие в рамках МС сочетания АГ, гипергликемии

и низкого уровня ЛПВП приводило не к ожидаемому сни-

жению фонетической речевой активности, а к снижению

семантической речевой активности на 4,11 балла в тесте

на называние животных, что является характерной особен-

ностью БА Данное сочетание показателей МС не исключа-

ет развитие в дальнейшем БА, так как в преморбидном фоне

у пациентов с БА может встречаться и АГ, и дислипидемия

с атеросклерозом экстракраниальных артерий [36] Из-

вестно, что АГ появляется за несколько десятилетий до на-

чала БА, с развитием БА АД постепенно снижается Недав-

ние исследования показали, что АГ косвенно увеличивает

поражение нейронов при БА посредством своего влияния

на атеросклероз сосудов Виллизиева круга, что, вероятно,

приводит к стойкой церебральной гипоперфузии с про-

дукцией амилоида β и фосфорилированию тау-белка либо

снижению клиренса амилоида β Действительно, было по-

казано, что антигипертензивная терапия замедляет патоге-

нез БА Однако масштабное исследование с оценкой 18 017

пациентов с АГ показало, что только в 32% случаев удалось

достичь контроля систолического АД, что, вероятно, объ-

ясняется наличием связи систолического АД с жесткостью

артерий, маркером которой является повышение скорости

пульсовой волны [39] В исследованиях invivo было пока-

зано, что высокая скорость пульсовой волны была связана

с более быстрым снижением когнитивных функций и ней-

роанатомическими изменениями у пациентов с БА Работы

показали, что жесткость артерий, измеряемая скоростью

пульсовой волны, коррелирует с количеством отложения

амилоида β в головном мозге и является независимым

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

предиктором этого процесса [40] В отличие от измерений

АД, скорость пульсовой волны увеличивается устойчивым

образом в течение нескольких десятилетий до постановки

диагноза деменции, и вероятно, именно жесткость арте-

рий является движущим фактором, связывающим АГ, КН

и последующие нейроанатомические изменения Таким

образом, необходимо иметь в виду, что у пациентов с АГ

и дислипидемией возможно развитие нейродегенератив-

ной патологии в будущем

меТаболический синдром и нейроны

голоВного моЗга

Метаболический синдром негативно влияет на ней-

роны головного мозга, способствуя нарушению их мета-

болизма и трофики Связано это с негативным влияни-

ем на глию, которая является основным энергетическим

субстратом для нейронов, так как сами нейроны не могут

запасаться энергией впрок [41] Патологическое влия-

ние МС на нейроны головного мозга происходит по не-

скольким механизмам, как путем рецепторных нару-

шений, в рамках развития инсулинорезистентности, так

и напрямую, влияя на клетки глии — астроциты, олигоден-

дроциты и микроглию

ценТральная инсулинореЗисТенТносТь

Наличие в рамках МС абдоминального ожирения яв-

ляется ведущей причиной развития системной инсулино-

резистентности Инсулинорезистентность включает в себя

снижение чувствительности тканей организма к действию

инсулина и является причиной развития СД2 Отсутствие

ответа на инсулин может быть связано с различными при-

чинами, включая подавление инсулиновых рецепторов,

неспособность инсулиновых рецепторов связывать инсу-

лин или нарушение инсулинового каскада Развивающаяся

при этом центральная инсулинорезистентность приводит

к серьезным церебральным нарушениям Инсулин в го-

ловном мозге стимулирует рост нейронов, модулирует

высвобождение и поглощение катехоламинов, регулиру-

ет экспрессию и локализацию γ-аминомасляной кислоты,

а также участвует в метаболизме глюкозы, что обеспечи-

вает здоровое функционирование нейронов, создавая ус-

ловия для нейропластичности [42] Уже просто повышение

уровня инсулина при инсулинорезистентности у пациентов

с нормальными когнитивными функциями может приве-

сти в дальнейшем к выраженным нарушениям внимания

и вербальной памяти Так, исследования пациентов с преди-

абетом показали, что резистентность к инсулину, а не повы-

шение уровня глюкозы в крови, может вызывать снижение

когнитивных функций, особенно памяти На самом деле пря-

мой механизм развития когнитивной дисфункции при ин-

сулинорезистентности не до конца ясен, возможную роль,

кроме нарушения метаболизма глюкозы, играют и другие

процессы, такие как измененный метаболизм АРР, повышен-

ная концентрация тау-белка, воспаление в головном мозге,

участие аллеля ApoE ε4, а также нарушение пластично-

сти гиппокампа из-за развития резистентности к инсулину

Ведь инсулин рассматривают в качестве долговременного

нейропротектора, таким образом, инсулинорезистентность

даже может приводить к нейродегенерации [43]

Интересная связь инсулинорезистентности и нейроде-

генерации отмечается у пациентов с БА Связано это с тем,

что нарушения периферического обмена веществ, наблю-

даемые при СД2, аналогичны изменениям в головном мозге

у пациентов с БА Таким образом, иногда БА рассматрива-

ют как СД 3 типа — спе ци фическую форму СД2, связанную

с головным мозгом Визуализирующие исследования пока-

зали, что более высокая инсулинорезистентность и последу-

ющая гиперинсулинемия предсказывают гиперметаболизм

на ранней стадии УКР и гипометаболизм в медиальных ви-

сочных областях на поздней стадии деменции при БА [44]

При БА наибольшие нарушения эффекта инсулина отмеча-

ются в области гиппокампа и коры головного мозга, поэ-

тому предполагают, что инсулинорезистентность в данной

ситуации может способствовать дополнительному сниже-

нию когнитивных функций, независимо от классическо-

го механизма БА, что, однако, нуждается в дальнейшем

изучении

инсулинореЗисТенТносТь, глия и особенносТи

рабоТы нейроноВ

Клетки глии также значительно страдают от инсулино-

резистентности Так, астроциты экспрессируют инсулино-

вые рецепторы и реагируют на инсулин увеличением запа-

са гликогена и поддержанием гомеостаза глюкозы в ЦНС

Исследования in vivo показали, что нокаут рецептора ин-

сулина в астроцитах снижает высвобождение АТФ и нару-

шает энергетический обмен в нейронах [45] Кроме того,

нарушения эффектов инсулина снижали выброс дофамина

(ключевого нейромедиатора «системы вознаграждения»,

т е, по сути, гормона удовольствия), что приводило к раз-

витию аффективных нарушений, депрессии и тревоге у но-

каутированных животных

Две основные поддерживающие функции нейронов —

миелинизацию и метаболическую поддержку обеспечива-

ют олигодендроциты Нарушение процессов миелинизации

нарушает синаптическую передачу, ограничивает форми-

рование проводящих путей, что неизбежно сказывается

на возможности реализации любой, в том числе когни-

тивной, деятельности Нормальная метаболическая ак-

тивность также является залогом успешного когнитивного

функционирования, поэтому можно считать вполне за-

кономерным вывод о тесной связи когнитивных способ-

ностей с функцией олигодендроцитов При МС, абдоми-

нальном ожирении, гипергликемии отмечено снижение

количества олигодендроцитов с нарушением реализуемых

ими функций, что ассоциировано с увеличением риска ког-

нитивных расстройств Так, в экспериментальных моделях

на животных с ожирением и СД2 было показано снижение

количества связей в белом веществе, нарушение процес-

сов миелинизации, что влияло на особенности выполнения

когнитивных задач [46]

Компоненты МС также способствуют активации ми-

кроглии, что приводит к выбросу цитокинов и развитию

нейровоспаления Вторичное нарушение ГЭБ на фоне окис-

лительного стресса способствует дополнительному пере-

носу активных периферических антител в головной мозг,

что еще больше активирует микроглию и усугубляет ее по-

вреждение В норме лептин, вырабатываемый адипоцита-

ми, проникая через ГЭБ, тормозит нейроны в паравентрику-

лярном ядре гипоталамуса, отвечающие за чувство голода

Микроглия регулирует системные метаболические процес-

сы, взаимодействуя с нейронами медиально-базального ги-

поталамуса в связи с наличием на ее структурах рецепто-

ров к лептину При развитии нейровоспаления микроглии

в рамках МС возникает лептинорезистентность, что препят-

https://t.me/med1917

РМЖ, 2024 № 5

Междисциплинарная медицина: fortius communiter

Тревога и когнитивные нарушения

ствует развитию чувства насыщения, приводя к постоян-

ному чувству голода, гиперфагии, увеличению массы тела

и еще большей секреции лептина («порочный круг») [47]

В экспериментальных исследованиях было показано,

что снижение уровня нейровоспаления в микроглии спо-

собствует восстановлению функции гипоталамуса и его

ядер, что открывает перспективные направления в разра-

ботке новых подходов к терапии МС [48]

ВоЗможносТи Терапии В насТоящее Время

Все компоненты МС, как по отдельности, так и в раз-

личных сочетаниях, могут обусловливать и краткосрочные,

и долгосрочные негативные последствия для адекватного

когнитивного функционирования Очевидно, что основным

направлением терапии можно считать превентивную стра-

тегию — снижение негативных эффектов МС (своевремен-

ное выявление и коррекция гипертензии, гипергликемии

и дислипидемии, снижение массы тела), это может способ-

ствовать снижению риска отсроченной когнитивной дис-

функции, а при уже развившемся дефиците — уменьшению

его выраженности при адекватном контроле показателей

Однако зачастую этого бывает недостаточно, ведь рас-

стройства когнитивной сферы сами по себе негативно ска-

зываются на отдаленном прогнозе: так, пациенты менее мо-

тивированы, ограничивают физическую активность, часто

нарушают схемы приема препаратов и не могут адекватно

контролировать различные показатели Поэтому помимо

превентивной терапии необходимо использовать и сред-

ства нейрометаболического ряда, способные дополнитель-

но поддерживать нормальное когнитивное функциониро-

вание

Энергетический дефицит в головном мозге является

обязательным следствием МС и его компонентов из-за

изменения церебрального кровотока, дисбаланса нутри-

ентов — глюкозы и липидов, а также наличия инсулиноре-

зистентности как основной причины нарушения форми-

рования запасов энергии для нейрона Дефицит энергии

нарушает работу нервных клеток, что и создает условия

для формирования когнитивных расстройств Поэтому

в терапии КН у пациентов с МС абсолютно обоснованным

видится применение препаратов с так называемым энер-

готропным действием, к которым относится препарат иде-

бенон (Нобен

) Идебенон является усовершенствованным

аналогом коэнзима Q

 В основе действия идебенона лежит

замедление перекисного окисления липидов, что позво-

ляет защитить клеточные структуры, мембраны нейронов

и митохондрий от повреждений, сохранив их целостность

Кроме того, идебенон обладает трофической функцией, так

как стимулирует выработку главной энергетической моле-

кулы — АТФ, а окислительное фосфорилирование, реали-

зующееся путем производства АТФ, является важнейшим

процессом, используемым в процессе производства энер-

гии для поддержания функций головного мозга, мышц

и сердца Благодаря своей антиоксидантной и трофиче-

ской способности идебенон широко используется для ле-

чения болезней, связанных с энергетическим дефицитом,

таких как атаксия Фрейдриха и другие наследственные ми-

тохондриальные заболевания [49] Недавно было пока-

зано, что кроме антиоксидантного действия у идебенона

есть центральный противовоспалительный эффект, вли-

яющий на течение нейродегенеративных патологий, та-

ких как болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона и БА,

при которых положительный эффект идебенона отмечен

как в отношении метаболизма нейронов, так и в отноше-

нии моторных и когнитивных симптомов заболеваний [49]

При длительном применении в условиях эксперимента

идебенон стимулировал выработку фактора роста нервов

и белково-нуклеиновый синтез, что позволяет использо-

вать этот препарат как потенциальное средство для нейро-

пластичности, а его серотонинергическое действие позво-

ляет применять его в схемах терапии депрессии и астении

Идебенон положительно влияет на компоненты МС, спо-

собствует снижению АД, нормализации уровня гликемии,

а в исследованиях invitro показал эффективность ингиби-

рования агрегации тромбоцитов, что будет способствовать

улучшению кровотока в измененных сосудах при ЦВЗ Та-

ким образом, идебенон можно использовать при МС, со-

провождающемся развитием церебральных заболеваний

цереброваскулярного и нейродегенеративного характера

с развитием КН и поведенческих нарушений, как с возмож-

ностью воздействия на патогенетические механизмы раз-

вития заболеваний, так и для коррекции их клинических

проявлений [50]

Литература

1. Alkhulaifi F., Darkoh C. Meal Timing, Meal Frequency and Metabolic Syndrome.

Nutrients. 2022;14(9):1719. DOI: 10. 3390/nu14091719.

2. Hirode G., Wong R.J. Trends in the Prevalence of Metabolic Syndrome in the United

States, 2011-2016. JAMA. 2020;323(24):2526–2528. DOI: 10.1001/jama.2020.4501.

3. Van Vliet-O staptchouk J.V., Nuot io M.L., Slag ter S.N. et a l. The prevale nce of metabolic

syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten

large cohort studies. BMC Endocr Disord. 2014 ;14:9. DOI: 10.118 6/1472 -6823-14- 9.

4. The Writing Committee Of The Report On Cardiovascular Health And Diseases In

China, Hu S.S. Report on cardiovascular health and diseases in China 2021: an updated

summary. J Geriatr Cardiol. 2023;20(6):399–430. DOI: 10.26599/1671-5411.2023.06.001.

5. Кытикова О.Ю., Антонюк М.В., Канту р Т.А. идр. Распространенность и био-

маркеры метаболического синдрома. Ожирение и метаболизм. 2021;18(3):302–

312. [Kytikova O.Y., Antonyuk M.V., Kantur T.A. et al. Prevalence and biomarkers in

metabolic syndrome. Obesity and metabolism. 2021;18(3):302–312 (in Russ.)]. DOI:

10.14341/omet12704.

6. Гринштейн Ю.И., Шабалин В.В., Руф Р.Р., Ша льнова С.А. Распространен-

ность метаболического синдрома в популяции Красноярского края и особен-

ности его ассоциации с гиперу рикемией. Российский кардиологический жур-

нал. 2020;25(6):3852. [Grinshtein Yu.I., Shabalin V.V., Ruf R.R., Shalnova S.A. The

prevalence of metabolic syndrome in the Krasnoyarsk Krai population and the features

of its association with hyperuricemia. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(6):3852 (in

Russ.)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3852.

7. Успенский Ю.П., Петренко Ю.В., Гулунов З.Х. и др. Метаболический синдром:

учебн. пособие. СПб.; 2017. [Uspensky Yu.P., Petrenko Yu.V., Gulunov Z.Kh. et al.

Metabolic syndrome: tutoria l. SPb.; 2017 (in Russ.)].

8. Hooijschuur M.C.E., Ghossein-Doha C., Kroon A.A. et al. Metabolic syndrome and

pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(1):64–71. DOI: 10.1002/uog.20126.

9. Chen J.L., Guo J., Lin C.X. et al. Behavior Characteristics and Risk for Metabolic

Syndrome Among Women in Rural Communities in China. J Cardiovasc Nurs.

2022;37(5):490–498. DOI: 10.1097/JCN.0000000000000836.

10. Taher R., Sara J.D., Heidari B. et al. Metabolic syndrome is a ssociated wit h peripheral

endothelial dysfunction amongst men. Diabetes Metab Syndr Obes. 2019;12:1035–1045.

DOI: 10.2147/DMSO.S204666.

11. Jenkins T.A. Metabolic syndrome and vascular-associated cognitive impairment: a

focus on preclinical investigations. Curr Diab Rep. 2022; 22(8):333 –34 0. DOI: 10.1007/

s11892-022-01475-y.

12. Katsumata Y., Todoriki H., Higashiuesato Y. et al. Metabolic syndrome and cognitive

decline among the oldest old in Okinawa: in search of a mechanism. The KOCOA

Project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67(2):126–134. DOI: 10.1093/gerona/glr189.

13. Васильев В.С., Мантурова Н.Е., Васил ьев С.А., Терюшкова Ж.И. Биологическа я

характеристика жировой ткани. Пластическая хирургия и эстетическая меди-

цина. 2019;(2):33–42. [Vasil’ev V.S., Manturova N.E., Vasil ’ev S.A., Teryushkova Zh.I.

Biologica l features of adipose tissue. Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2019;(2): 33–

42 (in Russ.)]. DOI: 10.17116/plast.hirurgia201902133.

14. Пристром М.С., Штонда М.В., Семененков И.И., Воробьева Е.П.. Статиноте-

рапия упожилых: за ипротив. Медицинские новости. 2021;9(324):10 –17. [Pristrom

M.S., Shtonda M.V., Semenenkov I.I., Vorobyova E.P. Statin therapy in the elderly: pros

and cons. Medical news. 2021;9(324):10–17 (i n Russ.)].

15. Sergi G., De Rui M., Coin A. et al. Weight loss and Alzheimer’s disease: temporal

and aetiologic connections. Proc Nutr Soc. 2013;72(1):160–165. DOI: 10.1017/

S0029665112002753.

Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3067_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3071_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3074_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3077_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3080_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3087_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3088_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3090_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3091_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3092_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf