Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3003_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Пропедевтика внутренней медицины
Экстрасистолия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердная |
|
|
|
|
из АВ-соединения |
|
|
|
|
желудочковая |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
преждевременный |
|
|
|
отсутствие Р или |
|
|
преждевременное |
||||||||||
|
|
|
зубец Р |
|
|
|
отрицательный Р |
|
|
появление |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
после QRS в |
|
|
измененного |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отведениях II, III, aVF |
|
|
комплекса QRS |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
преждевременный |
|
|
|
преждевременный |
|
|
расширение, |
||||||||||
|
|
за Р комплекс |
|
|
|
неизмененный |
|
|
деформация |
||||||||||
|
|
|
QRST |
|
|
|
комплекс QRS |
|
|
экстрасистолического |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
комплекса QRS |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
деформация, |
|
|
|
|
неполная |
|
|
расположение Т |
|||||||||
|
|
изменение |
|
|
|
компенсаторная |
|
|
экстрасистолы |
||||||||||
|
|
полярности |
|
|
|
|
пауза |
|
|
дискордантно |
|||||||||
|
|
Р экстрасистолы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
основному зубцу QRS |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неизмененный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие перед |
|||||
|
|
|
экстра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
экстрасистолой |
||||
|
|
систолический |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зубца Р |
||||
|
|
комплекс QRST |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неполная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полная |
|||
|
|
компенсаторная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
компенсаторная |
|||||
|
|
|
пауза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пауза |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.24. Характеристика экстрасистолии.
Ранними экстрасистолами называются те, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т <0,04 сек. Компенсаторная пауза после предсердной и атриовентрикулярной экстрасистолы неполная, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг синоатриального узла и “разрядил” его, а также для подготовки в нем очередного синусового импульса. Неполная компенсаторная пауза чуть больше обычного интервала R-R. Полная компенсаторная пауза
наблюдается при желудочковой экстрасистолии и составляет удвоенный интервал R-R. Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 подряд) и групповыми или залповыми (3 и более подряд), монотопными (исходящими из одного эктопического источника) и политопными (из нескольких эктопических очагов). Если экстрасистолы правильно повторяются (аллоритмические) после каждого нормального синусового комплекса (соотношение 1:1) то речь идет о бигеминии, если соотношение 2:1 или 1:2 - о тригеминии, если соотношение 3:1 или 1:3 - о
Пропедевтика внутренней медицины
Пароксизмальная тахикардия
внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердная |
|
|
пароксизмальная |
|
|
|
желудочковая |
|
||||||||
|
пароксизмальная |
|
|
|
тахикардия |
|
|
пароксизмальная |
|
|||||||||
|
|
тахикардия |
|
|
из АВ-соединения |
|
|
|
тахикардия |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140-250 в мин |
|
|
|
140-220 в мин |
|
|
|
140-220 в мин |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
измененный, |
|
|
отсутствие Р или |
|
|
деформация |
|||||||||
|
|
|
двухфазный или |
|
|
отрицательные Р |
|
|
и расширение |
|||||||||
|
|
|
отрицательный |
|
|
в отведениях |
|
|
|
QRS |
||||||||
|
|
|
|
зубец Р |
|
|
II, III и aVF |
|
|
(>0,12 сек) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неизмененные |
|
|
отрицательные Р |
|
|
дискордантное |
|||||||||
|
|
|
комплексы |
|
|
|
позади |
|
|
расположение |
||||||||
|
|
|
|
QRS |
|
|
комплексов QRS |
|
|
сегмента S-T |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и зубца Т |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АВ-блокада |
|
|
неизмененные |
|
|
АВ-диссоциация |
|||||||||
|
|
|
|
I или II |
|
|
комплексы |
|
|
(разобщение QRS |
||||||||
|
|
|
|
степени |
|
|
|
QRS |
|
|
и ритма пред- |
|||||||
|
|
|
(непостоянно) |
|
|
|
|
|
|
|
|
сердий (зубца Р ) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сохраненный |
|
|
сохраненный |
|
|
чаще всего |
|||||||||
|
|
|
правильный |
|
|
правильный |
|
|
сохраненный |
|||||||||
|
|
|
|
ритм |
|
|
|
ритм |
|
|
правильный |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ритм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.26. Характеристика пароксизмальных тахикардий.
Механизмы пароксизмальных тахикардий: 1) повторный вход волны возбуждения (re-entry) - основной механизм !; 2) повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца (эктопических центров II и III порядка).
Приступ пароксизмальной тахикардии можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой экстрасистол. С
практической точки зрения предсердную и атриовентрикулярную формы пароксизмальной тахикардии часто объединяют понятием
“наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия”.
Неизмененные желудочковые комплексы являются основным признаком таких состояний. При желудочковой пароксизмальной тахикардии изредка регистрируются одиночные нормальные (неизмененные) комплексы QRS
синусового происхождения (“захваченные сокращения желудочков”).
Пропедевтика внутренней медицины
Эктопические ритмы, преимущественно несвязанные с нарушением автоматизма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мерцание (фибрилляция) |
|
|
|
|
трепетание |
|
|||||||
|
предсердий |
|
|
|
|
предсердий |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствие Р |
|
|
беспорядочные |
|
|
частые |
|
|
|
наличие волн F |
||||
во всех |
|
|
волны f |
|
|
(200-400 в мин) |
|
|
|
перед QRS |
||||
отведениях |
|
|
различной формы |
|
|
регулярные |
|
|
|
в соотношении |
||||
|
|
|
|
и амплитуды |
|
|
волны F |
|
|
|
2:1, 3:1, 4:1 и т.д. |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неправильный |
|
|
неизмененные |
|
|
чаще |
|
|
|
неизмененные |
||||
желудочковый |
|
|
желудочковые |
|
|
правильный |
|
|
|
желудочковые |
||||
ритм (разные |
|
|
комплексы |
|
|
желудочковый |
|
|
|
комплексы |
||||
интервалы R-R) |
|
|
|
|
|
|
ритм |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 9.28. Характеристика мерцания и трепетания предсердий.
Рис. 9.29. Мерцательная аритмия
(стрелками обозначены волны f).
Рис. 9.30. Трепетание предсердий
(стрелками обозначены предсердные волны F).
внутрижелудочковая
