Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2988_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ДИАГНОСТИКА

нормализацией показателей ПОЛ, снижением содержания лактата и пирувата в крови и почечной экскреции органических кислот — метаболитов цикла Кребса, кетоновых тел, производных аминокислот. При этом необходимо учитывать, что наилучшие результаты лечения достигаются при применении комплекса средств, влияющих на разные этапы энергетического обмена (активаторов переноса электронов в дыхательной цепи — коэнзим Q10, янтавит, цитохром С; кофакторов энергетического обмена — тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота и др.; антиоксидантов — витамины Е, С, димефосфон; трансмембранных переносчиков жирных кислот — L-карнитин).

Результаты клинических и экспериментальных исследований при сер- дечно-сосудистых заболеваниях свидетельствуют об эффективности применения карнитина. Назначение L-карнитина больным с острым инфарктом миокарда приводило к снижению аритмий и уменьшению зоны некроза, больным с кардиомиопатиями. При использовании L-карнитина восстанавливается содержание АТФ и креатинфосфата, снижается частота аритмий, улучшается потребление кислорода митохондриями и увеличивается сократительная способность миокарда без увеличения давления в левом желудочке. Это явилось основанием для применения препаратов карнитина у больных с инфарктом миокарда и нарушениями сердечного ритма.

В рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях показано, что наряду с увеличением концентрации L-карнитина в плазме терапия карнитином способствует значимому увеличению качества жизни больных, что подтверждалось уменьшением симптомов утомляемости после 12 и 24 недель. Важным фактом можно считать и отсутствие даже при длительном использовании каких-либо побочных эффектов при хорошей переносимости препарата.

Известно, что у детей после перенесенных респираторных заболеваний с высокой частотой регистрируются различные астенические проявления. Доказано, что прием карнитина способствует улучшению состояния сердечно-сосу- дистой и дыхательной систем. У детей с астеническим синдромом после респираторного заболевания на фоне приема карнитина наблюдается улучшение переносимости физических нагрузок (по данным стресс-теста). У детей основной группы увеличились толерантность к физической нагрузке и субъективная оценка переносимости теста. По данным экспертной оценки, улучшение показателей стресс-теста отмечено у 64% детей основной группы. Прием L-карнитина в течение 30 дней не сопровождался какими-либо нежелательными побочными явлениями.

Клинические проявления гиповитаминозов появляются не сразу, а после более или менее длительного дефицита витаминов в организме. Важно обращать внимание на микросимптоматику и не допускать клинически выраженных проявлений гиповитаминозов.

270

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

В заключение данного раздела представляется таблица, в которой приводятся наиболее часто встречающиеся симптомы гиповитаминозов (табл. 41). Знание причин развития того или иного вида витаминной недостаточности — основа их профилактики и основание для увеличения дозировки соответствующих витаминов. Важным является и то, что в некоторых случаях имеет смысл назначения больших доз витаминов с лечебной целью.

Таблица 41

Наиболее часто встречающиеся симптомы гиповитаминоза

271

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

Глава 8. Лабораторная диагностика иммунометаболических нарушений

Помимо клинических исследований, большое значение имеет лабораторная диагностика, основной целью которой является подтверждение и/или идентификация иммунных нарушений. В идеале иммунодиагностика строится на определенном алгоритме тестов, подбираемом строго индивидуально для каждого больного на основании клинической картины и предполагаемого диагноза. В практике используется большое количество лабораторных методов исследования иммунной системы человека, еще больше методов используется при проведении научных исследований. Нередко рекомендуемые методы являются дорогостоящими и сложными, поэтому лабораторную диагностику необходимо проводить с учетом клинических данных. Также не следует пренебрегать общеклиническими исследованиями (развернутый анализ крови, биохимические исследования), которые часто несут большой объем информации. Для уточнения клинического диагноза имеет смысл выделить количественные и качественные тесты оценки клеточного и гуморального звена врожденного и адаптивного иммунитета. Общепринято исследования иммунной системы разделить на несколько этапов. На первом этапе в практике проводится комплекс исследований, характеризующих фагоцитоз, цитокиновое звено, субпопуляционный состав лимфоцитов, гуморальный и клеточный иммунитет, т.е. практически всю иммунную систему, сравнивая это с нормативными показателями. Это исследование получило название «иммунный статус».

Изначально такая диагностика показала свою эффективность при диагностике первичных иммунодефицитов. И действительно, при наличии клинической картины первичных иммунодефицитов морфологические изменения заболеваний самой иммунной системы возможно и необходимо выявлять. Подобная же диагностика эффективна и при других заболеваниях иммунной системы (лимфопролиферативные, ВИЧ-инфекция и пр.). Аналогичные исследования оказались полезными при изучении иммунотропных препаратов, при определении тяжести, продолжительности и исхода заболевания, при экологических и других научно-исследовательских работах.

Гораздо сложнее с диагностикой вторичной иммунологической недостаточности. Минимальный набор тестов, как правило, недостаточен для выявления их причин, поэтому традиционно как за рубежом, так и в России, учитывая сложность и высокие материальные затраты, исследования иммунитета является

272

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

этапными. На первом этапе проводятся исследования, направленные на идентификацию грубых поломок иммунной системы. В последующем углубленно оценивается функциональное состояния иммунной системы, определяются механизмы поломок в иммунной системе, ведущие к развитию заболевания (Петров Р.В. и соавт., 2009). Однако многолетние поиски конкретных поломок в иммунной системе в виде дефицитов или других дефектов компонентов при различных хронических, рецидивирующих, затяжных воспалительных процессах, да и при онкологических и других тяжелых заболеваниях успехом так и не увенчались. Это дало основание сделать вывод, что определение иммунологических показателей (иммунного статуса) не имеет диагностического значения и может применяться для оценки тяжести течения заболевания и эффективности его лечения, а также в научно-исследовательских целях. Подобные выводы поставили задачу о необходимости разработки методов диагностики по выявлению определенных дефектов иммунитета при заболеваниях внутренних органов, т.е. диагностики не заболеваний, а дисфункций иммунной системы.

Спатогенетических позиций А.Н. Чередеев и Л.В. Ковальчук предлагают

впроцессе развития иммунного ответа выделить этапы (распознавание, активация, пролиферация, дифференцировка и регуляция) и характеризовать именно их, предлагая для оценки определенные методы. Подобные лабораторные тесты предлагают и другие авторы. Так, Р.В. Петров и соавт. (2009) с позиций си- стемно-функционального подхода к иммунодиагностике заболеваний иммунной системы предлагают оценивать способность каждого звена иммунной системы. Фагоцитоз — по способности поглощения, внутриклеточного киллинга и переваривания микробов, гуморальный иммунитет — по тому, как синтезируется нормальное количество основных классов иммуноглобулинов, способных осуществлять свои эффекторные функции. Главный показатель клеточного иммунитета — способность антигенспецифических Т-лимфоцитов распознавать и уничтожать чужеродные клетки.

В последние годы в связи с развитием молекулярно-генетических исследованиях активно развиваются методы исследования по изучению апоптоза, субпопуляций лимфоцитов, экспрессии и функциональной активности TLR- и NODрецепторов, адапторных белков, киназ и транскрипционных факторов, передающих сигнал с поверхности в ядро клетки, и т.д.

Все эти показатели сравниваются с данными, полученными у здоровых людей. Это вполне естественно, поскольку отклонения от нормы сигнализируют о наличии патологии. Однако при иммунологических исследованиях отмечены три разновидности изменений:

1)клинически выявленные иммунные нарушения сопровождались лабораторными данными, полученными при исследовании иммунной системы. Показатели отклонялись от нормы. Аналогичные изменения характерны для болезней иммунной системы;

273

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

2)при клинических признаках иммунных нарушений лабораторные показатели не отличались от нормы;

3)выявленные лабораторные показатели с отклонениями от нормы при полном отсутствии клинических признаков иммунологической недостаточности.

Однако иммунный ответ — это реакция организма на патологический фактор, направленная на нейтрализацию и элиминацию его из организма, сопровождающаяся метаболической активацией клеток иммунной системы, увеличением их количества и синтезом ими биологически активных молекул (антител, цитокинов и пр.). Если патоген по своим патогенным свойствам не выходит за пределы защитных возможностей иммунной системы, то заболевание не развивается и показатели иммунной системы после реагирования стремятся к норме.

При иммуноопосредованных заболеваниях, с которыми встречается клиницист, все гораздо сложнее. Заболевание — неадекватная адаптация иммунной системы к патогену, т.е. неадекватное реагирование на патоген. И наличие нормальных показателей, прежде всего эффекторных, при клинически выраженной дисфункции отдельных звеньев иммунной системы будут свидетельствовать об отсутствии адекватного ответа, т.е. о нарушении. При этом резервы иммунной системы — очень мощные и отдельные ее звенья могут компенсировать недостаточность других, поэтому дефект какого-то определенного звена иммунной системы может долго не проявляться, а иногда и в течение всей жизни.

Учитывая, что в основе реакций иммунной системы лежат эффекторные, деструктивные реакции, они также не всегда адекватны. И тогда альтерация органов и тканей происходит за счет иммунных реакций, что лежат в основе патогенеза аутоиммунных, аллергических и хронических инфекционно-воспалитель- ных заболеваний. Эти же реакции, несмотря на их функциональную целесообразность, например при сепсисе, могут ухудшать состояние больного.

Несмотря на то что все лимфоциты, а особенно Т-клетки, постоянно циркулируют и срок жизни у всех клеток разный (от 5–10 дней у NK-клеток до 30 лет у Т-клеток памяти), численность клеток каждого типа в различных органах и тканях, и в том числе и в периферической крови, строго контролируется гомеостатическими механизмами. Это происходит за счет лимфоцитарных ниш — микроанатомических структур периферического отдела иммунной системы, способных привлекать мигрирующие лимфоциты и обеспечивать их выживание за счет необходимых питательных и энергетических ресурсов. Замещение отмирающих клеток происходит за счет лимфопоэза и в меньшей степени — за счет спонтанной (фоновой) пролиферации клеток (не более 1%). Снижение числа клеток после иммунной активации, происходит за счет, запрограммированной гибели — апоптоза.

Понимание природы и механизмов гомеостатического контроля численности лимфоцитов в популяциях и субпопуляциях очень важно для правильного истолкования ее изменений при патологиях и разработке путей ее коррекции,

274

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

поэтому определение общего количества различных популяций клеток иммунной системы является весьма важным.

В количественных тестах определяются общее число различных видов клеток и концентрация гуморальных факторов иммунной системы (иммуноглобулины, цитокины и т.д.). В качественных исследованиях оцениваются функциональная активность и адаптационные резервы иммунной системы. При этом необходимо помнить, что при гипореактивных нарушениях функции иммунной системы лабораторные показатели в пределах среднестатистических показателей здоровых людей подтверждают наличие патологии, т.е. свидетельствуют о ареактивности пациента на антиген-чужеродный агент. Так, сниженные или «нормальные» показатели абсолютного числа лейкоцитов и лимфоцитов и их популяций и субпопуляций при различных инфекциях служат подтверждением наличия у пациента нарушения функции иммунной системы.

Необходимо учитывать также, что система иммунитета — сложнейшая многоуровневая и многокомпонентная структура, постоянно находящаяся в изменении, ее параметры значительно меняются в течение нескольких часов, поэтому клинические проявления имеют приоритетное значение. Лабораторные показатели обычно служат подтверждением ранее установленного клинического диагноза, во избежание ложных выводов желательно проводить исследования иммунной системы в динамике. Такой подход позволит индивидуально подойти к лечению больных с иммунными нарушениями.

Оценка показателей клеточного иммунитета

Первым этапом лабораторной диагностики является количественная оценка клеток периферической крови и их морфологических элементов — подсчет лейкоцитарной формулы. При этом анализе следует обращать внимание не только на относительное, но и на абсолютное число клеток крови. При определении нормальных показателей формулы крови в относительных значениях пересчет в абсолютные значения может выявлять патологию, и наоборот.

Количество лейкоцитов и других клеток крови зависит от скорости выхода клеток из костного мозга и притока их в ткани. Число лейкоцитов в периферической крови выше 10×109 клеток/л определяется как лейкоцитоз, ниже 4×109 клеток/л — как лейкопения. Основные причины лейкоцитоза — все виды инфекций, воспалительные состояния, злокачественные новообразования, травмы, лейкозы, уремия, действия адреналина и стероидных гормонов. Лейкопения встречается при аплазии и гипоплазии красного костного мозга, гиперспленизме, острых лейкозах, миелофиброзах, плазмоцитомах, метастазах новообразования в костный мозг, тяжелых инфекциях, коллагенозах (неблагоприятный признак), под действием лекарственных средств.

Известны различные отклонения лейкоцитарной формулы, которые могут свидетельствовать в комплексе с другими лабораторными данными о различных патологических состояниях.

275

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

Лейкоцитоз со сдвигом влево может наблюдаться при бактериальных инфекциях (неспецифических и специфических), интоксикациях (отравление угарным газом, грибами и пр.), коматозных состояниях (уремия, диабетическая, печеночная и др.), после острых кровопотерь, во время гемолитического криза. Также выявляется на ранних этапах послеоперационного периода, после больших хирургических вмешательств, во время и после родов, при злокачественных новообразованиях, лейкозах, лучевой болезни.

Лейкоцитоз со сдвигом вправо может наблюдаться при вирусных и хронических бактериальных инфекциях, дефиците фолиевой кислоты, лучевой болезни, сепсисе.

Нейтропения обычно сочетается с лейкопенией при тяжелых и вирусных инфекциях, аутоиммунных и лекарственных лейкопениях, B12-дефицитных анемиях, гипоксии, голодании, авитаминозе.

Эозинофилия выявляется при аллергических заболеваниях, глистной инвазии, кожных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях в период развития клинической картины и на этапе выздоровления, при злокачественных новообразованиях, при лимфогранулематозе.

Эозинопения имеет место при стрессовых ситуациях, острых инфекциях, интоксикациях, шоке, инфаркте миокарда.

Базофилия встречается при лечении гепарином, введении сыворотки, диабете, микседеме, нефрозе, при аутоиммунной тромбоцитопении, хроническом миелолейкозе, миелофиброзе, эритремии.

Абсолютный лимфоцитоз наблюдается у детей до 4 лет как физиологическое состояние. У взрослых увеличение числа лимфоцитов наблюдается при инфекционных заболеваниях вирусной этиологии, при хроническом лейкозе.

Лимфопения обнаруживается при COVID-19, лучевой болезни, СПИДе, хроническом алейкемическом миелолейкозе.

Моноцитопения встречается при тяжелых формах инфекционных заболеваний и является одним из признаков нарушения процессов регенерации.

Моноцитоз обнаруживается при ревматизме, особенно в период обострения, бруцеллезе, сифилисе, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе, может наблюдаться у новорожденных детей.

Появление в периферической крови плазматических клеток свидетельствует о напряженности иммунного процесса, например, при детских инфекциях (корь, краснуха, паротит, инфекционный мононуклеоз), у взрослых — при ОРВИ, гриппе, лучевой болезни, лейкозах, гепатите.

Для оценки состояния иммунной системы в практике активно используютcя различные коэффициенты взаимоотношения между клетками крови — так называемые лейкоцитарные индексы (табл. 42).

Анализируя данные клинического анализа крови, возможно определить тип и характер иммунного ответа.

276

https://t.me/medicina_free

Примечание: Мл — миелоциты, Ю — юные (метамиелоциты), ПЯ — палочкоядерные нейтрофилы (Нф), СЯ — сегментоядерные нейтрофилы, Пл — плазмоциты, Лф — лимфоциты, Мон — моноциты, ЭФ — эозинофилы, БФ — базофилы, Тр — тромбоциты.

277

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

Тип реакции иммунной системы рассчитывается из соотношения абсолютного количества гранулоцитов и лимфоцитов и характеризует состояние врожденного и адаптивного иммунитета (табл. 43).

Определение характера типа реакции рассчитывается из соотношения процентного и абсолютного количества лимфоцитов в крови пациента и характеризует механизм реакции костного мозга, формирующий соответствующее состояние иммунной системы (табл. 44).

Таблица 44

Характер реакции иммунитета по развернутому анализу крови

Помимо данных лейкоцитарной формулы, важным является определение концентрации гемоглобина, количества тромбоцитов и эритроцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC).

278

https://t.me/medicina_free

ДИАГНОСТИКА

Исследование клеточного звена иммунитета

Более подробно оценить клеточный состав можно при дополнительных исследованиях, и прежде всего, используя методы проточной лазерной цитометрии. Это технология быстрого измерения различных характеристик клеток или их органелл. Клеточная суспензия, предварительно меченная флуоресцирующими моноклональными антителами или флуоресцентными красителями, подается к потоковому элементу. Клетки идут одна за другой, где в проточной ячейке их пересекает лазерный луч, под действием которого окрашенные клетки флуоресцируют. Далее через оптическую систему излучение попадает на регистрирующее устройство, где в дальнейшем обрабатывается. С помощью проточной цитометрии можно определить размеры клетки, соотношение ядра и цитоплазмы, степень асимметричности и интенсивность флуоресценции.

Область применения проточной цитометрии весьма разнообразна. Помимо морфологических характеристик клеток, с помощью моноклональных антител можно достоверно определять популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов, выявлять стадию дифференцировки и активации клеток, оценивать уровень функциональной активности лимфоцитов, определять внутриклеточные и секретируемые цитокины, проводить исследования фагоцитоза, анализировать клеточный цикл, оценивать апоптоз и пролиферацию. Основные популяции лимфоцитов периферической крови здоровых лиц представлены в табл. 45. Эти показатели можно считать нормативными при проведении иммунологических исследований.

Снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета (недостаточность клеточно-эффекторного звена иммунитета). Встречается довольно часто при различных инфекциях, неспецифических воспалительных процессах, злокачественных опухолях, в постоперационный период, при инфаркте и т.д. Повышение числа Т-лимфоцитов в динамике заболевания — клинически благоприятный признак. Полное завершение болезни обычно сопровождается и нормализацией количества Т-лимфоцитов.

Увеличение абсолютного числа CD4+ Т-лимфоцитов свидетельствует о стимуляции иммунной системы на какой-либо антиген и служит подтверждением гиперреактивных синдромов. Однако необходимо иметь в виду, что их увеличение — чаще всего не что иное, как нормальная физиологическая реакция на антиген, что мы и наблюдаем при специфических и неспецифических инфекционных заболеваниях. Пролиферация CD4+ Т-лимфоцитов продолжается 3–5 сут после активации. Она обеспечивает умножение численности клеток в клонах, вовлекаемых в иммунный ответ — пролиферативную экспансию клонов. Т-клетки проходят 6–8 делений, что обеспечивает увеличение их числа примерно в 100–200 раз. Так, если исходную численность Т-клеток в клоне можно оценить у человека примерно в 2×103 (исходя из оценки общего числа Т-хелперов — в

279

https://t.me/medicina_free