Диагностика резус-конфликта
Всем беременным при первом визите к врачу необходимо пройти обследование на определение резус-фактора в крови и наличия и количества антител к эритроцитам. Если у женщины обнаружен отрицательный резус-фактор, обследование нужно пройти отцу ребёнка. Если у него тоже отрицательный резус-фактор, то дальнейшее обследование на антиэритроцитарные антитела проходить не нужно.
При выявлении у мужчины положительного резус-фактора (или если резус-фактор отца неизвестен) рекомендовано повторное исследование резус-фактора и титра антиэритроцитарных антител во втором триместре (на cроке 18–20 недель), а также в 28 недель беременности [2][6][9]. Если исследование до 28-й недели беременности не проведено, рекомендуется выполнить его однократно перед введением антирезусного иммуноглобулина. Также в таком случае целесообразно определить резус-фактор плода по анализу крови матери (после 10–12 недель беременности). Если у плода выявлен отрицательный резус-фактор, определять антитела к эритроцитам не нужно [2][8].
При выявлении в крови матери антиэритроцитарных антител необходимо пройти допплерометрию (на сроке 18–19 недель или больше, но не позднее 35 недель) — ультразвуковое исследование плода, которое выявляет, есть ли у плода признаки анемии.
С помощью допплерометрии определяют максимальную систолическую скорость кровотока в среднемозговой артерии (МССК СМА). Увеличение этого показателя с высокой долей вероятности говорит о развитии у плода анемии и требует оказания медицинской помощи [1][3]. Если на УЗИ выявлено повышение скорости кровотока, то проводится забор крови плода для подтверждения анемии и определения уровня гемоглобина — это нужно перед проведением внутриутробного переливания крови [12].
Если при ультразвуковом исследовании плода определяется анасарка (отёк подкожной жировой клетчатки, рук и ног), скопление жидкости в полостях тела (асцит — в брюшной полости, гидроторакс — в плевральной полости, гидроперикард — в сердечной сумке), это свидетельствует о крайне тяжёлом течении гемолитической болезни плода [2].
Лечение резус-конфликта
Около половины всех случаев резус-конфликта протекают в лёгкой форме и обычно не требуют лечения. При тяжёлой анемии плода проводится внутриутробное переливание крови плоду (внутриматочные внутрисосудистые переливания отмытых лейкофильтрованных эритроцитов донора — ЭМОЛТ) [12]. Этот метод является наиболее эффективным способом коррекции гемолитической болезни новорождённого. Использовавшиеся ранее методики (плазмаферез, гемосорбция, применение десенсибилизирующих препаратов, пересадка кожного лоскута от супруга) не доказали своей эффективности и не рекомендованы к применению [1][2].
Первое успешное переливание крови плоду проведено и описано в 1961 году Liley Albert William [4]. Он вводил донорские эритроциты в брюшную полость плода при помощи иглы под контролем рентгеновского излучения.
Сейчас процедура проводится следующим образом:
Из крови донора, имеющего группу крови 0 (I) и отрицательный резус-фактор, заготавливают ЭМОЛТ.
Для контроля за показателями крови плода до и после процедуры, а также для самого переливания проводят кордоцентез (пункцию пуповины) под контролем УЗИ и местным обезболиванием.
Чтобы избежать травмы сосудов и/или органов, связанных с двигательной активностью плода, в его кровоток вводят препарат из группы миорелаксантов.
Объём переливаемой среды зависит от тяжести гемолиза (разрушения эритроцитов) и анемии плода.
Переливание крови помогает повысить уровни гемоглобина и гематокрита у плода, приостановить связанные с анемией патологические процессы и позволяет продлить беременность как можно ближе к доношенному сроку. Внутриутробные переливания ЭМОЛТ можно проводить несколько раз с интервалом в 2–3 недели, чаще до 32 недель включительно, однако в последние годы допускается проведение процедур до 35–36 недель беременности (с возможностью родов в 37 недель беременности) [1].
Возможные осложнения процедуры:
тромбоз сосудов пуповины;
отслойка плаценты;
острая гипоксия плода;
преждевременный разрыв плодных оболочек;
преждевременные роды;
развитие инфекции;
кровотечение из места прокола пуповины [1].
Чтобы избежать излишней травматизации плода во время родов, предпочтительным способом родов после проведения внутриутробных переливаний является кесарево сечение [2].
При резус-конфликте роды часто проводят досрочно, так как на поздних сроках беременности увеличивается количество антител, поступающих к плоду.
Прогноз. Профилактика