акушерство 9 тема лекция
.docxАНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ - • такой таз, где один размер уменьшен на 1,5 - 2,0 см по сравнению с нормальными размерами. КЛИНИЧЕСКИ (ФУНКЦИОНАЛЬНО) УЗКИЙ ТАЗ
Несоответствие между плодом и тазом роженицы, независимо от размеров таза. Зависит не только от размеров таза, но и от размеров головки плода, ее способности к конфигурации и размера вставления РАЗМЕРЫ НОРМАЛЬНОГО ТАЗА. Измеряются тазомером в положении лежа три поперечных размера: - dist. Spin. - расстояние между передневерхними остями седалищных костей - 25-26 см. - dist. Crist - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей - 28-29 см - dist. Troch - расстояние между большими вертелами бедренных костей - 30 - 31 см. Пуговки тазомера ставятся на самые выдающиеся точки. • При измерении наружной коньюгаты женщины находятся в положении на боку, нижняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя выпрямлена. Одну ножку тазомера ставят на верхнюю часть симфиза, а другую - на углубление между последним поясничным позвонком и і крестовым позвонками (верхний угол ромба Михаэлиса) - N - 20-21 см •По размеру наружной коньюгаты можно судить о размерах истинной (акушерской) коньюгаты, которая является прямым размером плоскости входа в малый таз. РАЗМЕРЫ ТАЗА (CON. VERA) • При нормальной толщине костей, когда объем лучезапястного сустава Индекс Соловьева (ИС) (14,5-15,5см.) • con. vera = con externa - 9.0 cl например: 20.0-9,0=11,0 см. * При увеличенной толщине костей ИС > 15,5 см. * Con. vera = con. externa - 10,0, например: 20.0-10,0 = 10.0 см. * При тонких костях - ИС < 14,5 см.. то * con. vera = con. externa - 9.0 см.. например 20,0-9,0 = 12,0 см. А. Объемные тазы КЛАССИФИКАЦИЯ КРОССОВСКОТО (1885) Б. Узкие тазы • Равномерносуженные тазы: а) общеравномерносуженный таз б) таз карлиц в) детский таз • Неравномерносуженные тазы: 1. Плоские тазы: а) простой плоский таз б) рахитический плоский таз в) общесуженный плоский таз 1. Поперечносуженные тазы: 2. Косые тазы 3. Спавшиеся тазы! 4. Остистые тазы 5. Тазы с новообразованиями. КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ А Часто встречающиеся фОЖКЕННОГО ТАЗА ПО ФОРМЕ СУЖЕНИЯ: 1. Поперечносуженный таз 2. Плоский таз: * Простой плоский таз (Девентеровский) * Плоскорахитический таз * Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза 3. Общеравномерносуженный таз. Б. Редко встречающиеся формы. * Кососмещенный и кососуженный таз * Таз, деформированный переломами, эхостозами, костными опухолями * Другие формы узкого таза (общесуженный узкий таз, ассимиляционный таз. воронкообразный таз, кифотическии таз, спондилостетическии таз, остеомалятический КЛАССИФИКАЦИЯ АНАТОМИЧЕСКИ УЗКОГО А. По величине истинной коньюгаты (N 11 см) (ПАЗА ПОСТЕПЕНИ СУЖЕНИЯ: общеравномерносуженному тазу): * І степень - ИК менее 11 см. но более 9 см * ІІ степень - ИК 7,5 - 9 см * ІІІ степень - ИК 6,5 - 7,5 см * IV степень - ИК 6,5 см и менее («абсолютной узкий таз») Б. По величине поперечного диаметра входа в малый таз (N 12,5-13 см) (относится к поперечносуженному тазу)- * 1 степень - ПД 12,4 - 11.5 см * ІІ степень - ПД 11,4 - 10,5 см * III степень - ПД менее 10,4 см В. По величине прямого диаметра широкой части полости таза (N 12,5 см) * І степень - ДШЧ 12,4 - 11,5 см * ІІ степень - ДШЧ менее 11,5 см.
Классификация По Литцману: 4 степени: * con. vera - 11,0-9,0 см. * con. vera - 9,0-7,5 cM. * con. vera - 7,5-6,5 см. * con. vera - < 6,5 c. КЛАССИФИКАЦИЯ По Малиновскому: * Легкая степень сужения: 8,0- 10,0 см. * Резкая степень сужения: 6,0- 8,0 см. * Абсолютная степень сужения: < 6 см. ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ ЖЕНСКОГО ТАЗА (ПО Е.А. ЧЕРНУХЕ): - гинекоидный таз - андроидный таз - антропоидный таз * платипеллоидный таз КЛАССИФИКАЦИЯ ВОЗ (1988). По степени сужения: * 1 степень: истинная коньюгата -11- 9см, * 2 степень:-9-7см, * 3 степень: - 7-6,5 см * 4 степень:. - менее 6,5 ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА Анамнез: возраст, перенесенные общие и инфекционные заболевания (инфантилизм, рахит, костный туберкулез).
Акушерский анамнез:
начало менструаций, нарушение их ритма, затяжные предшествующие роды со слабостью родовой деятельности, оперативное родоразрешение, особенно кесарево сечение, плодоразрушающие операции, роды крупным плодом. * При общем наружном осмотре: малый рост - 155-145 см. и ниже, как предпосылка равномерно-суженному тазу; большой рост - выше 165 см. - воронкообразному; на признаки рахита - плоскорахитическому, а также к простому плоскому тазу; укорочение ноги, изменение формы тазобедренных суставов (одного из двух) - кососуженных тазов. * Наиболее важным является измерение наружной и диагональной конъюгаты. Анамнез * Рахит * Полиомиелит * Хронические заболевания * Остеомиелит * Туберкулез костей * Травматические повреждения * Гормональные нарушения * Недостаточное питание * Тяжелый труд * Усиленные занятия спортом * Данные акушерского анамнеза ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ * Антропометрия (рост 150 см и менее, высокий рост) * Оценка походки, телосложения, силуэта * Оценка формы живота (остроконечный, отвислый) * Оценка признаков генитального инфантилизма, вирилизации * Осмотр и пальпация ромба Михаэлиса * Пальпация таза (пальпация вертлугов) * Основные измерения (измерение большого таза, крестцового ромба Михаэлиса, окружности лучезапястного сустава, лонного угла, высоты лонного сочленения, матки для определения массы плода) КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЕ ТАЗЫ (КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КАЛГАНОВОЙ Р.И. 1965) Различают три степени клинически узких тазов. * роды через естественные родовые пути возможны. * роды через естественные родовые пути сомнительны * роды через естественные родовые пути не возможны Диагностика клинически узкого таза производится в динамике ведения родов в конце первого периода родов. * при отошедших околоплодных водах * наличии хорошей родовои деятельности головке фиксированной в плоскости входа в м/т не менее, чем малым сегментом до момента продвиженияголовки большим сегментом во входе в М/Т. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА • Оцениваются Признак Вастена - Генкеля 1. роды возможны- признак Вастена - Генкеля « - » 2. роды проблематичны - признак Вастена - Генкеля «вровень» 3. роды невозможны - признак Вастена - Генкеля «+». Размер Цангемейстера: •р Ц < с. ext. на 3-4 см. - роды возможны *р Ц = с. ext. на 3-4 см. - роды проблематичны •р Ц > с. ext. на 3-4 см. - роды невозможны. Во время беременности у женщин с УЗТ отмечаются следующие признаки: * высокое стояние матки; * отвислый, остроконечный живот; * значительная подвижность головки перед родами; ее высокое стояние * часто неправильное положение и предлежание плода; * Преждевременное прерывание беременности СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ * Рентгеноцефалопельвиометрия * УЗИ * МРТ ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ •Биомеханизм родов при узких тазах носит специфический характер, заключающийся в приспособительных движения головки для преодоления отдельных препятствий или общего сужения таза ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ УЗКИХ ТАЗАХ * происходит образование родовой опухоли * конфигурации, головки, что уменьшает ее размеры. * максимальное сгибание * длительное стояние головки в одной плоскости * трудности при разгибании головки т.к. лонный угол менее 90°- длительные затяжные роды КРИТЕРИЯМИ БЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА РОДОВ ПРИІ СТЕПЕНИ СУЖЕННОГО ТАЗА ЯВЛЯЮТСЯ: * окружность таза не менее 75-80 см * боковая коньюгата не менее 14 см * прямой и поперечный размеры выхода таза не менее 10 см каждый * высота лона не более 5 см * угол наклонения таза около 60 град. * прямои размер головки плода по наружному измерению не более 11 см * симптом Вастена «вровень» или отрицательный. ПЛАНОВОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО: * При сочетании 1 или II степени сужения таза с крупным плодом, тазовым предлежанием, аномалией положения плода, переношенной беременностью * У первородящих старшего возраста, у повторнородящих с мертворождением или рождением плода с родовой травмой; с бесплодием * При сочетании узкого таза с другой акушерской патологией (тяжёлый гестоз, рубец на матке)
При сочетании узкого таза с экстрагенитальной патологией * При III и Ії степенях сужения таза, а также при редких деформациях таза. ОСЛОЖНЕНИЯ Для течения первого периода родов при узком тазе характерны осложнения: * Слабость родовой деятельности (10-37,7%) * Раннее излитие вод * Выпадение пуповины и мелких частей плода * Хориоамнионит, эндометрит, инфицирование плода * Гипоксия плода
ОСЛОЖНЕНИЯ Второй период родов может осложниться: * Вторичная слабость родовой деятельности * Клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода * Разрыв матки, отрыв её от сводов влагалища с развитием геморрагического и травматического шока. * гибелью плода * Разрыв лонного сочленения с повреждением мочевого пузыря * Симфизит * Формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей (чаще при плоском, реже - при общеравномерносуженном тазе) * Травмой сочленений и нервных сплетений * Разрыв промежности * Гнойно-септические осложнения в родах и послеродовом периоде * Гипоксия и травма плода (кровоизлияние в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа) • Гибель плода в родах. ОСЛОЖНЕНИЯ В третьем периоде часто развиваются кровотечения. ПРОФИЛАКТИКА УЗКОГО ТАЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИИ А. Правильная организация физического развития девочек * Грудное вскармливание * Гигиенические мероприятия * Занятия физкультурой и спортом * Рациональное питание * Наблюдение за физическим развитием Б. Специальная акушерская профилактика * Рациональное питание * Ношение бандажа с целью предупреждения развития остроконечного или отвислого живота * Занятия ЛФК * Госпитализация в дородовое отделение при сроке 37-38 недель. КРУПНЫЙ ПЛОД В современном акушерстве под термином «крупный плод» или «макросомия» большинство исследователей принимают его вес при рождении 4000 г и более. - Гигантский плод, если масса превышает 5000 г. ТЕРМИН «КРУПНЫЙ ПЛОД» ИСПОЛЬЗУЮТ ТОЛЬКО В ТЕХ СЛУЧАЯХ • когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.). Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см). КОД ПО МКБ-10 * О33.5 - Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощи матери. * 066.2 Затрудненные роды вследствие необычно крупного плода Макросомия - это состояние, при котором масса плода превышает 4500 г; - превышает 90 -й процентиль массы ; - на два стандартных отклонения больше средней массы плода для определенного срока гистации Э. Поттер (1971) впервые применил понятие «макросомия» для случаев рождения детей, у которых масса внутренних органов превышала обычную при определенной массе тела и привел соответствующие таблицы ЭПИДИМИОЛОГИЯ * Частота встречаемости крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. * В середине XX в. крупные плоды встречались в 8,8% всех родов, а гигантские - 1:3000 pOAOB. * В последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению массы тела новорожденных * Частота крупных плодов в настоящее время составляет 10% и более. СТАТИСТИКА • По данным европейских исследований, количество новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и более, составляет 5- 10% (50 лет назад — всего 0,5- 1%) ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КРУПНОГО ПЛОДА * Материнские факторы: существующий сахарный диабет или гестационный, ожирение, переношенность, большой паритет, возраст матери, высокий рост; * Плодовые факторы: генетические или врожденные расстройства, мужской пол. В большинстве случаев у новорожденных весом в 4500 г не удается выявить ни одного изученного фактора риска СТАТИСТИКА Анализ демографических факторов риска макросомии (масса тела при рождении более 4000 г) в когорте 350 311 беременных показал, что макросомия намного чаще встречается * у женщин - с индексом массы тела (ИМТ) более 30 • у женщин - с существующим диабетом или с гестационным диабетом КЛАССИФИКАЦИЯ КРУПНЫХ ПЛОДОВ * Симметричная форма - ускоренное пропорциональное опережающее развитие плода на 1 - 4 недели срок гестации; * Ассиметричная форма - преимущественное увеличение размеров живота и головки плода, длина бедренной кости соответствует гестационному сроку. СТЕПЕНИ УСКОРЕННОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА • І степень - опережение роста среднего диаметра живота плода на 2 недели срок гестации; • ІІ степень - опережение роста среднего диаметра живота плода на 3 недели срок гестации; • III степень - опережение роста среднего диаметра живота плода на 4 и более недель срок гестации. КОЭФФИЦИЕНТ ГАРМОНИЧНОСТИ (PONDERAL-ИНДЕКС) - отношение массы тела к росту индивидуума в третьей степени (кг/м 3). Классификация крупных новорожденных: - высокие, гармонично развитые (22, 5 - 25, 5 кг/м 3); - высокие, относительно пониженного питания (менее 22, 5 кг/м 3); - среднего роста повышенного питания (более 25, 5 кг/м 3) ДИАГНОСТИКА * Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота, головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. * значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. * УЗИ фетометрия - величина бипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедренной кости к окружности живота ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ УЗИ Диагностическая ценность УЗИ в дородовой диагностике макросомии * - чувствительность - 39% * - специфичность - 93, 5% - прогностическая ценность положительного результата - 39, 5% * - прогностическая ценность отрицательного результата - 93, 4% * - индекс точности - 90, 5% ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА * Многоводие * Многоплодие * Опухоли органов брюшной полости * Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ: Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием. * Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам * Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога * Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением). * Лечебная гимнастика * Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием ТЕЧЕНИЕ РОДОВ: Осложнения в родах: * первичную и вторичную слабость родовой деятельности, * преждевременное и раннее излитие ОВ, * большую длительность родов * несоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза * Осложнения в последовом периоде и раннем послеродовом периоде - гипотонические кровотечения. * Роды крупным плодом характеризует большая частота травматизма матери и плода ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ : Показания к плановой операции кесарево сечение: * крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет; * крупный плод и тазовое предлежание: * крупный плод и переношенная беременность: * крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза: * крупный плод и миома (или пороки развития матки); крупный плодикогие забола, предутриющие укорочение второго периода родов • крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологии). ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ: * мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки; * ведение партограммы: * повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода; * своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков: * внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг: своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (приём Вастена и Цангемейстера): * профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде * При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией КС. * При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию позднее