Резус-конфликт (Rh Incompatibility) — это реакция иммунитета, возникающая у беременной женщины с отрицательным резус-фактором при положительном резус-факторе у плода. Такое состояние ещё называют аллоиммунизацией, резус-изоиммунизацией и резус-сенсибилизацией. Резус-фактор (Rh) — это особый белок, расположенный на поверхности красных клеток крови (эритроцитов). Он есть у резус-положительных людей и отсутствует у резус-отрицательных. При резус-конфликте организм матери реагирует на антигены эритроцитов плода и у неё в крови образуются антирезус-антитела. Опасность резус-конфликта состоит в том, что он может спровоцировать развитие гемолитической болезни плода и новорождённого (ГБП и ГПН).
При ГБП антитела, выработанные иммунной системой беременной женщины, попадают через плаценту в кровеносное русло плода, повреждают и разрушают его эритроциты. Это приводит к развитию анемии, водянки, желтухи и увеличению бластных форм эритроцитов — недозрелых клеток-предшественников, которые не должны находиться в крови в больших количествах. После рождения такое состояние называют гемолитической болезнью новорождённых, гемолитической желтухой или эритробластозом плода.
Распространённость
В мире отрицательный резус-фактор встречается приблизительно у 15 % женщин, в России — у 13,6 % [3][6]. Гемолитическая болезнь новорождённых в России возникает у 0,6–1,0 % детей [2][4].
Причины резус-конфликта
Резус-конфликт может развиться только при беременности и только тогда, когда у матери отрицательный резус-фактор, у отца положительный и плод унаследовал резус-фактор от него. При этом вероятность того, что плод унаследует от родителей положительный резус, составляет 60 %, а отрицательный — 40 % [7].
При смешении кровотока беременной и плода, и как следствие, попадании эритроцитов резус-положительного плода в кровеносное русло резус-отрицательной матери организм женщины начинает вырабатывать «защиту»: иммунные антитела против чужеродного для него белка — резус-фактора. Эта ситуация и называется резус-конфликтом.
В большинстве случаев кровотоки матери и плода при беременности не смешиваются, но всё же порой это происходит. Эритроциты плода попадают в материнский кровоток в течение 1-го триместра у 57 % женщин, во 2-м — у 15–16 % и в 3-м — у 29–30 % женщин [2].
Попаданию крови плода в материнский кровоток способствуют:
роды;
угрожающий выкидыш с кровянистыми выделениями (или без них — с частичной отслойкой хориона);
травма живота;
внематочная беременность;
различные инвазивные диагностические процедуры при беременности: хорионбиопсия (забор эмбриональных тканей — ворсин хориона), амниоцентез (пункция амниотической оболочки для получения околоплодных вод) и кордоцентез (забор пуповинной крови плода);
внутриутробная гибель плода;
любые варианты завершения беременности (искусственный аборт, самопроизвольный выкидыш);
трофобластическая болезнь (пузырный занос);
наружный акушерский поворот, проводимый для смены предлежания плода с тазового на головное;
переливание женщине компонентов крови без учёта резус-фактора
Симптомы резус-конфликта
Симптомов, характерных для резус-конфликта, не существует. При развитии тяжёлой гемолитической болезни плод может реже и интенсивнее шевелиться из-за развития у него сердечной недостаточности и гипоксии (нехватки кислорода) на фоне анемии [2].
Патогенез резус-конфликта
Во время первой беременности резус-конфликт и, соответственно, гемолитическая болезнь плода развиваются очень редко, потому что чаще всего эритроциты плода попадают в кровеносное русло матери в конце беременности или в родах. На начальном этапе ответа иммунной системы матери образуются антитела — иммуноглобулины класса М (IgM). У них крупные размеры и большая молекулярная масса, поэтому они не проникают сквозь плацентарный барьер и не влияют на плод.
При следующих беременностях кровь плода, попадающая в кровеносное русло матери, вызывает быстрый иммунный ответ, так как после первых родов организм «запомнил», что на такие эритроциты нужно вырабатывать антитела. В результате образуются антитела другого вида — IgG. Они легко проникают к плоду и разрушают его эритроциты, из-за чего развивается гемолитическая анемия (от лат. Hemolysis — разрушение крови). Из разрушенных эритроцитов высвобождается много свободного билирубина, что является причиной желтухи новорождённых.
При сильном повышении билирубин способен оказывать токсическое воздействие на центры и ядра головного мозга плода, в результате развивается ядерная желтуха. Также разрушение эритроцитов ведёт к тому, что у плода активируются дополнительные очаги кроветворения в печени и селезёнке, развивается гепатомегалия и спленомегалия (увеличение печени и селезёнки). Из-за перегрузки печени снижаются другие её функции, например синтез белка. Низкий уровень белка в крови способствует повышению проницаемости сосудов и выходу жидкости в ткани — у плода формируется отёчный синдром (водянка плода).
Анемия способствует гипоксии и изменению типа кровообращения плода на гиперкинетический, для которого характерно:
повышение ударных и минутных сердечных объёмов, значительно увеличивающих обменные потребности сердечных тканей;
повышение скорости перекачивания крови в сердце;
снижение периферического сопротивления сосудистой системы.
Эти процессы могут привести к развитию сердечной недостаточности [2].
Классификация и стадии развития резус-конфликта
Гемолитическая болезнь плода делится по степени тяжести анемии и наличию водянки:
умеренная анемия (недостаток гемоглобина 20–70 г/л);
тяжёлая анемия;
тяжёлая анемия с водянкой плода.
Формы ГБП по уровню гемоглобина плода:
лёгкая анемия — недостаток гемоглобина до 20 г/л;
умеренно тяжёлая анемия — недостаток гемоглобина 20–70 г/л;
тяжёлая анемия — недостаток гемоглобина более 70 г/л [2].
Осложнения резус-конфликта
Резус-конфликт происходит не между мужчиной и женщиной, а между матерью и плодом. Соответственно, это состояние не может привести к бесплодию, невынашиванию беременности, внематочной беременности или выкидышу.
Единственное потенциально опасное последствие резус-конфликта — это гемолитическая болезнь плода и новорождённого (ГБП и ГПН) [1][2][5]. При тяжёлой анемии может развиться сердечная недостаточность и водянка, в некоторых случаях плод может погибнуть [12].