Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ГЛАВА V. Лечение

делать раз в 3–4 часа. Если содержание сахара окажется в пределах нормы, то вливания глюкозы лучше повторять каждые 2 часа. При гипогликемии вливания 40% раствора глюкозы по 80‒100 мл следует делать через час-полтора.

Подобным образом определение сахара крови полезно делать несколько раз в сутки, так как скорость усвоения глюкозы может измениться. Но всякий раз пробу крови надо брать непосредственно перед очередным вливанием глюкозы или иным введением углеводов, а не после них.

Адреналин также может применяться во время затяжной комы в расчете на его гипергликемическое действие.

Борьба с нарушениями водно-солевого баланса (в этих случаях имеет место сочетание внеклеточной дегидратации с внутриклеточной гипергидратацией) осуществляется путем введения достаточного количества воды и хлористого натрия в виде изотонического раствора. Применение гипертонического раствора является противопоказанным. Показателем того, что жидкости вводится достаточно, служит диурез — в сутки должно выделяться не менее 1 литра мочи.

Устранение судорог достигается введением 40% раствора глюкозы в больших количествах, куда добавляется 4–6 мл 0,5% раствора диазепама. Если судороги не купируются, то рекомендуется сделать люмбальную пункцию и при наличии повышенного давления ликвора выпустить небольшое количество жидкости.

У пациента, перенесшего затяжную гипогликемическую кому, даже легкой степени, курс инсулинокоматозной терапии должен быть прерван.

К осложнениям, наступающим после купирования гипогликемии, относятся следующие.

1.Психомоторное возбуждение после купирования. Для купирования обычно используют 2–4 мл 0,5% раствора диазепама. Возможно применение седативных нейролептиков.

2.Адинамическое постгликемическое оглушение обычно появляется после гипогликемий без потливости («сухой шок» по Закелю) и после гипогликемических эпилептических припадков. Проявляется крайней вялостью, малоподвижностью, неполной ориентировкой и затруднением контакта. Длится 1–2 часа, симптомы сглаживаются постепенно, обычно эти проявления уменьшаются при введении большого количества 40% глюкозы (до 80–100 мл) с добавлением к ней 1–2 мл 10% кофеина. Также рекомендуется применение 2–4 г пирацетама.

3.Постгликемический вегетативный симптомокомплекс характеризуется ознобом, резкой бледностью, частым пульсом слабого наполнения, небольшим повышением артериального давления, лейкоцитозом и субфебрилитетом, что указывает на повышение тонуса симпатоадреналовой системы. Эти нарушения не служат основанием для прерывания лечения.

4.Парадоксальная реакция заключается в быстром наступлении сопора и комы после того, как оглушенного больного напоили из кружки сахарным сиро-

921

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

пом. При ее возникновении рекомендуют в/в введение 40% раствора глюкозы, так как при внутривенном введении глюкозы парадоксальные реакции не развиваются.

5.Сильный озноб обычно объясняют как компенсаторную реакцию на большую потерю тепла во время гипогликемии. Больного нужно тепло укутать и дать грелку.

6.Отказ от еды. В начале курса ИКТ чаще встречаются отказы, обусловленные бредом или негативизмом. Эти отказы грозят развитием повторной гипогликемии и преодолеваются добавлением к 40% глюкозе 2–4 мл 0,5% раствора диазепама при выведении из комы, при неэффективности можно использовать галоперидол (0,5–1,0 мл с 40% раствором глюкозы).

7.Рвоты. Если рвоты возникают внезапно, сразу после купирования, то обычно они обусловлены обильной секрецией желудочного сока во время гипогликемии. В этих случаях хороший эффект дает применение атропина 0,1% 0,5–1,0 мл п/к. В других случаях рвоты возникают не сразу после купирования, а спустя 2–3 часа, рвотные массы состоят из непереваренной пищи. Эти состояния опасны развитием повторной гипогликемии. В этих случаях рекомендуется применение легкоусвояемых углеводистых смесей, а также в/м введение 2 мл метоклопрамида.

8.Повторные гипогликемии объясняются погрешностями при купировании комы (недостаточное питание и т. п.). Рекомендуется дать 200 мл сахарного сиропа, а при необходимости ввести в/в струйно 20‒60 мл 40% раствора глюкозы и накормить пациента. Целесообразно определить уровень сахара в крови.

9.Флебиты встречаются относительно редко и не служат противопоказанием для ИКТ. Для лечения этого осложнения рекомендуют проведение противовоспалительной терапии. Уменьшению вероятности развития флебита способствует применение периферических катетеров.

Осложнения в течение курса ИКТ:

•вечерний «инсулиновый фебрилитет»;

•обострение хронических инфекций (тонзиллит, пародонтит, пиелит и др.);

•другие редкие осложнения (развитие сахарного диабета, гипертонической болезни, судорожного синдрома).

Во всех этих случаях имеет место либо предрасположенность, либо латентное течение этих заболеваний, поэтому можно говорить лишь о «выявлении» патологии при проведении ИКТ.

Преодоление нечувствительности к инсулину

Уряда больных повышение дозы вводимого инсулина не сопровождается увеличением глубины гипогликемии: как правило, она «застывает» на I стадии.

Вэтом случае необходимо следующее.

922

ГЛАВА V. Лечение

1.Исключить прием пищи во время процедуры (конфеты под подушкой

—нередкий спутник ИКТ у больных с формальной критикой к состоянию или без таковой). Организовать последний прием пищи не позже 17:00. Нарушения пищевого режима — основная причина «нечувствительности» к инсулину.

2.Разделение вводимой п/к дозы инсулина в несколько инъекций (2 или даже 4 точки).

3.Пропуск дня. Вместо очередной процедуры — дезинтоксикация (капельное введение тиосульфата натрия, реамберина, раствора унитиола; или плазмаферез).

4.Применение адреноблокаторов (анаприлин 20 мг сублингвально сразу после инъекции инсулина) — патент на изобретение №2412720, авторы Бухановский А. О., Солдаткин В. А., Кравцова С. П., Перехов А. Я., Бухановская О. А., Ковалев А. И., Мрыхин В. В., Мадорский В. В., Кашин А. А.

Комбинированное применение ИКт и психофармакотерапии

Возрастающий поток психофармакологических препаратов, предлагаемый для лечения шизофрении и других психозов, обусловлен прежде всего тем, что каждый из них не может в полной мере соответствовать требованиям современной психиатрии. В этих условиях сочетанное применение ИКТ и психофарматотерапии антипсихотиками — это путь повышения эффективности лечения, снижения риска побочных действий, повышение качества ремиссий.

При изучении применения ИКТ и антипсихотических препаратов был отмечен корригирующий эффект аминазина на психомоторное возбуждение, возникающее на ранних стадиях гипогликемии. Выявлены положительные эффекты сочетания с галоперидолом, позволившие устранять неблагоприятные побочные эффекты ИКТ, а именно аффективное возбуждение на фоне гипогликемии, а также посткоматозное возбуждение с агрессией, отказом от пищи (Личко А. Е., 1970). Наблюдается смягчение психопатологической симптоматики, затрудняющей проведение ФИКТ при сочетании ее с бутирофеноновыми препаратами (Скатин А. Л., 1987).

Появление в психиатрической практике атипичных нейролептиков открыло новые возможности лечения шизофрении, но в ряде случаев монотерапия, даже высокими дозами, не позволяет получить терапевтический эффект. Комбинирование в подобных случаях ИКТ с такими атипичными нейролептиками, как оланзапин, сердолект, позволяет не только снизить дозу препаратов, но и получить качественные ремиссии при лечении шизоаффективных психозов (Литовченко З. А., 2005), расстройств шизофренического спектра (Дубатова И. В., 2008). Доказано положительное влияние ФИКТ в сочетании с психофармакотерапией на увеличение срока и качества последующей ремиссии при параноидной шизофрении (Маслов К. А. и соавт., 2010).

923

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

В целом можно отметить, что комбинированное применение инсулинокоматозной терапии и психофармакотерапии позволяет затронуть глубинные биологические механизмы эндогенных расстройств и получить терапевтический эффект при малокурабельных, резистентных состояниях.

Несмотря на очевидный успех ИКТ, прорвавший занавес фатальности и неизлечимости психических расстройств, в последние десятилетия к этому методу стали прибегать значительно реже.

Содной стороны, это связано с появлением и распространением огромного количества психофармакологических препаратов. Конечно же, ни у кого не вызывает сомнений ведущее значение группы нейролептиков в терапии эндогенных психозов, их главенствующая роль в амбулаторном поддерживающем лечении. Простота и сравнительная безопасность, возможность получения быстрого клинического эффекта перевешивают все недостатки психофармакотерапии, а порой ведут и к недооценке последствий ее широкого применения.

Сдругой стороны, сам метод ИКТ достаточно сложен и трудоемок, требует специально обученного персонала и большой продолжительности лечения. Если редуцирующее влияние нейролептических средств возникает через несколько дней, а иногда и часов, то действие ИКТ наблюдается только после появления первых ком, а порой и к концу терапевтического курса. Достаточно весомыми являются и финансовые аспекты, связанные с расходами на инсулин, стоимостью пребывания в стационаре и т. д. Да и внешняя брутальность метода (фиксация пациента, психомоторное возбуждение, повышенное потоотделение, судорожные подергивания) не способствует популярности такого лечения. В то же время вряд ли оправданно подменять эти соображения понятием «неэффективность». Прокомментируем этот постулат таблицей V.2.1.2. Обратите внимание на показатель успешности применения ИКТ.

Таблица V.2.1.2

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯщЕННыЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИКТ ПРИ шИЗОФРЕНИИ

924

ГЛАВА V. Лечение

925

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

В нашей стране инсулинокоматозная терапия шизофрении и эндогенных психозов получила в свое время почти всеобщее признание. По количеству научных исследований ИКТ российская психиатрия имеет большое преимущество перед другими странами. Применение ИКТ возможно при таких состояниях, когда психотропные лекарства не помогают или прямо противопоказаны. К таким состояниям относятся как случаи выраженной резистентности, так и индивидуальной непереносимости нейролептиков, злокачественный нейролептический синдром, фебрильная шизофрения.

Доказано, что ИКТ имеет общие патогенетические механизмы с другими «шоковыми» биологическими методами (Личко А. Е., 1970; Вилков Г. А. и соавт., 1995), в частности с ЭСТ, которая в настоящее время активно применяется в психиатрической практике. Основанная на представлении о шизофрении как о нейроиммунном процессе модель нейродесенсибилизации позволяет проводить мониторинг систем гомеостаза, что дает возможность прогнозировать эффективность лечения. Использование показателей уровня циркулирующих иммунных комплексов, активности калликреина, содержания прекалликреина позволяет повысить эффективность ИКТ, регулировать длительность курса лечения в каждом конкретном случае, а также определить глубину ремиссии и прогнозировать обострение патологического процесса на доклиническом этапе. Проведение превентивной терапии в эти сроки дает возможность профилактировать очередное обострение психоза и продлить сроки ремиссии. Оценка процессов свободнорадикального окисления и состояния антиоксидантной системы в динамике ИКТ обосновывает целесообразность применения антиоксидантной терапии в период ремиссии.

Несмотря на то что в последние десятилетия к этому методу стали прибегать значительно реже, забывать о доказанной эффективности ИКТ преждевременно (Ступина О. П., 2005; Панина А. Н., 2007; Солдаткин В. А., Третьяков А. В., 2012; Солдаткин В. А., Третьяков А. В., 2013; Третьяков А. В., 2013). Применение ИКТ позволяет достигать длительных качественных ремиссий с высоким уровнем качества жизни и социального функционирования больных, а также способствовать снижению прогредиентности шизофренического процесса (Авруцкий Г. Я. и соавт., 1988; Солдаткин В. А., Третьяков А. В., 2013).

V.2.2. Электросудорожная терапия

Пожалуй, на сегодня электросудорожная терапия (ЭСТ) является единственным видом терапии из группы методов общебиологического воздействия (ИКТ, ЭСТ, разгрузочно-диетическая терапия, пиротерапия, детоксикация), эффективность которого не оспаривают, а брутальность не осуждают.

926

ГЛАВА V. Лечение

Показания

•Основным показанием к назначению ЭСТ является эндогенная депрессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими состояниями составляют приблизительно 70% от общего числа пациентов, которым назначается этот вид терапии (Тиганов А. С., 2000).

•Положительные результаты были получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами.

•При шизофрении ЭСТ показана при преобладании позитивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут служить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранойяльности.

•ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения фебрильной кататонии, при которой она иногда является единственным методом терапии, способным спасти жизнь больному.

Противопоказания

На современном этапе развития метода чаще встречается точка зрения, что к ЭСТ нет абсолютных противопоказаний, бывают только ситуации повышенного риска. В каждом конкретном случае определяющим должен быть здравый смысл врача, основанный на понимании воздействия ЭСТ на разные органы и системы, на критической оценке своих умений, а также на сравнении опасности от применения ЭСТ с опасностью от ее неприменения.

По мнению большинства авторов, основными противопоказаниями к ЭСТ являются:

nзаболевания системы кровообращения (пороки сердца, инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая коронарная недостаточность, выраженный атеросклероз, гипертоническая болезнь II‒III стадии, нарушения ритма сердца и его проводимости, аневризмы сердца и аорты);

nзаболевания дыхательной системы (пневмонии, плевриты острые и хронические, бронхиальная астма без указания остроты, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, острые и хронические заболевания носоглотки с нарушением проходимости);

nзаболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кашки без уточнения характера процесса);

nзаболевания почек и печени (мочекаменная болезнь, нефрит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность);

nзаболевания глаз (глаукома, отслоение сетчатки);

nэндокринные заболевания (сахарный диабет, гипертиреоз);

nонкологические заболевания;

927

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

nинфекционные заболевания;

nзаболевания центральной нервной системы (рассеянный склероз, внутричерепная гипертензия, нарушения ликвородинамики, состояния после инсульта, внутричерепные аневризмы, судорожный синдром);

nдетский возраст (до 15 лет).

техника проведения

Перед проведением ЭСТ для снижения риска осложнений каждому пациенту проводится ряд обязательных исследований: клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорография грудной клетки, консультации терапевта, окулиста для исключения глаукомы. При наличии показаний дополнительно может быть проведена ЭЭГ, консультации невропатолога, ЛОР и др.

Применяют билатеральную и унилатеральную методику ЭСТ. Предполагается, что эффективность обеих методик приблизительно одинакова. Некоторые исследователи считают, что унилатеральная методика несколько более безопасна, однако широкого подтверждения эта точка зрения не получила.

При билатеральной ЭСТ традиционным является симметричное наложение электродов на правую и левую фронтотемпоральные области. чтобы правильно определить точку наложения электрода, нужно произвести мысленную геометрическую разметку головы пациента:

•соединить внешний угол глазной щели с козелком уха;

•от середины этой линии провести перпендикуляр в направлении затылка;

•точка на этом перпендикуляре, лежащая на 2,5 см от первой линии, и есть место, куда следует установить центр электродного диска.

При унилатеральной ЭСТ обе точки находятся над одним из выбранных полушарий. Один из электродов располагается в той же точке, что и при билатеральной ЭСТ, а для второго электрода предлагается точка на перпендикуляре, проведенном к середине вышеупомянутой линии «глаз–ухо» в 8 см от первого электрода по направлению к вертексу.

Учитывая «доминантность» полушарий, рекомендуется следующее наложение электродов:

n депрессивный и кататонический синдромы — недоминантное полушарие; n кататоно-параноидный, депрессивно-параноидный, галлюцинаторный,

галлюцинаторно-параноидный и маниакальный синдромы — доминантное полушарие.

Интервалы между сеансами могут быть различными — от минут до недель. чаще в обычных случаях пользуются изначальной частотой сеансов «через день». Когда состояние пациента становится близким к ремиссионному, интервалы растягивают, увеличивая каждый следующий на один день. Когда интервал достигает недели, проводят еще 1–2 «закрепляющих» сеанса с недельным интервалом

928

ГЛАВА V. Лечение

ина этом заканчивают курс (Нельсон А. И., 1995). Длительность курса ЭСТ зависит от конкретного заболевания, синдрома, а также клинических изменений в ходе лечения и колеблется от 2–4 до 15–25 сеансов.

Внастоящее время в большинстве клиник используется ЭСТ под наркозом с миорелаксантами. При выполнении этого вида ЭСТ обязательно участие анестезиолога-реаниматолога.

Общепринятым для ЭСТ является неингаляционный кратковременный неглубокий мононаркоз. Основная задача анестезии — выключить сознание на момент начала действия тока с последующим, по возможности быстрым, выходом из наркоза. При этом смягчается страх больного перед лечением, а также уменьшается удушье, связанное с применением миорелаксантов. Наиболее часто для кратковременного наркоза используют такие препараты, как сомбревин, тиопентал-натрия, гексенал, кетамин. Все препараты для внутривенного наркоза вводятся медленно, на разведении в 20-мл шприце. При наступлении наркотического сна вводят миорелаксант (препарат, вызывающий непродолжительный паралич скелетной мускулатуры). Миорелаксанты используются

вданном случае для уменьшения судорожных проявлений. Для регистрации длительности припадка при этом на плечо руки больного, свободной от внутривенной инфузии, перед вливанием миорелаксантов накладывается жгут (удобно использовать аппарат для измерения АД — накачать манжету до величины давления, заведомо превышающей известное АД пациента). Миорелаксанты, введенные в вену, не могут проникнуть дистальнее жгута. Таким образом, эта рука становится «контрольной»: нервно-мышечный блок не распространится на мышцы ее предплечья и кисти, и они окажутся вовлеченными в судорожную активность во время припадка. При применении ЭСТ с миорелаксантами используются «деполяризующие» (короткого действия) миорелаксанты: дитилин, листенон, миорелаксин. Их дозы подбирают индивидуально. Начальная доза

— 1–3 мл дитилина в/в, после введения релаксация наступает через 30 секунд,

вэто время и следует проводить сеанс ЭСТ. Проявления как тонической, так

иклонической фазы электросудорожного припадка, как уже было отмечено, смягчаются на фоне миорелаксации. Продолжительность действия дитилина

илистенона — 45‒60 секунд, т. е. приблизительно совпадает с длительностью припадка. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является обязательной при проведении ЭСТ с миорелаксантами, что позволяет избежать длительной задержки дыхания.

Возможные осложнения

В первые годы применения ЭСТ (когда миорелаксанты еще не использовали) травматологические осложнения считались неизбежным атрибутом метода: сильные мышечные судороги во время припадка нередко приводили к переломам

929

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

костей, вывихам суставов, разрывам и растяжениям мышц и сухожилий. С введением в практику миорелаксантов частота осложнений ЭСТ снизилась до 0,4%. Миорелаксанты исключают из участия в судорожных движениях все мышечные группы, кроме мышц головы (мимические, мышцы нижней челюсти и полости рта). Эти мышцы оказываются в зоне действия прямого (а не синаптического) раздражения током конвульсатора и совершают сокращения в такт электрическим импульсам. Поэтому могут встречаться ранения языка, экстракция слабых и шатающихся зубов.

Среди других осложнений может отмечаться артериальная гипертензия, коллапс, инфаркт миокарда, остановка сердца центрального генеза, тромбоэмболия легочной артерии (у больных с флебитами), эпилептический статус после припадка, спонтанные судорожные припадки после ЭСТ, рвота, а также различные психические нарушения (делириозные картины, протрагированные расстройства сознания от состояния легкой оглушенности до состояний с дезориентировкой в месте и времени, астенические нарушения, «инверсия фазы» при лечении депрессий, расстройства памяти).

V.2.3. Разгрузочно-диетическая терапия

Разгрузочно-диетическая терапия (РДт) — немедикаментозный метод лечения, который в нашей стране прошел целенаправленную научно-практическую апробацию.

Впоследние десятилетия РДТ обогатилась новыми методиками (абсолютное, комбинированное и др. лечебное голодание), а также масштабным организационно-методическим опытом применения не только в стационарных, но также в санаторно-курортных учреждениях и оздоровительных центрах.

История использования голода в качестве лечебного средства стара. Есть немало оснований считать, что к периодическому воздержанию от пищи обращались еще первобытные люди. В ранних сведениях об истории человечества голодание упоминалось не только как лечебное, но и как нравственно-воспитательное действо. Его применяли врачи, философы и жрецы.

Вестественной эволюции голодания как метода лечебного воздействия можно условно выделить три основных периода:

1) эмпирический;

2) экспериментальный;

3) клинико-лабораторный.

Эмпирический период. По свидетельству историка Геродота, философ и

математик Пифагор (VI в. до н. э.) систематически голодал до 40 дней. Древнегреческие философы Сократ и Платон периодически прибегали к 10-суточному голоданию, которое помогало им достигать «высшей степени умственного про-

930