Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ГЛАВА IV. частная психиатрия

вот некоторые психопатологические моменты статуса данного случая а., основными из которых являются витальная деперсонализация и синдром психического автоматизма клерам­ бо. это наблюдение, да еще и осложненное почти пограничной интеллектуальной отсталостью, не относится к так называемым школьным случаям, о которых можно прочесть в руководствах. поэтому в разборе я хотел ограничиться достигнутым уровнем взаимопонимании о деперсона­ лизационной сущности а. но дарью сергеевну грузила вся кафедра, и она, отвергнув бредовую природу этой деперсонализации, возвратила ее мне как вопрос автору. вопрос о бреде — это вопрос о центральной проблеме общей психопатологии человека (ясперс). и мой ответ на него, кстати, будет и пояснением другого разногласия: почему, в отличие от докладчицы, я полагаю этот статус психотическим.

я считаю, что данная а. — не просто негативная тотальная деперсонализация, а по­ мешательство, безумие. почему? не только потому, что идея утраты памяти о собственной личности и жизни представляет собой первичную, неизвестно откуда взявшуюся, невыводи­ мую и, следовательно, недоступную вчувствованию идею. но прежде всего потому, что ответ связан не с содержанием, а с самой сущностью бреда как законом, подмеченным гением гегеля.

когда налицо бредовая идея и больной говорит: «я — наполеон, китайский император или мессия», это означает, что он сам отрицает себя. но ни одно из этих содержаний — ни фран­ цузский, ни китайский император, ни мессия — не является сущностью бреда, а только случай­ ным содержанием бредовых идей, которое без конца может меняться. а в чем же тогда заклю­ чается сущность бреда? в эту проблему никто из психиатров не проник так глубоко, как гегель, наблюдавший развитие безумия у своего гениального друга, поэта гельдерлина. цитирую: «по­ мешанный субъект оказывается поэтому у себя, в том, что составляет его собственное отрицание, другими словами, в его сознании имеется непосредственно налицо его отрицание» (курсив гегеля). при аутоперсонамнезии пациент не считает себя другой личностью, например, напо­ леоном или цезарем, но помешательство тут выступает в своем чистом, отчеканенном гегелем виде антиномии. но как он в нем оказался? конечно, пережитое им интоксикационное помраче­ ние сознания (сопор или кома) представляло собой экзогенный тип реакции по к. бонгефферу, наподобие наркоза. но если при обычном выходе из состояния экзогенного выключения созна­ ния, например, наркоза или обморока, первым восстанавливается самосознание с основными элементами сознания личности и затем сознание окружающего с реориентировкой в месте и времени, то наш пациент будто бы пришел в себя, но не совсем, ибо восстановление самосо­ знания ограничилось сознанием «я», которое очнулось у себя помешанным и обнаружило, что забыло собственную личность, и в результате «помешанный субъект оказался поэтому у себя в том, что составляет его собственное отрицание…». неслиянное и нераздельное единство «сознания я» и личности оказалось расщепленным на сознание «я» и скрытую, недоступную воспоминанию, какую­то бывшую, т. е. отчужденную, дереализованную собственную личность, превратившуюся из субъекта в объект, который необходимо вспоминать. действительно, его «я» сохранено, и это же «я» не узнает и отрицает собственную личность (и вместе с тем личность матери, жены и т. д.). вот классическое определение безумия в чистом виде, тут не надо ни ки­ тайского, ни французского императора, ибо здесь имеется в чистом виде внутреннее расщепле­ ние отрицания, о котором говорил гегель. это относится к ведущему синдрому, а что касается дополнительных, то это витальные депрессивные, сенесто­ипохондрические субклинические расстройства и некоторые другие.

мое толкование бредовой сущности ведущего синдрома как помешательства, психоза можно дополнить следующими соображениями. это настоящий психоз, а отнюдь не невроти­ ческий уровень, поражающий личность неразрешимыми конфликтами и жизненным отчаяни­ ем при полной сохранности сознания личности, социальной ориентировки и возможностей адаптации. здесь все наоборот. тут крах. в чем же причина неочевидности этого психоза? в том, что это ограниченный сферой аутопсихики (по к. вернике) аутопсихоз как психоз забвения соб­ ственной личности: для больного она подозревается, как бы помнится факт, что она была, и где­ то в памяти мозга она существует, но недоступна, как неоткрывающийся файл в ноутбуке. но все безумие — в границах субъективного мира «сознания я» и не распространяется на общую всем людям аллопсихическую сферу, отражающую внешний, т. е. объективный, мир. и поэтому нет помешательства в отношении внешнего мира, в данном случае нет даже начальных признаков

801

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

его дереализации. вокруг все ясно, как и до аутоперсонамнезии. аутоперсонамнезия как вну­ треннее безумие полно парадоксов и антиномий.

о личностной динамике и латентном течении болезни. трудно личность сейчас оце­ нивать. пациент находится в психотическом процессе. все заблокировано так, что он не дает даже тех физиологических и психологических реакций, которые обычно наблюдаются при полиграфическом эксперименте. но посмотрим по данным анамнестической динамики. рос послушный, хороший, общительный, гостеприимный, радушный, как бы синтонный, по опи­ саниям, подросток. только умственно недоразвитый, второй класс дублировал; ранимость и реактивная лабильность были ему присущи. а в последние годы разве мы видели хоть что­ то, напоминающее синтонность циклотимной конституции? это умственно ограниченная, но сложно­противоречивая личность, с выкрутасами. что творит, и самому не понятно, и жене не говорит, никому, все внутри себя, тайно, хоть и примитивная личность. никакого отношения к циклотимной структуре не имеет. такая личностная динамика не объяснима развитием и говорит о процессе.

с подросткового возраста — рецидивирующие абдоминальные сенестопатии. патологи­ ческая реакция дезадаптации через несколько месяцев службы в морфлоте, к которой он так стремился. а дальше — психопатоподобные расстройства, не как реакция (напрасно я надеялся на ревность), а просто ни с того ни с сего, нередко провоцируются алкоголем. но вспышки та­ кие, что несколько дней длятся. они, скорее всего, бредовые, хотя внешне выглядят как грубо психопатоподобные. и чудачества как выкрутасы нелепые: выпал из трактора, его привели до­ мой, а потом, возможно, чтобы скрыть, он сказал что пошутил. психогенно спровоцированное приступообразное состояние, когда он оседал, сознание не потерял и скоро пришел в себя, — к сосудистому происхождению не имеет никакого отношения, но сильно напоминает деперсона­ лизационные припадки клооса при шизофрении.

наследственность. мать в общении настороженная, закрытая. в школе не могла учиться «из­за порока сердца», который к старости куда­то делся, теперь и на 9­й этаж без остановки поднимается.

в действительности, это были кардиофобические приступы с сенестопатиями и диспноэ. объективные анамнестические признаки, указывающие на гебоидофрению кальбаума в моло­ дости, при материнской холодности к единственному ребенку, которого бросала на попечение бабки. по­видимому, наследственное отягощение по линии матери включает расстройства ши­ зофренического спектра. тетка по линии матери страдает врожденной глухонемотой.

попробуем посмотреть на род пациента с точки зрения морелевской дегенерации, начи­ ная с матери. мать больна малопрогредиентной шизофренией, пробанд — приступообразно­ прогредиентным процессом.

а перспективы его собственного рода? на волоске: 1­я беременность на поздних сро­ ках оборвалась внутриутробной гибель плода; второй ребенок не выжил бы без реанима­ тологов: из лона матери — в реанимацию, еле выходили; а сейчас болеет так называемым неврозом навязчивости со сквозными двигательными симптомами, наблюдающимися в на­ стоящее время и у пробанда — мигательный тик и двигательные навязчивости в верхнем плечевом поясе.

приходится сделать заключение о семейном страдании эндогенной патологией шизоф­ ренического спектра. и данные генеалогического исследования также говорят в пользу диа­ гноза эндогенного заболевания у пробанда. этот случай типичный как возникшая на фоне ла­ тентного течения шизофрении после сочетанного стресса (психогенного и интоксикационного) аутоперсонамнезия, которая упорствует почти 3 месяца и пока не дает оснований для надежды на благоприятный прогноз. отравление лишь спровоцировало усугубление эндогенного про­ цесса, который передвинулся на бредовой уровень и привел в настоящее время к семейной и социально­трудовой дезадаптации с нетрудоспособностью. (права его наблюдательная жена: он давно уже нервно болен, и отравление послужило лишь толчком к обострению старой бо­ лезни.) и прогноз болезни будет зависеть не от психогенных моментов, не от истерий (психо­ тических или непсихотических), не от диссоциативных и др. психодинамических моментов, а от тенденций регредиентного или прогредиентного течения эндогенного процесса, развивающе­ гося по типу самодвижения. один из таких случаев, опубликованных мной в нпж, психиатры пб №8 проспективно наблюдали полгода, 3 или 4 раза вместе с историей болезни возили на

802

ГЛАВА IV. частная психиатрия

исследования к профессору з. и. кекелидзе, пока с трудом добились того, что он вписал в исто­ рию свое обычное заключение — «биографическая амнезия». но эндогенный процесс манифе­ стировал параноидной стадией, и врачи были вынуждены оформить 2 группу инвалидности по шизофрении. и в нашем случае желательно проспективное и катамнестическое исследование. полагаю, что оно прояснит диагноз для всех и превратит этот случай в краеугольный камень для избранного кафедрой нового научного направления. только бы не потерять его из­за каприз­ ной выходки или суицида.

наблюдения а. описаны в психиатрической литературе давно. они были редкостью, хотя заболеваемость шизофренией не была меньшей. новизна феномена — в расстройстве массового сознания, много случаев сейчас. почему? причины социальные. дух века сего, на­ поминающий демонопатические эпидемии средних веков. фильмы, сми, интернет, белле­ тристика, телешоу «жди меня» и т. п. содержание может варьировать. к примеру, мы «сходим с ума» с аутоперсонамнезией, а в америке — с рмл (расстройством множественной лично­ сти) в результате инцеста. беда в том, что психиатры там верят в рмл не только как в нозогра­ фическую реальность обозначаемой мкб­10 рубрики, но и как в реальность множественных личностей; а наши — в биографическую амнезию, хотя и то и другое развивается на общем фундаменте «тотальной деперсонализации», о которой убедительно говорила нам дарья

сергеевна.

солдаткин В.а.: есть ли вопросы виктору гавриловичу?

перехов а.я.: мы, ростовские психиатры, воспитаны в классическом клиническом пони­ мании шизофрении, т. е. в плане концепции снежневского, наджарова, тиганова. кстати, этой же концепции придерживался и ваш учитель профессор ануфриев. диагноз шизофрении, соглас­ но этим взглядам, ставится на основании присутствия продуктивной симптоматики (не строго специфической, но имеющей четко определенный стереотип развития) и наличии негативной симптоматики, близкой к описанной блейлером.

в принципе, при всей схематичности мкб­10, там также присутствуют как продуктивные, так и негативные симптомы. именно это является доказательством, а не интуитивное чувствова­ ние или внутренняя непонятность («инакость»). есть ли здесь достаточная доказательная база для такого диагноза? к тому же современная психиатрия стоит на позициях «презумпции пси­ хического здоровья», а также на позиции «презумпции менее тяжелого диагноза», т. е. ставится тот диагноз, который достоверно может быть доказан сейчас, а не в катамнезе по типу «в даль­ нейшем нельзя исключить…». в данном случае утверждение, что явная шизофрения разовьется позднее, не будет ли встречаться в штыки большинством психиатров? ведь шизофрения в обы­ денной клинической жизни для них другая, это все­таки блейлеровская шизофрения, где есть аутизм, где есть эмоционально­волевые нарушения, особенности мышления. где, тем более, нет классических синдромов первого ранга по шнайдеру. да, процессуальная деперсонализация характерна для шизофрении (хотя продуктивная деперсонализация бывает трудно различима с субъективно определяемыми изменениями личности (2­й круг негативных расстройств по а. в. снежневскому). но продуктивная деперсонализация как при вялотекущей шизофрении (деперсонализационно­дереализационный вариант), так и при приступообразных формах (на фоне бреда или депрессии) имеет четко очерченные симптомы, которых здесь нет. но вы нахо­ дите у пациента продуктивную деперсонализацию, обозначая ее именно как шизофреническую,

нет ли здесь явного противоречия?

остроглазов В. г.: больной в настоящее время лечится в психиатрической клинике, является, по существу, инвалидом и не нуждается ни в презумпции психического здоровья, ни в приоритетности менее тяжелого диагноза. кажется, легче уж некуда (клинического диа­ гноза «невротических и соматоформных расстройств» — F.44.7 по мкб­10), а больной остается в психозе и ему лучше пока не становится. по­моему, он нуждается прежде всего в возможно более точном распознавании его болезни и адекватной лечебно­восстановительной тактике. изложенное мной дифференциально­диагностическое обоснование диагноза шизофрении не только не противоречит концепции э. блейлера о «группе шизофрений», но и опирается на главный ее принцип, давший ей имя, — понятие схизиса, расщепления. конечно же, этот ти­ пичный случай а. не относится к так называемым ядерным шизофрениям, а представляет дли­ тельно латентно, непсихотически протекавшую, ларвированную шизофрению, которая после перехода на психотический уровень аутоперсонамнезии выступает под маской экзогенно­

803

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

органических или психогенных, истерических, диссоциативных амнестических синдромов. поэтому неудивительно, если диагноз шизофрении будет, как вы говорите, принят «в штыки большинством психиатров». так уже давно происходит в российской, в частности московской, психиатрии. но вопросы научной истины не решаются голосованием. и мы с вами как иссле­ дователи должны к ней стремиться всегда, даже в прикладном ее значении клинического диа­

гноза.

солдаткин В.а.: уважаемые коллеги, подведем итоги конференции.

мы обсуждаем сегодня клиническую загадку, найти на которую ответ принципиально важно для нашей специальности. разумеется, в сложном клиническом случае могут, и даже должны быть, различные мнения, так как только их обсуждение позволяет думать, спорить, ис­ кать истину. я хотел бы от имени конференции поблагодарить нашего уважаемого виктора гав­ риловича за заинтересованное участие и высказанное заключение.

уверен, что у него не вызовет эмоциональной реакции то, что выступавшие не во всем разделяют его точку зрения. я присоединюсь к их ряду.

у меня сложилось мнение, как и у многих выступавших, что «нарушение памяти» в дан­ ном случае — вершина айсберга, часть феномена. характеристики этих проявлений позволяют думать, что скорее речь идет об отчуждении воспоминаний, их блокаде, нарушении самосозна­ ния. и все это вполне обоснованно позволяет говорить об алло­ и аутопсихической деперсона­ лизации.

мы говорим о бредовой деперсонализации, как правило, когда рассматриваем этап­

ность развития онейроидного приступа шизофрении. в литературе этот этап приступа описан под названием периода «интерметаморфозы» и бреда особого значения. понятия дереализация и деперсонализация применяют, исходя из стремления подчеркнуть важное место, зани­

маемое в клинической картине искаженным (бредовым) толкованием явлений внешнего мира и объективной сферы. состояние больных характеризуется прежде всего особым бредовым восприятием окружающей среды и явлений, происходящих в теле и мышлении. кроме разно­ образных, нестойких бредовых идей (отношения, отравления, инсценировки), часто наблюда­ ются симптомы психического автоматизма (открытость мыслей, их предсказания и угадывание окружающими, навязчивые движения, вызванные ощущения и желания), ложные узнавания (окружающие — это переодетые врачи, друзья, родные), иллюзорные нарушения, аффективные расстройства (повышенное настроение с взбудораженностью, депрессии с заторможенностью, лабильный аффект с переходом от гипомании к тревоге и страху). особенностью этапа является сохранность ориентировки во времени и месте и бредовая (или двойственная) ориентировка в обстановке. то есть нарушена не способность восприятия предметов, а личностный смысл, ин­ формативное значение воспринимаемого, его значение для больного (бред особого значения). происходящее вокруг больного выглядит для него странным, загадочным, ненастоящим, искус­ ственным, подстроенным. поведение окружающих «притворное, театральное». эта бредовая дереализация происходит одновременно с чувственно­бредовой деперсонализацией. различ­ ные ощущения (боли, сенестопатии, чувство тяжести или легкости), явления, происходящие в мышлении больного (ментизм, остановка мыслей), воспринимаются в особом бредовом плане. характерная готовность к бредовому восприятию часто реализуется под влиянием событий и деталей обстановки. отдельный текст, фраза, появление или уход знакомых и незнакомых лиц могут породить новую бредовую фабулу или подтвердить имеющуюся. но наряду с бредовым восприятием остается и реальная, верная картина мира, т. е. появляется двойная ориентировка. поведение больных на этом этапе изменчиво. часто выглядят настороженными зрителями про­ исходящего «спектакля», называют себя вымышленными именами, отвечают, как на допросе, перестают отвечать при появлении третьего лица.

у пациента, заболевание которого мы сегодня обсуждаем, конечно, описанных явлений не обнаруживается. но ведь речь не идет об онейроиде… мысль в. г. остроглазова о том, что дезинтеграция психики больного столь выражена, что ей следует придать категориальный ста­ тус психоза, понятна, и все же разделить ее я не могу.

хочу обратить внимание на ряд факторов предиспозиции к расстройству.

1.наследственная отягощенность алкоголизмом.

2.выявленные: пограничная интеллектуальная недостаточность, перенесенная черепно­мозговая травма (сотрясение головного мозга), атипичные формы алкогольного опья­

804

ГЛАВА IV. частная психиатрия

нения (их можно типировать как эксплозивные; при этом никогда агрессия не выходила из­под контроля больного). эти признаки в совокупности с данными нейровизуализации позволяют говорить об органическом фоне (почве).

3.сензитивность больного со склонностью к реакциям конверсионного типа (смерть друга — атаксия; рождение сына — обморок).

что мы видим в длиннике развития расстройства? достаточно уверенно мы можем го­ ворить о начавшемся весной, за 2–3 месяца до развития аутоперсоамнезии, депрессивном со­ стоянии пациента. обращает на себя внимание то, что непосредственно перед «исчезновени­ ем» больного имело место 3­дневное (нехарактерное для пациента!) употребление алкоголя. на фоне алкогольного опьянения развился конфликт, сутью которого являлись несправедливые обвинения и требования к пациенту. после конфликта он «исчезает» и 7 дней движется вдоль железной дороги. не могу это состояние обозначить иначе как «фуга», а изучаемое сейчас про­ явление — как «диссоциативная амнезия». я понимаю, что для развития классической диссоци­ ативной амнезии мы должны бы иметь больше указаний на истерические черты преморбидной личности (но ведь истерическое реагирование может иметь место и не у истероида) и на яркий, существенный для личности конфликт. хочу высказать предположение, которое потребует и ка­ тамнестических, и статистических (по изучению других больных) доказательств: необычный фон послужил причиной заметного возрастания стресс­уязвимости и повлиял на выбор формы реа­ гирования. фон состоит в сплаве резидуально­органического компонента, алкогольного воз­ действия и полагаю (хотя не смогу доказать) эндогенной депрессии. это предположение. нам же, в соответствии с принципом презумпции психического здоровья, надо говорить о расстрой­ стве, которое мы на сегодня можем доказать.

давайте посмотрим на критерии диссоциативной амнезии (F44.0) по мкб­10.

основной признак — потеря памяти, обычно на недавние важные события. она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной. генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным об­ щим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. полная и генерализованная амнезия является редкой и обычно представляет собой проявление со­ стояния фуги (F.44.1).

аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тя­ желая депрессия является редкой. могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые край­ ние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. у пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. может наблюдаться бесцель­ ное бродяжничество, обычно сопровождающееся гигиенической запущенностью и редко про­ должающееся более одного­двух дней.

диагностические указания:

а) амнезия, парциальная или полная, на недавние события травматической или стрессо­ вой природы (эти аспекты могут выясниться при наличии других информантов);

б) отсутствие органических расстройств мозга, интоксикации или чрезмерной усталости. соответствие, как мы видим, есть, но оно неполное. позволю себе предположить, что это

связано с патопластическим влиянием фона, о котором я говорил выше.

почему, с моей точки зрения, это не органическая амнезия, не ретроградная амнезия? адресность нарушений памяти — исключительно в отношении личности больного; отсутствие клинической картины корсаковского или психоорганического (с триадой вальтер–бюэля) син­ дромов.

почему я не могу поставить диагноз процессуального расстройства? не вижу ни харак­ терных продуктивных расстройств в их закономерном развитии, ни специфических негативных изменений, которые бы мы выявили и доказали.

мое мнение: диссоциативная амнезия у сензитивной личности на резидуально­орга­ ническом фоне. отчетливо понимаю условность диагноза; мы в обязательном порядке будем

805

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

осуществлять катамнестическое наблюдение за этим больным. впрочем, вся эта проблема нашей кафедре интересна. уважаемые коллеги, хочу объявить вам, что проблема аутоперсо­ намнезии будет являться одной из приоритетных в научном направлении работы кафедры; мы готовы без промедления госпитализировать в психотерапевтическое отделение клиники ростовского государственного медицинского университета направляемых вами больных этого профиля.

дорогие коллеги, мы завершаем работу конференции. я очень рад нашей сегодняшней встрече — около 150 человек в зале свидетельствуют о том, что оживает интерес к клиниче­ ской психиатрии, к комплексному подходу в нашей специальности. хочу еще раз поблагодарить в. г. остроглазова за то, что он нашел время для визита в наш город. прошу участников конфе­ ренции подойти за сертификатами, отражающими баллы кредитной системы непрерывного об­ разования. работа конференции завершена.

р е к о м е н д а ц и и

Научная литература

1.Гиляровский, В. А. Психиатрия [Текст] / В. А. Гиляровский. — 4-е изд. — М.–Л.: Медгиз, 1954. — 749 с.

2.Гиляровский, В. А. Старые и новые проблемы психиатрии [Текст] / В. А. Гиляровский.

—М.: Медгиз, 1946. — 118 с.

3.Голант, р. Я. О расстройствах памяти [Текст] / р. Я. Голанд. — Л.–М.: Медгиз, 1935.

—54 с.

4.Мак-Вильямс, Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе [Текст] — Н. Мак-Вильямс; пер. с англ. — М.: Класс, 2001.

– 480 с.

5.Патнем, Ф. Диагностика и лечение расстройства множественной личности [Текст] / Ф. Патнем; пер. с англ. — М.: Когито-центр, 2004. — 440 с.

6. Ясперс, К. Общая психопатология [Текст] / К. Ясперс. — М.: Практика, 1997.

– 1053 с.

Художественная литература

1.Доленга-Мостович Т. «Знахарь».

2.жапризо С. «Ловушка для Золушки».

3.Тиллер К. Ф. «Замыкая круг».

4.уотсон С. Дж. «Прежде чем я усну».

5.Фарелл Д. О. «Мужчина, который забыл свою жену».

Фильмы

1.«За бортом» (реж. Г. Маршалл).

2.«Знахарь» (реж. Е. Гофман).

3.«Идентификация Борна» (реж. Д. Лайман).

4.«Кто я?» (реж. Б. Чан и Д. Чан).

5.«Маллхоланд-Драйв» (реж. Д. Линч).

6.«Прежде, чем я усну» (реж. р. жоффе).

806

ГЛАВА IV. частная психиатрия

IV.7.2. Anwesencheit, воплощенное присутствие

Одно из наиболее подробных описание феномена Anwesencheit (воплощенное присутствие) сосредоточено в «Общей психопатологии» Карла Ясперса (1923). Цитируем классика: «Разбирая обманы восприятия, мы специально подчеркивали физическую конкретность и наглядность переживаний. Теперь мы можем добавить к этим феноменам еще один; не будучи наглядным, он, однако, навязывает себя не менее энергично. Речь идет о феномене ложного осознания физического присутствия.

Больной чувствовал, что кто-то постоянно следует за ним или, скорее, чуть сзади и в стороне от него. Когда больной вставал, этот «некто» также вставал; когда он шел, «некто» шел вместе с ним; когда он оборачивался, «некто» держался за его спиной так, чтобы его невозможно было увидеть. Он всегда был на том же расстоянии, хотя иногда слегка приближался или слегка удалялся. Больной никогда его не видел, не слышал, не прикасался к нему и не ощущал его прикосновения; тем не менее, он с исключительной ясностью испытывал чувство чьегото физического присутствия. Несмотря на всю остроту переживания, больной в конечном счете заключил, что за его спиной никого нет».

Автором проводится разграничение описываемого феномена с обыденным, повседневным: «Сравнивая феномены этого рода со сходными нормальными явлениями (сидя в концертном зале, мы знаем, что за нашей спиной сидит некто, потому что мы только что видели именно его; идя по темной комнате, мы внезапно останавливаемся, думая, что перед нами стена, и т.д.), нужно отметить следующее: хотя в подобных случаях мы как будто сознаем присутствие чего-то или кого-то, не основываясь на каких бы то ни было явных, наглядных сенсорных признаках, в действительности мы исходим либо из более давних ощущений, либо из тончайших мгновенных ощущений, которые выявляются при более тщательном исследовании ситуации (таково, например, ощущение изменения характера звучания или изменения плотности атмосферы в случае со стеной и т. п.). что касается патологического осознания физического присутствия, то здесь переживание появляется как абсолютно первичный феномен, обладающий признаками настоятельности, несомненности и конкретной воплощенности».

Самые интересные, яркие, творческие статьи об этом феномене, опубликованные в России, принадлежат перу профессора Калинина В. В. (Московский НИИ психиатрии). Тезисно процитируем исследователя.

1.Cостояние характеризуется ошибочным ощущением присутствия постороннего существа в непосредственной близости от больного.

2.Как правило, подобные состояния возникают при ясном сознании, когда больной находится в одиночестве дома или в другом помещении. Реже подобное ощущение возникает на открытом пространстве.

807

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

3.Больной при этом чувствует присутствие другого незнакомого ему человека или существа, которое не воспринимается ни с помощью слуха, ни с помощью зрения.

4.Anwesenheit отличается от истинных галлюцинаций отсутствием факта восприятия без объекта. От бредовых переживаний симптоматику Anwesenheit отличает отсутствие уверенности в данном переживании (сохранение критики).

Анализ симптоматики предвестников позволил Калинину В. В. (2002) выделить три относительно самостоятельные группы феноменов, которые наблюдались в сочетании друг с другом, что не позволяет, по мнению автора, рассматривать их в отрыве друг от друга:

1) симптом воплощенного присутствия (К. Jaspers, 1923);

2) зрительные галлюциноиды (М. И. Рыбальский, 1992, 1993);

3) гаптические галлюцинации (М. И. Рыбальский, 1992).

Говоря о галлюцинаторной составляющей феномена присутствия, выделяют следующие клинические особенности.

1.Незавершенность, рудиментарность (тени, силуэты, неясные фигуры).

2.Зрительные образы локализуются не в центре поля зрения, а на его периферии (можно говорить об экстракампинных галлюцинациях, поскольку пациенты утверждают, что видят образы боковым зрением, либо даже за его пределами).

3.Мимолетность.

4.Зрительные обманы исчезают, если пациент предпринимает попытку вглядеться в образы, что принципиально отличает их от галлюцинаторных феноменов при делирии. Из этого косвенно следует, что в основе их происхождения лежит определенная гипотония психических процессов, тогда как активация психической деятельности приводит к их устранению.

что касается гаптических тактильных галлюцинаций, то данный термин применяется для характеристики сложного обмана тактильного и общего чувства в виде ощущений схватывания, прикосновения, касания (М. И. Рыбальский, 1992). Пациенты в этих случаях предпочитали чаще говорить о каком-то ветерке, дуновении либо ауре (Калинин В. В., 2002).

На взгляд Калинина В. В., Anwesenheit свидетельствует об оживлении архаичных мозговых механизмов перед началом развернутых психотических картин галлюцинаторно-параноидной, парафренной и аффективно-бредовой структуры. Симптоматика Anwesenheit, сочетающаяся со зрительными галлюциноидами и гаптическими галлюцинациями, по мнению исследователя, представляет собой оживление древних, архаичных психопатологических признаков, является своего рода психопатологическим атавизмом. Аргументация: в структуре феномена присутствуют неполные галлюцинаторные феномены в двух анализа-

808

ГЛАВА IV. частная психиатрия

торах — тактильном и зрительном, но не слуховом. Слуховой анализатор у человека используется почти исключительно для восприятия и анализа функции речи, что отличает вид homo sapiens от других видов млекопитающих. С другой стороны, развернутые психотические картины в рамках шизофрении в современных условиях характеризуются преимущественно симптоматикой вербальных псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма и бредовыми переживаниями открытости мыслей и воздействия на мысли. Иными словами, шизофрения вида homo sapiens в настоящее время включает преимущественно патологию так называемой второй сигнальной системы, патологию символов, мышления и речи, что некоторые исследователи связывают с гиперфункцией доминантного левого полушария. Напротив, симптоматика Anwesenheit демонстрирует преимущественно участие в патологическом процессе довербальных психопатологических переживаний, характерных для первой сигнальной системы и соответственно для правого полушария. Наличие этих феноменов в структуре психотических переживаний можно расценить как оживление древнейших, архаичных функций, направленных на сохранение жизни индивида. В этой связи воплощенное чувство присутствия в сочетании со зрительными галлюциноидами и гаптическими тактильными галлюцинациями информирует больного о нарушении границ ареала его обитания либо об угрозе его соматического благополучия. В этом контексте зрительные галлюциноиды и собственно Anwesenheit следует трактовать как оживление сигналов о вторжении противника на территорию обитания, а гаптические галлюцинации — как оживление сигналов о нападении противника на индивида. С другой стороны, возникновение трех описанных феноменов можно расценить как утрату границ не только места своего обитания, но и своей соматической оболочки (гаптические галлюцинации), поскольку стирается грань между своим и чужим, что равносильно прекращению соматической индивидуальности, т. е. соматического «Я». Если симптоматика группы «Anwesenheit» указывает на утрату границ соматического «Я», то явления 1-го ранга — на утрату границ психического «Я», что в принципе имеет сходное значение для заболевшего индивида. Принципиально, что феномены воплощенного присутствия по времени возникали раньше симптоматики синдрома психического автоматизма, из чего следует, что в филогенезе эти психотические переживания возникли также на более раннем этапе развития вида homo sapiens, чем симптомы 1-го ранга. Этим в очередной раз подтверждается универсальность биогенетического закона, который говорит, что онтогенез повторяет филогенез. Вероятно, шизофрения у наших далеких предков характеризовалась в целом клинической картиной, имеющей отличия от современной параноидной формы в виде отсутствия явлений 1-го ранга, но наличия психозов с большим удельным весом зрительных и гаптических галлюцинаций и собственно явлений Anwesenheit.

809

ПСИхИАТРИЯ. Ростовская научно-педагогическая школа

Умозаключения Калинина В. В., приведенные выше, бесспорно, остроумны, интересны, убедительны. Как любая творческая мысль, они будоражат воображение, требуют ответов на возникающие вопросы. Например: как быть с:

•ощущением присутствия после утраты значимого близкого;

•«воображаемым компаньоном» детей;

•мистическими переживаниями (церковь, «вызов духов»)?

Всегда ли Anwesenheit предвещает психотический шизофренический приступ?

Воктябре 2014 г. авторами учебника было выполнено анонимное анкетирование студентов РостГМУ I (n=161), III (n=179), V (n=140) курсов; выбор групп осуществлялся случайным методом. В общей сложности анкетировано 480 студентов. Разработана и применена авторская анкета.

Возраст анкетированных был в границах от 17 до 39 лет (средний — 19,9 лет).

Вмероприятии приняли участие 124 юноши (25,8%) и 356 девушек (74,2%).

Ванкету был включен пункт, оценивающий опыт переживания «воплощенного присутствия». Предлагалось отметить пункт, если хотя бы однократно в жизни:

1) казалось, что рядом с Вами присутствует кто-то незримый. Вы этого присутствующего не видели и не слышали, и, тем не менее было чувство, что Вы

вкомнате не одни (хотя на самом деле никого не было): 191 (39,8%);

2)боковым зрением (в углах глаз) Вы видели мимолетные нечеткие тени, или силуэты, или фигуры с неясными очертаниями. Если Вы пытались их разглядеть, они исчезали: 164 (34,2%);

3)при этом появлялось — на секунды — ощущение схватывания, прикосновения, касания, дуновения: 83 (17,3%).

Методом непараметрической статистики (ранговая корреляция Спирмена) была оценена связь между интересующими параметрами. Установлено, что присутствуют достоверные (p≤0,05) корреляционные связи между опытом ощущения присутствия и женским полом (r=0,14). Проявления синдрома воплощенного присутствия (СВП) оказались достоверно связанными друг с другом, в таблице IV.8.2.1 приведены коэффициенты корреляции.

Таблица IV.8.2.1

КОРРЕЛЯЦИЯ КОМПОНЕНТОВ СВП

810