Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Физиология развития репродуктивной системы девочек. Стандарты определения физической и половой зрелости. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Еще одной теорией запуска процессов полового созревания является

наличие у подростков инсулинорезистентности. Так, при обследовании 224 лю-

дей в возрасте от 1 до 20 лет, не страдающих ожирением (1998, Laron et al), обнаружили, что уровни инсулина и С-пептида резко возрастают при наступлении

пубертата, хотя уровень глюкозы остается неизменным. После наступления пу-

бертата уровень инсулина прогрессивно снижается, достигая препубертатных

значений. Эти данные подтверждают предположение о том, что пубертат со-

провождается физиологической инсулинорезистентностью. Ряд ученых связы-

вает это с повышением плазменной концентрации гормона роста (ГР) во время

пубертата, что приводит к нарушению действия инсулина. Так, прием метфор-

мина в течении 3-х лет у девочек с ранним половым созреванием достоверно

замедлил темпы данного процесса. Все это позволяет предполагать, что инсу-

линорезистентность представляет собой важный компонент в процессе станов-

ления половой зрелости.

Согласно второй схеме, пубертатный механизм инициируется по нисхо-

дящему пути, генерируя сигнал непосредственно из ЦНС.

Первая фаза пубертатного периода характеризуется процессами созрева-

ния гипоталамических структур, образуется тесная синаптическая связь между

клетками, секретирующими нейротрансмиттеры и либерины (РГ-ЛГ, соматолиберин, кортиколиберин, тиролиберин). Секреция РГ-ЛГ приобретает ритмичный характер, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов РГ-ЛГ,

причем сначала эти выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием

увеличившегося выделения РГ-ЛГ усиливается синтез гонадотропинов, выбро-

сы которых также приобретают ритмический характер. Возрастает число ре-

цепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной систе-

мы, в том числе гипоталамусе и гипофизе. Чувствительность их к эстрадиолу в

связи с этим изменяется. Достижение определенного высокого уровня эстра-

диола в крови является сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который

завершает созревание фолликула и выброс яйцеклетки.

Несмотря на то что базальная секреция гонадотропных гормонов и про-

лактина в пубертатном периоде у девочек уже с менархе приближается к уров-

ню этих гормонов у женщин репродуктивного возраста, в течение 10–18 меся-

цев после менархе нередко выявляются ановуляторные менструальные циклы

на фоне регулярных менструаций. Так, если у 50 % 12–13-летних девочек отме-

чаются ановуляторные циклы, то в 14 лет только у каждой третьей девочки ре-

гистрируются такие циклы.

Во 2-ю фазу пубертатного периода (15–18 лет) устанавливается стабильный ритм секреции РГ-ЛГ. Выбросы его становятся более частыми и происходят каждые 70–100 мин., в среднем один раз в час. Ритм этот получил название

цирхорального (часового). Он формируется под влиянием церебральных струк-

тур и обусловлен генетически, цирхоральный тип выделения РГ-ЛГ является

основой контроля гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмич-

ное выделение РГ-ЛГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза Е2 в яичниках. Наступает момент, когда, наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом обратной связи, фор-

мируется механизм положительной обратной связи: достижение определенного

уровня Е2 в крови является сигналом овуляторного выброса ЛГ и ФСГ на фоне

постоянного цирхорального ритма их выделения. Но данная гипотеза не подтверждена исследованиями ни на людях, ни на приматах (Strauss III J.F., 2009).

Итак, факторами, предрасполагающими к правильному половому созреванию, являются:

- масса тела не менее 44–47 кг за счет жирового компонента;

- транзиторное повышение функции щитовидной железы;

- увеличение уровня гормона роста и повышение тканевых факторов ро-

ста в ответ на увеличение синтеза андрогенных стероидов;

- сохранение суточных ритмов секреции кортизола и андрогенных стеро-

идов, дофамина, эндорфинов;

- транзиторная инсулинорезистентность.

Гормональными условиями возникновения менархе являются:

- одновременное повышение ЛГ до 2,8 и ФСГ до 1,8;

- появление ультрадианных ритмов секреции ГнРГ и гонадотропинов с

частотой 1 раз в 90 мин.;

- изменение соотношения гонадотропных гормонов в сторону увеличения

ЛГ, которые начинают превышать скорость выделения ФСГ (за 6 месяцев до

менархе);

- увеличение плазменного эстрадиола.

1.6. ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД

Увеличение матки начинается в 8 лет, но особенно интенсивно она растет

в 10–11 лет. В 12–13 появляется угол между телом и шейкой матки, матка за-

нимает физиологическое положение (anteflexio) в малом тазу, соотношение

шейки и тела матки становится равным 3:1. Нарастание массы яичников в 11–

12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов. В пубертатном периоде

также отмечается увеличение передней доли гипофиза и других эндокринных

желез, функция которых определяется тропными гормонами гипофиза.

Развитие вторичных признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников.

В этот период молочные железы и половое оволосение завершают разви-

тие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое

начинается в 13 лет. Менструальный цикл становится нормальным (двухфаз-

ным), прекращается рост тела в длину, и окончательно формируется женский таз.

Примерно у  девушек в первые 3–5 лет после менархе менструальные

циклы характеризуются недостаточностью желтого тела, но чаще циклы быва-

ют ановуляторными. Этим объясняется частота дисфункциональных маточных

кровотечений в пубертатном возрасте.

Первая овуляция является кульминационным периодом созревания, но

половую зрелость еще не означает. Зрелость наступает к 16–18 годам, когда не

только репродуктивная система, но и весь организм женщины окончательно

сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскарм-

ливанию новорожденного.

К внешним факторам, влияющим на наступление и течение периода по-

лового созревания, относятся климатические особенности (освещенность, вы-

сота над уровнем моря, географическое положение) и питание (достаточное со-

держание в пище белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов). В течение пубертатного периода такие явления, как заболевания сердца с сердечной недостаточностью, тонзиллиты, тяжелые желудочно-кишечные заболе-

вания с нарушением всасывания, почечная недостаточность, нарушения функ-

ции печени, ослабляют организм девочки и тормозят нормальное течение про-

цесса полового созревания.

Менструальный цикл считается физиологически протекающим, если он

удовлетворяет следующим условиям:

1) является двухфазным (с овуляцией и полноценной фазой секреции);

2) продолжается от 21 до 45 дней;

3) длительность менструации от 2 до 7 дней, кровопотеря от 50 до 80 мл;

4) отсутствуют болезненные явления во время менструации и не наруша-

ется общее состояние организма.

Основные процессы становления репродуктивной системы

девочки-подростка

12–13 лет:

Менархе, появление зрелых фолликулов, увеличение матки и яичников,

появление выраженного угла между шейкой матки и маткой, прогрессирование

полового оволосения.

13–14 лет:

Увеличение массы тела превалирует над приростом длины тела (скачок

поперечных размеров); увеличение молочных желез до B 4-5; оволосение до Р5 и Ах 3-4; увеличение матки, появление регулярных, но ановуляторных циклов; повышение сексуального влечения.

14–16 лет:

Прекращение роста конечностей; удлинение позвоночника; стабилизация

массы тела; продолжение роста костного таза; формирование матки и цикличе-

ского созревания эндометрия; большая частота овуляторных циклов; возмож-

ные появление угрей и снижение голоса; повышение интеллекта.

17–18 лет:

Половая формула B5/Р5/Ах4-5/Ме3

Остановка роста в длину; преобладание увеличенных прямых размеров

костного таза; завершение полового созревания; регулярные овуляторные цик-

лы; приобретение навыков психосоциального поведения и общения.

РАЗДЕЛ 2. СТАНДАРТЫ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Половое созревание определяется в зависимости от степени развития мо-

лочных желез (B), волосяного покрова на лобке (Р), в подмышечных впадинах

(Ах), а также наступлением менструации (Me) и обозначается половой фор-

мулой.

На современном этапе в зарубежной литературе, а также у части отече-

ственных авторов принята система условных обозначений стадии пубертата,

рекомендованная W. Marschall, J. Tanner в 1969 г., где отсчет начинается с пре-

пубертатной стадии— P1Ax1B1 (табл. 2). Система Таннера основывается на

оценке степени развития молочных желез путем осмотра и пальпации и оценки

лобкового оволосения с учетом его плотности, характера и границ роста.

Также необходимо проводить оценку физического развития по результа-

там антропометрии. Из антропометрических признаков, согласно общеприня-

той и унифицированной методике, изучаются показатели массы и длины тела,

окружности грудной клетки, наружных размеров таза — межостистого, межгребневого, межвертельного и наружной конъюгаты.

При оценке физического развития традиционно все измерения сопостав-

ляют с величиной роста девочки как показателя, наиболее тесно связанного с

уровнем биологической зрелости организма. Оценка основных антропометри-

ческих показателей осуществляется и по таблицам центильного типа (рис. 2), так как они наиболее строго и объективно отражают распределение признаков

среди здоровых детей. Практическое использование этих таблиц исключитель-

но просто и удобно. Каждое индивидуальное значение роста, массы тела,

окружности грудной клетки и размеров таза может быть помещено в опреде-

ленную область, или «коридор», центильной шкалы. Выделенные «коридоры»

содержат диапазон величин изучаемых показателей, которые могут быть обна-

ружены в одной возрастно-половой популяционной группе с частотой 3,10, 25,

50, 75, 90 и 97%. Никаких расчетов при этом не производится. В зависимости

от того, в каком коридоре оказался изучаемый показатель, можно формулиро-

вать оценочное суждение и принимать врачебное решение.

Таблица 2

Половое развитие девочек. Стадии Таннера

(LavinN. ed.all., 1999)

№

Проявления

Средний

возраст (годы)

Возрастной

диапазон

(годы)

Молочные железы препубертатные, диаметр

околососковых кружков <2 см, соски могут

быть увеличены и приподняты, но не пальпи-

руются. Лобковое оволосение отсутствует

Препубертатный

период

Телархе: начало роста молочных желез, соски

пальпируются, околососковые кружки увели-

чиваются

10,5–11,5

8–13

Адренархе: начало лобкового оволосения

(редкие, длинные, прямые, слабо пигментиро-

ванные волосы; в основном на больших поло-

вых губах)

11–12

8–13

Пубертатное ускорение роста и прибавка в

весе

12–12,5

9,5–14

Дальнейшее увеличение и нагрубание молоч-

ных желез

12–12,5

10–14,5

Оволосение распространяется на лобок

12,5–13

9–14,5

Появление подмышечного оволосения

12,5–13

10–15

Сосок и околососковый кружок образуют

вторичный бугорок над поверхностью молоч-

ной железы

13–13,5

11–15,5

Лобковое оволосение, как у взрослых, но не

распространяется на промежность и внутрен-

нюю поверхность бедер

13–13,5

11–15,5

Появление угрей

12,5–13,5

12–14,5

Менархе

12,5–13,5

10,5–16

Регулярные менструации

14–14,5

12–17

Полное развитие молочных желез

14–15

12–17,5

Лобковое оволосение с единичными волосами

на внутренней поверхности бедер

14,5–15

12–17

Возможны следующие варианты расположения индивидуальных значений:

- области, или «коридоры», № 1 и № 7 (от 0 до 3 и от 97 до 100 центиля) — области «очень низких» или «очень высоких» величин, встречающихся не чаще чем у 3 % здоровых детей. Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и по показаниям обследование;

- области, или «коридоры», № 2 и № 6 (от 3 до 10 и от 90 до 97 центиля) — области «низких» или «высоких» величин, встречающихся у 7 % здоровых детей. Показаны консультирование и обследование, если имеются другие отклонения в состоянии здоровья или развития;

- области, или «коридоры», № 3 и № 5 (от 10 до 25 и от 75 до 90 центиля) — области величин «ниже» или «выше среднего», свойственных 15 % здоровых детей данной возрастной группы;

- область, или «коридор», № 4 (от 25 до 75 центиля) — область «средних» величин, характерных для 50 % здоровых детей. Значения, попавшие в этот

«коридор», принимались условно нормальными величинами и поэтому наибо-

лее характерными для данной возрастно-половой группы.

Определение гармоничности физического развития ребенка основывается

на разности номеров областей («коридоров») между любыми двумя из трех по-

казателей: рост, масса тела, окружность грудной клетки, а при оценке костного таза — межвертельного размера и наружной конъюгаты. Если эта разность не

превышает 1, можно говорить о гармоничности развития, если эта разность со-

ставляет 2 — развитие ребенка следует считать дисгармоничным, а если разность равна 3 и более — налицо резко дисгармоничное развитие.

Кроме того, выделяют мужской и евнухоидный типы телосложения. Мужской тип, в свою очередь, имеет две стадии омужествления.

1) мужской тип: увеличение межакромиального расстояния, увеличение

окружности грудной клетки, уменьшение межвертельного размера, увеличение

длины тела (высокий рост, широкие плечи, узкий таз);

2) вирильный тип: увеличение межакромиального размера, уменьшение

длины ног, уменьшение межвертельного размера (т. е. средний рост, короткие

ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз).

Рис. 2. Центильная таблица для оценки физического развития девочки

Евнухоидный тип — увеличение длины тела, увеличение длины ног, рав-

ные межакромиальные и межвертельные размеры, верхняя часть тела меньше

нижней. У гипофизарных карликов отмечаются обратные соотношения.

Оценка телосложения, особенно при значительных отклонениях от ос-

новных размеров, позволяет ретроспективно определить особенности течения

периода полового созревания, когда происходят формирование скелета и его

окостенение. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде, в зависимости от степени ее выраженности, формируется мужской или вирильный тип тело-

сложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложе-

ние приобретает евнухоидные черты.

Кроме того, следует рассчитывать индекс массы тела:

ИМТ =

масса тела, кг

(длина тела, м)

В норме после окончания периода полового созревания он равен 20–26.

Как значительное снижение, так и повышение данного показателя могут сопро-

вождаться эндокринными нарушениями.

Необходимо отметить, что потенциал роста резко ограничивается после наступления менархе и в среднем увеличивается на 8 см. Однако эта величина подвержена различным колебаниям. Так, если менархе наступает в 10 лет, то ожидаемый рост тела составляет 10 см, при наступлении менархе в 14 лет рост

тела в последующем увеличится на 5 см.

Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по

специальной шкале (табл. 3), после чего высчитывается гирсутное число как сумма индифферентного числа и гормонального числа (норматив — менее 12, в среднем 4,5±0,1 балла). Индифферентное число (ИЧ) — сумма баллов оволосения предплечий и голеней. Гормональное число (ГЧ) — сумма баллов оволосения остальных областей тела.

Таблица 3

Шкала количественной характеристики гирсутизма

(по D. Ferriman, J. Galway, 1961)

Зона

Баллы

Описание

Верхняя губа

1 2 3

Отдельные волосы на наружном крае Небольшие усики на наружном крае Усы, распространяющиеся на половину расстояния до средней линии верхней губы Усы, достигающие средней линии

Подбородок

1 2 3, 4

Отдельные волосы Отдельные волосы и небольшие скопления Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Грудь

1 2 3 4

Волосы вокруг сосков Волосы вокруг сосков и на грудине

Слияние этих зон с покрытием до

/4 поверхности

Сплошное покрытие

Зона

Баллы

Описание

Спина

1 2 3, 4

Разрозненные волосы Много разрозненных волос Сплошное покрытие волосами, густое или редкое

Поясница

1 2 3 4

Пучок волос на крестце Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны

Волосы покрывают

/4 поверхности

Сплошное покрытие волосами

Верхняя

часть живота

1 2 3, 4

Отдельные волосы вдоль средней линии Много волос по средней линии Покрытие волосами половины или всей поверхности

Нижняя

часть живота

1 2 3 4

Отдельные волосы вдоль средней линии Полоса волос вдоль средней линии Широкая лента волос вдоль средней линии Рост волос в виде римской цифры V

Плечо

1 2 3, 4

Редкие волосы, покрывающие не более

/4 поверхности

Более обширное, но неполное покрытие Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Бедро

1 2 3,4

Редкие волосы, покрывающие не более

/4 поверхности

Более обширное, но неполное покрытие Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

Предплечье

1, 2, 3, 4

Сплошное покрытие волосами дорсальной поверхности: два бал-

ла для редкого и четыре для густого покрытия

Голень

1 2 3, 4

Редкие волосы, покрывающие не более

/4 поверхности

Более обширное, но неполное покрытие Сплошное покрытие волосами, редкое или густое

<<< < Предыдущая 1 23 / 73 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]