Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Физиология развития репродуктивной системы девочек. Стандарты определения физической и половой зрелости. Учебное пособие
.pdf
11
лой, рН — 4,0–5,0. В микроценозе влагалища отмечаются лактобактерии, представленные в основном бифидобактериями.
Снижение уровня эстрогенов у новорожденных девочек происходит в те-
чение первых 7–14 днеи, что приводит к появлению десквамационного вульвовагинита (4–8-е сутки), а у 10–15 % девочек — менструальных выделении (5–8-е
сутки после рождения). Эндометрий достигает 10 мм. В эндометрии чаще всего
констатируются секреторные изменения. Иногда наблюдается фаза десквама-
ции, сопровождающаяся менструальноподобными выделениями из половой
щели.
При этом скудность и кратковременность кровяных выделений, как пра-
вило, не требуют врачебного вмешательства.
До двух месяцев имеет место гиперпролактинемия с уровнями пролакти-
на иногда выше 1 000 мМЕ/л. Гиперпролактинемия новорожденных, сочетающаяся с гиперсекрецией ГР и остающимися эстрогенными влияниями, обусловливает увеличение и нагрубание молочных желез (3–8-е сутки), иногда даже
появление молозива из сосков.
Гормональные кризы бывают только у здоровых детей, быстро проходят
и не требуют лечения. Отмеченные особенности индивидуальны и, за исключе-
нием увеличения и нагрубания молочных желез, исчезают у большинства к 10-му, а
у некоторых девочек (15–20 %) к 28-му дню жизни. Однако у 1,5–2 % младенцев увеличение молочных желез сохраняется до 3–6, а иногда до 8-ми месяцев
жизни.
Девочка рождается с четко дифференцированными по женскому типу
наружными половыми органами. Клитор относительно велик. Вестибулярные
железы не функционируют. Обращает на себя внимание вариабельность вели-
чины, формы (кольцевая, полулунная, губовидная) и вида как гименальной пе-
репонки, так и гименального отверстия (или отверстий).
Влагалище расположено параллельно вертикальной оси. Длина его ко-
леблется от 25 до 35 мм. Своды, особенно задний, уже сформированы. Опреде-
ляется обильная складчатость стенок, мышечный слой которых довольно хо-
рошо выражен. Слизистая оболочка влагалища новорожденнои девочки состо-
ит из нескольких слоев плоского эпителия промежуточного типа. Однако под
влиянием эстрогенов и прогестерона, попавших к плоду из маточно-
плацентарного кровотока, эпителиальные клетки способны продуцировать гли-
12
коген, поддерживая этим жизнедеятельность молочнокислых бактерии. К концу
первого месяца жизни у девочки тонкии и легко ранимыи влагалищныи эпителии оказывается представленным только базальными и парабазальными клет-
ками. Реакция влагалищного содержимого становится щелочнои, рН повыша-
ется до 7,0–8,0. Лактобактерии исчезают.
Матка у новорожденной располагается в брюшной полости. Область
наружного зева размещается не ниже линии, соответствующей диагональной
конъюгате. Длина матки равна в среднем 30 мм. Тело матки имеет чечевицеоб-
разную форму, дно слегка вогнутое (седловидное). Соотношение длины шейки
матки и тела матки равно 3/1. Тело и шейка матки почти не образуют между
собой угла. Матка находится в антеверзии.
Миометрий хорошо развит. Не только эндоцервикс, но и эндометрий об-
разует большое число складок. Внутренний зев из точечного (у плодов) пре-
вращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева неред-
ко стык цервикального канала расположен на эктоцервиксе. Цервикальный ка-
нал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище.
К моменту рождения у девочки маточные трубы достигают в среднем
35 мм. Трубы извиты из-за относительно короткой широкой связки. Мышечные
слои стенки трубы хорошо развиты. Трубы проходимы на всем протяжении.
Даже при нормальном внутриутробном развитии наблюдается асимметрия ма-
точных труб: правая труба обычно на 5 мм длиннее.
Яичники новорожденных девочек представляют собой цилиндрические,
реже призматическои формы образования длинои от 10 до 20 мм, шириной в
5 мм и толщинои от 1 до 4 мм. Яичники имеют гладкую, местами выпуклую
поверхность за счет зреющих фолликулов и располагаются на границе малого
таза и брюшной полости. Структура яичников в этом периоде жизни представ-
лена преимущественно корковым слоем, содержащим от 1 до 2 млн примор-
диальных фолликулов. Мозговои слой выражен слабо. У девочек с рождения и
до 12 месяцев жизни размеры отдельных фолликулов иногда достигают 15 мм,
а фолликулярная жидкость содержит стероидные гормоны и протеины. Наряду
с примордиальными и зреющими можно обнаружить множество фолликулов в
состоянии атрезии.
С окончанием периода новорожденности размеры внутренних половых
органов уменьшаются. Матка при эхографическом исследовании определяется
13
в виде трубки длинои 2–2,4 см, расположеннои над входом в малыи таз. Эндометрии становится тонким и не визуализируется.
К 2–4 месяцам жизни младенца секреция гонадотропных гормонов воз-
вращается к уровню, имеющемуся у плода накануне родов.
1.3. ПЕРИОД ДЕТСТВА
Период детства длится с 1 года до 8 лет и делится на несколько стадий,
отличающихся друг от друга преобладающим влиянием разных половых гор-
монов.
Раннее детство, до 3-х лет жизни, характеризуется активной трансформа-
цией надпочечников ребенка. В 2 года после рождения полностью исчезает эм-
бриональная кора, а еще через год окончательно дифференцируется зрелая кора
надпочечников. Здесь различают три зоны: клубочковую, пучковую и сетчатую.
Наружная клубочковая зона становится основным местом синтеза альдостеро-
на. В средней пучковои зоне содержатся все ферменты, необходимые для синтеза кортизола и андрогенов. Третья зона — сетчатая — необходима для синте-
за кортизола и образования андрогенных метаболитов: дегидроэпиандростеро-
на (ДГЭА) и андростендиона.
Период среднего детства характеризуется формированием зрелой коры
надпочечников. Повышается секреция кортизола и альдостерона, позволяющая
организму ребенка адекватно реагировать на угрожающие жизни воздействия.
Кортизол ингибирует секрецию ГнРГ, кортикотропин-рилизинг-гормона, угне-
тает клеточную пролиферацию путем подавления продукции ростовых факто-
ров, интерлеикинов и цитокинов. Подавление кортизолом секреции корти-
котропин-рилизинг-гормона приводит к замедлению образования предше-
ственника АКТГ, липотропина, меланоцитстимулирующего гормона и эндор-
финов. Последние на фоне низкого содержания эстрогенов поддерживают сла-
бую чувствительность гонадотрофов к ГнРГ.
Средние величины секреции ЛГ у девочек в возрасте от 3 до 6 лет пред-
ставлены между 1,3 и 2,5 мМЕ/л, а ФСГ — между 1,2 и 1,5 мМЕ/л. В данныи
период развития у девочек возможны кратковременные повышения секреции
ФСГ, ЛГ и АКТГ. Во время сна повышаются как среднее содержание ЛГ
(в 5 раз) и амплитуда выбросов (в 6 раз), так и частота выбросов (в 3 раза). Это
14
обусловлено окончанием формирования архитектоники гипоталамуса и совер-
шенствованием связеи гипоталамо-гипофизарнои области с органами-
мишенями. Но хаотичные и низкоамплитудные выбросы гонадотропинов, в
первую очередь ФСГ, не могут активизировать яичники.
В яичниках активно продолжаются процессы атрезии фолликулов, а ко-
личество примордиальных фолликулов снижается вдвое по сравнению с перио-
дом новорожденности. Содержание эстрадиола в плазме крови девочек периода
раннего и среднего детства колеблется на очень низком уровне (от 10 до
80 пмоль/л). Яичники расположены высоко у стенок малого таза, а их размеры
варьируются от 8×6×5 мм до 13×11×15 мм.
У девочек до 3 лет матка сохраняет цилиндрическую форму, шейка матки
четко не дифференцируется. Длина матки, по данным УЗИ, изменяется от
24 мм в возрасте до 1-го года до 28 мм у девочек 3 лет. К трехлетнему возрасту
дно матки опускается до уровня плоскости входа в малыи таз. После 3 лет
начинаются увеличение матки не только в длину, но и в ширину и дифферен-
циация шейки матки. Средняя величина длины матки увеличивается с 28±1 мм
в 3 года до 32±1 мм в 5 лет. Эндометрии на эхограмме не визуализируется.
Важная особенность топографии органов малого таза у девочек до 6 лет — расположение маточной артерии на 10–12 см латеральнее маточных ребер, а также
тесное соприкосновение мочеточника со среднеи частью шеики матки и переднеи стенкои влагалища.
У девочек 6–8-летнего возраста начинает возрастать содержание андро-
генных метаболитов стероидогенеза, ДГЭА и его сульфата, а затем и андро-
стендиона. Это происходит за счет увеличения доли сетчатой зоны в структуре
постояннои коры надпочечников. Этот период называют «адренархе», и он, как
правило, приходится на период позднего детства. К 8–10 годам происходит по-
вышение гонадотропинов, которые запускают процесс препубертата и пуберта-
та. Необходимо отметить, что адренархе не проявляется половым оволосением,
а лишь создает предпосылки к появлению роста волос вначале на лобке, а затем
в подмышечных областях.
В этот период жизни наблюдается кратковременныи, так называемыи
детскии скачок роста, которыи не определяется на стандартнои кривои скорости роста, но его можно заметить при регулярнои регистрации роста у одного и
того же ребенка. Увеличение роста девочки прямо сопряжено с возрастными
15
изменениями массы ее тела. Это происходит за счет анаболического деиствия
андрогенных стероидов, которые стимулируют липонеогенез, способствуют
увеличению мышечнои массы и наращиванию мышечнои силы.
Масса тела у девочек увеличивается в основном за счет накопления жира,
что проявляется у девочек 8–9 лет увеличением окружности нижнеи половины
туловища и бедер. За счет разрастания жировой ткани наружные половые органы девочки приобретают более выпуклые очертания и зрелый вид. Накопление
жировой ткани способствует также активации экстрагландулярного превраще-
ния андростендиона в эстрон, что приводит к увеличению содержания суммар-
ных эстрогенов до уровня, обеспечивающего повышение чувствительности го-
надотрофов аденогипофиза к импульсной секреции ГнРГ. Эстрогены и арома-
тизированные андрогены оказывают сильное стимулирующее влияние на раз-
витие неироэндокринных связеи гипоталамуса. Все это играет определяющую
роль в окончательном формировании полноценных синаптических связей
нейросекреторных нейронов, высвобождающих ГнРГ, с другими клетками ги-
поталамуса и волокнами проводящих путеи мозга.
Повышение андрогенпродуцирующеи активности у девочек 6–8 лет сов-
падает с увеличением общего объема яичников за счет увеличения массы стро-
мальных и текаклеточных компонентов.
Влагалище и внутренние половые органы в период адренархе изменяются
незначительно. Очищение влагалища происходит благодаря фагоцитарнои
функции макрофагов и полиморфно-ядерных леикоцитов. В качестве компенсации снижения уровня внутреннеи защиты выступают особенности строения
наружных половых органов. Вульварное кольцо зияет за счет тонкои полулунной или кольцевидной ригидной девственной плевы, но его расположение в
глубокой ладьевидной ямке и отграничение от анального отверстия высокои
задней спайкой в норме препятствуют массивному заселению нижних половых
путеи экзогеннои микрофлорой. Микроскопическая картина отделяемого вла-
галища характеризуется наличием свободных эпителиальных клеток параба-
зального и промежуточного слоев с признаками цитолиза, тяжеи слизи при отсутствии леикоцитарнои реакции (леикоциты отсутствуют или представлены
единичными клетками в поле зрения). Среди выделенных микроорганизмов
превалируют факультативные анаэробы, представленные стафилококками,
стрептококками и коринебактериями, существенно реже — энтерококками и
кишечнои палочкои.
16
1.4. ПРЕПУБЕРТАТНЫИ ПЕРИОД
Особенностью препубертатного периода (с 8 лет до менархе) является
неменяющаяся концентрация тропных гормонов гипофиза (ЛГ, ФСГ, ТТГ,
АКТГ) и пролактина, но, несмотря на это, у половины детеи обоих полов появляется импульсная секреция ЛГ в течение суток, особенно в ночные часы. За 1–
2 года до менархе выбросы гонадотропинов во время сна, а затем и в дневные
часы становятся более частыми, но ночные выбросы продолжают преобладать
над дневными импульсами по амплитуде.
В препубертатном периоде наблюдается транзиторная гиперплазия щитовидной железы у девочек препубертатного возраста, отмечается некоторое усиление секреции тироксина и трииодтиронина.
Повышенная активность яичников подтверждается увеличением концен-
трации эстрадиола до 100 (68–148) пмоль/л. За время препубертатного периода
яичники достигают размеров 30–35×20×15 мм. В корковом слое появляются
фолликулы на разных стадиях созревания. Вместе с примордиальными фолли-
кулами, количество которых уменьшается до 400–300 тыс., обнаруживаются
полостные фолликулы диаметром от 10 до 30 мм, атрезирующиеся фолликулы
и фиброзные тела.
Средняя длина матки до менархе увеличивается с 3,55±0,06 до
4,9±0,16 см, ширина — с 1,68±0,06 до 2,03±0,13 см и переднезаднии размер — с
1,08±0,06 до 1,5±0,12 см. Соотношение между длинои тела и шеикои матки
становится равным 1. Отражение от эндометрия у девочек до 10 лет не превы-
шает 0,1 см, а у девочек с 10 лет до менархе — 0,2–0,3 см.
Вследствие начальных гормональных воздеиствии вульварное кольцо
смещается наружу, а девственная плева приобретает эластичность и складча-
тость. Большие половые губы за счет накапливающеися жировои ткани увели-
чиваются, уплотняются и смыкают половую щель. Заметно нарастает толщина
эпителиального слоя влагалища. В многослоином эпителии появляется глико-
ген. Происходит постепенная замена кокковои флоры влагалища на кокково-
бациллярную. Общее микробное число увеличивается до 105–106 КОЕ/мл.
Лишь к 9,5–10,5 годам, когда концентрация эстрадиола достигает 100 нмоль/л,
влагалище заселяют преимущественно лактобациллы. К концу препубертатного
периода, т. е. в год менархе, кариопикнотическии индекс достигает 30 %, а
17
эозинофильныи — 20 %. Нейтрально-кислая реакция влагалищного содержимого постепенно переходит в слабокислую.
Возрастание концентрации эстрадиола на фоне активации образования
тироксина щитовидной железой приводит к повышению амплитуды и учаще-
нию импульсов секреции гормона роста. В свою очередь, усиление секреции
гормона роста опосредует влияние половых стероидов, преимущественно эст-
рогенов, на пубертатное ускорение роста и появление оволосения. Гормон ро-
ста совместно с пролактином, тироксином и половыми гормонами оказывает
выраженный маммотропныи эффект, стимулируя рост протоков и стромального
компонента молочных желез. В среднем в течение 2–3-х лет (с 9 лет до менархе) молочные железы проходят основные стадии развития.
Еще одной особенностью препубертатного периода является наличие
скачка роста в возрасте 11–12 лет, когда прибавка длины тела составляет 8–
11 см в год, а рост достигает 140–167 см, в зависимости от региона проживания
девочки. Наблюдается более быстрый рост трубчатых костей по сравнению с
позвоночником, который приводит к тому, что девочки к возрасту менархе ста-
новятся «долговязыми».
Рост скелета после скачка прекращается, это подтверждается отсутствием
изменения индекса созревания. Последний, как известно, представляет отношение верхнего (расстояние между лонной дугой и макушкой головы) к нижнему
сегменту тела (расстояние между лоннои дугои и подошвой ног).
Критическим возрастом для увеличения массы тела является 11–12 год
жизни. Возрастание данного показателя наблюдается не раньше чем через 6–
12 месяцев после максимального увеличения длины тела. Этот период совпадает с оволосением лобка и увеличением молочных желез до 3 стадии (по Таннеру).
1.5. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД
НА ПУСКОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕНАРХЕ
За последние 100 лет произошло снижение среднего возраста наступле-
ния менархе. Так, например, в Европе и Северной Америке с начала XIX в. этот
возраст соответствовал 16–17 годам, а во второй половине XX в. — уже 13. Эту
тенденцию связывают с улучшением социально-экономических условий, про-
изошедших в этот период. Данный параметр имеет широкие колебания и в за-
висимости от этнической группы.
18
Возраст начала полового созревания и механизмы, запускающие этот
процесс, имеют многофакторную зависимость. Сейчас нет единой точки зрения
по этому вопросу.
Сегодня гипоталамо-гипофизарно-гонадальная система рассматривается
учеными как главный эволюционно сформировавшийся механизм положитель-
ной и обратной отрицательной связи в регуляции процесса созревания гамет.
Эта система «отключена» у плода, но играет важную регуляторную роль в
постнатальном периоде, начиная с периода полового созревания. Уже известно,
что она осуществляет свою функцию посредством гормонов гонадотропина
(GH), гонадтропин-рилизинг-гормона (GnRH), фолликулостимулирующего
(FSH-β), лютеинизирующего (LH-β) гормона, а также их рецепторов (GnRHR,
FSHR, LHR).
Идентифицировано множество генов, регулирующих половое созревание
и функцию гонад. По данным американских исследователей, впервые обнару-
жен новый ген GRP54, который запускает и в дальнейшем отвечает за процесс
полового развития и созревания. Активизация именно этого гена, как считают
ученые, вызывает так называемый гормональный взрыв — основное действу-
ющее начало в этом процессе. А мутации этого гена приводят к задержке поло-
вого развития, считают ученые из Massachusetts General Hospital в Бостоне.
Установлены и дополнительные регуляторы гипоталамо-гипофизарной
системы (рис. 1): белковый фактор роста (PGF), кисспептин (KISS1), кисспептин-рецептор (KISS1R (GPR54)) и аносмин-1 (ген KAL-1, с-м Кальмана). По-
следний, в частности, нарушает миграцию нейронов, ответственных за синтез
ГнРГ и распознавание запаха. Кисс-зависимый сигнальный путь является центральным механизмом обратной связи регуляции синтеза ГнРг при выработке
стероидов. Его разобщение по причине мутации кодирующих генов приводит к
нарушению порционной (пульсовой) поставки ГнРГ: потеря функции KISS1R
сопровождается снижением регуляции выработки ГнРГ и бесплодием, гиперактивация – преждевременным половым созреванием. Таким образом, показано,
что этот путь является первичным передатчиком между внутренними и внеш-
ними сигналами микроокружения, критически необходимыми для адекватной
регуляции нейроэндокринной репродуктивной связи.
Также стало известно, что KiSS1 неироны в гипоталамусе выполняют
роль чувствительных датчиков энергетического баланса. Вследствие прямои
связи KiSS1 неиронов с гонадолиберин-неиронами воздеиствие продуктов ме-
таболизма («метаболитных гормонов») изменяет активность вторых и, соответ-
19
ственно, всеи гонадотропнои оси. Таким образом, через изменение метаболитного состояния организма возможны усиление или ослабление выработки дополнительного количества гормонов эндогенно и тем самым стимулирование
или подавление половой функции.
Рис. 1. Схема регуляции гипоталамо-гипофизарной системы с участием
кисс-зависимого сигнального пути (кисспептин (KISS1), кисспептин-рецептор
(KISS1R (GPR54)) и аносмин-1 (ген KAL-1, с-м Кальмана)
В пубертатном периоде большую роль также играет γ-аминомасляная
кислота (ГАМК), которая в данном возрастном промежутке находится в высо-
кой концентрации и тормозит процесс выделения гонадтропин-рилизинггормона.
Механизмы, которые регулируют сроки начала пубертата, вызывают осо-
бый интерес у исследователей на протяжении десятилетий, но и по сегодняш-
нее время нет конкретных и доказанных факторов, которые могли бы пролить
свет на этот вопрос.
Ученые рассматривают два основных триггерных механизма. Первый,
наиболее изученный, предполагает, что сигналом для пробуждения импульсно-
го режима выделения ГнРГ является достижение определенного созревания со-
матической системы. Согласно этой гипотезе, мозг получает эту информацию в
виде сигнала, который отслеживается в ЦНС.
20
Известно, что для нормального полового развития репродуктивной си-
стемы необходимо определенное соотношение доли жировой ткани в организ-
ме. Так, для девушек, имеющих излишнюю массу тела, характерно более ран-
нее половое созревание, чем у их сверстниц.
В последнее время интерес к этой гипотезе был возобновлен в связи с от-
крытием белка, вырабатываемого адипоцитами, — лептина, который регулирует пищевое поведение и массу тела. Также известно, что содержание лептина в
крови может служить сигналом, указывающим на готовность организма к вы-
полнению репродуктивной функции и на наличие в нем достаточных запасов
питательных веществ, необходимых для ее нормального протекания.
Но существуют результаты исследований, где у женщин с низким содер-
жанием лептина на фоне липодистрофии наблюдались нормальные сроки раз-
вития репродуктивной системы. Эти данные убедительно доказывают, что дей-
ствие лептина хотя и обязательно для наступления половой зрелости, но тем не
менее не имеет определяющего характера.
Другим соматическим фактором, который запускает процесс менархе, яв-
ляется костный возраст. В ряде исследований была обнаружена корреляция
наступления менархе с костным возрастом. Подтверждением данной теории
служит тот факт, что у детей с конституциональной задержкой роста и изоли-
рованным снижением гормона роста менархе происходит в более позднем хро-
нологическом возрасте, но в нормальных референтных значениях костного воз-
раста.
Активный рост костной ткани начинается тогда, когда тестостерон, аро-
матизированный до эстрадиола, повышает содержание СТГ (соматотропного
гормона), что индуцирует параллельное увеличение концентрации соматоме-
дина 1 (инсулиноподобного фактора роста 1). Соматомедин 1 выступает в каче-
стве мощного анаболического гормона, опосредующего многие метаболические
функции СТГ, включая формирование кости. В нормальных условиях СТГ сти-
мулирует синтез соматомедина 1, а соматомедин 1, в свою очередь, тормозит
высвобождение СТГ по механизму отрицательной обратной связи. Соматиче-
ский рост во время пубертата обусловлен совместным действием половых гор-
монов, СТГ и соматомедина 1. Отсутствие СТГ или соматомедина 1 (или ре-
цепторов соматомединов) приводит к карликовости даже при наличии в плазме
достаточной концентрации половых гормонов. Это подтверждает важную роль
данных гормонов не только для соматического роста, но и для запуска пубер-
татного периода.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]