Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Патофизиология желудочно-кишечного тракта у моногастричных животных. Учебное пособие
.pdf
Рис. 18. Виды механической непроходимости
Механическую кишечную непроходимость разделя-
ют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки),
странгуляционную (со сдавлением сосудов) и сочетанную
(комбинация обтурации со странгуляцией – инвагинация)
(рис. 18).
Обтурационная кишечная непроходимость возникает
при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из
стенки кишки, рубцовыми сужениями просвета кишечника
после заживления язв или хирургических вмешательств,
желчными камнями, перфорировавшими стенку желчного
пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид,
проглоченными инородными телами. Обтурационная
непроходимость может развиваться также вследствие
закрытия просвета кишки извне при сдавлении ее
спайками, опухолями или большими кистами, исходящими
из соседних органов.
Странгуляционная непроходимость кишечника с
нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возни-
кает в результате заворота кишечной петли вокруг своей
оси, образования узла между несколькими петлями кишок,
ущемления кишечных петель в грыжевых воротах при
91
наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с
брыжейкой спайками.
К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию – внедрение одной кишки в
другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает
просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с
закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление
сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция).
Динамическая (функциональная) непроходимость
кишечника. Динамическую непроходимость кишечника
вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции
моторной функции кишечника (рис. 19). Каких-либо
механических причин, препятствующих нормальному
продвижению кишечного содержимого, при этом нет.
Рис. 19. Виды динамической непроходимости
В основе функциональных расстройств, ведущих к
динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит,
панкреатит, перитонит) и забрюшинной клетчатке (паранефрит и др.); травмы и травматические операции,
интоксикация, острые нарушения кровообращения в
органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов,
инфаркт селезенки), забрюшинные гематомы. Метаболи-
92
ческие нарушения (диабетическая, уремическая кома),
интоксикация (свинцовая, морфином) также могут
привести к развитию динамической кишечной непроходимости.
Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением
тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Для развития
стаза кишечного содержимого и клинических проявлений
динамической кишечной непроходимости достаточно того,
чтобы был парализован не весь кишечник, а лишь какойлибо его отдел. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем
отрезке кишки.
Спастическая кишечная непроходимость – сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Стойкий спазм кишечника
возникает при отравлении тяжелыми металлами (свинцом),
при уремии.
Выделяют ряд факторов, которые вызывают
развитие кишечной непроходимости: предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы: врожденные и
приобретенные анатомические особенности в брюшной
полости, нарушения двигательной функции кишечника.
Так, у лошадей существует ряд особенностей в строении
желудочно-кишечного тракта, способствующих, при
определённых условиях, вызывать изменения его
двигательной функции:
1. Небольшой размер желудка (8-15 л), отчего происходит его переполнение, и свободное, подвешенное
положение желудка, без соприкосновения с брюшными
93
стенками, нередко затрудняющее его нормальное освобождение от корма;
2. Впадение пищевода в желудок под острым углом с
образованием сильного мышечного кольца или входной
круговой заслонки, плотное закрытие кардиального
отверстия желудка и его прикрытие рыхлой складкой
слизистой оболочки, что в сочетании делает, в отличие от
других животных, почти невозможным акт рвоты;
3. Изгибы двенадцатиперстной кишки, способст-
вующие ее закупорке;
4. Длинная брыжейка и большая длина тощей кишки,
создающие условия для ущемления, спутывания,
инвагинации;
5. Малый диаметр отверстия подвздошной кишки
при впадении в слепую кишку, что способствует закупорке
подвздошной кишки;
6. Большой размер слепой кишки и высокое
положение ее выходного отверстия, ведущие к образованию завалов слепой кишки;
7. Большие длина и объем большой ободочной кишки,
создающие условия к ее заворотам, смещениям, метеоризмам, завалам;
8. Наличие тазового изгиба большой ободочной
кишки и желудкообразного расширения, где легко могут
образоваться завалы;
9. Большая длина малой ободочной кишки, в которой
часто возникают закупорки, перегибы, разрывы.
Приобретенными патолого - анатомическими измене-
ниями являются спайки, рубцовые тяжи, сращения в
результате предшествовавшего воспалительного процесса
или травмы, воспалительные инфильтраты, гематомы,
исходящие из стенки кишки и окружающих органов,
опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни.
94
К производящим факторам относят внезапное
повышение внутрибрюшного давления, в результате чего
происходит перемещение кишечных петель, перегрузка
пищеварительного тракта и др.
Патогенез. Наличие препятствия, останавливающего
продвижение содержимого по кишечной трубке, вызывает
растяжение приводящих отделов кишки. Это растяжение
рефлекторно дает начало пропульсивным перистальтическим движениям. В ряде случаев гипермоторика приводит к
продвижению кишечного содержимого через препятствие.
При сохранении непроходимости перистальтическая
активность приводит к ещё большему растяжению
приводящей петли. На этом этапе развития кишечной
непроходимости основные патологические процессы
носят локальный характер и связаны с развивающимся
метеоризмом.
Вследствие застоя химуса, под влиянием кишечной
микрофлоры, активизируются процессы брожения.
Содержимое растягивает петли кишечника, что вызывает
нарушения микроциркуляции в его стенке, с развитием
венозного застоя и явлений ишемии. В результате
постепенно происходит транссудация жидкости из сосудов
в полость кишки. Растяжение кишки стимулирует
секреторную активность кишечной стенки, что приводит к
ещё большему заполнению кишки жидким содержимым.
При этом прогрессирующие нарушения всасывания
препятствуют реабсорбции воды. Депонирование
жидкости ведет к тяжелой дегидратации и создает
механическую нагрузку на кишечную стенку, ещё больше
сдавливая сосуды подслизистого слоя, усугубляя развитие
венозной гиперемии и транссудацию жидкой части крови в
просвет кишки (рис. 20).
Нарушения микроциркуляции в стенке кишки
изменяют проницаемость барьера слизистой оболочки
95
Рис. 20. Патогенез нарушений при метеоризме
кишечника, вызывая развитие интоксикации. Помимо
этого раздражается рецепторный аппарат стенки
кишечника и возникает боль, играющая важную роль в
угнетении моторной функции кишки.
Патологические рефлексы, возникающие при
метеоризме, вызывают следующие нарушения: висцерова-
зорный – повышает артериальное давление, вызывая спазм
мелких артерий и вен; висцеро - висцеральный – вызывает
изменение работы сердца. Висцеросекреторный рефлекс –
способствует постепенному угнетению секреции желёз
желудочно-кишечного тракта, а снижение секреции
усиливает метеоризм; висцеромоторный – тормозит
96
двигательную функцию желудочно-кишечного тракта,
повышает тонус мускулатуры брюшной стенки;
висцеросенсорный – усиливает боль.
Постепенно перистальтическая активность угнетается
и на смену гиперперистальтике приходит парез. Меха-
низмы подавления моторики кишки разнообразны и
включаются на разных этапах. Причины развития пареза
кишечника могут быть рефлекторными, гипоксическими
(дисциркуляторными), возникать в результате влияния
электролитных нарушений и токсемии. Кроме того, имеет
значение влияние истощения энергетических ресурсов
кишечной стенки. Угнетение моторной активности кишки
является началом новой патофизиологической стадии
кишечной непроходимости.
Если на первом этапе заболевания преобладали
местные изменения, а системные реакции были связаны с
раздражением кишки - ущемленной или приводящей, то на
следующей стадии ведущими будут водно-электролитные
нарушения и эндотоксикоз.
В ответ на механическую нагрузку желудка и
кишечника газообразным и жидким содержимым наступает
раздражение рвотного центра и появляется многократная
рвота. Рвота при химостазе наступает в более ранние
сроки, чем при копростазе. В результате развитие
дегидратации усугубляется, в основном за счет
уменьшения объемов внеклеточного (главным образом) и
внутрисосудистого пространства.
Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в
первые 24 ч) приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к
уменьшению диуреза. В ответ на остро развившуюся
дегидратацию уменьшение объема внеклеточного сектора
и потери ионов натрия наступает усиленная продукция и
секреция альдостерона. В результате этого уменьшается
97
экскреция ионов Na+и Cl− с мочой, происходит задержка их
в организме. Однако параллельно с указанным процессом
идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую
действие альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия с рвотными массами и с мочой
очень быстро приводит к дефициту калия в организме и
развитию гипокалиемии.
Калий - основной клеточный катион, функциональное
значение которого для организма чрезвычайно велико.
Калий участвует во всех окислительно-восстановительных
процессах, входит в состав всех ферментативных систем,
принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на
функциональное состояние нервной и мышечной системы.
В условиях гипокалиемии развиваются тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная
гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, резкая
слабость, апатия, сердечно-сосудистые расстройства
(снижение артериального давления, нарушения сердечного
ритма), понижение тонуса кишечной мускулатуры,
парезы кишечника, что усугубляет течение кишечной
непроходимости.
Для поддержания гомеостаза и восстановления
нормальной концентрации калия в плазме крови и во
внеклеточной жидкости организм начинает расходовать
калий клетки. При этом происходит перемещение калия из
клетки во внеклеточную жидкость, а ионов натрия и
водорода - из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с
перемещением указанных ионов в организме изменяется
кислотно-щелочное состояние, которое заключается в
развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного
ацидоза.
В дальнейшем вследствие нарушения процесса
всасывания и повышенных энергетических затрат имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают.
98
Вслед за гликогеном для покрытия энергетических затрат
начинают расходоваться жиры и клеточные белки. При
сгорании белков и жиров в организме накапливаются
кислые продукты обмена, и высвобождается эндогенная
вода (при сгорании 1 г жира высвобождается 1 мл
эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное
состояние. Внеклеточный алкалоз, имевшийся в раннем
периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний
в связи с неизбежным снижением диуреза становится
некомпенсированным.
Распад клеточных белков также приводит к высвобождению большого количества клеточного калия. При
олигурии калий, как и кислые метаболиты, задерживается в
организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. В условиях гиперкалиемии
страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается функциональное состояние центральной и
периферической нервной системы. Появляются аритмия,
сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и
кома.
При острой странгуляционной непроходимости
кишечника возникают такие же метаболические
расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости. Однако при странгуляции наступает более
значительное уменьшение объема циркулирующей крови.
Вследствие сдавления и повреждения брыжеечных сосудов
(в первую очередь тонкостенных вен) в просвете
ущемленной кишки в ее стенках и в брюшной полости при
тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел,
заворот или ущемление нескольких кишечных петель)
может скопиться более 38% всей циркулирующей в
сосудах крови. В кишечных петлях приводящего отдела в
первые часы заболевания отмечаются усиленная
перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В
99
стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в
стаз крови. Развивается отек всех слоев стенки кишки. На
слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и
подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые
имеют различную форму и размеры. В поздние сроки
непроходимости на приводящей петле кишечника
появляются перфорации. Некротические изменения более
резко выражены в слизистой оболочке.
В патогенезе общих расстройств при странгуляции
имеют значение ответные реакции на болевое
раздражение, обусловленное сдавлением или перекрутом
нервных сплетений брыжейки кишки, а также
некробиотические изменения в стенке кишки с
последующим перитонитом и интоксикацией.
Кишечное содержимое при отсутствии пропульсивной перистальтики становится средой для развития
микроорганизмов. Число колоний, как аэробов, так и
анаэробов, увеличивается в тощей и в подвздошной кишке,
которые в норме «заселены» в малой степени. Процессы
альтерации кишечной стенки в значительной степени
снижают ее защитные возможности, что приводит к
проникновению микроорганизмов через кишечный барьер.
Продукты жизнедеятельности микроорганизмов,
гниения и брожения пищевых масс, всасываемые из
просвета кишечника, становятся факторами первичной
агрессии в развитии эндотоксикоза.
Эндогенная интоксикация является важным, а затем
и ведущим патогенетическим звеном кишечной непроходимости. Эндотоксикоз - это сложный многофак-
торный аутокаталитический процесс, приобретающий с
течением времени универсальный характер, все менее
зависящий от запустивших его механизмов. Агрессивными
агентами при эндотоксикозе становятся вещества
биологического происхождения, которые, накапливаясь в
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]