Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Современные аспекты вирусного гепатита B. Учебное пособие для СПО

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

1 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

3.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

И ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

Анамнез (эпидемиологический, семейный) перенесенных заболеваний. Рекомендуется обратить внимание на факт перенесенной HBV-инфекции у

самого пациента и / или у ближайших родственников, а также уточнить наличие парентеральных вмешательств и манипуляций, операций, переливаний крови или ее компонентов, трансплантации органов, возможность незащищенного секса в целях выявления источников инфекции, определения путей и факторов передачи, давности инфицирования.

При сборе анамнеза следует учитывать принадлежность пациента к группам риска, таким как:

 пациенты после гемотрансфузии, а также после трансплантации органов и тканей;

 лица с инвазивными (медицинскими и немедицинскими) манипуляци- ями в анамнезе;

 пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе;

 пациенты с онкогематологическими заболеваниями;

 лица, живущие с ВИЧ и другими парентеральными инфекциями;

 потребители наркотиков;

 лица с беспорядочными половыми связями.

Объективное (физикальное) обследование:

Рекомендовано последовательное обследование органов и систем для диагностики формы заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии.

При полном общем осмотре необходимо обратить внимание на наличие желтушного окрашивания кожного покрова и видимых слизистых оболочек, внепеченочных билиарных знаков, провести измерение роста, массы тела для диагностики степени тяжести и формы заболевания.

При пальпации живота проводится определение размеров (увеличение или уменьшение) и консистенции печени и селезенки, а также наличие отечно-асцитического синдрома.

При проведении пациентам аускультации и перкуссии легких уточняется высота стояния диафрагмы и выявляется возможный гидроторакс.

Определяют признаки декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром) пациентам с подозрением на ХВГВ для диагностики стадии процесса и возможных осложнений.

Особенности клинической картины ХГВ. Для хронического гепатита В характерно длительное бессимптомное течение, пациенты редко и чаще случайно обращаются к врачу. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности могут появляться у больного человека при далеко зашедшей стадии заболевания. При объективном обследовании регистрируются внепеченочные билиарные знаки: пальмарная эритема, сосудистые звездочки, гепатолиенальный синдром с плотноватой консистенцией печени.

При развитии цирроза печени появляются более яркие клинические признаки: усиливается слабость, можно выявить дефицит массы тела, становятся более яркими пальмарная эритема и сосудистые звездочки, возможно увеличение живота в размерах (метеоризм, асцит), появление отеков, периодических спонтанных кровотечений и / или кровоизлияний.

Осложнения

Основное осложнение вирусного гепатита В — острая (при ОВГ) или подострая (при ХВГ) печеночная недостаточность. Особенно неблагоприятным течением отличается фульминантный гепатит, который наблюдается чаще у молодых женщин, а также при коинфекции с ВГD.

Отдельную группу составляют осложнения иммунокомплексной природы, такие как системные васкулиты, узловатая эритема, смешанная криоглобулинемия, гломерулонефрит, синдром Гийена — Барре и др.

Осложнения цирроза печени включают в себя печеночную энцефалопатию, развитие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, синдром гиперспленизма, тромбоз портальной и селезеночной вен.

3.3. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

Специфическое серологическое скрининговое обследование на вирус гепа-

тита В рекомендовано людям, относящимся к группе высокого риска заражения:

 беременным женщинам (в I и III триместрах беременности);  реципиентам крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении

на инфицирование ВГВ и в течение 6 месяцев после переливания компонентов крови);

 персоналу медицинских организаций (при приеме на работу и далее

1 раз в год, дополнительно — по показаниям);

 пациентам центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сер-

дечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении и при необходимости по клиническим и эпидемиологическим показаниям);

 пациентам перед поступлением на плановые хирургические вмешатель-

ства, перед проведением химиотерапии (не ранее 30 дней до поступления или начала терапии);

 больным хроническими заболеваниями, в том числе поражением печени

(в процессе первичного клинико-лабораторного обследования, дополнительно — по показаниям);

 пациентам наркологических и кожно-венерологических диспансеров, ка-

бинетов, стационаров, исключая больных дерматомикозами и чесоткой (при постановке на учет и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям);

 опекаемым и персоналу учреждений с круглосуточным пребыванием де-

тей или взрослых (при поступлении и далее не реже 1 раза в год, дополнительно — по показаниям);

 контактным лицам в очагах острого и хронического гепатита В (не реже

1 раза в год; через 6 месяцев после разобщения или выздоровления (смерти) больного ХВГВ);

 лицам, относящимся к группам риска по заражению ВГВ (потребителям

инъекционных наркотиков и их половым партнерам; лицам, оказывающим услуги сексуального характера, и их половым партнерам; лицам с большим количеством случайных половых партнеров);

 лицам, находящимся в местах лишения свободы (при поступлении в

учреждение, дополнительно — по показаниям);

 донорам крови (ее компонентов), органов и тканей, спермы (при каждой

донации или каждом взятии донорского материала);

 детям в возрасте до 12 месяцев, рожденным от инфицированных ВГВ

матерей (в возрасте 2, 6 месяцев, при отсутствии ДНК ВГВ в возрасте 2, 6, 12 месяцев);

 больным с иммунодефицитными состояниями (больным онкологиче-

скими заболеваниями, пациентам на гемодиализе, пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию и др.);

 больным, имеющим заболевание печени неясной этиологии (в процессе

первичного клинико-лабораторного обследования).

На этапе постановки диагноза пациентам с ХГВ рекомендовано:

 проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием лей-

коформулы пациентам с подозрением на ХГВ во время первичного скрининга в целях выявления цитопений, а также общих воспалительных реакций;

 проведение общего анализа мочи для обнаружения признаков наруше-

ния пигментного обмена и исключения сопутствующей патологии почек и мочевыводящих путей (характерны: изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов);

 выполнение биохимического анализа крови для определения АлАТ,

АсАТ, ЩФ, ГГТП, которые позволят оценить наличие и активность цитолитического и холестатического синдромов пациентам с подозрением на ХГВ;

 выполнение исследования общего белка и его фракций для выявления

мезенхимально-воспалительного синдрома и снижения синтетической функции печени (гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия);

 определение серологических маркеров вирусного гепатита В в сыво-

ротке или плазме периферической крови для уточнения этиологического фактора заболевания (антигенов ВГВ — HBsAg, HBeAg и антител к антигенам ВГВ — анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc, анти-HBcIgM);

 определение в плазме крови ДНК ВГВ (качественный тест) пациентам с

подозрением на ХГВ для установления фазы инфекционного процесса;

 определение в плазме крови ДНК ВГВ (количественный тест) и генотипа

ВГВ пациентам с положительным результатом качественного теста для решения вопроса об этиотропной терапии ПВТ;

 выполнение неинвазивной диагностики фиброза печени (эластометрия)

для оценки стадии заболевания;

 выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного простран-

ства для диагностики увеличения и изменения структуры печени, увеличения селезенки и диаметра сосудов, наличия жидкости в брюшной полости — асцита, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.

На этапе проведения ПВТ пациентам с ХГВ рекомендовано:

 проведение общего (клинического) анализа крови с исследованием лей-

коформулы при проведении ПВТ с использованием интерферонов через 3, 6, 12 месяцев и далее раз в год для исключения возможных нежелательных явлений (нейтропении, анемии, тромбоцитопении);

 проведение биохимического анализа крови через 3, 6, 12 месяцев и далее

раз в год для исключения возможных нежелательных явлений при ПВТ, для диагностики увеличения активности АлАТ как показателя, отражающего вирусологический прорыв;

 для пациентов, находящихся на ПВТ с использованием интерферонов,

каждые 12 недель ПВТ необходимо определять антинуклеарные антитела и контролировать функцию щитовидной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) для предупреждения нежелательных явлений;

 контроль эффективности проводимой с использованием препаратов ин-

терферона ПВТ определяется наличием или отсутствием ДНК ВГВ (качественный тест) через 6 месяцев от начала лечения, на этапе завершения лечения и через 6 месяцев после ПВТ; контроль эффективности проводимой с использованием нуклеоз(т)идных аналогов ПВТ необходимо проводить через 3 месяца и далее 1 раз в 12 месяцев до окончания лечения.

Пациентам при развитии вирусологического прорыва на фоне ПВТ для

коррекции терапии необходимо определение мутаций в геноме, устойчивости вируса гепатита В к противовирусным препаратам.

На этапе обследования после завершения ПВТ при достижении устойчи-

вого вирусологического ответа (через 6 месяцев для интерферонсодержащих режимов, через 3 месяца для безынтерфероновых режимов) рекомендовано:

 определение активности аминотрансаминаз (АлАТ, АсАТ) и ДНК ВГВ

(качественный тест) в плазме крови для контроля эффективности терапии;

 определение антинуклеарных антител и исследование функции щито-

видной железы (тиреотропный гормон, свободный тироксин) при проведении ПВТ с использованием пролонгированных интерферонов сроком 48 недель для обнаружения нежелательных явлений.

Дополнительные (по показаниям) исследования рекомендованы:

1) исследование системы гемостаза (коагулограмма):  определение времени свертывания нестабилизированной крови или ре-

кальцификации плазмы;

 определение времени кровотечения;  определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови

или в плазме;

 определение тромбинового времени в крови, ПТИ пациентам с наличием

геморрагического синдрома для оказания своевременной помощи (выявляется снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ);

2) определение уровня альфа-фетопротеина пациентам с выраженным фиб-

розом печени для диагностики ГЦК (риск развития ГЦК на стадии цирроза составляет приблизительно 1–5 % в год, вероятность смертельного исхода в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33 %);

3) выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) всем пациен-

там 1 раз в год в плановом порядке для верификации степени варикозного расширения вен пищевода; в экстренных случаях пациентам с болями в животе, рвотой «кофейной гущей» — для уточнения характера повреждения слизистой пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, а также при наложении клипс и лигатур при профилактике кровотечения у пациентов с циррозом печени или при кровотечении из вен пищевода;

4) проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной

томографии (МРТ) органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастным усилением всем пациентам при подозрении на очаговое образование печени и селезенки или при неопределенных противоречивых данных, полученных при УЗИ органов брюшной полости, для уточнения выявленной патологии.

Перед началом ПВТ препаратами интерферонового ряда необходимо убедиться в отсутствии аутоантител к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек, антинуклеарных антител; а также гормональный статус пациента по уровню тиреотропного гормона, свободного тироксина для выявления возможных противопоказаний к лечению интерферонами.

Кроме того, необходимо определение мутаций в геноме и устойчивости ВГВ к противовирусным препаратам пациентам, ранее получавшим ПВТ с использованием ламивудина или телбивудина, для назначения другой схемы.

Рекомендуется также проведение пункционной биопсии печени больным ХГВ для выявления ГЦК, наследственных и метаболических заболеваний, инфекционных поражений, вызванных другими возбудителями, что позволит оценить выраженность фибротического процесса, некровоспалительных изменений. Это единственный метод, позволяющий оценить влияние сопутствующих заболеваний (стеатогепатит, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит и т. д.) не только на патологический процесс, но и на течение заболевания и эффективность лечения ХГВ.

Прогноз и течение заболевания. У пациентов с ХГВ частота развития цирроза печени в течение ближайших 5 лет составляет от 8 до 20 %, декомпенсации цирроза печени в последующие 5 лет — 20 %, а вероятность выживаемости больного компенсированным циррозом печени в течение 5 лет — 80–86 %.

У пациентов с декомпенсированным циррозом печени прогноз выживаемости в течение 5 лет крайне неблагоприятен и составляет 14–35 %.

Ежегодная заболеваемость ГЦК у больных с установленным диагнозом цирроза печени в исходе хронического гепатита В составляет 2–5 %, вероятность летального исхода в течение первого года после постановки диагноза у пациентов с ГЦК составляет 33 %.

Кодировка МКБ-10

B18.0 — Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом.

B18.1 — Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента.

3.4. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В

Клиническая цель при лечении гепатита B — увеличение продолжи- тельности жизни и повышение ее качества за счет замедления формирования продвинутых стадий фиброза и цирроза печени, а также своевременная профилактика и лечение возможных осложнений в виде декомпенсации цирроза печени, печеночной недостаточности, злокачественной трансформации гепатоцитов (ГЦК).

Данная цель может быть достигнута при стойком подавлении репликации ВГВ, что в свою очередь снижает гистологическую активность ХГВ, уменьшает риск развития цирроза печени и ГЦК.

Достичь полной эрадикации HBV невозможно из-за присутствия ковалентно замкнутой кольцевидной ДНК вируса в ядрах клеток печени. Такая структура ДНК может стать причиной реактивации инфекции HBV. Кроме того, ДНК HBV способна встраиваться в геном хозяина и содействовать онкогенезу и развитию ГЦК.

Общие воздействия. При гепатите В пациентам рекомендуется:

– соблюдение рационального режима труда и отдыха (отсутствие работы в ночные смены, командировок, работы с гепатотоксичными веществами и проч.);

– организация режима питания (дробное, небольшими порциями, с исключением жирной, жареной и другой пищи, раздражающей желудочно-кишечный тракт; продукты питания употреблять в соответствии со столом № 5 по Певзнеру).

Медикаментозное лечение включает в себя этиотропную (противовирусную), патогенетическую и симптоматическую терапию.

Алгоритм действий врача по диагностике и лечению ХГВ представлен в приложении Г.

Этиотропная противовирусная терапия (ПВТ) хронического гепатита В. Показаниями к началу ПВТ, согласно клиническим рекомендациям «Хронический вирусный гепатит В у взрослых» (2019 г.), являются:

 согласие пациента на проведение противовирусной терапии;

 наличие фиброза печени F2 и выше;

 уровень вирусной нагрузки > 2 000 МЕ/мл, при наличии цирроза — неза- висимо от уровня вирусной нагрузки;

 отрицательный тест на беременность;

 отсутствие аллергической реакции в анамнезе на введение противови-

русных препаратов.

Пациентам с ХГВ (независимо от HBeAg-статуса, генотипа ВГВ) без цирроза печени или с его наличием, ранее не получавшим лечение, рекомендовано проведение противовирусной терапии с использованием АН с высоким барьером резистентности для длительной супрессии, профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания. Предпочтительные режимы:

 тенофовира алафенамид 25 мг 1 раз в день внутрь;

 тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг 1 раз в день внутрь;

 энтекавир 0,5 мг 1 раз в день внутрь в качестве монотерапии.

Длительность терапии пожизненная (не менее 5 лет). Не рекомендованы ламивудин и телбивудин.

Пациентам с ХГВ (с HBeAg положительным, с ВГВ генотипа А) без цирроза печени, ранее не получавшим ПВТ, рекомендовано проводить лечение с использованием пролонгированных интерферонов в течение 48 недель для длительной супрессии, профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания:

 пэгинтерферон альфа-2a 180 мкг 1 раз в неделю п/к;

 пэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к;

 цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю п/к.

Особенности назначения противовирусных препаратов

ПВТ с использованием пэгинтерферонов.

Показания: вирус гепатита В генотипа А.

Схемы:

 пэгинтерферон альфа-2a 180 мкг 1 раз в неделю в течение 48 недель;

 пэгинтерферон альфа-2b 0,5 или 1,0 мкг/кг 1 раз в неделю в течение от

24 до 52 недель.

ПВТ с использованием нуклеоз(т)идных аналогов.

Показания: вирусный гепатит В вне зависимости от генотипа вируса.

Схемы:

– тенофовира алафенамид 25 мг/сут;

– тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг/сут;

– энтекавир 0,5 или 1,0 мг/сут.

Длительность терапии пожизненная (не менее 5 лет).

Необходимо иметь в виду, что пациентам с опытом лечения АН предпочтительнее назначать тенофовир алафинамид и тенофовир дизопроксила фумарат, чем энтекавир. При этом существуют категории пациентов, которым бо- лее предпочтительно назначение тенофовира алофинамида и энтекавира, чем тенофовира дизопроксила фумарата. Это:

1) клинически:

 возраст старше 60 лет;

 наличие перелома в анамнезе, остеопороза;

 прием стероидов или других препаратов, снижающих плотность костной

ткани, находящихся на гемодиализе;

2) лабораторно:

 СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, при СКФ менее 50 мл/мин/1,73 м2 требуется коррекция дозы энтекавира;

 альбуминурия (> 30 мг/24 часа), протеинурия;

 низкий уровень фосфата (< 2,5 мг/дл).

У каждого вида ПВТ (ПэгИФН и АН) есть преимущества и недостатки.

Показания: ПэгИФН — создание длительного устойчивого иммунитета; АН — остановка прогрессирования поражения печени путем ингибирования вирусной репликации.

Противопоказания: ПэгИФН — достаточно много (включая декомпенси- рованное заболевание печени, а также коморбидные состояния); АН — нет (с учетом СКФ).

Пути введения: ПэгИФН — парентерально; АН — внутрь.

Длительность лечения: ПэгИФН — определена (48 недель); АН — не

определена (не менее 5 лет, возможно пожизненно).

Безопасность: ПэгИФН — возможны нежелательные явления со стороны различных систем (гематология, неврология, эндокринология, психиатрия); АН — как правило, отсутствуют, для некоторых рассматривается воздействие на почки и костную ткань.

Вирусная нагрузка: ПэгИФН — динамически наблюдается, возможна коррекция дозы препарата; АН — универсальность.

Влияние на HBsAg: ПэгИФН — описаны отдельные случаи сероконвер- сии; АН — практически отсутствует.

Риск рецидива после прерывания проводимого лечения: ПэгИФН — низкий; АН — высокий.

Проблемы ранней отмены: ПэгИФН — существуют (нежелательные явления); АН — крайне редко.

Риск развития резистентности: ПэгИФН — как правило, отсутствует; АН — возможен.

Патогенетическая терапия хронического гепатита В

Рекомендуется назначение дезинтоксикационной терапии пациентам с

ХГВ по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для ку- пирования интоксикационного синдрома, а также метаболической терапии пациентам вне зависимости от формы и тяжести заболевания для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран:

 адеметионин первые две недели в/в струйно в дозе 800–1 600 мг еже- дневно с последующим переходом на таблетки — по 2–4 таблетки в день;

 глицирризиновая кислота + фосфолипиды по 2 500 мг с предваритель- ным растворением в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней, затем переходят на пероральный прием по 1–2 капсуле 3 раза в сутки внутрь во время еды;

 инозин 0,6–0,8 г 3–4 раза в сутки.

Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротективным и антиоксидантным действием составляет от 3–4 недель до 6 месяцев.

Пациентам с признаками печеночной энцефалопатии рекомендовано назначение орнитина с гипоазотемической, дезинтоксикационной, гепатопротективной целью (до 8 ампул в сутки с предварительным растворением в 1 000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость внутривенного введения 5 г/час).

Пациентам с длительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью необходимо назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в комбинации с парентеральным введением адеметионина (препараты урсодезоксихолевой кислоты назначаются внутрь по 500–1 000 мг/сутки на ночь). Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и / или холестирамином). Длительность курса урсодезоксихолевой кислоты при выраженном холестатическом синдроме может достигать 2–3 месяцев.

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 64 5 6 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]