Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Антибактериальные лекарственные средства. Учебно-методическое пособие
.pdf
(ГИ) стали играть весьма существенную роль в общей структуре заболеваемости и летальности в ОРИТ во всех развитых странах мира.
Появились новые нозологии, не имевшие ранее биологических
прецедентов: пневмонии, развивающиеся в процессе проведения искусственной респираторной поддержки (нозокомиальная пневмония
ИВЛ, вентилятор-ассоциированная пневмония – ВАП); катетер-ассоциированные инфекции крови и мочевыводящих путей, в этиологической структуре которых доминируют бактерии, обладающие
множественной резистентностью к современным антимикробным
препаратам.
Проверь себя
Какие пути формирования резистентности бактерий к АПТ Вы
знаете?
Почему ОРИТ – отдельная «площадка» для формирования ле-
карственной устойчивости?
ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Проблема улучшения результатов лечения воспалительных заболеваний, вызванных микроорганизмами, не теряет актуальности по
сей день, невзирая на длительность и опыт применения АБП. Сегодняшний день характеризуется быстрым пополнением арсенала антибактериальных средств, которые приводят к изменению спектра
микроорганизмов и степени их чувствительности к препаратам.
Адекватность этиотропной терапии так называемых малых инфекций в амбулаторной практике во многом определяет качество лечения в целом и влияет на основные показатели лечебного учреждения.
Благодаря рациональному выбору антибиотика сокращается продолжительность заболевания, снижаются вероятность рецидивирующего течения и частота госпитализаций. При лечении инфекционно-воспалительного заболевания в условиях стационара адекватная антибиотикотерапия предотвращает прогрессирование инфекции, развитие тяжелых гнойно-септических осложнений и сепсиса,
11
достоверно влияет на показатели летальности ОРИТ, а также позволяет снизить расходы на лечение.
Основные принципы рациональной АБТ сводятся к следующим
положениям.
1. При АБТ нужно пользоваться только тем препаратом, к кото-
рому чувствителен возбудитель данного заболевания.
2. Критически важным является раннее начало лечения.
3. Лечение проводится максимально допустимыми дозами, с точным соблюдением интервалов между введением различных доз препаратов.
4. Длительность лечения при острых заболеваниях – 7–10 дней
(не менее 72 ч после нормализации температуры), при хронических
заболеваниях курсы – длительные, со сменой препарата.
5. В ряде случаев показана комбинированная терапия.
6. При необходимости назначаются повторные курсы для профилактики рецидивов инфекционного заболевания.
Строго говоря, взаимодействие трех сторон (микроорганизма, лекарства и внешних условий) обусловливает эффективность терапевтических мероприятий (рис. 3.1).
Рис. 3.1. Распределение лимитирующих факторов для эффектов АБП
12
Если принять во внимание, что организм человека представляет
Бактерии
Организм человека
Лекарство
Идентичность патогена
(-ов)*.
Чувствительность пато-
гена(-ов)*
Локализация инфекции.
Аллергия.
Функции почек.
Функции печени.
Нейтропения.
Функции пищеварительного тракта.
Другие имеющиеся заболевания.
Одновременно применяемые лекарства.
Беременность.
Желательные пути введения
Активность против патогена(-ов)*.
Способность достичь
очага инфекции.
Возможность лекарственного взаимодействия.
Возможные пути введения.
Частота введения (для
амбулаторных пациентов).
Вкус (для препаратов в
жидком виде).
Стабильность при различных температурах
(для препаратов в жидком виде).
Стоимость
собой полную совокупность внешних условий для АБТ, то факторы,
определяющие эффективность терапии, можно сгруппировать следующим образом (табл. 3.1).
* В начале лечения данные часто отсутствуют.
Назовите не менее пяти факторов, лимитирующих эффективность АПТ и зависящих от человеческого организма.
Перечислите основные принципы рациональной АБТ.
Таблица 3.1
Факторы, определяющие эффективность АБТ
Проверь себя
13
ГЛАВА 4. МИШЕНИ ДЛЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ И МЕХАНИЗМ ИХ ДЕЙСТВИЯ
НА ВОЗБУДИТЕЛЯ
В бактериальной клетке есть несколько мишеней, позволяющих
осуществлять антибактериальное действие (рис. 4.1). Первая мишень – аппарат синтеза клеточной стенки. У бактерии есть кле-
точная стенка, достаточно жесткая, сделанная из полисахарида муреина, фрагменты которого сшиты небольшими пептидами. У клеток человека та
изобретение. Целая группа антибиотиков не дает бактериям синтезировать клеточную стенку. Так действуют, например, пенициллин
и его производные, а также более новый относительно пенициллина
антибиотик – ванкомицин.
Следующая частая мишень антибиотиков – фермент, который
называется ДНК-гираза. Он действует на ДНК бактерии, помогая
сворачивать ее компактно, ка
Гираза также нужна, чтобы способствовать расхождению цепей
двухцепочечной ДНК, которое необходимо при создании копии в
процессе размножения бактериальной клетки. На ДНК-гиразу действует природный антибиотик налидиксовая кислота и ее синтетические производные – фторхинолоны (иногда этот класс АБП называют ингибиторами гираз).
Сам аппарат считывания ге
за – тоже является мишенью некоторых антибиотиков, например рифампицина.
Наконец, мишенью разнообразного семейства антибиотиков является аппарат биосинтеза белка бактерий. В бактериях (да и вообще в любых живых организмах) белки синтезируются специальной очень крупной молекулярной машиной, которая состоит из РНК
и белков и называется рибос
ой стенки нет, это исключительно бактериальное
к
го требует малый размер бактерии.
к то
ов, транскрипции – РНК полимера-
н
омой.
14
15
Рис. 4.1. Примеры мишеней для АБП в бактериальной клетке
Таким образом, мы пришли к тому, что можно еще по одному
критерию классифицировать АБП, по механизму действия антибиотики делят на четыре группы:
1) угнетают синтез белков клеточной стенки (β-лактамы – пени-
циллины, цефалоспорины);
2) нарушают синтез клеточной мембраны (полиены – нистатин;
полимиксины);
3) ингибируют синтез белков (тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды – стрептомицин, мономицин, неомицин, канамицин,
гентамицин);
4) ингибируют синтез нуклеиновых кислот (протитвоопухолевые
антибиотики: актиномицин подавляет синтез РНК, рубомицин –
синтез ДНК).
ГЛАВА 5. КЛАССЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Лекарственные препараты для терапии инфекционных заболева-
ний называют антибактериальными (их следует относить к химиотерапевтическим средствам в рамках более общей классификации).
АБП объединяет ряд общих свойств:
• избирательность действия в отношении определенных видов
возбудителей, строго определенный спектр действия (универсаль-
ных препаратов не существует!);
• негативное воздействие на нормальную микрофлору организма;
• развитие устойчивости микроорганизмов к химиотерапевтическим средствам, что приводит к ослаблению лечебного действия
АБП (в частности, более 90 % штаммов золотистого стафилококка
S.aureus обладают резистентностью к бензилпенициллину, большинство штаммов малярийного плазмодия устойчивы к традиционным противомалярийным препаратам и т.д.).
Главными достоинствами АБП являются:
1) высокая антибактериальная активность;
16
2) высокая избирательность, так как в отличие от большинства
других лекарственных средств их мишень-рецептор находится не в
тканях человека, а в клетках микроорганизма;
3) селективность в отношении отдельных видов бактерий.
К недостаткам АБП можно отнести:
1) высокую (по сравнению с другими группами лекарственных
средств) степень развития аллергической реакции;
2) формирование дисбиоза;
3) формирование резистентных популяций микроорганизмов.
АБП могут обладать либо бактерицидным, либо бактериостати-
ческим действием (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Схема бактерицидного или бактериостатического действия АБП
К бактерицидным АБ относят препараты, обуславливающие ги-
бель бактерий, в то время как бактериостатические АБ вызывают
только угнетение видимого роста микроорганизмов. Понятие бактерицидности и бактериостатичности относительно, поскольку ряд
17
препаратов могут быть бактерицидными по отношению к одним
микробам и бактериостатическими – по отношению к другим.
В зависимости от дозы препараты некоторых групп могут являться бактериостатиками и цидными (например, современные макролиды, являясь бактериостатиками, в высоких дозах могут оказывать бактерицидный эффект).
В настоящее время на рынке присутствуют АБП следующих
групп:
1) бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, цефамицины,
карбапенемы, монобактамы, ингибиторы бета-лактамаз, комбинированные препараты);
2) макролиды;
3) аминогликозиды;
4) тетрациклины;
5) линкозамины;
6) гликопептиды;
7) рифамицины;
8) полимиксины;
9) ингибиторы ДНК-гиразы (хинолоны, фторхинолоны);
10) сульфаниламиды (препараты короткого, среднего и длительного действия);
11) нитрофураны;
12) нитромидазолы;
13) производные хиноксалина;
14) производные 8-оксихинолина;
15) производные диаминапиримаидина;
16) комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом;
17) другие антимикробные препараты;
18) противотуберкулезные средства;
19) противогрибковые средства.
18
Проверь себя
Пенициллин: действующее вещество
Спектр действия
Пенициллин G (внутривенно).
Пероральные пенициллины (внутрь):
пеницилин V.
Депонированный пенициллин (внутримышечно): образуют соли с прокаином
или бензатина бензилпенициллином
Грамположительные кокки: стрепто- ,
пневмококки.
Грамотрицательные кокки: менинго-,
гонококки.
Спирохеты: трепонема, боррелия,
лептоспира.
Не: пенициллиназообразующие стафилококки, энтерококки, листерии,
бактероиды
Пенициллиназоустойчивые пенициллины: оксациллин, флуксацциллин
Так называемые стафилококковые пенициллины:
пенициллиназообразующие стафилококки.
Не: МРСА. Нет особых пенициллинов, действующих на МРСА!
Назовите основные принципы антибиотикотерапии.
Перечислите основные механизмы формирования резистентно-
сти к антибиотикам (АБ).
Классифицируйте АБ по направленности антимикробного дей-
ствия.
ГЛАВА 6. ОТДЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ: СПЕКТР
ДЕЙСТВИЯ И ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОЛОГИИ
У пенициллиновых антибиотиков в структуре есть бета-лак-
тамное кольцо. Они активируют аутолитические ферменты, которые
разрушают клеточную стенку бактерий (табл. 6.1).
Таблица 6.1
Пенициллиновые АБ
19
Окончание табл. 6.1
Пенициллин: действующее вещество
Спектр действия
Аминопенициллины: ампициллин, бакампициллин, амоксициллин
Грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, включая гемофильную палочку, кишечную па-
лочку, листерии, сальмонелл, шигелл
Пенициооины широкого спектра
действия: мезлоциллин, пиперацллин
Дополнительно псевдомонады, про-
теи, клебсиеллы, энтеробактер
Действующие вещества
Спектр действия
Поколение I
Цефазолин (внутривенно).
Цефаклор (внутрь)
Грамположительные и некоторые грамотрицательные микроорганизмы, включая кишечную палочку, протей, клебсиелл.
Не: псевдомонады
Поколение II
Цефуроксим (внутривенно, внутрь),
β-лактамазоустойчивые
Лучше действуют против грамотрицательных микроорганизмов.
Не: псевдомонады
Показания к применению: заболевания, вызванные преимуще-
ственно Гр. «+» бактериями. Для аминопенициллинов и пиперациллина: инфекции ВДП, МВП, ЖКТ, вызванные Гр «+» и Гр «–» бактериями или смешанной флорой.
Побочные эффекты: возможно развитие энцефалопатии и судо-
рог (в случае применения больших доз препаратов). Для аминопенициллинов возможно развитие макулопапулезной («ампициллиновой») сыпи неаллергенной природы на фоне вирусной инфекции;
псевдомембранозный колит, ассоциированный с клостридией
C. Difficile.
Цефалоспориновые АБ так же, как и пенициллинновые АБ, относятся к бета-лактамным бактерицидным антибиотикам (табл. 6.2).
Они подавляют ферменты в клеточной стенке восприимчивых бактерий, нарушая синтез клеточной стенки.
Таблица 6.2
Цефалоспориновые АБ
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]